インターネット通販で買えるベルソムラ（スボレキサント）
病院に行かなくても買えるベルソムラ（Belsomra）
ベルソムラ（スボレキサント）は、2014年9月に「不眠症」の効能・効果で承認を取得した、世界初のオレキシン受容体拮抗薬です。
ベルソムラは、覚醒中枢に特異的に作用することによって、本来の眠りをもたらします。
今までの睡眠薬⇒『眠くなる』⇒睡眠を管理する部分に作用
ベルソムラ⇒『起きていられなくなる』⇒覚醒を管理する部分に作用
ベルソムラの市販薬はあるの？
ベルソムラは医師の診察を受け、処方箋が必要な医療用医薬品です。
市販薬では、販売されていません。
インターネット通販（個人輸入代行）を使ったベルソムラ（スボレキサント）の注文・購入
日本では、向精神薬・抗不安薬・抗うつ薬・睡眠薬は、お医者さんが出す、【処方箋：しょほうせん】が無いと、手に入れることが出来ません。
でも、海外では、街中の薬屋さんやドラッグストアで買うことが出来ます。
そこで、あなたの代わりに薬を買ってきてくれるのが、『個人輸入代行』という、システムです。
もちろん、違法ではありませんよ。
ベルソムラやベルソムラのジェネリック薬の注文・購入の仕方は簡単です。
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1箱=15,578円（1錠単価＝156円）
内容量：1箱100錠
成分：スボレキサント（Suvorexant） 15mg
メーカー：MSD
1箱=18,297円（1錠単価＝183円）
内容量：1箱100錠
成分：スボレキサント（Suvorexant） 20mg
メーカー：MSD
ベルソムラと他の睡眠薬との作用の違い
ベルソムラ（スボレキサント）は、2種のオレキシン受容体（OX1R 及びOX2R）の選択的拮抗薬として作用し、オレキシンニューロンの神経支配を受けている、覚醒を促す神経核に作用することで、睡眠を誘導する作用機序の不眠症治療薬です。
つまり、ベルソムラは、睡眠から覚醒と導く覚醒・睡眠スイッチに関与している、オレキシンの作用を阻害することにより、睡眠を促進するのではなく、覚醒状態を不活性化する（覚醒スイッチをOFFにする）のです。
従来の睡眠薬⇒睡眠・鎮静系に作用⇒睡眠を促進する⇒眠くなる
ベルソムラ⇒覚醒系に作用⇒覚醒を抑制する⇒起きていられなくなる
既存の睡眠薬は、GABA受容体やメラトニン受容体という、睡眠に関わる作用ですが、ベルソムラは覚醒状態の維持に関係するオレキシンを標的とした不眠症治療薬です。
依存性や睡眠中の行動異常が生じる心配がなく、入眠困難と中途覚醒の双方に効果が得られ、かつ持ち越し効果のリスクが低いベルソムラは時代の要求に適していると言えます。
睡眠薬の作用比較表
副作用の比較
ベルソムラの登場で、日常診療においては、GABA受容体作動薬（ベンゾジアゼピン〈BZD〉系薬など）、メラトニン受容体作動薬と合わせ、３つの作用機序の不眠症治療薬がそろったことになります。
ベルソムラ（スボレキサント）の医薬品情報
スボレキサントの作用機序
スボレキサントとは、ベルソムラの主成分の名前です。
スボレキサントは、オレキシンという物質をブロックし、オレキシンの受容体への結合を阻害するので、オレキシン受容体拮抗薬（オレキシン受容体アンタゴニスト）と呼ばれます。
オレキシンは、脳を覚醒させる物質であるため、これをブロックすることで、覚醒レベルが落ち、眠くなるのです。
スボレキサントは、オレキシン受容体アンタゴニスト（ORA）としては、世界で初めて開発された新しいクラスの薬剤です。
オレキシンとは
オレキシンは、米テキサス大学の柳沢正史氏（現・筑波大学）、櫻井武氏（現・金沢大学）らが、1998年に発見しました。
