У нас на сайте представлено огромное количество информации, которая сможет помочь Вам в написании необходимой учебной работы. 

Но если вдруг:

Вам нужна качественная учебная работа (контрольная, реферат, курсовая, дипломная, отчет по практике, перевод, эссе, РГР, ВКР, диссертация, шпоры...) с проверкой на плагиат (с высоким % оригинальности) выполненная в самые короткие сроки, с гарантией и бесплатными доработками до самой сдачи/защиты - ОБРАЩАЙТЕСЬ!

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине «Фармакология»

На тему: «Фармакология и фитотерапия анемий»

Оглавление

Введение

1.Железодефицитная анемия

1.1.Метаболизм железа

1.2.Признаки железодефицитной анемии

1.3.Причины железодефицитной анемии

1.4.Диагностика железодефицитной анемии

1.5.Лечение железодефицитной анемии

2.Макроцитарная анемия

2.1.Причины  макроцитарной анемии

2.2.В12-дефицитная анемия

2.3.Пернициозная анемия

2.3.Дефицит фолиевой кислоты

2.4.Макроцитарная анемия при алкоголизме

2.5.Анемия, связанная с гипотиреозом и миелодиспластическим синдромом

2.6.Лечение макроцитраной анемии

3.Анемия хронических заболеваний

3.1.Патогенез АХЗ

3.1.1. Угнетение эритропоэза

3.1.2. Уменьшенный ответ на эритропоэтин

3.1.3. Гипоферремия и снижение выживаемости эритроцитов

3.1.4. Инфильтрация костного мозга

3.2. Лечение

3.2.1.Терапия железом

3.2.2. Переливание эритроцитов

3.2.3. Стимуляция эритропоэза

3.2.4. Таргетинг цитокинов

4.Фитотерапия анемий

Заключение

Список литературы

Введение

Анемия – типовая форма патологии, характеризующаяся снижением кислородной емкости крови. Что связано с малым количеством эритроцитов (снижение гематокрита более чем на 45%) или дисфункцией эритроцитов.

Согласно некоторым исследованиям, около трети населения страдает той или иной формой анемии. Что делает исследование ее причин и схем лечения особенно актуальным.

Несмотря на различные причины возникновения анемий в большинстве они имеют сходные симптомы. Самым распространенным является усталость. Другие общие симптомы включают в себя:

·         бледную кожу

·         быстрое или нерегулярное сердцебиение

·         одышку

·         боль в груди

·         головные боли

·         бред

Люди с легкой анемией могут испытывать мало или вообще не иметь симптомов.

В данной работе будут рассмотрены три типа анемий: гипопластическая, железодефицитная и В12 дефицитная. А также их фито- и фармакотерапия.

1.     Железодефицитная анемия

Самой распространенной  является железодефицитная анемия.

Клинически она выражается одышкой, слабостью, связанной с недостаточной доставкой кислорода тканям и органам, тахикардий, как компенсаторной реакцией на гемическую гипоксию, головокружением. В ответ на гипоксию наш организм стимулирует эритропоэз. Таким образом в крови оказываются не до конца созревшие эритроциты, например ретикулоциты, а также эритроциты с нарушенной формой (пойкилоцитоз) и размером (анизоцитоз).

1.1.          Метаболизм железа

Мы теряем около 1 миллиграмма  железа каждый день - из-за пота, со слущивающимеся клетками кожи и калом. Большинство из нас принимает 10-20 мг пищевого железа каждый день и в организм только около 10% , это 1 или 2 миллиграммов. Сейчас наша диета содержит две формы железа.Первой является гемовое железо или железо, связанное с гемоглобином или миоглобином, которые поступают из продуктов животного происхождения, таких как мясо. Гемовое железо находится в двухвалентном, или Fe2 +, состоянии. Другой формой является негемовое железо, которое представляет собой свободные молекулы железа в трехвалентном или Fe3 + состоянии. Негемовое железо поступает из растительных продуктов, таких как шпинат и бобы.Когда пища расщепляется в желудке, выделяется железо.

Гемовое железо абсорбируется непосредственно в клетки двенадцатиперстной кишки через DMT-1(divalentmetaltransporter) вместе с другими двухвалетными металлами. Поэтому не стоит принимать одновременно Cа2+, так как он может уменьшить всасывание железа на 33 %.

Негемовое железо, однако, должно быть сначала восстановлено до гемового железа. Это связанно с тем, что соотношение заряд/радиус у негемового железа достаточно большое, поэтому соли Fe3+легко гидролизуются и превращаются в нерастворимый гидроксид в кишечнике при высоком ph. Такое железо может, однако, связываться с муцином слизистой и проникать в энтероциты через мобилферрин и b3-интегрин.

Таким образом, соляная кислота желудка активирует группу ферментов в клетках двенадцатиперстной кишки, которые в совокупности называют ферриредуктазой, которые соответствуют своему названию, восстанавливая негемовое железо до молекул Fe2 +. Или возможно окисление ферри-иона аскорбиновой кислотой.

Затем молекулы Fe2 + связываются с белком в клетках двенадцатиперстной кишки, называемым ферритином, который временно накапливает железо.

А когда в организме требуется железо, некоторые молекулы Fe2 + высвобождаются из ферритина и транспортируются в кровь через ферропортин (MTP1 или Ireg1), где фермент гефестин превращает их обратно в состояние Fe3 +.

Затем молекулы Fe3 + связываются с белком-транспортером железа, называемым трансферрином, который переносит железо в различные ткани-мишени.

Fe3 + поступает в клетки, где есть еще немного ферритина, который может хранить его на будущее. В клетках также находится гемосидерин – полимер ферритина из которого железо медленнее высвобождается.

Железо, поступившее из ЖКТ, встраивается в протопорфирин 9 при содействии феррохелатазы и таким образом образуется гем для гемоглобина.  В норме гемоглобин занимает большую часть эритроцита, поэтому при дефиците железа эритроцит будет меньше. Данные изменения можно обнаружить в общем анализе крови как снижение среднего объема эритроцита (MCV) более чем 90 fL.

эритроциты.

Кроме железа к «кроветворному комплексу» микроэлементов относят марганец, медь и кобальт.

1. Марганец является кофактором различных ферментов, участвуя в обмене белков и нукеиновых кислот. Особенно важным обмен марганца является для быстроделящихся клеток, таких как клетки костного мозга.

2. Кобальт входит в состав цианкоболамина. При его нехватке развивается мегалобластная анемия, что связано с нарушением деления клеток. В результате эритроцитов в периферической крови мало и они увеличены в размерах.

3. Медь является коферментом церулоплазмина. Он окиляется двухвалентное железо до трехвалентного, способствуя его соединению с белком-переносчиком трансферритином.

1.2.          Признаки железодефицитной анемии

Такая анемия называется микроцитарной гипохромной, потому что нехватка гемоглобина снижает цветовой показатель крови. В дополнение к анемии, дефицит железа также приводит к дефектному производству митохондриальных ферментов , которые генерируют необходимую АТФ для роста, развития и регенерации  и это затрагивает наиболее быстро растущие ткани, такие как волосы и ногти. Проявляется это койлонихией (ногти похожи на вогнутую часть ложки), потерей волос и извращением вкуса. Такие люди едят глину, мел, им нравится запах керосина. Иногда железодефицитная анемия может возникать в контексте синдрома Пламмера-Винсона, наряду с глосситом, что означает воспаление языка и тканей пищевода, которые представляют собой мембраны, состоящие из поврежденного эпителия пищевода и слизистой оболочки. Однако данные признаки почти не выявляются у пациентов в развитых странах.

