Anestesia
Inicialmente las anestesias las hacían los cirujanos. El servicio de Cirugía General abarcaba toda la patología quirúrgica (abdominal, uriológica, ginecologica, traumatológicva, neurocirugía, cirugía torácica, etc., etc.). Mucho años despues se fueron dividiendo las subespecialidades y entre ellas: la anestesiología y la terapia intensiva.
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
En 1772 Joseph Priestley descubre el óxido nitroso y lo considera un gas venenoso. Humphry Davy (1778-1829) fué un químico y médico inglés, quien respiró óxido nitroso y descubrió en 1798 que el gas de óxido nitroso aliviaba el dolor. Sugirió que podría usarse en cirugía; sin embargo, como ese es el gas que provoca risa se lo llamó "gas de la risa" o "gas hilarante" más bien se usó como diversión en fiestas de gente joven y la comunidad científica no le dio importancia. La búsqueda de métodos para disminuir el dolor en las operaciones quirúrgicas es muy antigua: hasta que fue sustituido por el éter sulfúrico, que produce un efecto similar, y como es líquido se puede llevar en un frasquito ( Chávez , 2015).
Henry Hill Hickman probó el dióxido de carbono como anestésico en la década de 1820, pero su hallazgo también fue desmerecido. Se atribuye a Horace Wells (1815-1848), dentista de Hartford (Connecticut) el primer uso de óxido nitroso para extraer piezas dentarias en 1844. Impresionado por una demostración popular de los efectos del óxido nitroso, hizo que le extrajeran uno de sus dientes bajo la influencia del gas y no sintió dolor.
Irónicamente, tanto el dióxido de carbono como el óxido nitroso se siguen utilizando hoy en día como anestésicos.
En 1842 un estudiante de química de EE.UU., William E. Clarke, que había asistido a varias "fiestas de éter", pensó que podía tener otro uso y se lo administró a una joven mientras un dentista le extraía un diente, con lo que ella no sintió dolor; sin embargo, Clarke no volvió a usar éter de esa manera.
El primer anestésico general que se usó de manera general para las cirugías fue el éter dietílico, identificado por Michael Faraday en 1818; pero empezó a usarse décadas más tarde de su descubrimiento, ya que al comienzo (al igual que el óxido nitroso) solo fue usado por diversión por sus efectos embriagantes. La primera noticia de una anestesia con Éter viene de 1842, cuando el Dr. Crawford Williamson Long (1815-1878), médico joven de la ciudad de Jefferson (Georgia, EE.UU.), que también había experimentado en "fiestas de éter", lo utilizó como anestésico general en una operación quirúrgica (eterizar era el término empleado).
Joseph Priestley
Henry Hill Hickman
Horace Wells
William Edwin Clarke
Michael Faraday
Crawford Williamson Long
Williams Thomas G. Morton (1819-1868)
El Hospital General de Massachusetts fue escenario de otro acontecimiento capital en la revolución de la cirugía en este siglo.
El 18 de noviembre de 1846, la revista Boston Medical and Surgical Journal, publica la experiencia del Dr. William Thomás G. Morton con el éter sulfúrico como primer agente anestésico utilizado en un procedimiento quirúrgico, una extirpación de un angioma cutáneo del cuello en maxilar inferior, a cargo del cirujano John Collins Warren (a quien sus colegas apodaban “el duro”, profesor de anatomía y cirugía de la Universidad de Harvard, con vasta experiencia principalmente en cirugía de amputaciones de miembros). Fue un 16 de octubre de 1846, y era la primera vez que se interveno un paciente administrándole una sustancia que va a eliminar el dolor. Este paso se considera uno de los mayores avances y aportes a la cirugía y a la humanidad. Williams Thomas G Morton no era médico. Era odontólogo, y siguiendo el consejo del químico C. T. Jackson, usó éter con éxito.
Ese día en el Hospital General de Massachusetts, en Boston, se estaba haciendo historia, se estaba venciendo otro de los tres grandes enemigos de la cirugía: el dolor. Luego volvió a usarlo de la misma manera varias veces más en los siguientes cuatro años; sin embargo, no hizo pública su experiencia sino hasta 1849.