オレキシンは、脳の視床下部ニューロン（神経細胞）から産生される神経ペプチドであり、覚醒状態の維持に重要な役割を果たします。
オレキシンの働きが弱くなると、脳の状態が覚醒から睡眠に切り替わります。
今日では、オレキシンは、睡眠だけでなく、感情調節、報酬系、エネルギーの恒常性、疼痛制御、循環器系の調節、体温調節、概日リズムなど様々な機能にも関与していることが明らかにされており、オレキシンシステムに作用する薬剤は、睡眠障害だけでなく、気分感情障害、薬物依存、不安障害、摂食障害や肥満、などの治療薬が開発できるかもしれないと期待されています。
また、動物実験では、摂食行動、報酬系、情動及び自律神経系の制御等への関与も、示唆されています。
オレキシンの神経支配
オレキシン作動性ニューロン（オレキシンをシナプス間隙に放出するニューロン）の神経細胞体は、視床下部の摂食中枢の近傍に存在し、代謝、ストレス、概日リズムなどの情報を統合する上で中心的な役割を果たしています。
オレキシン受容体は、脳内に広く分布し、ノルアドレナリン、ヒスタミン、ドーパミンなど、睡眠/覚醒サイクルに関わっている他のニューロンを統括して、覚醒系のネットワークに情報を送信し、活性化しているのではと考えられています。
ドーパミン系ニューロン⇒ドーパミンの放出をも誘発し、興奮を促す。
コリン作動性ニューロン⇒皮質ニューロンの強い興奮とガンマリズムをもたらす。
セロトニンニューロン⇒睡眠から覚醒の移行を誘発する上では効率的ではないが、レム睡眠のゲートキーパーとなる。
ヒスタミンニューロン⇒睡眠中や覚醒中にペースメーカーとしての信号を提供している。
青班核⇒びまん性の興奮性入力を新皮質へ提供しており、効率的に覚醒することを促進できる。
オレキシンは、睡眠/覚醒サイクルに関わっている上記の各神経ニューロンの強力なオーケストレーター（指揮者）であり、オレキシンニューロンの活動の停止は、皮質の回路では睡眠を維持する信号として解釈されるのです。
動物実験では、脳脊髄液中のオレキシン濃度は、覚醒時に高くなり、睡眠中は低いことが示されています。
つまり、オレキシンは、覚醒中に急に睡眠が生じないように適切な覚醒の維持に寄与していると考えられます。
オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラは、オレキシンの作用をブロックすることで覚醒の状態を阻害し、睡眠を誘導します。
DR：背側縫線核（セロトニン）、LC：青斑核（ノルエピネフリン）、LDT：背外側被蓋核（アセチルコリン）、PB：傍小脳核（グルタミン酸）、PC：プレ縫線核領域（グルタミン酸）、PPT：脚橋被蓋核（アセチルコリン）、TMN：結節乳頭核（ヒスタミン）、vPAG：腹側中脳水道周囲灰白質（ドーパミン）
ベルソムラが効果的な不眠症のタイプ
ベルソムラは、オレキシン受容体に拮抗する、新しい作用機序の不眠症治療薬です。
ベルソムラは、寝付きも良くし、中途覚醒も減らすと報告されており、入眠障害・中途覚醒どちらのタイプの不眠にも使えます。
つまり、早く眠ることが出来、途中で目を覚ますことも少なくなるのです。
ベルソムラは、臨床試験において、第1日夜から、入眠までの時間、中途覚醒時間を短縮させました。
入眠効果と睡眠維持効果が、投与第１日夜から認められたのです。
ベルソムラの臨床試験と結果
国際共同第Ⅲ相試験
海外第Ⅲ相試験
国際共同第Ⅲ相試験は、原発性不眠症患者を対象に日本を含む16カ国で行われた。
1,022例（うち日本人247例）を無作為に分け、ベルソムラまたはプラセボを３カ月間投与し、睡眠の導入、維持のそれぞれについて、患者の申告による主観的評価と終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）による客観的評価を行った。
