Todos los dias se están produciendo cambios en la medicina, pero la cirugía tiene la vanguardia, y la tendencia es la cirugía videolaparoscópica y la cirugía mini invasiva.

Otras ciencias llegan en ayuda para constituir un avance tecnológico; y el advenimiento de la Telerobótica, la Realidad Virtual, y la Micromecánica; están cambiando el camino de las investigaciones y posibilitó la creación de la Telepresencia Quirúrgica. Ahora, los conocimientos actuales, incluyen: la Telemanipulación, el sistema de cuarta dimensión, y rastreadores de Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.) intraoperatoria.

Las píldoras inteligentes son capaces de actuar en el lugar requerido; el Microlaser es aplicado en la cirugía celular; y la Nanotecnología compone un sistema de submarinos circulatorios minúsculos que se controlan por computadoras y penetran profundamente en el cuerpo humano. El concepto de nanomaquina es complejo y su teoría molecular es muy interesante.

Este articulo, tiene la intención de clarificar estos conceptos que revolucionarán nuestra ciencia; y la finalidad es la divulgacion de esta informacion cientifica y facilitar su comprensión. Esta es la cirugía del futuro. pero es una realidad hoy.

CUANDO LA CIENCIA Y LA TECNOLOGÍA TRASPASAN EL UMBRAL DE LA IMAGINACIÓN

Después de muchos años de perfeccionamiento en las técnicas quirúrgicas; sumados al advenimiento de los antibióticos, al conocimiento y dominio del medio interno y del estado ácido-base, parecía que en la especialidad quirúrgica no habría mas cambios. Los trasplantes destruyeron esta creencia; pero, para muchos ese era el limite máximo al que aspiraba la cirugía.

Sin embargo, la historia recién comienza…

La cirugia laparoscopica, tiene basamento en dos pilares: la cirugia abierta clasica, y la laparoscopica.

La laparoscopia es un metodo de diagnostico por el cual se insuflaba el abdomen con un gas (neumoperitoneo), y luego a traves de un pequeño orificio se introducia un dispositivo (laparoscopio) con luz y una optica que permitian explorar el interior de la cavidad peritoneal, logrando diagnosticos que solo se hubieran obtenido operando al paciente.

Si nos remontamos a la historia; ya en el año 1600, Ambrose Paré coloco un trocar en la cavidad abdominal; pero la primera laparoscopia utilizando neumoperitoneo, la realizo Kelling en 1901.

Si bien constituyo un gran avance; durante muchos años no admitio otra utilidad que la mera observacion.

Con el correr del tiempo, se pudo introducir instrumental basico por otro canal, para la toma de biopsias de las lesiones observadas; y en 1932, Ferus lo utiliza para liberar malformaciones intraabdominales.

Desde entonces; este metodo fue utilizado por cirujanos y ginecologos con muchas limitaciones y esfuerzos; desarrollando, mejorando, y adaptando el instrumental para ampliar sus indicaciones. Recien en 1982, Semm realiza la primera apendicectomia laparoscopica.

En 1986, aparecio en la Revista Argentina de Cirugia; la primera publicacion de un trabajo de investigacion, sobre: "colecistectomia laparoscopica en ovejas", realizado por Kleiman, en la provincia de Entre Rios, Argentina.

Los investigadores proponian un nuevo metodo quirurgico, mediante mini incisiones y la introduccion en el cuerpo de instrumentales especiales; siendo la operacion realizada desde el exterior guiados por un laparoscopio.

Quienes lo leimos en ese momento; en amplia mayoria, creiamos que iba a ser impractico en seres humanos. Sin embargo al año siguiente, Moiret realizo en Lyon (Francia), la primer colecistectomia laparoscopica en el hombre.

Para algunos la primera intervención de esta naturaleza fue una colecistectomía que tuvo lugar en Bonn, Alemania en 1987, y fue realizada por el Dr. Erick Muhe.

A partir de entonces, la Videocirugia se expandio en el mundo. Se ampliaron sus indicaciones, se crearon nuevas tecnicas, e instrumentales, se mejoraron los equipos, etc..

En las ultimas decadas, se fueron asimilando e incorporando otros adelantos tecnologicos como: la fuente de luz fria, las fibras opticas y el fibroscopio, el insuflador electronico automatico, las videocamaras, y los circuitos cerrados de television.

