Filosofía y directriz de la Futura Cirugía

Ciertas fuerzas determinantes están cambiando la manera en que practicamos cirugía y creo que tendrán un impacto significativo en el futuro, y que los afectarán a todos por igual, sea cual sea su país de origen o su lugar de trabajo. Estas influencias externas responden en su mayoría a avances en medicina.

A. Innovación y el fenómeno de aguas turbulentas: La introducción y adopción de nuevas ideas, técnicas y aparatos ha facilitado grandes avances en medicina y cirugía. Sin embargo, durante muchos años, la cadencia con la que ocurrían estos avances permitía intervalos de tiempo suficientes para probar y validar una nueva idea, y cuando esta demostraba ser útil, diseñar métodos de aprendizaje y entrenamiento para su adopción.

No es el cambio, sino su naturaleza y su cadencia lo que representa el mayor desafío para el cirujano del futuro. Por un lado, muchas innovaciones acaban por fracasar por no sobrevivir a la prueba del tiempo. Mientras que, por el otro, desaprovechar una oportunidad puede tener efectos catastróficos en la práctica del cirujano. Es por esto por lo que las decisiones deben ser tomadas rápidamente y deben ser correctas.

Al enfrentarse al dilema de adoptar una nueva técnica, el cirujano debe hacerse 4 preguntas básicas:

a) ¿responde esta innovación a una necesidad médica?,

b) ¿le agrega valor a las opciones existentes?,

c) ¿es viable en las finanzas?,

d) ¿puede ser adoptada por el cirujano promedio con relativa facilidad?.

Adaptarse a los cambios y a su velocidad y aprender a elegir el camino correcto es imperativo para su crecimiento y supervivencia.

B. Borrando las fronteras: Las especialidades médicas se desarrollaron en el siglo XX, y lo hicieron dentro de límites bien establecidos. Por ejemplo, cuando empecé mi práctica quirúrgica, todos conocíamos un límite preciso entre la labor de un cirujano (principalmente cirugía abierta) y el del resto de las especialidades clínicas (principalmente diagnóstico y terapias no invasivas). No obstante, en la última parte del siglo, la innovación condujo al desarrollo de nuevas ideas, métodos y aparatos y, como consecuencia, las fronteras entre especialidades han comenzado a borrarse. El tratamiento de la litiasis coledociana, otrora parte integral de la práctica del cirujano general, se convirtió en práctica del gastroenterólogo; así también el tratamiento de abscesos intraabdominales o la colocación de catéteres venosos centrales, antes solo materia quirúrgica, se encuentran actualmente en manos del radiólogo intervencionista.

Estas instancias son el resultado, en parte, de nuestra inhabilidad para aprovechar nuevas oportunidades. Muchos cirujanos pensaron que volver al quirófano para operar y seguir usando herramientas del pasado era mejor que volver a entrenarse y acompañar el progreso. Las fronteras continúan borrándose y mi predicción es que este proceso se acelerará en el futuro. Vemos esto cuando nos fijamos en quién cuida hoy a nuestros pacientes complejos en la unidad de cuidados intensivos o quién usa nuevas técnicas endoscópicas para tratar cánceres incipientes en mucosas del tracto gastrointestinal. Yo creo que los cirujanos deben considerarse perfectamente cualificados para realizar intervenciones, incluso aquellas realizadas con endoscopios, a través de orificios naturales o abordajes percutáneos. Los cirujanos, esencialmente, deberían ser "biólogos intervencionistas". Y me gratifica decir que hemos progresado en este terreno: los cirujanos generales continúan desarrollando técnicas miniinvasivas. En los últimos tiempos, la cirugía vascular ha ido transformando el abordaje abierto tradicional hacia el endovascular guiado por imágenes. Con estos cambios se ha conseguido un impacto valorable en la sobrevida de pacientes con enfermedades vasculares. Debemos continuar con esta estrategia. Desde mi punto de vista, el cirujano inteligente del futuro será aquel que consiga manejar la totalidad de una enfermedad, no solo la parte técnica: aquel que pueda aprender y dominar los aspectos diagnósticos y terapéuticos de su especialidad, más allá de los límites tradicionales.