Williams Thomas G. Morton
Primera intervención con anestesia general.
Es pertinente señalar que Oliver Wendel Holmes sugirió el nombre de anestesia para este procedimiento. El Dr. Morton fue discípulo y amigo de Horace Wells (1815-1845), dentista como él, de Connecticut, quien dio a conocer las propiedades del gas hilarante, el gas de la risa, el óxido nitroso, en 1844. En esa misma fecha Wells se extrajo un diente bajo el efecto del oxido nitroso. Luego lo aplicó en varios pacientes con éxito y cosa curiosa, concertó una cita con el Dr. John Warren en el Massachusets General Hospital, para demostrarlo con un paciente ante una clase de medicina. Acordada la demostración, se llevó a cabo con un final no exitoso: el paciente se puso a gritar y Wells fue abucheado. Morton en un principio llegó a usarlo y luego se pasó al éter sulfúrico. El óxido nitroso había sido descubierto por Joseph Priestley en 1772 utilizándose como diversión en las reuniones sociales.
En Reino Unido, los cirujanos empezaron a utilizar otra sustancia, el cloroformo, que consideraban más fácil de administrar aunque tenía más riesgos. Junto con el éter, hicieron que la anestesia pasara a ser una práctica común para finales del siglo XIX, haciendo que las cirugías ya no fueran una tortura.
Nuevas técnicas se desarrollaron para administrar mezclas de los gases anestésicos con aire y para controlar con precisión sus concentraciones relativas.
ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA (ATIV)
Harvey (siglo XVII) describió el sistema circulatorio. Con ello, nació la inquietud de administrar "preparados medicinales" a través del torrente sanguíneo; posteriormente, se continuó con la evolución de la aguja hueca y el perfeccionamiento de la jeringa haciendo inyecciones de morfina para mitigar el dolor, pero, no es hasta finales del siglo XIX cuando comienza la historia de la anestesia intravenosa. Uno de los pioneros fue Pierre-Cyprien Oré (1828-1889) quien usó en 1874 la vía intravenosa para lograr anestesia general en varios pacientes por medio de hidrato de cloral. En 1875 publicó una monografía sobre el uso de hidrato del cloral intravenoso. A partir de 1903 se cambió por los derivados del ácido barbitúrico.
El siguiente paso importante en el desarrollo de la anestesia intravenosa se dio a principios del siglo XX con la administración intravenosa de un derivado uretano (hedonal), administrado para proporcionar anestesia general, de hecho, este agente fue definido como el primer agente anestésico intravenoso que proporcionaba adecuada anestesia quirúrgica y moderado grado de seguridad. Sin embargo, cayó en desuso debido a su baja solubilidad en agua, tiempo de inicio de acción lento y larga duración de sus efectos. En 1903, se sintetizó el primer derivado barbitúrico con efecto hipnótico, pero su baja solubilidad y su prolongado tiempo de duración de los efectos hipnóticos lo llevaron al desuso, siendo hasta 1921 cuando se usó el barbitúrico somnifen para la anestesia intravenosa, seguido del pernoston en 1927, primer barbitúrico utilizado ampliamente como agente anestésico intravenoso.
A principios de la década de los 30 (1932) se sintetiza el primer barbitúrico de corta acción y rápido tiempo de inicio de acción, pero con grandes efectos secundarios excitatorios, el hexobarbital; para 1934 se sintetiza el tiopental sódico, un barbitúrico con rápidos efectos hipnóticos y escasos o prácticamente nulos efectos excitatorios. Hoy día el tiopental permanece vigente como un "estándar de oro" y es referencia para comparar otros agentes hipnóticos intravenosos, mientras continúa la investigación para lograr el agente anestésico intravenoso "ideal".
El concepto de anestesia balanceada fue acuñado por el cirujano George Washington Crile en la primera década del siglo XX como producto de utilizar varios fármacos, cada uno con efectos específicos, y para los años 30 se consolidó el término con el advenimiento de nuevos agentes intravenosos.
Hablamos de un "estado anestésico" como producto de la compleja interacción y el efecto de los fármacos que se estén usando; entre los objetivos principales de un adecuado estado anestésico destaca:
a) amnesia;
b) hipnosis;
c) analgesia;
d) relajación muscular, y
e) protección neurovegetativa.