La videocirugia es fruto de estos avances tecnologicos, y del adiestramiento de los cirujanos para tal fin.

Hoy se le llama "cirugia videolaparoscopica" a toda aquella intervencion quirurgica invasiva minima guiada por las imagenes de una videocamara; y cuyas maniobras efectuadas desde el exterior, son seguidas desde un monitor.

Actualmente comprende una amplia gama de cirugias destinadas a la solucion de diversas patologias, y por diferentes vias de acceso (por ejemplo la cirugia toracoscopica en la cavidad toracica).

La cirugia videolaparoscopica es hoy una realidad y bien conocida en nuestro medio. Es utilizada en todo el mundo y se estima, que 600.000 pacientes al año son operados con esta tecnica, solo contando las colecistectomias.

Evidentemente, la Colecistectomia videolaparoscopica es la operacion mas difundida con este metodo; por un lado porque la patologia vesicular es muy frecuente, y tal vez por ser la primera y mas conocida.

Tomando esta intervencion como referencia, es bueno recordar que como todo procedimiento quirurgico tiene sus contraindicaciones.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:

- Cáncer de vesicula.

- Fistula colecistodigestiva o coledociana.

- Embarazo avanzado.

- Graves desordenes hemocoagulativos.

- Hipertension portal.

- Colangitis aguda o supurada.

- Graves cardiopatias o pacientes con E.P.O.C., no estabilizados.

RELATIVAS:

- Cirugias previas, o sospecha de adherencias.

- Vesicula ecograficamente sin lumen.

- Colecistitis aguda en fase avanzada.

- Pancreatitis aguda.

- Alteraciones de la coagulacion.

- Obesidad morbida.

- Coledocolitiasis no resuelta endoscopicamente en el preoperatorio.

- Cardiopatias, o neumopatias graves pero controladas.

Estas contraindicaciones, son motivo de constante revision dado que cada vez se amplian mas las posibilidades del metodo; ya sea porque existe tecnologia de apoyo como la papilotomia endoscopica o el fibrocoledocoscopio que permiten solucionar la patologia de la via biliar; o bien la factibilidad de cirugia laparoscopica de la via biliar. Ya son posibles: la coledocotomia y extraccion de litos coledocianos en forma intraoperatoria, la colocacion de tubos de Kehr, o bien realizar una coledocoduodeno-anastomosis por via laparoscopica. Todo depende de la experiencia del cirujano y de la tecnologia que tenga a su alcance. La videocirugia, tiene singulares e inobjetables ventajas: disminuye la posibilidad de infecciones y/o dehiscencias de heridas; minimiza el dolor postoperatorio; es menor la posibilidad de ileo paralitico (posibilitando la ingesta precoz); reduce el tiempo de internacion y de recuperacion postoperatoria con rapida reinsercion laboral; sin contar el beneficio estetico-cosmetico.

COMPLICACIONES

Sin embargo; la cirugia videolaparoscopica no esta exenta de accidentes y complicaciones. Como en todas las practicas intervencionistas las podemos dividir en: complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

- Insuflacion de mesos, o epiplon.

- Lesion hepatica.

- Lesion o perforacion de viscera hueca (yeyuno-ileon, colon, estomago).

- Lesion de vasos de la pared (arteria hipogastrica o intercostal).

- Apertura de la Vesicula biliar: con derrame de bilis, pus, litos.

- Lesion de la via biliar (lesion parcial, seccion, o ligadura).

- Lesiones termicas: con electrocoagulador, o con laser.

- Hemorragias intraabdominales: lesion de arteria cistica, arteria hepatica o su rama derecha, hemorragia del lecho hepatico, de los mesos, o de adherencias. Las hemorragias venosas son de menor importancia y cuantia. La lesion de la vena cava inferior (con laser) por suerte es muy infrecuente, pero dramatica.

- Elementos perdidos en el abdomnen (clips, litos, o vesicula).

- Arritmias cardiacas: bradicardia, taquicardia, ritmo nodal, extrasistoles supraventriculares y ventriculares.

- Colapso de la vena cava inferior (por hiperpresion intraabdominal).

- Embolia gaseosa.

- Neumotorax.

- Colapso cardiovascular.

- Hipotermias (por el anhidrido carbonico).

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

- Bilirragia: Por conductos aberrantes, o caida de un clip.