1.3.          Причины железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия может развиться в результате четырех основных причин: снижение потребления, снижение всасывания, увеличение потребности и увеличение потерь.

Снижение потребления является наиболее распространенной причиной железодефицитной анемии, что чаще касается младенцев, потому что в грудном молоке на удивление мало железа; и вегетарианцев, чей рацион включает в основном негемового железа, которое труднее усваивать.

Снижение всасывания также может происходить при уменьшении выработки желудочного сока. Например, после гастрэктомии, когда часть желудка удаляется хирургическим путем.

Наконец, снижение всасывания может происходить при воспалительных заболеваниях кишечника или целиакии, характериующимся воспалением и разрушением клеток двенадцатиперстной кишки.

Повышенный спрос может возникнуть у детей и подростков из-за быстрого роста и увеличения объема крови, что требует от них вырабатывать больше гемоглобина.

Это же может произойти во время беременности из-за повышенной потребности  железа для развития плода.

Наконец, повышенная потеря железа обычно наблюдается у людей с хроническим небольшим кровотечением, поскольку железо теряется вместе с эритроцитами.

Сюда относятся женщины с частыми или тяжелыми менструациями или люди с кровоточащей язвой желудка, и, что наиболее важно, пожилые мужчины с раком толстой кишки, потому что опухоль может кровоточить и вызывать анемию.

Фактически, первым симптомом рака толстой кишки часто является железодефицитная анемия.

Другой причиной дефицита железа является инфекция Helicobacter pylori, которая вызывает язву желудка и желудочно-кишечные кровотечения.

Эта бактерия также задерживает пищевое железо, предотвращая его попадание в двенадцатиперстную кишку.

Наконец, в развивающихся странах распространенной причиной потери крови являются анкилостомы.

Эти черви попадают в кишечник и высасывают кровь.

1.4.          Диагностика железодефицитной анемии

Анемия диагностируется с помощью нескольких параметров в крови.

Во-первых, снижается уровень гемоглобина, как правило, ниже 13,5 г / дл у мужчин и ниже 12,0 г / дл у женщин.

Затем уменьшается средний корпускулярный объем, или MCV.

Также имеется низкое содержание железа в сыворотке крови, низкий уровень ферритина и высокий уровень несвязанного трансферритина  или общей железосвязывающей способности крови.

Есть также высокая ширина распределения эритроцитов, или RDW, что указывает на то, что эритроциты бывают разных размеров, а мазок периферической крови показывает микроцитарные и гипохромные

1.5.          Лечение железодефицитной анемии

Лечение железодефицита подразделяется на 3 этапа:

1.     Первый этап, характеризуется непосредственным лечением дефицита железа

2.     На втором этапе восполняются депо железа: ферритин, гемосидерин.

3.     Третий этап – поддерживающий.

Лечение железодефицитной анемии включает устранение причины и назначение пероральных добавок железа, таких как сульфат железа. Нитраты железа не используют, потому что микрофлора кишечника восстанавливает их до нитритов, которые связываются с гемоглобином и приводят к гипоксии. Кроме того они могут превращаться в нитрозамины, канцерогенные вещества. Использование же сульфата обосновано его наименьшей токсичностью и хорошей всасываемостью. Хлорид железа двухвалентный (препарат «Гемофер») хорошо растворяется в воде, поэтому концентрация его может быть почти в 3 раза больше чем концентрация сульфатов. Применяется только в жидкой форме, поэтому во избежание почернения зубов препарат принимают через трубочку.

Пероральные препараты железа можно принимать с апельсиновым соком, содержащим витамин С и кислую реакцию, что способствует всасыванию железа.

Токсичность сульфата железа у человека зависит от количества, поступающего в организм железа. До 20 мг / кг элементарного железа не является токсичным, 20-60 мг / кг обладает умеренной токсичностью, а более 60 мг / кг может привести к тяжелым симптомам и заболеваниям. Железо, меняя степень окисления, выделяет электрон, и таким образом образуются свободные радикалы. Они нарушают синтез ДНК, работу ферментов и приводят к ПОЛ.

Чаще всего передозировка возникает у детей до 6 лет. Железо токсично для желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, центральной нервной системы. Наиболее ранние побочные эффекты после излишнего приема железа включают тошноту, метеоризм, боли в животе, диарею, запоры и черный / смолистый стул. Диспептические симптомы связаны с высокой концентрацией двухвалентного железа в кишечнике и его избыточного всасывания путем пассивной диффузии в энтероциты и их гибели. Однако если принимать железо одновременно с приемом пищи для снижения повреждения слизистой кишечника, то железо реагирует с компонентами пищи и не достаточно всасывается. Железо также связывает сероводород, который стимулирует моторику кишечника, что приводит к запору. Диарея бывает реже и связана с раздражением слизистой кишечника. Также если принимать препараты железа без капсулы, то сероводород реагирует с железом с образованием сульфидажелеза в виде черного налета. Кариесоподобное, вялость, головная боль, головокружение

При передозировке ферковена – гиперемия кожи, боли в пояснице, сдавление в области груди (можно ввести атропина сульфат или анальгетики). Симптомы передозировки на поздних стадиях включают голубоватые губы, ногти и ладони, сонливость, тахикардию, судороги, метаболический ацидоз, повреждение печени и сердечнососудистую дисфункцию. Последствия передозировки сульфата железа включают кишечную непроходимость, стеноз привратника и рубцы желудка. Если пациент находится в коме, следует выполнить промывание желудка с бикарбонатом натрия. Дефероксамин является противоядием от отравления железом. Также рекомендуется поддержание электролитного баланса и лечение метаболического ацидоза. Госпитализация должна продолжаться еще 24 ч после того, как пациент у пациента исчезнут симптомы, чтобы контролировать отсроченное начало шока / желудочно-кишечного кровотечение.

Чтобы снизить побочные эффекты нужно предотвратить окисление и диффузию ферро-иона, чтобы железо оставалось в растворимом состоянии, и не было реакции ПОЛ.

Современные железосодержащие препараты препараты можно разделить на 3 группы:

·        На основе неорганических солей (гемофер, конферон, гемоферпролангатум, ферро-градумент). Данные препараты имеют много побочных эффектов и требуют одновременного введения протекторов. Аскорбиновая кислота может снизить токсичность железа, так как является акцептором электронов и предохраняет железо от окисления и образования свободных радикалов, так называемая активная защита. К таким препаратам относят ферроплекс, сорбифер-дурулес. Последний препарат заключен в пористую пластиковую матрицу, которая способствует постепенному освобождению железа с меньшим раздражающим действием на слизистую желудка и кишечника. Поэтому этот препарат является препаратом выбора при ЖДА. Для протекции используют также аминокислоты, например, серин (актиферрин), ферменты (мукопротеаза в тардиферроне). Они снижают всасывание и концентрацию ферро-иона. Эффективнее действуют препараты с витаминами, стимулирующими эритропоэз: фолиевая кислота (учавствует в пуриновом обмене и соответственно с синтезе ДНК), витамины В2(липидная строма), В12 (участвует в синтезе глобина), В6 (гем) и пантотеновая кислота (повышает резистентность эритроцита к разрушению). К данным препаратам относят: ферро-фольгамм, фесовит, актиферринкомкозиум,  фефол-вит, иррадиан, фенюльс и др.