Cada uno de los componentes del estado anestésico debe tener una prioridad dependiente de la situación clínica y controlada por el anestesiólogo, teniendo como base que los efectos de los fármacos intravenosos dependen tanto de sus propiedades fármaco-cinéticas como fármaco-dinámicas.
Se define como anestesia total intravenosa (ATIV) a la combinación de varios agentes intravenosos para inducción y mantenimiento de la anestesia general, entre ellos: barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, opioides, agentes bloqueadores neuromusculares, α agonistas, anestésicos locales (lidocaína) entre otros, en ausencia absoluta de cualquier agente anestésico inhalado.
Los sistemas de administración de fármacos tienen varias modalidades que pueden ir desde los más sencillos como: bolos (no recomendable por la caída de las concentraciones plasmáticas), llevando a "picos y valles" como lo define White, que dicho coloquialmente por momentos podemos tener un paciente con un adecuado estado anestésico y por momentos despierto o con dolor por decir lo menos; o bien perfusiones a goteo, difíciles de tazar y controlar; o sistemas un poco más complejos como perfusores que requiere de cálculos y modelos matemáticos con base en perfiles fármaco-cinéticos y fármaco-dinámicos, o bien sofisticados sistemas computarizados programados con base en modelos fármaco-cinéticos y fármaco-dinámicos de los fármacos y cierta muestra poblacional. Hoy en día ha incrementado la práctica de la anestesia total intravenosa.
La ATIV se ha visto favorecida con el advenimiento de medicamentos cuyo perfil farmacológico se ha modificado en su vida media, en su tasa de aclaramiento y en el metabolismo que ya no depende directamente del hígado, lo que ha permitido mejorar su dosificación en el caso de la concentración plasmática y llevar al desarrollo de nuevos agentes intravenosos con perfiles fármaco-cinéticos y fármaco-dinámicos típicos, de duración breve, rápido inicio y rápido cese de sus efectos.
La técnica de administrar anestésicos intravenosos para alcanzar un objetivo farmacológico basado en el modelo fármaco cinético, para alcanzar la concentración objetivo en plasma (CpT) o en el sitio efector (CeT), se conoce como infusión controlada a objetivo (Target Controlled Infusion TCI por sus siglas en inglés) y se ha documentado su seguridad en la administración de diferentes agentes intravenosos entre los que se incluyen fentanyl, propofol, remifentanyl, sulfentanyl, alfentanyl, midazolan y últimamente dexmedetomidina, entre otros. La mayor parte de las acciones farmacológicas de los fármacos hipnóticos y analgésicos utilizados en la anestesia intravenosa tienen su origen en la interacción con uno de los tres tipos de receptores siguientes: el receptor de GABA, el receptor de NMDA y uno o varios receptores de opioides y fármacos que actúan sobre los receptores adrenérgicos α2. El desarrollo de la ATIV está ligado estrechamente al de los sistemas de perfusión, éstos hacen que la anestesia total intravenosa goce de varias ventajas útiles tanto en la anestesia ambulatoria como en los procedimientos de alta complejidad. Algunas de estas ventajas son: gran estabilidad hemodinámica, profundidad anestésica más equilibrada, recuperación rápida y predecible, menor cantidad de medicamento administrado, menor contaminación y menor toxicidad, no sólo para el paciente, sino también para el equipo quirúrgico.
El manejo anestésico de un paciente requiere el control de dos sistemas; un sistema fisiológico y un sistema farmacológico.
El control del sistema farmacológico implica alcanzar y mantener concentraciones efectivas en el sitio efector con el propósito de mantener una profundidad anestésica adecuada para el estímulo quirúrgico. La introducción de los sistemas de perfusión representa un avance importante en la anestesia intravenosa, ya que actualmente modelos TCI como el de Schneider, Marsh, Minto, etc., permiten el control de concentraciones objetivo en plasma o sitio efector basado en un modelo farmacocinético poblacional. Cuando administramos un medicamento intravenoso para obtener una acción específica, lo podemos hacer siguiendo diferentes fases de administración:
• Fase farmacéutica: en ésta, se tiene en cuenta el principio químico del medicamento y su manera de formulación, se maneja una dosis preestablecida para un umbral terapéutico, siendo la manera más común de administrar los fármacos.