- Hemorragias tardias: Por caida de un clip.

- Abcesos intraabdominales: Absceso subfrenico, subhepatico, etc.

- Litiasis residual: Persistencia de litos en la via biliar.

- Estenosis de la via biliar: Manifestado por sindrome coledosciano.

- Ligadura o clipado de la via biliar.

- Enfisema subcutaneo: Presencia de aire o gas en el tejido celular.

- Omalgia: Dolor en el hombro producido por el neumoperitoneo.

- Hematoma de la pared abdominal.

- Hematoma del lecho hepatico.

- Eventracion: a nivel umbilical.

- Seroma o supuracion: a nivel de herida umbilical.

- Ileo paralitico postoperatorio.

Es dificil valorar la incidencia de estas complicaciones, dado que no se implementaron estadisticas a nivel mundial; y que las cifras variaran de acuerdo a muchos factores, especialmente de la experiencia del equipo actuante.

Las lesiones de la via biliar y las hemorragias, son las dificultades mas serias con las que se enfrenta el cirujano.

El primer estudio multicentrico con valor estadistico, realizado sobre mas de 77.000 pacientes operados, le adjudico una frecuencia del 0,2% al 0,6% a las lesiones de la via biliar.

Las hemorragias rondaron en el 0,3%, al igual que las lesiones intestinales y los problemas pulmonares; mientras que las complicaciones postoperatorias rondaron en el 2%.

En total, las complicaciones (intra y postoperatorias) informadas fueron del 2 al 11%.

La mortalidad, es algo aun mas dificil de cuantificar; y varia segun las fuentes consultadas entre el 0 y el 0,3%.

Segun estas estadisticas, las cifras no son relativamente elevadas a pesar de tratarse de un procedimiento con pocos años de difusion, y que muchos cirujanos se hallan aun en la curva de aprendizaje.

Existen ademas complicaciones, reinternaciones y hasta reoperaciones; debidas a patologias asociadas (no inherentes al metodo) no detectadas en el preoperatorio. Esto es producto de la inadecuada seleccion e incompleto estudio de los pacientes.

La mayoria de las lesiones pueden ser prevenidas; pero mucho mas peligroso que tener un accidente intraoperatorio, es no advertirlo durante la cirugia. Su incidencia, ira disminuyendo en forma inversamente proporcional a la formacion y la experiencia de los cirujanos.

Para evitar las complicaciones mencionadas es fundamental no subestimar los riesgos del metodo, y tomar ciertos recaudos.

Es vital el estudio completo del paciente, estadificando el grado de complejidad (de su anatomia, patologia, etc.), y su riesgo quirurgico real. La adecuada seleccion del paciente, respetando las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento; evitara sorpresas en el acto operatorio.

Se debe informar al paciente y a sus familiares, los beneficios y desventajas (reales) de la cirugia convencional y de la cirugia laparoscopica. No minimizar los riesgos; que quede claro que la intervencion por via laparoscopica es una cirugia mayor, que requiere de anestesia general; y hacer firmar un consentimiento. Se debe preavisar la posibilidad de conversion.

La "conversion" consiste en la necesidad intraoperatoria de desistir de la via laparoscopica (por diversos motivos), y continuar la cirugia en la forma tradicional a cielo abierto. Personalmente, no considero a la conversion como una complicacion, sino una eventualidad que ocurre entre el 3 y el 5% de los casos.

Es fundamental una preparacion del paciente en el preoperatorio (ayuno de 8 horas, aseo intestinal, profilaxis antibiotica y sonda nasogastrica perioperatorias, vejiga evacuada, higiene personal y especialmente de la region umbilical). El intestino limpio y la sonda nasogastrica disminuyen los riesgos ante una perforacion de viscera hueca, y la vejiga vacia reduce el peligro de estallido.

Corroborar que el tubo de gas destinado a producir el neumoperitoneo este lleno; que contenga anhidrido carbonico (CO2), y no otro producto toxico o combustible.

Debemos mantener el instrumental siempre en condiciones operativas; y realizar mantenimiento periodico del equipo.

Usar estabilizadores o reguladores de voltaje, y disponer de sistemas de luz de emergencia (UPS). Los primeros nos evitaran que se queme el equipo ante algun problema en la linea o la instalacion electrica, y el ultimo nos salvara ante un corte de energia. Es importante revisar el funcionamiento y calibrar todo el equipo antes de la anestesia, verificar las conecciones a tierra, y la aislacion del paciente.