·        Мультивитаминные препараты

·        Органические соединения железа. Примерами данной группы препаратов могут быть феррамид (железо с 2 молекулами никотинамида, который действует как витамин С), ферроцетон (железо с ароматическим соединением, что повышает устойчивость и соответственно защиту металла). Кроме витамина С протективными свойствами обладают и другие органические кислоты: молочная, фумаровая, глюконовая. Также возможно введение гидроксида окисного железа в коллоиде. В данном случае, в центре располагается нерастворимый гидроксид-ион, а по периферии углеводы (например, мальтоза, сахароза, изомальтоза). Такой комплекс достаточно большой, что затрудняет пассивный транспорт. Также он максимально похож на соединение железа с ферритином, то есть с железом животного происхождения. Наиболее эффективным является полимальтозный комплекс. Тогда как полиизомальтозный комплекс может вызвать анафилактический шок.

·        Мультивитаминные препараты. Препараты данной группы содержат небольшое количество железа, поэтому используются в основном как профилактическое средство. Это препараты состоящие из мультивитаминных комплексов и солей железа (сульфат, фумарат, лактат)

Если пероральное железо неэффективно или побочные эффекты не переносятся, вместо него можно использовать внутривенное железо.  Показаниями для внутривенного введения железа являются:

·        Заболевания ЖКТ (мальабсорбция)

·        Непереносимость солей Fe

·        Неэффективность пероральных препаратов

·        Тяжелая анемия и необходимоть быстрого восполнения запасов железа

Курсовую дозу препарата рассчитывают по формуле:

А = 0,066 m (100 — 6 Нb),

Однако парентеральные препараты чаще дают аллергические реакции (анафилактический шок), а при введении в мышцу может возникнуть инфильтрация ее лейкоцитами и некроз.

В тяжелых случаях также может потребоваться переливание крови.

2.        Макроцитарная анемия

В общей врачебной практике мегалобластная анемия встречается не так часто. Однако последнее исследование показало, что у  6,3% мужчин и 3,3% женщин в возрасте от 45 лет присутствует бессимптомная мегалобластная анемия. Причины анемии у пожилых людей сложны, так как у них часто бывают множественные сопутствующие заболевания. Согласно исследованию Стэнфорда, гематологические злокачественные новообразования и железодефицитная анемия составляли 22% и 12% пожилых пациентов с анемией. Соответственно, этиология анемии оставалась неизвестной у 35% пациентов.

2.1.          Причины  макроцитарной анемии

Причины макроцитарной анемии делятся на две группы: мегалобластная или немегалобластная. Мегалобластная анемия вызвана дефицитом или нарушением метаболизма витамина B12 или фолата. Немегалобластная анемия может быть результатом дисфункции печени, алкоголизма, миелодиспластического синдрома (МДС) или гипотиреоза. Общие причины макроцитоза различаются в зависимости от региона и обстановки. Например, в Нью-Йорке 37% случаев, диагностированных у госпитализированных пациентов, были связаны с приемом лекарств. Антиретровирусная терапия (АРТ) при инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составила 13% .В Финляндии распространенными причинами макроцитарной анемии был алкоголизм.

2.2.          В12-дефицитная анемия

Дефицит витамина В12 является наиболее распространенной причиной мегалобластной анемии. Дефицит цианкоболамина вызван недостаточным питанием (вегетарианцы или недоедание), мальабсорбцией из-за отсутствия внутреннего фактора Касла, вызванного аутоиммунными нарушениями или после операции на желудке, врожденными расстройствами, такими как дефицит транскобаламина II, или воздействием закиси азота.

Витамин B12 содержится в продуктах животного происхождения, а его суточная доза составляет приблизительно 1–3 мкг. Витамин В12 связывается с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками желудка, и всасывается в терминальной части подвздошной кишки. После поглощения витамин B12 действует как кофермент, способствует превращению гомоцистеина в метионин. В результате фолиевая кислота превращается в свою активную форму. Когда витамина В12 недостаточно, развивается дефицит активной фолиевой кислоты. В результате нарушаются активируемые фолиевой кислотой внукриклеточные реакции, нарушается синтез ДНК. Поскольку большое количество витамина B12 хранится в печени, клинические симптомы проявляются через 5-10 лет после снижения потребления или поглощения витамина B12.

Признаками и симптомами, вызванными В12 дефицитной анемией, являются усталость, головная боль, сердцебиение и одышка, а также могут присутствовать неврологические симптомы, такие как дизестезия и гипестезия. В тяжелых случаях могут присутствовать атаксия, снижение проприоцепции и нарушение ощущения вибрации, известные под общим названием подострая комбинированная дегенерация. Неврологические симптомы обычно не наблюдаются при дефиците фолиевой кислоты. Дефицит витамина B12 не обязательно приводит к анемии и макроцитозу. Другие симптомы включают глоссит Хантера и седые волосы.

В мазке периферической крови выявляются макроциты и панцитопения, а в тяжелых случаях могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы. Мегалобластные изменения в эритробластах и ​​гигантских метамиелоцитах наблюдаются в костном мозге в результате нарушения ядерной дифференцировки. Биохимический анализ крови показывает повышение уровня непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение уровня гаптоглобина.

Дефицит витамина В12 лечится парентеральным введением витамина В12, и гематологические уровни обычно возвращаются к норме в течение одного месяца. Пациентам с постоянным снижением способности усваивать витамин B12 в рационе, например, связанным с аутоиммунными нарушениями или тотальной гастрэктомией, необходимо лечение в течение всей жизни.

Во время восстановления кроветворения может развиться дефицит железа. Пероральное лечение возможно также является эффективным, потому что 1-5% абсорбции витамина В12 в терминальном отделе подвздошной кишки происходит путем пассивной диффузии, которая не связана с внутренним фактором.

2.3.          Пернициозная анемия

На пернициозную анемию приходится 20% -50% B12 дефицитной анемии взрослых, и он связан с аутоиммунным гастритом, что приводит к разрушению париетальных клеток желудка и недостатку внутреннего фактора Касла. Распространенность пернициозной анемии оценивается в 10‐50 на 100 000 человек, среди жителей Северной Европы и Кавказа. Распространенность пернициозной анемии в Японии редка, 1-5 на 100 000 человек, 13 по сравнению с Западом. Злокачественная анемия вызвана аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG), который преимущественно проявляется в теле и дна желудка. Helicobacter pylori (H. pylori) обычно не считается связанным с AMAG. Однако Hershko et al. сообщили, что H. pylori может служить пусковым механизмом AMAG и пернициозной анемии, основываясь на их наблюдении, что распространенность инфекции H. pylori составляла 87,5% у пациентов в возрасте до 20 лет14. Кроме того, существует одна теория, касающаяся причины AMAG - молекулярная мимикрия между антигенами H. pylori и желудочной H + / K + -АТФазой.