• Fase farmacocinética: en esta fase se contemplan los cambios que sufren los medicamentos dentro del organismo mediante procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica que garantice el efecto deseado. Para lograrlo se tienen en cuenta la cantidad de medicamento infundida y los cambios que éste sufre dentro del organismo. En la actualidad se dispone de diversos fármacos para la inducción y el mantenimiento de la anestesia y la sedación por vía intravenosa. Sin embargo, no se ha desarrollado aún el anestésico intravenoso "ideal".
Las propiedades físicas y farmacológicas que debería poseer un fármaco anestésico intravenoso ideal son las siguientes:
a) Hidrosoluble.
b) Estabilidad en soluciones acuosas.
c) Ausencia de dolor en el lugar de inyección, así como de irritación venosa o lesión tisular.
d) Bajo potencial de liberación de histamina o desencadenamiento de reacciones de hipersensibilidad.
e) Metabolización rápida para dar lugar a sustancias inactivas.
f) Inicio de acción rápido y suave, sin fenómenos de excitación.
g) Relación de dosis-respuesta con una pendiente elevada, con objeto de permitir la realización de cambios rápidos en la "profundidad de la anestesia".
h) Reducción del metabolismo tisular proporcional a la reducción del flujo sanguíneo.
i) Efectos depresores respiratorios y cardiovasculares mínimos.
j) Recuperación rápida y suave del conocimiento, manteniendo una analgesia residual.
k) Recuperación agradable, sin efectos secundarios postoperatorios.
Actualmente, los escenarios clínicos de la ATIV son muy amplios dada su versatilidad y seguridad, hoy día se usa tanto dentro de las seguras áreas del quirófano como fuera de él en prácticamente todas las especialidades (otorrinolaringología, oftalmología, neurocirugía, etc.); tanto en cirugía de corta estancia como en cirugía de larga duración; en sedación consciente como en planos profundos de anestesia; bajo ventilación espontánea como ventilación controlada; con diferentes dispositivos supraglóticos de protección de vía aérea como con intubación endotraqueal, con o sin relajante muscular. En conclusión, la ATIV es una modalidad más de anestesia, no es la «panacea», tiene sus indicaciones precisas, simplemente es una técnica que reemplaza en su totalidad los anestésicos inhalados por los intravenosos, ninguna técnica de anestesia general ha demostrado proveer una mejor calidad.
Pierre-Cyprien Oré
George Washington Crile
ANESTESIA RAQUÍDEA Y PERIDURAL
En buena parte del siglo XX, aquellos que se dedicaban a la cirugía, se encargaban también de administrar la anestesia antes de iniciar la correspondiente práctica operatoria. Son los años 1899 y 1901 cuando se realizan las primeras publicaciones sobre el empleo de la raquianestesia y la anestesia epidural respectivamente. Estas técnicas anestésicas están hoy en día, en cirugía, consolidadas gracias a los perfeccionamientos introducidos en su método de aplicación, vía de acceso, dosis y calidad de los anestésicos a emplear. La anestesia por depósito de la sustancia química en el canal raquídeo fue realizada por primera vez en 1898 por August Bier (1861-1949) de Alemania, logrando insensibilidad en la mitad inferior del cuerpo y conservando la conciencia del paciente, lo que se usó sobre todo en obstetricia.
RAQUIANESTESIA
Las primeras noticias sobre la aplicación de la anestesia raquídea son las publicaciones en 1899 del cirujano alemán August Bier y unos meses más tarde por el cirujano francés Theódore Tuffier (1861-1929). La publicación de estos trabajos en revistas de gran difusión y su presentación en el XIII Congreso internacional de Medicina en Paris en agosto de 1900 hacen que pronto cirujanos de todo el mundo ensayen estas técnicas.
En España las primeras publicaciones corresponden al cirujano catalán Francisco Rusca Doménech (1868-1909) en mayo de 1900, sobre 16 pacientes sometidos a raquianestesia presentando resultados satisfactorios.