Disponer en quirofano de herramientas basicas (llave universal, destornillador, pinza, etc.), nos permitira solucionar pequeños desperfectos tecnicos intraoperatorios; que solo se resolveran si disponemos con que. Como se puede apreciar los cirujanos, ahora tenemos la necesidad y obligacion de poseer conocimientos basicos de: electricidad, electronica, etc..

Es fundamental el monitoreo intraoperatorio sistematico y continuo del paciente (monitoreo electrocardiografico, oxicapnografo, tension arterial directa no invasiva, manometro de presion de la via aerea, sonda nasogastrica, sonda vesical opcional, etc.).

Filmar y documentar en video las operaciones tiene especial importancia. Las filmaciones no solo constituyen un documento, sino que sirven para la capacitacion de otros cirujanos. Ademas son utiles para la autocritica, valorar cuales fueron nuestras falencias, y poder mejorar nuestra tecnica (aprender de nuestros errores).

Siempre se debe realizar una exploracion concentrica y vista panoramica del abdomen antes de comenzar gestos quirurgicos, y tener un buen enfoque del campo antes de una maniobra cruenta.

Es recomendable efectuar colangiografia transcistica intraoperatoria de rutina; dejar drenajes, o cateter transcistico cuando se requiera. Se debe tener siempre preparada una mesa con instrumental convencional para una eventual conversion de urgencia. Cuando es imposible seguir adelante o esto representa un potencial peligro para el enfermo; la conversion de una cirugia no es un fracaso ni una complicacion; sino una decision sabia.

CURVA DE APRENDIZAJE

Desde que se impuso la cirugia laparoscopica, se plantean dos problemas sustanciales. Uno de ellos; es la discusion sobre si la videocirugia debe considerarse una especialidad independiente; o tan solo es un nuevo (aunque sofisticado) instrumental que se suma al ya existente en cirugia general.

Al respecto, todos los cirujanos coincidimos en que la tecnica videolaparoscopica reproduce los gestos quirurgicos de la cirugia convencional, y por lo tanto debe estar incorporada a ella. Difieren: en el equipo e instrumental que se utiliza; en la dificultad de una vision en solo dos planos a traves de un monitor que brinda imagen y movimientos amplificados (solo comparables con la microcirugia); y en que el instrumental largo a traves de trocares, requiere de una sensibilidad a la que no estamos acostumbrados.

La cirugia laparoscopica requiere de una excelente coordinacion oculo motora-manual; y mas que nunca, de un trabajo en equipo de los colaboradores; dado que con este metodo el cirujano tiene una gran dependencia de ellos.

El otro problema, es la formacion y capacitacion de los cirujanos en este tipo de intervenciones.

Los primeros cirujanos en emplear la via laparoscopica; nos vimos obligados a esfuerzos personales para adquirir los equipos y el instrumental necesarios, a aprender de videos y de los maestros pioneros. No tuvimos la oportunidad de un aval hospitalario o de centros academicos, ni de un aprendizaje planificado y organizado.

Es indudable que la cirugia laparoscopica requiere de una preparacion y adiestramiento; con una programacion racional; evaluacion, y certificacion. Este proceso de capacitacion, debe ser incorporado y desarrollado en los programas de las residencias de Cirugia General.

A medida que el residente va superando etapas y complejidad tecnica en determinadas patologias con la cirugia convencional, debe iniciarse en la via laparoscopica.

En Estados Unidos y Europa, comenzaron a implementarse programas de aprendizaje en centros acreditados, ademas de los cursos breves con estadias o pasantias.

En nuestro medio, algunas residencias lo estan desarrollando; pero no es la generalidad. Hasta que esto sea la norma se necesitara de un entrenamiento adicional.

Fundamentalmente; aquel que quiera incursionar en la colecistectomia videolaparoscopica, debe ser un cirujano que ya domine la cirugia convencional y que posea experiencia en cirugia de vias biliares (y esto lo hago extensivo a otras patologias e intervenciones).

El cirujano actuante debe estar capacitado para:

- Resolver cualquier complicacion que se le presente.

- Convertir rapidamente la cirugia cuando esto sea necesario.