Разрушение париетальных клеток приводит к снижению продукции соляной кислоты и секреции внутреннего фактора Касла, а аутоантитела против внутреннего фактора ингибируют абсорбцию витамина B12. В результате увеличивается секреция гастрина из антральных G-клеток, а гипергастринемия вызывает пролиферацию оксентичных слизистых клеток, включая энтерохромаффиноподобные клетки и париетальные клетки. Клинические проявления сходны с другими недостатками витамина B12, но пернициозная анемия иногда связана с другими аутоиммунными заболевания, такими как диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Аддисона. Лечение пернициозной анемии - прием витамина В12 в течение всей жизни. Пациенты с пернициозной анемией подвергаются высокому риску развития аденокарциномы желудка и карциноидных опухолей. К значительным факторам риска развития карциномы желудка при AMAG относятся наличие пернициозной анемии, тяжелая атрофия слизистой оболочки, кишечная метаплазия, длительность заболевания и пожилой возраст.

2.3.          Дефицит фолиевой кислоты

Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах и продуктах животного происхождения, таких как печень. Рекомендуемая доза фолиевой кислоты для взрослых составляет 240 мкг в день, а для беременных и кормящих женщин около 400 мкг в день. Дефицит фолата может увеличить риск врожденного стеноза нервной трубки во время беременности. Фолиевая кислота поглощается в верхней части тощей кишки как пассивной диффузией, так и активным транспортом. Дефицит фолата вызван дефицитом питания (например, плохое питание, алкоголизм), нарушением всасывания (например, целиакия, воспалительное заболевание кишечника), повышением потребности (например, беременность, лактация, хронический гемолиз) или приемом лекарств (например, метотрексат, триметоприм, фенитоин). Поскольку уровни фолата в сыворотке крови колеблются в зависимости от рациона питания, измерение уровней фолата в эритроцитах, которые отражают запасы фолата в тканях, считается более надежным. Пациентов обычно лечат пероральным приемом фолиевой кислоты.

2.4.          Макроцитарная анемия при алкоголизме

Алкоголизм является хорошо известной причиной макроцитарных анемий. Хроническое употребление более 80 г алкоголя в день оказывает неблагоприятное воздействие на ККМ. Даже до развития анемии примерно у 90% алкоголиков наблюдается макроцитоз (MCV между 100 и 110 мкл) .Диагностировать алкоголизм часто бывает сложно, но Мичиганский скрининг-тест на алкоголизм и уровни γ-глутамилтрансферазы являются двумя наиболее чувствительными тестами для выявления алкоголизма у пациентов с макроцитозом. У пациентов с повышенным MCV может оказаться полезным выполнить вышеуказанные тесты, принимая во внимание возможность алкоголизма. , Воздержание от алкоголя быстро возвращает повышенный уровень MCV26 к нормальному уровню.

2.5.          Анемия, связанная с гипотиреозом и миелодиспластическим синдромом

Анемия, связанная с гипотиреозом, обычно бывает нормоцитарной или макроцитарной. Поскольку гормон щитовидной железы стимулирует выработку эритропоэтина и влияет на кроветворение, снижение выработки гормонов щитовидной железой может вызвать анемию.

Миелодисплатический синдром определяется как клональное заболевание гемопоэтических стволовых клеток, характеризующееся цитопенией, миелодисплазией, неэффективным гемопоэзом и повышенным риском прогрессирования острого миелоидного лейкоза (AML). Распространенность в Японии составляет приблизительно 3 на 100 000 человек и увеличивается. В исследовании 124 пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным MCV (> 95 мкл) у шести пациентов был диагностирован МДС. МДС связан постепенным накоплением онкогенных мутаций. Хромосомные абберации наблюдаются у 30-50% пациентов с МДС, также присутствуют генные мутации. У пациентов с МДС могут наблюдаться анемия, кровотечение из-за тромбоцитопении и инфекция или лихорадка из-за нейтропении. При обследовании периферической крови выявляется цитопения, возникающая в результате неэффективного кроветворения.

2.6.          Лечение макроцитраной анемии

При макроцитозе, связанном с недостатком витаминов, дефицит витамина восполняется для удовлетворения необходимых диетических требований.

Фолиевая кислота (Фолацин-800)

Фолиевая кислота необходима для образования коферментов в метаболических системах (синтез пурина и пиримидина, необходимый для поддержания эритропоэза); стимулирует выработку тромбоцитов при фолиевой недостаточности. Всасывается в проксимальной части тонкой кишки. Метаболизируется в печени. Экскретируется с мочой.

Инъекция содержит бензиловый спирт в качестве консерванта (бензиловый спирт связан с синдромом удушья у новорожденных)

Витамин B-12 (CaloMist, Nascobal, Ener-B)

Коэнзим. Участвует в синтез белка и углеводном обмене. Окисляет фолиевую кислоту, таким образом играет роль в репликации клеток и кроветворении. Биодоступность: 6,1% (интраназальный раствор относительно IM). Распространяется в печени, костном мозге и других тканях. Связывается с транскобаламинами. Экскретируется с мочой (избыточное количество), желчью (в основном реабсорбируется). Дезоксиаденозилкобаламин и гидроксокобаламин являются активными формами витамина B-12 у людей. Витамин B-12 синтезируется микробами, но не людьми или растениями.

Интенсивное лечение мегалобластной анемии с дефицитом В12 может вызвать гипокалиемию и внезапную смерть. У этих пациентов контролируют содержание калия и тромбоцитов в сыворотке крови.

Если есть заболевание носовой полости, то лечение отлаживают до разрешения симптомов. Следует использовать с осторожностью у пациентов с атрофией зрительного нерва Лебера. Инъекция несовместима с некоторыми распространенными препаратами (например, варфарином и несколькими фенотиазинами), но совместима с витаминами В и С. Дефицит витамина B12 в течение более 3 месяцев приводит к необратимым дегенеративным поражениям ЦНС. Тромбоцитоз может возникнуть при лечении тяжелой мегалобластной анемии витамином В12. Пероральный и интраназальный пути не показаны для лечения пернициозной анемии до исчезновения симптомов. Парентеральный препарат может содержать алюминий. Токсичные концентрации алюминия могут возникнуть при почечной дисфункции, высоких дозах или длительном применении. Побочные эффект возникают примерно в 10% случаев:

·        Артралгия (12%)

·        Головокружение (12%)

·        Головная боль (12%)

·        Назофарингит (12%)

Мультивитаминые комплексы

На данный момент на рынке представлен широкий ассортимент витаминных комплексов.

3.        Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) или анемия хронического воспаления является наиболее распространенной причиной анемии у госпитализированных пациентов. Это вторая по распространенности причина анемии после железодефицитной анемии (ЖДА). Может быть трудно определить уровень распространенности этого состояния, так как его часто путают с ЖДА и обычно это диагноз исключения. Известно, что частота АХЗ увеличивается с возрастом, затрагивая 77% пожилых людей, у которых нет явных причин анемии, что указывает на многофакторную этиологию. АХЗ обнаруживается у пациентов, у которых текущее заболевание вызывает активный иммунный / воспалительный ответ, приводящий к снижению поглощения железа, но не у пациентов, у которых их заболевание или его лечение непосредственно вызывает анемию, как это наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях и использовании цитотоксических средств, наркотиков. Обычно наблюдается анемия от легкой до умеренной степени у пациентов, у которых диагностированы другие хронические заболевания, которые могут быть не только воспалительными. Это наблюдается в нескольких болезненных состояниях, таких как злокачественные новообразования, хронические инфекции, диабет и аутоиммунные заболевания, что указывает на множественность патогенетических путей, которые могут привести к ACD. Список возможных причин возникновения АХЗ приведен в таблице.