De esta forma a lo largo de 1900 y 1901 son muchos los cirujanos que ensayan estas técnicas en sus clínicas, Manuel Barragán Bonet, Ricardo Lozano Monzón, Luis Guedea Calvo, Cordero Sora, etc.
A pesar de la rápida difusión de la anestesia raquídea, el empleo de la técnica disminuye entre lo años 1901 y 1904 debido a los efectos secundarios de la cocaína, hasta el momento el único anestésico empleado, denominándose la técnica raquicocainización. Sin embargo la introducción de otras sustancias como la estovaína y la novocaína, menos tóxicas que la cocaína pero con un poder anestésico semejante, hacen de nuevo resurgir la raquianestesia.
A partir de 1914 debemos destacar varias escuelas en España entusiastas con el método de la anestesia intradural. La primera de ellas es la del Prof. Dr. J. M. Batrina (1877-1950), con una experiencia de 750 casos.
Otra es la dirigida por el Prof. Dr. V. Sagarra Lascuraín (1848-1924), catedrático de anatomía topográfica y técnica operatoria en la Facultad de Medicina de Valladolid, quien realiza una modificación de la técnica de Jonnesco administrando una mezcla compuesta de un gramo de agua esterilizada, siete centígramos de estovaína y un miligramo de estricnina, caracterizada por una baja toxicidad y un buen poder anestésico.
Finalmente debemos hacer mención de otra importante escuela de la anestesia raquídea que es la dirigida por el Dr. Gómez Ulla (1877-1945) del Hospital Militar General de Carabanchel (Madrid). Llevo a cabo numerosas investigaciones con el fin de obtener mezclas estériles de anestésicos y sustancias estabilizadoras a las que denomino ampollas raqui que estaban constituidas por cloruro sódico hipertónico, estovaína, acido láctico y estricnina.
De esta manera a lo largo de la segunda década del siglo XX va aumentando el interés de los cirujanos españoles por el empleo de la anestesia raquídea pasando a ser el tema central de las comunicaciones a congresos médicos, de las discusiones en las academias de medicina y de numerosas tesis doctorales de la época
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural también denominada extradural o peridural, consiste en la inyección de la solución anestésica en el espacio comprendido entre la duramadre y el canal espinal. Se trata de un espacio continuo, de forma que en función del volumen de anestésico administrado y de su difusión así será el nivel de analgesia obtenido.
En lo que respecta a la aplicación de esta técnica debemos distinguir dos periodos, el primero de ellos de 1901-1920, en el que el único acceso al canal espinal se realizaba a través del hiato sacro, y un segundo periodo a partir de 1921 en el que se lleva a cabo la técnica mediante un abordaje lumbar o torácico.
El hiato sacro es el orificio inferior del conducto sacro situado a nivel de la III-IV vértebras sacras, cuyo interior es recorrido por el filum terminale. El empleo por primera vez de este acceso para la administración de anestesia se debe al urólogo francés Jean Athanase Sicard (1872-1929), en 1901. En los siguientes años son muchos los cirujanos que emplean esta técnica con resultados muy dispares.
En 1917 el español S. Gil Vernet (1892-1987), profesor de anatomía y cirujano en Barcelona modifica la técnica de Läwen para conseguir un nivel más alto de anestesia.
En 1921 el cirujano español Fidel Pagés Miravé (1886-1923), desarrolla un nuevo método de anestesia epidural pinchando el canal espinal a nivel lumbar o torácico. Publicó su experiencia con 43 pacientes denominando a esta técnica anestesia metamérica, siendo el pionero mundial de la misma. Este procedimiento permite privar de sensibilidad un segmento del cuerpo, dejando con ella a las proporciones que están por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las raíces nerviosas bloqueadas. Su trabajo fue publicado en tres importantes revistas españolas pero su muerte repentina en un accidente de coche en septiembre de 1923 hace que la técnica quede olvidada durante más de 10 años, privándole de dar difusión a su descubrimiento y de reclamar sus derechos a la paternidad del método.