Aclarado este punto, la secuencia logica de aprendizaje deberia ser la siguiente:

ANTES DE ENTRAR A QUIRÓFANO

1) Conocimiento teorico del procedimiento, tacticas, y tecnica quirurgica por esta via.

2) Practica con "simuladores" por computadora.

3) Presenciar muchas intervenciones y videos.

4) Familiarizarse con los aparatos e instrumental.

5) Practica en "pelvic-trainer" o abdominal-trainer".

EN EL QUIRÓFANO: (*)

1) Hacer todas las conexiones, calibraciones, y asistencia intraoperatoria del equipo.

2) Cirugia experimental en animales (perros, ovejas, cerdos).

3) Laparoscopia diagnostica y eventual toma de biopsias.

4) Cirugia Laparoscopica en mujeres (ginecologica: salpingectomias).

5) Colecistectomia laparoscopica en mujeres (suelen ser mas faciles a igual patologia).

6) Colecistectomia laparoscopica en hombres.

7) Colecistectomias laparoscopicas en pacientes agudos (colecistitis, etc.).

8) Cirugia Laparoscopica en otras patologias (en forma creciente y progresiva).

(*) En cada uno de los pasos se comenzara con la manipulacion de la videocamara (segundo ayudante), despues actuara como primer ayudante y finalmente operara asistido y vigilado por un cirujano laparoscopista idoneo.

Es una realidad que en muchos servicios no disponen de simuladores, ni de pelvic-trainer; y no poseen infraestructura para efectuar cirugia experimental. Existen cursos teorico-practicos que brindan estas opciones; pero no siempre estan dentro de las posibilididades economicas del cirujano novel, y muchos se dictan en el extranjero (Francia, EE.UU., España, Chile, etc.).

En la curva de aprendizaje de la cirugia laparoscopica cabe hacer una correlacion entre la experiencia del cirujano, y la incidencia de accidentes o complicaciones. Estas aparecen con mayor frecuencia en dos momentos muy diferentes de su formacion.

Esta demostrado que existen dos picos criticos de incidencia: uno se evidencia en la etapa de capacitacion durante las primeras intervenciones como cirujano.

Como es de suponer; en esta etapa hay muchas dudas, inseguridad, y falta de adaptacion a un campo bidimensional.

El otro pico se presenta en los cirujanos ya experimentados, pasadas las cien o doscientas operaciones; y se cree que se origina debido al exceso de confianza, que hace mas arriesgado al operador, y tomar menos precauciones en las maniobras. Algo similar ocurre con la incidencia de conversiones.

Las primeras experiencias en cirugia videolaparoscopica, vistas con incredulidad y excepticismo han quedado atras. Este procedimiento; no viene a robarle un lugar a la cirugia general, sino que la enriquecio y la rejuvenecio.

Su utilidad se extiende dia a dia, y se afianzara con la experiencia y la precision de los cirujanos que la empleen.

Sin embargo hay cosas que se habian perdido con este metodo, como ser la sensibilidad tactil; hubo que limitarse a una vision por cierto muy buena y aumentada, pero bidimensional.

Alguien comparo esta cirugia con el trabajo de firmar un autografo con una lapicera de medio metro de largo a traves de un agujero en una pared que separa al escritorio del papel.

Los investigadores piensan que no solo debe progresar la habilidad del cirujano, sino la calidad de sus instrumentos.

Existen microcamaras, que pueden penetrar al abdomen a traves de una aguja de puncion de Veress. Hay monitores con efecto tridimensional; y otros que son capaces de fijar una imagen en uno de sus cuadrantes y en el mismo visualizar estudios complementarios por otro canal de video.

Tambien se pueden superponer dichos estudios (Tomografia Axial Computada [T.A.C.], Angiografias, Resonancia Magnetica Nuclear [R.M.N.], etc.) sobre el campo quirurgico, como si fuera una filmina con efecto tridimensional; y por ejemplo poder ver la vascularizacion de un tumor, incluso antes de iniciar su reseccion.

En algunos centros de E.E.U.U. y Europa; ya no usan monitores, sino que utilizan un casco que posee un microtelevisor de cristal liquido colocado en la frente y suspendido delante de los ojos del cirujano.

Paralelamente a la Cirugia Videolaparoscopica, se fue progresando en otros campos, por rumbos aparentemente distintos; pero que sin embargo confluyen para ayudar a la videocirugia en las falencias antes mencionadas.