Таблица 1

Основные причины ACD

Раньше это заболевание называли анемией хронического воспаления, потому что основной причиной анемии является постоянное воспаление, вызываемое хроническим заболеванием, которое ухудшает метаболизм железа и, в свою очередь, выработку эритроцитов.

Эритроциты вырабатываются в костном мозге в ответ на эритропоэтин - молекулу, выделяемую почками в ответ на низкий уровень кислорода в крови.

При более внимательном рассмотрении наших эритроцитов мы видим, что они загружены миллионами копий одного и того же белка, называемого гемоглобином, который связывается с кислородом и превращает наши эритроциты в маленьких переносчиков кислорода, которые переносят кислород ко всем тканям нашего тела.

При увеличении масштаба каждая молекула гемоглобина состоит из четырех меньших молекул гема, у которых железо находится прямо в центре.

Кислород связывается с железом, поэтому каждая молекула гемоглобина может связывать четыре молекулы кислорода.

Кроме того, железо также является важной частью белков, таких как миоглобин, который доставляет и запасает кислород в мышцах; и митохондриальные ферменты, такие как цитохромоксидаза, которые помогают генерировать АТФ.

В настоящее время механизмы, лежащие в основе анемии хронического заболевания, являются сложными и все еще изучаются.

В общем, механизм заболевания представляет собой двоякий процесс; уменьшенная продолжительность жизни RBC и уменьшенная продукция RBC.

Сокращенная продолжительность жизни эритроцитов является результатом прямого разрушения клеток через токсины от раковых клеток, вирусов или бактериальных инфекций.

Снижение производства ККК немного сложнее и включает в себя несколько механизмов.

Наиболее важный и тот, с которым согласны большинство исследователей, включает нарушением регуляции гомеостаза железа и сигналов, контролирующих выработку эритроцитов.

При хронических болезненных состояниях химические мессенджеры называющиеся цитокинами опосредуют этот патологический процесс в почках, иммунной системе и желудочно-кишечном тракте.

Два цитокина, называемые TNF-a и IFN-y, ингибируют выработку эритропоэтина в почке, что впоследствии предотвращает выработку эритроцитов в костном мозге.

Кроме того, TNF-α способствует деградации эритроцитов в макрофагах посредством фагоцитоза, а IF-Y увеличивает экспрессию белкового канала, называемого транспортером двухвалентного металла, на поверхности макрофагов .

Этот канал служит для поступления железа в макрофаги с большей скоростью, поэтому для производства гемоглобина доступно меньше железа. Другой цитокин, IL-10 стимулирует увеличении количества рецепторов к ферритину на поверхности макрофага, что способствует секвестрироанию еще большего количества железа.

Il-6 также работает в печени, стимулируя синтез молекулы, называемой гепсидином. Гепсидин блокирует ферропортин,что приводит к уменьшению всасывания железа из кишечника. Кумулятивный эффект данных процессов приводит к недостаточному количеству железа для синтеза гемоглобина.

Эти патогенетические процессы отражают активную защиту, выражаемую эффективной иммунной системой в лишении инвазивных клеток железа, которое является важным питательным веществом для пролиферации как раковых клеток, так и патогенов. Эти процессы включают прежде всего инвазию в костный мозг опухолями или инфекционными агентами, изменение метаболизма железа и утечку железа из организма, гемофагоцитоз, снижение эритропоэза и снижение реакции на стимуляцию эритропоэтином. Считается, что патогенетические процессы, хотя и не полностью поняты, опосредованы действием фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов (IL) -1 и -6 и интерферона (IFN). Считается, что эти цитокины, а также белок острой фазы гепсидин ингибируют высвобождение железа из макрофагов костного мозга в почкующиеся эритроидные предшественники. Цитокины также непосредственно индуцируют модуляцию трансляции / транскрипции генов, участвующих в гомеостазе железа, либо непосредственно, либо посредством продукции лабильных радикалов. Диагностика ACD, которая требует хорошего знания процессов, влияющих на выработку ключевых молекул, и интерпретации результатов параметров состояния циркулирующего железа, а также анализа ферритина и гепсидина, является важным этапом в различении ACD от IDA.

Диагноз ACD недостаточен для анемии, наблюдаемой у всех хронически больных пациентов [ 9 ], из-за соблазна маркировать всех больных пациентов, у которых определенная причина анемии не может быть определена как ACD. Необходимо приложить все усилия, чтобы выявить первопричину анемии у всех пациентов, а также исключить дефицит железа. Поэтому успешное ведение любого из этих состояний зависит от постановки правильного диагноза, поскольку для каждого из них потребуются разные протоколы лечения. В дополнение к лечению основного состояния, нацеливание на другие воспалительные пути может быть полезным для достижения быстрого разрешения анемии. В этом обзоре рассматриваются различные патогенетические причины ACD с некоторым акцентом на будущие возможности управления.

3.1.          Патогенез АХЗ

Патогенетические механизмы различны, поскольку каждый из путей в значительной степени зависит от этиологической причины. Тем не менее, каждый из отдельных факторов играет определенную роль в возможной причине анемии.

Железная Дисрегуляция / Ретикуло-Эндотелиальный Железный Блок

Это основное наблюдение при ACD, таким образом, возможное появление гипохромной микроцитарной картины эритроцитов, сходной с той, которая обнаруживается при дефиците железа. Микробная инвазия, злокачественные новообразования и аутоиммунные нарушения вызывают активацию CD3 Т-лимфоцитов и макрофагов, которые выделяют цитокины - IFN-γ (из Т-клеток), TNF-α, IL-1 и -6 (из моноцитов). TNF-α секретируется также нейтрофилами, макрофагами, Т-клетками и природными клетками-киллерами в ответ на стимуляцию IL-2, гранулоцитарно-моноцитарным колониестимулирующим фактором, связанным с тромбоцитами фактором, и ингибируется IL-6, трансформирующим фактором роста и простагландина E 2. Бактериальные липополисахариды и IL-6 побуждают клетки печени выделять гепсидин , что усиливает расщепление ферропортина, приводя к блокаде переноса двенадцатиперстной кишки. Обе молекулы также усиливают экспрессию переносчика двухвалентного металла (DMT-1), который представляет собой трансмембранный белок, участвующий в поглощении железа макрофагами. Они также ингибируют экспрессию (инициируют интернализацию) ферропортина 1, который подавляет экспорт железа из макрофагов в растущие предшественники эритроида; На это действие влияет гепсидин. Общие этиологические причины ACD приведены в таблице​.

Эритропоэз ингибируется несколькими цитокинами, включая IFN-γ, трансформирующий фактор роста-β) и TNF-α. Действие этих цитокинов опосредуется через митоген-активируемый протеинкиназный путь р38, тогда как ИФН-γ действует через путь янус-ассоциированной киназы (JAK / STAT). Активация этого пути приводит к выработке внутриклеточных факторов, которые усиливают апоптоз путем регуляции транскрипции и возможной миелосупрессии. IFN-γ стимулирует транскрипцию ферритина, с одной стороны, и ингибирует экспрессию мРНК рецептора трансферрина (TfR) посредством процесса, независимого от железо-регуляторного элемента и белка. Он также увеличивает экспрессию DMT-1, который участвует в активном транспорте молекул железа из просвета в цитоплазму эндотелиальных клеток двенадцатиперстной кишки. Следовательно, поглощенное железо задерживается в эндотелиальных клетках кишечника, которые в конечном итоге теряются, в то время как уровни ферритина в сыворотке остаются повышенными, несмотря на очевидный дефицит. Макрофаги костного мозга, хотя и имеют повышенное усвоение железа, сохраняют свое цитоплазматическое железо, в то время как начинающие эритроидные предшественники остаются лишенными.