Diez años más tarde en 1931 el cirujano italiano Achile Mario Dogliotti (1897-1966), que suponemos desconocía los trabajos de Pagés, publica su método de la anestesia peridural lumbar. Doglioti tiene más suerte y sus trabajos se difunden por revistas médicas prestigiosas de numerosos países. En 1932 presenta una comunicación en el IX Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía en Madrid, pero nadie hace mención de lo trabajos de Pagés de 1921.
En 1932 el cirujano argentino Alberto Gutiérrez y el Dr. Tomás Rodríguez Mata fueron los primeros en recordar y en revindicar para Pagés la paternidad del método del la anestesia epidural. A partir de este momento la Academia de Cirugía de Madrid propuso denominar a la técnica anestesia epidural de Pagés - Dogliotti.
La anestesia epidural alta con acceso lumbar o torácico se va difundiendo por todo el mundo a lo largo de los años treinta. En España fue utilizada por J. M. Martínez Sagarra (1906-1992) y J. M. Remetería Aberasturi (1894-1970), ya en el año 1931.
J.M. Martínez Sagarra publicó su trabajo sobre la anestesia epidural en 1932 un mes antes de la realización del Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía en Madrid. Por su parte J.M. Remetería Aberasturi lleva a cabo las publicaciones en 1934 pero años antes ya había realizado investigaciones para modificar las dosis anestésicas recomendadas. Gracias a los trabajos de ambos la técnica de la anestesia epidural es difundida por España entre 1931 y 1936.
De esta forma la raquianestesia y la anestesia epidural se van extendiendo por todo el mundo y son utilizadas por multitud de cirujanos. A lo largo de los años se hacen nuevos avances con el diseño de catéteres, reservorios aguja siendo empleadas estas técnicas no solo para intervenciones quirúrgicas sino en las clínicas de dolor para conseguir una analgesia continua.
Esquema original del Dr. Pagés sobre la correcta colocación de la aguja en el canal espinal
Artículo del Dr. Ricardo Lozano de Zaragoza sobre raquicocainización.
Fidel Pagés Miravé (1886-1923)
Anestesia epidural. Se introduce el catéter por fuera del ligamento amarillo.
ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL
En 1859, el neurólogo, fisiólogo y antropólogo italiano Paolo Mantegazza (1831-1910) se encontraba viviendo en Argentina, donde conoce de primera mano los efectos de las hojas de coca. Paolo Mantegazza creía que las drogas y ciertos alimentos cambiarían la humanidad en el futuro y defendió la investigación experimental y el uso de la coca como uno de estos fármacos milagrosos.
La anestesia local tal como la conocemos hoy día, se origina con el descubrimiento de la acción anestésica de la cocaína en la cornea, descrita en 1884 por el oftalmólogo Carl Koller (1857-1944).
Este descubrimiento abrió la puerta no sólo a a una nueva era de cirugía ocular menos dolorosa, sino a una nueva etapa de la cirugía en general. Los hechos que se sucedieron en aquellos años deben ser comprendidos dentro de lo que se conoció como la “Escuela médica de Viena del siglo XIX”
Para la anestesia local, Carl Koller (1857-1944) de Viena empezó a utilizar cocaína en la cirugía oftálmica primero, y después en la otorrinolaringología; al principio se usaba en forma local, pero pronto empezó a inyectarse por debajo de la piel para operaciones locales.
El primer estudio experimental sobre la cocaína se llevó a cabo por el peruano Tomás Moreno y Maíz, ex-cirujano naval, como parte de su laureada tesis doctoral publicada en París en 1868, “Recherches Chimiques et physiologiques sue L’Erythroxylum coca du Pèrou et la Cocaine”. Encontró que las soluciones inyectables de cocaína provocaban falta de sensibilidad en las ratas, cobayas y sobre todo, ranas, y demostro el bloqueo sensorial por infiltración, de un nervio periférico.
Dr. Paolo Mantegazza
Dr. Carl Koller
Dr. Tomás Moreno y Maíz
Para entonces habiá sido necesaria la invención de la jeringa y aguja hipodérmicas tal y como las conocemos, invento que se atribuye a Alexander Wood (1817-1884), médico escoces que diseño una aguja hueca basándose en el aguijón de las abejas.
