Реферат на тему: "Переломы нижней челюсти"

У нас на сайте представлено огромное количество информации, которая сможет помочь Вам в написании необходимой учебной работы. 

Но если вдруг:

Вам нужна качественная учебная работа (контрольная, реферат, курсовая, дипломная, отчет по практике, перевод, эссе, РГР, ВКР, диссертация, шпоры...) с проверкой на плагиат (с высоким % оригинальности) выполненная в самые короткие сроки, с гарантией и бесплатными доработками до самой сдачи/защиты - ОБРАЩАЙТЕСЬ!

Реферат на тему: "Переломы нижней челюсти"

Перелом нижней челюсти - повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности.

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.

Нижняя челюсть (mandibula) - непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации

- Переломы тела челюсти:

- с наличием зуба в щели перелома;

- с отсутствием зуба в щели перелома.

- Переломы ветви челюсти:

- собственно ветви;

- венечного отростка;

- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.

- без смещения отломков;

- со смещением отломков;

- линейные;

- оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.

Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.

В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.

По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);

- переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);

- переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.

Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.

В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви - в 33 %, угла - в 37 % и подбородка - в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.

Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении - чаще в среднем отделе.

Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

- сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);

- продолжающегося действия приложенной силы;

- собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.

Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.

Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы. Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.

Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.

Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.

Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков. В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

 При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Лечение

Несмотря на наличие множества различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, по-прежнему зачастую предпочтение отдается способам межчелюстной ортопедической иммобилизации, которые, по данным различных клиник, достигают от 63,6% до 90%. Различают временные методы ортопедической иммобилизации и лечебные (постоянные). Лечебные подразделяют на шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта). Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются шины Тигерштедта, разработанные автором в 1915 г. Предложено несколько конструкций: гладкая шина- скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной плоскостью.

Гладкую шину-скобу применяют для лечения пациентов с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломах нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков при переломе в пределах зубного ряда и наличии дефекта костной ткани не более 2-4 см. Шина-скоба с распорочным изгибом может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем – 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков [6, 16]. При лечении пациентов с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда; с переломами с трудновправимыми, требующими вытяжения отломками; с двусторонними, двойными и множественными переломами нижней челюсти используют двучелюстные проволочные индивидуальные шины с зацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными петлями применяют для фиксации отломков при переломах в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. После репозиции отломков и фиксации шин на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков. Периодически (2-3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, коррегируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца по мере растяжения, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Спустя 10-25 суток после перелома проводят рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. После сращения отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и 1-2 дня наблюдать пациентов. Если за это время не произойдет смещение отломков, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют еще на 10-15 суток . Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные навыки. Процесс изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. В связи с этим были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях и не требуют изгибания зацепных петель, в частности, стандартные ленточные шины В.С. Васильева. Стандартная ленточная шина В.С. Васильева сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости является существенным недостатком, поскольку способствует травмированию слизистой оболочки в боковых отделах челюсти из-за несоответствия кривой Шпее

Проблема лечения повреждений нижней челюсти до сих пор остается актуальной из-за сложных биомеханических и анатомических особенностей данной области. В последние годы разработано несколько десятков конкурирующих между собой методов остеосинтеза нижней челюсти.Каждый из них имеет свои особенности, свои собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций. По сравнению с ортопедическими методами лечения хирургические методы имеют ряд недостатков: повышенная травматичность, сложность в исполнении, нарушение микроциркуляции. В то же время хирургические методы в большей степени отвечают требованиям, предъявляемым современной единой теорией остеосинтеза (анатомическая 3 репозиция костных фрагментов; функционально-стабильная фиксация костных фрагментов; сохранение кровоснабжения костных фрагментов путем использования атравматических методик; ранняя, активная и безболезненная мобилизация), не создают препятствий для гигиены полости рта. Рекомендовано широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации. Существует ряд условий, при которых хирургическим методам фиксации костных фрагментов нет альтернативы. Такими условиями являются: перелом челюсти за пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда при недостаточном количестве устойчивых зубов на отломках; значительное смещение отломков; патологический перелом, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани; оскольчатые переломы тела и ветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти; необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

При переломе в области бокового отдела челюсти и подбородка на коже маркером рисуют проекцию линии перелома. Спицей прокалывают кожу под углом 30 градусов в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания и начинают правостороннюю ротацию спицы. После трепанации кортикального слоя вводят спицу в губчатое вещество и проводят параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, контролируя правильность прикуса. Конец спицы скусывают так, чтобы она была прикрыта кожей. Для исключения вращательных движений отломков параллельно первой или под углом к ней вводят вторую спицу. При переломах угла челюсти спицу вводят через основание челюсти вверх и  назад, или горизонтально через задний край ветви. Длина спицы в каждом отломке – не менее 3 см. Недостатки метода: отсутствие визуального контроля операционного поля, сложность внедрения спицы в кортикальный слой, невозможность полностью исключить вращение отломков.

При переломах мыщелкового отростка отломки скелетируют поднижнечелюстным доступом. Изгибают нижний конец спицы под прямым углом. Пропиливают в кортикальной пластинке ветви желоб, равный длине спицы и формируют вверху и внизу желоба сквозные каналы. Проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и оба конца проводят на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи и выводят наружу по разные стороны отломка. Ветвь челюсти оттягивают вниз и вводят спицу в петлю и в мыщелковый отросток на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют. Спицу укладывают в желоб и погружают загнутый конец в нижний канал. Скручивают концы проволочной лигатуры над спицей, петля затягивается и плотно прижимает спицу к дну желоба. Преимуществом открытого остеосинтеза является визуальный контроль операционного поля. Вместе с тем способ более травматичный, особенно при фиксации мыщелкового отростка.