La cirugía moderna es el trabajo de un equipo multidisciplinario, y la cirugía NOTES es un claro ejemplo de ello.

El objetivo de este tipo de cirugía es realizar los procedimientos laparoscópicos convencionales sin ninguna incisión, usando la tecnología endoscópica flexible, utilizada habitualmente en el diagnóstico y el tratamiento de lesiones intraluminales, y accediendo al interior de la cavidad abdominal a través de los orificios naturales (boca, ano, vagina e incluso uretra). Este tipo de acceso abre un campo muy interesante para determinados pacientes, como los que tienen un elevado riesgo quirúrgico, los obesos mórbidos o los que tienen antecedentes de múltiples cirugías abdominales previas o infecciones de herida quirúrgica.

Usando modelos animales se ha podido demostrar que es posible realizar una gran variedad de intervenciones (colecistectomía, apendicectomía, esplenectomía, histerectomía, ligadura de trompas, gastroenteroanastomosis, peritoneoscopia, biopsia hepática y herniorrafia, entre otras). Sin embargo, y antes de su implementación en los humanos, esta nueva técnica debe demostrar que es segura y ofrece ventajas reales para los pacientes. Por tanto, se debe encontrar solución a una serie de problemas, que incluyen métodos seguros para el cierre de la incisión gástrica y evitar la aparición de infecciones, entre otros.

Otro elemento crítico para el desarrollo de esta nueva cirugía es la creación de instrumental apropiado, por lo que es necesario el esfuerzo no sólo de los profesionales médicos, sino también de los ingenieros y de la industria de dispositivos médicos.

Uno de los avances más relevantes que han ocurrido en las últimas décadas en el campo de la cirugía ha sido, sin duda alguna, la introducción de la cirugía laparoscópica y con ella el concepto de cirugía mínimamente invasiva. Esta técnica quirúrgica ha ganado aceptación al demostrar que es una alternativa segura y menos invasiva que la cirugía convencional.

La «revolución» laparoscópica ha introducido tres nuevas y radicales ideas en la cirugía general:

a) el tamaño de la incisión realmente importa en la recuperación del paciente;

b) la cirugía moderna es el trabajo conjunto de un grupo multidisciplinario, y

c) la tecnología desempeña un papel importante en la potenciación de la capacidad del cirujano.

Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han ido evolucionando durante más de 100 años, desde que en 1901 el cirujano alemán Georg Kelling realizara la primera laparoscopia experimental. Sin embargo, los primeros estudios no obtuvieron el apoyo de la comunidad médica del momento y no fue hasta la década de los treinta cuando los avances técnicos en laparoscopios, lentes y técnicas de insuflación llevaron a la amplia aceptación de la técnica para propósitos diagnósticos y unas pocas aplicaciones terapéuticas ginecológicas básicas. Finalmente, en 1987 el ginecólogo francés Mouret realizó la que para muchos se considera la primera colecistectomía laparoscópica. Desde ese momento, el interés por la técnica laparoscópica se extendió rápidamente y modificó de manera radical la forma en que los cirujanos generales consideraban la cirugía.

Paralelamente, en el campo de la endoscopia digestiva, el desarrollo de herramientas cada vez más sofisticadas ha permitido a los gastroenterólogos extirpar lesiones más grandes y más profundas, incluso por debajo de la capa mucosa de la pared del tubo digestivo. La ultrasonografía endoscópica y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica han permitido visualizar e incluso introducir agujas y prótesis más allá de la pared del tubo digestivo. E incluso se han realizado técnicas combinadas endoscopia-laparoscopia para acceder al interior de la luz del tubo digestivo.

La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, más conocida por sus siglas inglesas NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery), es la fusión lógica de estos conceptos, debido a que es una técnica poco invasiva, se lleva a cabo necesariamente en equipo y utiliza la tecnología de manera intensiva. Mediante la combinación de los dos abordajes convencionales de la cirugía guiada mediante imagen (la endoscopia flexible y la laparoscopia), la NOTES tiene el potencial de incrementar el espectro de actuación de estos abordajes, con el consiguiente potencial beneficio para los pacientes. Al eliminar las incisiones abdominales, la NOTES pretende evitar las complicaciones asociadas a la cirugía tradicional y laparoscópica (dolor en la pared abdominal, infección de la herida, hernias, adhesiones…).

Actualmente, la NOTES está generando un gran interés y una investigación exhaustiva por parte de los cirujanos, los endoscopistas y la industria de dispositivos médicos, que están trabajando en equipo en el desarrollo de nuevos instrumentos, así como en el diseño de los procedimientos y en la evaluación de los efectos que este nuevo abordaje puede tener en los pacientes.

Todas las premisas de la cirugía transluminal se basan en sus potenciales ventajas, asociadas con un acceso a la cavidad peritoneal sin cicatrices. Sin embargo, hasta ahora no se han publicado estudios que demuestren la existencia de estas ventajas. Los estudios necesarios para demostrar la eficacia de NOTES en la prevención de la eventración, las adherencias y el dolor de la pared abdominal podrían requerir años de seguimiento.