Wood experimenta con la inyección de fármacos y en 1855 publica en la revista Edinburgh Medical and Surgical Review un artículo titulado "Un nuevo método de tratamiento de la neuralgia por aplicación directa de opiáceos en los puntos dolorosos".
En 1880, el aristócrata y médico ruso Vassily Von Anrep (1852–1927) publicó un interesante artículo sobre sus experimentos en animales (ratas, perros, gatos, conejos, y palomas), tejidos y órganos animales, y sobre todo en él mismo. Anrep se inyecta una pequeña cantidad de cocaína debajo de la piel del brazo, dejando la zona insensible a los golpes. Hizo lo mismo con una solución aplicada externamente a su lengua, lo que también le causó insensibilidad. En las conclusiones de sus trabajos recomienda la cocaína como anestésico quirúrgico.
La técnica de la inyección de cocaína en los troncos nerviosos correspondientes a la región sometida a cirugía fue introducida en 1884 por William Halstead (1852-1922) de Baltimore. Pronto se evidenció que la cocaína no era el anestésico ideal para infiltración y empezó a combinarse con técnicas que permitieran usar dosis más bajas: torniquetes, enfriamiento o mezcla con adrenalina como vasoconstrictor. Otros alcaloides de plantas como la tropacocaína fueron usados clínicamente y como ya Niemann había establecido que la cocaína era un éster del ácido benzoico, se daban las bases para la síntesis de nuevos principios activos.
Posteriormente se prepararon derivados de la cocaína (novocaína, lidocaína, xilocaína) que la sustituyeron ( Chávez , 2015).
Jeringa de Wood 1853
Vassily Von Anrep
ANESTESIA EN LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Dr. Carlos Aníbal Ruffini
La Anestesia debe proporcionar:
Analgesia,
Sedación y sueño,
Relajación muscular
Asistencia respiratoria, y
Asistencia cardiaca.
1) LA ANALGÉSIA: Suprime el dolor. Las drogas analgésicas son administradas durante y posteriormente a la operación
2) LA SEDACIÓN Y SUEÑO: Los sedantes y las drogas hipnóticas y sedantes provocan el sueño del paciente. Además muchos fármacos hipnóticos proporcionan amnesia de forma que no sea consciente de la operación y no se acuerde de ella. Anula la ansiedad y agitación
3) LA RELAJACIÓN MUSCULAR: Se logra administrando drogas paralizantes de forma que permita una fácil ventilación con el respirador (evita que el paciente oponga resistencia) y evite movimientos involuntarios del niño que pueden malograr la operación. Lógicamente los relajantes se combinan con los analgésicos y sedantes
4) ASISTENCIA RESPIRATORIA: Hay múltiples técnicas. La más frecuente en cirugía cardiaca es la proporcionada por máquinas (respirador mecánico) para respirar. Estas máquinas envían el aire y oxígeno a los pulmones del paciente a través de un tubo, que se introduce en la tráquea (tubo endotraqueal). Los médicos en lenguaje coloquial hablamos de pacientes intubados cuando están con asistencia respiratoria mecánica y extubados cuando el paciente respira por sí solo.
5) ASISTENCIA CARDÍACA: En cirugía cardiaca siempre hace falta algún tipo de asistencia cardiaca, en general drogas que ayudan al corazón a funcionar bien.
Anestesia general. Intubación Orotraqueal (IOT) y Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM).
La Anestesia puede ser general, local, combinada, y se agrega la epidural cervical:
En la anestesia general se administra fármacos en vena o inhalados cuya acción afecta a todo el cuerpo.
El paciente debe ser intubado y ventilado mecánicamente. Es la anestesia habitual en cirugía cardíaca. La anestesia general tiene diferentes etapas o fases:
Etapa I: Inducción Anestésica: Empieza con la administración de fármacos intravenosos o la inhalación de una combinación de gases anestésicos con oxígeno. Primero viene la “Hipnósis” que lo duerme, luego la “Analgésia” para que no sienta ningún dolor, y finalmente la “Relajación muscular” o parálisis. La intubación orotraqueal se lleva a cabo en esta etapa. El período se completa cuando el paciente está listo para su acomodación, para la preparación de la piel o para la incisión.