Таблица 2

Влияние цитокинов на метаболизм железа и эритропоэз

Угнетение эритропоэза

Предполагается, что IL-6 является наиболее важным цитокином, опосредующим патогенез ACD. Он является мощным ингибитором TNF-α и индуцирует транскрипцию ферритина, что приводит к увеличению задержки и накоплению железа в ретикулоэндотелиальных клетках. Предыдущие исследования предполагали существование других путей индукции анемии у хронически больных видов животных, в которых подавление повышения TNF не предотвращало возникновение анемии. IL-6 ингибирует эритропоэз другими путями, кроме ингибирования поглощения и поглощения железа. Он подавляет экспрессию гена SLC4a1 в поздних предшественниках эритроида и тем самым снижает синтез гемоглобина. Это также уменьшает митохондриальную массу и функцию у начинающих эритроидных предшественников. Это вызывает увеличение печеночного синтеза белка острой фазы гепсидина. IL-6, по-видимому, вызывает анемию по другим путям, которые не зависят от гепсидина, что предполагает либо прямое ингибирование эритропоэза, либо существование других, еще не установленных путей.

Продукция активина B печеночными клетками заметно увеличивается во время воспаления и связывается с рецептором морфогенетического белка (BMP) типа 1. Активация этого рецептора осуществляется через трансмембранные белки SMAD и JAK-STAT, вызывая повышенную регуляцию экспрессии гепсидина. Обнаружено, что экспрессия как IL-6, так и печеночного гепсидина значительно увеличивается при различных злокачественных новообразованиях.

Гепсидин ингибирует экспорт железа из энтероцитов, гепатоцитов и макрофагов костного мозга, создавая тем самым гипоферремическую среду, и, таким образом, лишает проникающие микробы и клетки эритроида их столь необходимого железа. IFN-γ индуцирует апоптоз в предшественниках эритроида путем увеличения продукции оксида азота и индуцибельной продукции мРНК оксида азота-синтазы. Было обнаружено, что IFN-γ и в меньшей степени IFN-α и -β индуцируют апоптоз эритроидных разрывообразующих и колониеобразующих единиц. Это действие частично обусловлено действием церамида и снижением рецепторов эритропоэтина в клетках-предшественниках эритроида. Другие способы действия ИФН включают снижение количества и активности эритропоэтина, а также снижение экспрессии других факторов роста, таких как фактор стволовых клеток.

Уменьшенный ответ на эритропоэтин

В некоторых случаях ACD ответ (уровень) на эритропоэтин не соразмерен степени анемии, поэтому термин «ответ эритропоэтина притуплен». Это явление наблюдалось у пациентов с серповидно-клеточной анемией, страдающих хронической болезнью почек (ХБП), где эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСА) не устраняют анемию. Это может быть частично объяснено тем фактом, что цитокины, бактериальные липополисахариды и IFN-γ вызывают образование оксида азота и свободных радикалов кислорода, которые непосредственно ингибируют экспрессию эритропоэтина in vitro. Предполагается, что эти активные формы кислорода также ингибируют индуцирующие эритропоэтин факторы транскрипции, а также повреждают клетки, продуцирующие эритропоэтин. Силимарин, который модулирует иммунные клетки, ингибируя выработку простагландина и простациклина, а также активацию и мобилизацию нейтрофилов и моноцитов, способен обратить эту тенденцию вспять.

Тупой ответ на эритропоэтин также встречается у четверти пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, что требует применения более высоких доз. Несколько воспалительных белков, а также воспалительный цитокин, особенно IL-6, были связаны с этим уменьшающимся ответом на эритропоэтин. У некоторых пациентов с ХБП и субоптимальным ответом на эритропоэтин терапия витамином D приводит к улучшению анемии с уменьшением потребности в эритропоэтине. Этот ответ, как сообщается, присутствует у пациентов, у которых не было снижения уровня гормонов паращитовидной железы. Наблюдалось, что кальцитриол непосредственно увеличивает пролиферацию предшественников эритроида посредством активации 1α-гидроксилазы. Улучшение анемии, а также реакции на ЭСА также наблюдалось с добавками витамина А, D и Е. Активация рецепторов витамина D на иммунных клетках приводит к высвобождению IL-10 из стромальных и вспомогательных клеток костного мозга. Недавние исследования показали, что 1,25-дигидроксивитамин D 3 снижает уровень гепсидина и увеличивает экспрессию ферропортина в клетках THP-1, стимулированных липополисахаридом. Установлено, что высокие дозы витамина D снижают прогепсидиновые цитокины IL-6 и IL-1β в зависимости от дозы. Это имеет эффект индукции пролиферации клеток-предшественников эритроида, а также ингибирования воспаления. Также было обнаружено, что эритроферрон, регулятор синтеза гепсидина и гомеостаза железа, подавляет экспрессию мРНК гепсидина у талассемических мышей. Абляция гена эритроферрона , Erfe, уменьшает перегрузку железом и восстанавливает уровень гепсидина в этой ситуации. Это указывает на то, что анемия при ХБП с фоновым воспалением имеет несколько патогенетических путей и может потребовать дальнейшего изучения, если лечение диализом и ЕКА не дает оптимального выздоровления от анемии.

Гипоферремия и снижение выживаемости эритроцитов

IFN-γ и бактериальные липополисахариды усиливают экспрессию DMT-1 в зависимости от дозы, тем самым усиливая поглощение несвязанного железа в энтероциты и моноциты / макрофаги, и вызывают задержку железа в моноцитах путем подавления экспрессия мРНК ферропортина (предполагаемый экспортер железа). Сообщалось, что у хронически больных пациентов более высокие уровни TNF-α и IL-6 коррелировали с более низкими уровнями сывороточного железа, создавая тем самым преобладающую атмосферу гипоферремии с уменьшением эритропоэтической способности. Это также может быть связано с повышенной скоростью эритрофагоцитоза, процесса, предназначенного для удаления стареющих и поврежденных эритроцитов в нормальных ситуациях, причем это повреждение вызвано цитокинами, эндотоксинами и активными формами кислорода. Некоторые эксперименты на животных показали, что сублетальные дозы TNF-α могут вызывать фагоцитоз эритроцитов макрофагами.

Гипоксия приводит к увеличению транскрипции мРНК гепсидина. Считается, что этот процесс опосредован тромбоцитарным фактором роста. И наоборот, продуцирование свободных кислородных радикалов при воспалении вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, включая гепсидин. Другие провоспалительные цитокины, такие как IFN-γ, вызывают повышенную экспрессию индуцибельной мРНК оксида азота и последующую продукцию оксида азота. Это в сочетании с продукцией супероксидных молекул при воспалении может вызвать изменение эффектов гипоксии на выработку гепсидина. Это вызывает опосредованный оксидом азота апоптоз предшественников эритроцитов и, таким образом, усугубляет анемию.