海外第Ⅲ相試験も、原発性不眠症患者1,019例を対象として、同様のデザインで行われており、両試験を統合解析した。
PSGによる客観的評価では、実薬群はプラセボ群と比較して服用初日の夜に入眠までの時間と中途覚醒時間の有意な短縮が認められた。
65歳未満では、低用量（20mg）および高用量（40 mg）の双方ともに、スボレキサントは次のカテゴリにおいてはプラセーボよりも優れていることが証明された。
睡眠の維持（WASO）
入眠までの時間（LPS）
主観的な総睡眠時間（sTSTm）
主観的な睡眠の維持（sWASOm）
主観的な入眠までの時間（sTSOm）
である。
このデータは、スボレキサントが、睡眠の開始までの時間を確実に減少させ、睡眠の維持を確実に増加させることを示唆している。
臨床試験では、反跳性不眠は、3ヶ月～12ヶ月の使用期間では観察されなかった。
睡眠維持効果
ベルソムラは、優れた睡眠維持効果を示しました。
睡眠維持の指標である主観的総睡眠時間は、
ベルソムラ群がベースライン（311.0分）から１週で29.4分延長したのに対して、
プラセボ群は311.2分から14.4分の延長にとどまり、
両群間に有意差が認められました。
3ヵ月時には投与前に比べ、ベルソムラ群で55.3分延長しました。
１カ月後、３カ月後ともに、実薬群が有意に改善していました。
入眠効果
ベルソムラは、優れた入眠効果を示しました。
入眠効果の指標である主観的睡眠潜時（入眠までに要した時間）は、
ベルソムラ（国内承認用量、以下同）群はベースラインの74.5分から１週で14.4分短縮しました。
3ヵ月時には投与前に比べ、ベルソムラ群で24.9分短縮しました。
プラセボ群は74.8分から8.3分の短縮にとどまり、実薬群が有意に改善しており、１カ月後、３カ月後とも両群に有意な差がみられました。
ベルソムラとREM睡眠
ベルソムラは、REM睡眠を抑制する作用は無いようです。
1日目、28日目のPSDプロファイルは、４種どの用量でも、NREM睡眠やREM睡眠の頻度はプラセーボと同様でした。
従って、スボレキサントは睡眠中の脳波に大きな影響を与えないと言えます。
スボレキサントは、他の眠剤よりも自然に近い睡眠が確保される睡眠薬です。
ベルソムラを飲んでも効果が無い場合
スボレキサントを7～10日間にわたって内服しても不眠が続く場合は、併存疾患の評価を受けるべきです。
つまり、スボレキサントの作用では解決できない病気が原因で、『眠れない』なら、その治療も受けないと不眠は改善しないということです。
特に、うつ病が原因の不眠には、注意が必要です。
用法・用量
通常、スボレキサントとして
成人には1日1回20mg
高齢者には1日1回15mg
を、就寝の直前に服用させること。
用法用量に関連する使用上の注意
スボレキサントを服用後、睡眠途中で一時的に起床して仕事等で活動する可能性があるときは服用しないこと。
入眠効果の発現が遅れるおそれがあるため、食事と同時又は食直後の服用は避けること。食後投与では、空腹時投与に比べ、投与直後のスボレキサントの血漿中濃度が低下することがある。
他の不眠症治療薬と併用したときの有効性及び安全性は確立されていない。
CYP3Aを阻害する薬剤（ジルチアゼム、ベラパミル、フルコナゾール等）との併用により、スボレキサントの血漿中濃度が上昇し、傾眠、疲労、入眠時麻痺、睡眠時随伴症、夢遊症等の副作用が増強されるおそれがあるため、これらの薬剤を併用する場合は1日1回10mgへの減量を考慮するとともに、患者の状態を慎重に観察すること。