Etapa II: Excitación o delirio: Desde que pierde la consciencia hasta que respira regularmente. Tiene hiperreflexia somática y visceral. Presenta taquipnea, probable arritmia, midriasis, muchas secreciones, amnesia, excitación, delirios, forcejeos, nauseas o vómitos.
Etapa III: Anestesia Quirúrgica: Gracias a la administración de mas fármacos, se llega a que el paciente se estabilice, inconsciente pero tranquilo, recupera reflejo fotomotor, respira pausado, y su pulso se normaliza. Así debe estar durante toda la cirugía: dormido, relajado y sin dolor.
En la local se inyecta un anestésico en la zona a operar (en general pequeña) para adormecer dicha zona. El paciente está despierto y consciente aunque también puede estar sedado con fármacos de acción superficial.
La anestesia es combinada cuando el anestesista decide usar combinaciones de anestesia general cn anestesia local, troncular, o regional.
Epidural cervical: Es extremadamente poco frecuente pero muy útil en ciertos casos de extremo riesgo. Se trata de una anestesia epidural a nivel cervical que duerme y paraliza al paciente desde el cuello hacia abajo, pero esta perfectamente despierto durante toda la cirugía. Se puede complementar con sedación suave para mantenerlo calmado.
Anestesia epidural en cirugía cardíaca...
Tipos de cirugía y anestesia
Hay muchos tipos de anestesia. En cardiopatías congénitas los tipos de anestesia están en función del tipo de operación. Podemos considerar tres técnicas que requieren anestesia:
Cirugía a corazón abierto: Se realiza cuando el defecto cardiaco obliga a la apertura del corazón para que éste sea reparado, en cuyo caso se precisa de una máquina de circulación extracorpórea. Son las cirugías abiertas. El uso de esta máquina permite detener el corazón y al mismo tiempo asegurar la circulación sanguínea en el resto del organismo.
Esto hace posible la reparación de los defectos musculares cardíacos, las válvulas cardíacas o los vasos sanguíneos que presentan anomalías. Después de hacer la reparación, la máquina se retira y el corazón empieza a funcionar de nuevo con ayuda de medicamentos, proporcionados por el anestesiólogo, que favorecen la funcionalidad cardiaca y que ayudan a mantener estable el corazón después de la reparación quirúrgica. El esternón y la incisión cutánea se cierran una vez finalizada la cirugía reparadora y retirada la circulación extracorpórea. En estas operaciones, la anestesia es siempre general.
Cirugía Cerrada: Mal llamadas cerradas. En realidad el abordaje es a cielo abierto mediante una incisión, pero se las llama cerradas por no tienen necesidad de utilizar bomba extracopórea o “máquina corazón-pulmón”, y se les efectúa con “corazón latiente”. Para algunas reparaciones de defectos cardíacos, no es necesario la circulación extracorpórea.
Son las cirugías cerradas. El abordaje quirúrgico habitual en estas cirugías es la toracotomía lateral, entre las costillas, con el paciente acostado de lado. Algunas se hacen también por esternotomía. Desde el punto de vista anestésico, además de realizarse anestesia general, antes de la cirugía se inyecta un anestésico local con efecto de larga duración en la zona donde se va a realizar la incisión quirúrgica anestesiando los nervios intercostales próximos a la incisión, para evitar un postoperatorio doloroso y asegurar la confortabilidad del paciente cuando despierte.
Cateterismo: Otra manera de reparar defectos cardíacos es insertar algunos tubos pequeños (catéteres) en una arteria, vena o ambas, de la pierna y hacerlos subir hasta el corazón. Sólo algunos defectos cardíacos se pueden reparar de esta manera mediante colocación de dispositivo.
En otras ocasiones esto no es posible y el cateterismo puede ser un estudio fundamental para diagnosticar de manera clara algunas malformaciones no diagnosticables por otros procedimientos diagnósticos. Con frecuencia estas técnicas se hacen con asistencia respiratoria espontánea en la que el paciente respira por si solo, sin ayuda de máquina respiratoria, pero al igual que en el procedimiento anterior se encuentra completamente dormido y totalmente analgesiado.