Инфильтрация костного мозга

Анемия, вторичная по отношению к раку, происходит через 3 основных механизма: (а) снижение производства эритроцитов (либо путем инвазии опухоли, действия цитотоксических препаратов, субоптимального питания или ингибирования на основе цитокинов), (б) увеличение потери эритроцитов (гемолиз или кровотечение) ) и (в) различные этиологии. В большинстве случаев существуют значительные совпадения в этих механизмах; однако основным механизмом является воспаление, вызванное раком . Инвазия злокачественных клеток в костный мозг, приводящая к физической обструкции и разрушению микроокружения костного мозга, по-видимому, происходит со временем в большинстве случаев рака. Однако в некоторых случаях злокачественных новообразований наблюдается значительная анемия при отсутствии инвазии костного мозга или нехватки жизненно важных питательных веществ. Это означает, что другие пути могут быть важны в патогенетических процессах, ведущих к анемии при раке. Опухоли вызывают секрецию циклооксигеназы-2, а также фактора роста эндотелия сосудов, колониестимулирующего фактора гранулоцитов-моноцитов, IL-6 и TNF-α, что приводит к раковой кахексии и анемии. Также было отмечено, что целекоксиб, ингибитор циклооксигеназы-2, противодействует анемии и кахексии, связанной с ACD . Точка действия нескольких цитокинов, вовлеченных в ACD, показана в таблице.

Фактор дифференцировки роста 15 (GDF-15) является ингибитором лейкоцитарного интегрина и членом суперсемейства трансформирующего фактора роста-β. Было обнаружено, что эта новая молекула имеет обратную связь с уровнями гепсидина в сыворотке у больных раком с ESA-резистентной анемией. Повышение GDF-15 приводит к снижению уровня гепсидина и связано с метастазированием опухоли, ангиогенезом, прогрессированием и гемопоэзом. Предполагается, что это является основным механизмом анемии при воспалении, вызванном раком, поскольку уровень GDF-15 в сыворотке крови в значительной степени коррелирует со степенью анемии у больных раком.

В случае инфекционных агентов, таких как плазмодий и ВИЧ, токсичные продукты этих паразитов непосредственно подавляют эритропоэз. Эти организмы и злокачественные клетки также конкурентно лишают эритроидные предшественники доступного железа. Для проникновения в микробные клетки требуется железо как важный компонент нескольких железосодержащих ферментов, необходимых для синтеза и пролиферации белка.

3.2.          Лечение

Цели лечения при ACD включают: улучшение способности крови переносить кислород, а также выявление и лечение первопричины. В ситуации, когда повреждение конечного органа может быть неизбежным, а сверхактивные механизмы компенсации со стороны сердца могут привести к вредным последствиям, срочное лечение устраняет неблагоприятный прогностический исход, связанный с анемией, при большинстве болезненных состояний. Обнаружено, что анемия приводит к ухудшению прогноза у пациентов с ХБП, раком и застойной сердечной недостаточностью. Уровни гемоглобина ≤8 г / дл у пациентов с ХБП, =находящихся на гемодиализе, связаны с двукратным увеличением риска смерти по сравнению с пациентами, у которых уровень гемоглобина составлял 10-11 г / дл. Пациенты, у которых концентрация гемоглобина была оптимизирована до 10-11 г / дл, также имели улучшенную выживаемость и лучшие результаты лечения

3.2.1.   Терапия железом

Лечение железом может быть не очень эффективным при ACD, учитывая, что патогенез связан с относительным дефицитом железа в предшественниках эритроцитов, а не с абсолютным дефицитом. Кроме того, некоторые микроорганизмы и опухолевые клетки используют избыток железа для клеточной пролиферации. Известно, что железо оказывает ингибирующее действие на иммунную систему путем подавления IFN-γ-опосредованных путей. Это также увеличивает выработку гидроксильных радикалов, которые вызывают повреждение тканей и эндотелия.

Однако в ситуациях плохого приема внутрь или недостаточного всасывания можно использовать парентеральное железо. В противном случае пероральное железо хорошо усваивается, имеет хорошую биодоступность в восстановленной форме и должно использоваться, за исключением доказанных случаев мальабсорбции. Железо также можно вводить парентерально, и это может быть внутривенным и внутримышечным путями. Внутривенное железо обычно вводят в виде загрузочной дозы и вводят в виде декстрана железа в виде медленной инфузии. Его основным побочным эффектом является серьезная и иногда опасная для жизни анафилактическая реакция, которая может возникнуть, поэтому необходимо иметь аварийный лоток поблизости. Jectofer, марка внутримышечного железа, иногда используется, но это нужно сделать как глубокую внутримышечную инъекцию, используя технику Z (зигзаг). Это сделано для того, чтобы предотвратить нежелательное последствие появления темного пятна вокруг места инъекции, особенно у людей со светлой кожей.

Известно, что пациенты с воспалительным заболеванием кишечника и ХБП извлекают пользу из перорального или парентерального железа, вводимого с помощью ЭСА. Это может быть основано на том, что некоторая степень абсолютного дефицита железа может существовать у пациентов с ACD; Кроме того, благодаря ингибирующему действию железа на TNF-α, он обеспечивает лучший исход при ревматоидном артрите и ХБП.

Таким образом, терапию железом следует рассматривать у пациентов с ACD, которые также имеют абсолютный дефицит железа, и могут быть испытаны на людях, которые не реагируют на эритропоэтин, так как может иметь место функциональный дефицит железа.

3.2.2 Переливание эритроцитов

Переливание крови остается важным вариантом краткосрочного лечения, особенно у лиц с тяжелой анемией (гемоглобин <6,5 г / дл), связанной с сердечной декомпенсацией. Тем не менее, длительное использование переливания эритроцитов было связано с повышенной смертностью, в основном из-за перегрузки железом и иммунной активации антигенами HLA у пациентов, которые в конечном итоге могут быть трансплантированы.

3.2.3.   Стимуляция эритропоэза

Эритропоэтин стимулирует пролиферацию эритроидного предшественника эритроида, формирующего разрывную единицу в костном мозге, посредством его действия на костный морфогенетический белок (BMP-SMAD)  и путь JAK-STAT5. BMP является членом семейства трансформирующих факторов роста-β, который связывается с рецепторами серин-треонинкиназы и передает сигналы через SMAD. В гепатоцитах BMP связывается с гемоювелином, который действует как его сигнальный компонент и таким образом индуцирует экспрессию гепсидина с последующим снижением абсорбции железа. Индукция пути JAK-STAT косвенно ингибирует провоспалительные эффекты гепсидина, ингибируя выработку IL-6 моноцитами. Эритропоэтические агенты были одобрены для использования при ACD из-за рака или противоопухолевой химиотерапии, а также у пациентов с ХБП и ВИЧ-инфекцией. Способ действия включает в себя противодействие антипролиферативным эффектам провоспалительных цитокинов, а также стимуляцию поглощения железа и биосинтеза гемоглобина у предшественников эритроида. Эти агенты следует использовать вместе с железом, а целевой гемоглобин должен составлять от 11 до 12 г / дл; Предыдущие исследования показали, что уровни выше этого были связаны с худшим результатом лечения. Тем не менее, общие побочные эффекты эритропоэтина должны оцениваться у каждого пациента и включать повышенное кровяное давление, судороги мозга / гипертоническая энцефалопатия, тромбоэмболические осложнения, дефицит железа и гриппоподобный синдром [54 ].