Hasta que las dudas acerca de las ventajas de la NOTES no se resuelvan, los beneficios potenciales de la cirugía transluminal seguirán siendo teóricos y sin bases científicas. Sin embargo, la experiencia que tenemos con la cirugía laparoscópica podría ser trasladada a la NOTES. La cirugía laparoscópica ha demostrado en innumerables estudios publicados que tiene una menor morbimortalidad respecto a la cirugía convencional, todo ello en relación con la menor agresión quirúrgica que conlleva. Algunos estudios publicados demuestran que posiblemente el factor más importante que contribuye a la menor agresión es el tamaño de la incisión y, por tanto, ésta sería la base de las potenciales ventajas que ofrecería la cirugía NOTES: la ausencia de incisiones.

Las consecuencias inmunológicas de NOTES también parecen ser favorables para el paciente. Un reciente estudio experimental ha mostrado unos valores más bajos de factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) tras la realización de peritoneoscopia por NOTES, comparada con la exploración abdominal con laparoscopia y laparotomía. Por tanto, NOTES puede preservar la función inmune postoperatoria y mejorar los resultados infecciosos y oncológicos. Así, algunos de los potenciales beneficios de la cirugía NOTES son los siguientes:

• 1. Ausencia de incisiones en la pared abdominal.

  2. Reducción del dolor postoperatorio.

  3. Posibilidad de utilizar un tipo de anestesia diferente de la general, ya que al no realizar incisiones en la pared abdominal, los requerimientos para analgesia podrían ser satisfechos con una sedación profunda.

  4. Disminución de complicaciones relacionadas con las heridas (infección, hernias, implantes metastásicos, etc.).

  5. Posibilidad de realizar este tipo de cirugía como cirugía ambulatoria.

  6. Rápida recuperación postoperatoria, disminución del íleo postoperatorio.

  7. Mejor resultado estético, ausencia de cicatrices abdominales.

  8. Disminución de la formación de adherencias y, por tanto, reducción de la incidencia de oclusión postoperatoria y simplificación de futuras intervenciones abdominales.

  9. Los procedimientos NOTES pueden realizarse sin instrumentos estériles, sólo con instrumental sometido a un alto nivel de desinfección. Esto hace que la NOTES sea un procedimiento atractivo para ambientes austeros, como en los países subdesarrollados, donde no se dispone de una correcta esterilización.

Sin embargo, y a pesar de todas las ventajas que a priori ofrece la cirugía NOTES, y como en cualquier procedimiento quirúrgico, algunas complicaciones son inevitables.

Los dispositivos endoscópicos usados actualmente para la NOTES están diseñados para el uso intraluminal (p. ej., biopsia, polipectomía, hemostasia, etc.). La disposición en línea de los instrumentos endoscópicos limita la movilidad de éstos e impide que estas herramientas puedan emplearse para la resección de órganos, retracción de tejidos o aposición, sutura u otros procedimientos quirúrgicos.

El hecho de no disponer de instrumentos adecuados imposibilita poder realizar una disección meticulosa con NOTES. Además, las necesidades básicas para la cirugía mínimamente invasiva, como la triangulación, no pueden cubrirse con los endoscopios terapéuticos estándares.

La falta de instrumentos apropiados ha llevado a un aumento en la colaboración entre los cirujanos, los gastroenterólogos y los expertos de la industria para el desarrollo de herramientas específicamente diseñadas para la cirugía transluminal.

El instrumental para NOTES debería evaluar temas de triangulación, retracción tisular, aposición y otros.

Otro de los inconvenientes de la cirugía NOTES es que es necesario perforar una víscera de forma intencionada, con lo cual contradecimos un dogma quirúrgico establecido hace décadas. Con esto el paciente puede ser susceptible a unas hipotéticas consecuencias infecciosas e inmunológicas que no están presentes en la cirugía laparoscópica y convencional.

Por otro lado, la flexibilidad del endoscopio impide obtener una visión estable del campo quirúrgico. Además, para poder visualizar determinados campos es necesario colocar el endoscopio en retroflexión y, por tanto, la imagen endoscópica puede ser invertida, o «en espejo», lo que complica la cirugía.

Otra de las limitaciones actuales de la NOTES es la necesidad de un aprendizaje específico de la técnica. Los gastroenterólogos son médicos clínicos especializados, y la endoscopia transluminal es una técnica quirúrgica. Aunque el entrenamiento de los gastroenterólogos les permite realizar la endoscopia tradicional con seguridad, el mismo entrenamiento no abarca la cirugía transluminal. La habilidad para manejar adecuadamente las complicaciones intraabdominales con riesgo vital, como hemorragia, la perforación o la lesión de órganos, pertenece al dominio de la cirugía. De la misma manera, la mayoría de los programas de formación quirúrgica no dota a los cirujanos de las destrezas endoscópicas necesarias para realizar procedimientos estándares si la técnica de NOTES se realiza en seres humanos. Por tanto, la estructura del programa de formación en gastroenterología y cirugía debería modificarse. La introducción de un grado avanzado de entrenamiento en NOTES será probablemente necesaria. Por tanto, antes de la incorporación de NOTES como procedimiento estándar, será necesario una modificación de los programas de formación, para rectificar las deficiencias que se detectan en la actualidad.