本剤の影響が服用の翌朝以後に及び、眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。
症状が改善した場合は、本剤の投与継続の要否について検討し、本剤を漫然と投与しないよう注意すること。
副作用・安全性
スボレキサントの作用機序は、ベンゾジアゼピン（BZ）系や非ベンゾジアゼピン系とは異なり、GABAには作用しません。
BZ系や非BZ系で一般的に観察されるような副作用は、スボレキサントでは実質的に生じることはありません。
スボレキサントは、反跳性不眠や身体依存が生じるリスクを伴わずに、長期間・日常的に使用することができます。
スボレキサントの作用機序から考えられるカタプレキシー（情動脱力発作）は臨床試験では発現していません。
臨床第３相試験では、投与中止例に反跳性不眠や退薬症候が示されておらず、安全性や忍容性についても良好な結果が得られています。
【国際共同第Ⅲ相試験での副作用・安全性】
治療期及び延長期（0～6ヵ月）の副作用は、
ベルソムラ群⇒254例中53例（20.9％）
プラセボ群⇒384例中57例（14.8％）
に認められた。
ベルソムラ群の主な副作用は、
傾眠（4.7％）
頭痛（3.9％）
疲労（2.4％）
であった。
【海外第Ⅲ相試験での副作用・安全性】
治療期の副作用は、
ベルソムラ群⇒239例中58例（24.3％）
プラセボ群⇒383例中63例（16.4％）
に認められた。
ベルソムラ群の主な副作用は、
傾眠（7.9％）
頭痛（4.6％）
口内乾燥（2.5％）
異常な夢（2.5％）
疲労（2.1％）
であった。
精神運動機能を評価するテストでは、服用初日、３カ月後のいずれにおいても、実薬群は翌朝の精神運動機能の低下は認められなかった。
投与中止後に易刺激性や易興奮性などを生じる退薬症候、および服用前よりも不眠が悪化する反跳性不眠についても、明らかな発現リスクは認められなかった。
最高血漿中濃度と半減期
日本人健康成人（12例）に、スボレキサント40mgを空腹時単回経口投与した場合
最高血漿中濃度（Cmax）⇒1.5時間（1.0〜3.0時間）
半減期（t1/2）⇒平均約12.2時間（8～19時間）
スボレキサントは半減期が長く、連日投与すると3日で血中濃度は一定の濃度を維持するようになる（＝定常状態）。
毎日20mg以上を内服しているような場合では運転は必ず控えるべきであろう。
ちなみに、マイスリーの半減期は2.1～2.3時間。
CYP3Aを強く阻害する薬剤～併用禁忌（一緒に使ってはダメ！）
一緒に飲むと、ベルソムラの効き目が強くなりすぎてしまうので、併用しないこと。
スボレキサントの代謝酵素であるCYP3Aを強く阻害し、スボレキサントの血漿中濃度を顕著に上昇させます。
イトラコナゾール
イトリゾール
クラリスロマイシン
クラリシッド
リトナビル
ノービア
サキナビル
インビラーゼ
ネルフィナビル
ビラセプト
インジナビル
クリキシバン
テラプレビル
テラビック
ボリコナゾール
ブイフェンド
高齢者とベルソムラ
国立加齢研究所で行われた9,000名以上を対象にした65歳以上の高齢者の研究では、80％が睡眠障害を有していた。
このグループは、スボレキサントの治療を求める可能性が最も高いグループである。
高齢者は、また、スボレキサントの有害事象に対して最も感受性を示すグループであることに注意しておかねばならない。
このVLPOに存在するニューロンがアルツハイマー病では減少しており、それがアルツハイマー病の不眠の原因であるという論文が本年度に発表されている。加齢に伴いVLPOのニューロンが減っていくせいで、どうしても高齢者では不眠になるのかもしれない。