Знания о феррокинетике и динамике молекул, участвующих в метаболизме железа, необходимы для исследования, интерпретации результатов и оптимального ведения пациентов с ОКС. Дальнейшие исследования должны быть направлены на ингибирование гепсидина и других провоспалительных цитокинов с целью преодоления их ингибирующего действия на ретикулоэндотелиальные клетки, а также на использование молекул, способных связывать железосодержащие регуляторные элементы и белки, и поэтому наклоните баланс к тому, что обычно наблюдается в ЖДА.

3.2.4.   Таргетинг цитокинов

ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты наблюдались в нескольких клинических сценариях, чтобы снизить выработку TNF-α и IL-6. Они также показали многообещающий эффект при лечении ACD при ревматоидном артрите и сахарном диабете, эффект, в значительной степени опосредованный их действием на фактор транскрипции ядерного фактора -κB. Преимущество полиненасыщенных жирных кислот состоит в том, что они безопасны с небольшими или отсутствующими известными побочными эффектами. Митоген-активированный путь протеинкиназы, который, как было установлено, опосредует миелосупрессию, должен привлекать больше внимания, так как предыдущие молекулы, ингибирующие этот путь, продемонстрировали некоторую перспективу у пациентов с миелодиспластическим синдромом.

Гепсидин является интересной мишенью в лечении ACD из-за его центральной патогенетической роли. Было обнаружено, что высокий уровень гепсидина коррелирует с недостаточностью ESA, что указывает на то, что ингибирование гепсидина может улучшить реакцию на эритропоэтин. Был создан новый антигепсидиновый агент (NOX-H94), который приводит к разрешению анемии в исследованиях на животных. Было обнаружено, что комбинированное лечение ингибиторами гепсидина и ESA превосходит лечение только ESA на животных моделях. GDF-15 также был предложен в качестве подходящей мишени из-за его центральной роли в мутагенезе, ангиогенезе и метастазировании, а также ACD при различных злокачественных новообразованиях. Идея комбинированной терапии стала более привлекательной с момента открытия гепсидин-независимого патогенетического пути развития ACD.

Другие терапевтические мишени будут включать ингибирование экспрессии генов, кодирующих провоспалительный гормон гепсидин. Тем не менее, потребуются дополнительные исследования для выяснения его защитных функций, чтобы можно было предсказать последствия его торможения. Гены, кодирующие десатуразы жирных кислот, которые являются ограничивающими скорость ферментами в синтезе этих ω-3 жирных кислот, также представляют другую интересную цель. Это будет иметь более специфическое воздействие, особенно у пациентов, страдающих хроническими хроническими заболеваниями.

4.                Фитотерапия анемий

Несмотря на наличие довольно эффективных фармпрепаратов, проблема побочных эффектов остается столь же важной. Фитопрепараты отличаются широким терапевтическим диапазоном, хорошей переносимостью, такие препараты отличаются безопасностью, кумулятивным эффектом, однако и большим латентным периодом. Поэтому могут использоваться как вспомогательные, поддерживающие средства. Такие препараты содержат большое количество гомологов, а также различные классы биологических веществ, что определяет комплексность лечения, его влияния сразу на несколько органов.

В государственном реестре выделено 12 растений, обладающих гемостатическим действием, тогда как в Британии выделяют 27, что говорит о недостаточной изученности растительных препаратов.  В основном это растения, содержащие большое количество кроветворных элементов: железа, меди, кобальта.  К таким растениям относятся сушеница, лапчатка прямостоячая, подорожник, лен, тимьян, сушеница, черемуха, шиповник.

Также используются фитопрепараты нормализующие состояние ЖКТ (золототысячелистник обыкновенный, полынь горькая) и клеточный метаболизм, обладающих противогипоксическим эффектом, который является основным звеном патогенеза при анемии.

Гемостатики уменьшают хронические кровотечения, способствующие развитию железодефицитной анемии. Такие растения содержат большое количество дубильных веществ, которые вызывают коагуляцию белков  и тромбирование кровоточащих сосудов.

Алкалоиды вызывают спазм капилляров. Крапива двудомная содержит витамин К, участвует в выработке протромбина. Также возможно прямое влияние на гемопоэз, путем использования биогенных стимуляторов. Например, лимонник китайский нормализует работу всех гормонов внутренней секреции, способствуя таким образом активации эритропоэза.

Пациентам с железодефицитной анемией рекомендуется питаться свежими фруктами, ягодами. Так как они содержат большое количество полифенольных соединений, аскорбиновой кислоты, которая, как уже говорилось ранее, способствует всасыванию железа. Также возможно использование иммунностимуляторов и адаптогенов: солодки, женьшеня, аралии.

Хорошо развита фитотерапия в восточной медицине. Организм в данном случае рассматривается как единое целое. Поэтому нет лечения болезни как таковой, в восточной медицине лечат больного человека. Поэтому в фитотерапии анемии можно выделить 3 направления:

1)                 Использование препарата, восстанавливающего деятельность ЖКТ, что способствует не только нормальному всасыванию железа и витаминов, но и способствует поступлению других препаратов. То есть увеличивает их биодоступность.

2)                 Использование препаратов, повышающих и нормализующих защитные силы организма.

3)                 И в последнюю очередь назначаются препараты действующие непосредственно на заболевание.

Фитопрепараты, которые действуют непосредственно на патогенез болезни можно разделить на две группы:

·        Диетики

·        Источники микроэлементов и витаминов

Согласно исследованиям микроэлементов и кислот в плодах очень мало, тогда как количество железа максимально, по сравнению с другими частями растений. Плоды представляют скорее энергетическую ценность. Поэтому для лечения не целесообразно использовать диетики.

У настений также есть гемовая форма железа, однако она используется при фотосинтезе и дыхании растения. Также железо участвует в начальных этапах синтезе протопорфиринов и соответственно в синтезе хлорофилла. Также в растениях есть ферритин, сходный химически с ферритинов человека. Он накапливается в пластидах зеленых листьев.

Так как одно растение практически никогда не содержат все требумые микроэлементы в нужном количестве, то обычно используют фитосборы. Обычно в данные фитосборы входят: крапива двудомная, калина обыкновенная, гастромодуляторы – аир болотный, дягиль обыкновенный, мята перечная,полынь обыкновенная; детоксиканты – береза повислая, хвощ полевой. Высокое содержание аскорбиновой кислоты в сборах обеспечивается использованием плодов шиповника, ореха грецкого, оптимальный микроэлементный состав обеспечивается применением земляники лесной, смородины черной, медуницы темной, череды трехраздельной, черники обыкновенной.

Заключение

На основе вышеизложенного материала можно сказать, что лечение анемий должно быть комплексным. Оно должно включать в себя не только использование препаратов влияющих на причину болезни и патогенетические механизмы. Нужно также уделять внимание коррекции диеты и образа жизни. Поэтому стоит комбинировать синтетические препараты и фитопрепараты. Таким образом, мы занимаемся не только этиототропным лечением, но и благоприятствуем выздоровлению человека в целом.

Список литературы

1.     Круглов Д.С. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 4. – С. 26-41;

2.      Фармакология : учебник для студентов медицинских вузов / Д. А. Харкевич. - 10-е изд.испр.,перераб.и доп.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 752 с. : ил.. - ISBN 978-5-9704-1210-7

3.     Фармакология. Учебник для вузов / Под ред. проф. Р.Н. Аляутдина.- 4-е изд.,перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа

4.     Ferrous sulfate // https://www.drugbank.ca/ URL: https://www.drugbank.ca/drugs/DB13257 (дата обращения: 20.06.2020).