C. Calidad, costos y responsabilidad en el ámbito de la cirugía: La tercera fuerza relevante que impactará su práctica futura es la preocupación creciente de la sociedad por lograr mejor calidad, mientras se controlan los gastos en el cuidado médico.

Dado que la práctica quirúrgica implica mayores riesgos que otras especialidades, preservar y mejorar la seguridad y poder medir la calidad de manera fidedigna seguirá siendo una parte fundamental de nuestro trabajo. Además, como utilizamos recursos sustanciales para cumplir con las necesidades de nuestros pacientes, las instituciones y la sociedad pondrán presión sobre nosotros, para que rindamos cuentas de tales gastos. Michael Porter definió «valor» como la relación entre costos y resultados. En su libro, Redefiniendo el cuidado de la salud, nos impulsa a focalizarnos en los resultados y nos aconseja medirlos de manera «sistemática y comprensible». Yo creo que vamos a tener que ir más allá de las mediciones corrientes de resultados, basados en valores objetivos interpretados por profesionales y vamos a tener que medirlos basados en los pacientes.

Por ejemplo, al realizar una cirugía de la columna vertebral por dolor lumbar, no será la demostración de la fusión de las vértebras mostrada por rayos X lo que importe, sino el alivio del dolor y la capacidad de reincorporarse al trabajo.

Al realizar una cirugía antirreflujo, no será solo la normalización del pH esofágico, sino la desaparición del ardor percibido por el paciente.

Esta es la nueva responsabilidad de nuestra tarea como cirujanos: responsabilidad en cuanto a calidad, seguridad, costos y resultados. Este objetivo no puede conseguirse con individuos actuando aisladamente: requiere la formación de equipos de alta performance. Estos equipos necesitan liderazgo. No del líder autoritario de antaño, sino del tipo de líder que fomenta una comunicación excepcional, un respeto y apoyo mutuos, y el desarrollo de medios directos para alcanzar el objetivo de nuestra misión: mejorar la salud de nuestros pacientes. Esta es un área que necesita de nuestro compromiso directo.

El cirujano inteligente del futuro dedicará una gran parte de su tiempo al estudio del liderazgo, al desarrollo de inteligencia emocional y al perfeccionamiento de habilidades no técnicas.

Moldeando el Futuro

Yo soy de la idea de que cada uno de nosotros, en gran medida, tiene la oportunidad de moldear su futuro. Es cierto que existen fuerzas externas, sobre las que no podemos tener el control, pero nuestro compromiso directo puede ayudar a modularlas y a cambiar el resultado que generarían de otra manera.

Siempre habrá pesimistas que dirán:

• "cuánto ha cambiado el mundo, antes las cosas funcionaban mejor", y

• "que obtienen poca ganancia por tanto sacrificio y horas de trabajo".

• "Que no hay nada que puedan hacer para cambiar las cosas".

• Colocan a los cirujanos como víctimas.

Por es que deben rechazar el camino fácil de la victimización. No es atractivo para el resto de la sociedad y siguiendo ese camino no arribaremos nunca a soluciones efectivas: no lleva a ningún lado.

En lugar de eso, esta noche quiero decirles que el camino que elegí, es un camino pleno de recompensas y, de poder hacerlo, yo lo volvería a elegir. Me siento extremadamente privilegiado por haber tenido la oportunidad de influir en tantas vidas, por haber tenido tantos pacientes que depositaron en mí su más valioso bien: su salud.

Sepan que no hay suficiente dinero en el mundo que aporte tal satisfacción, la satisfacción de ayudar a alguien que lo necesita. El futuro no está predeterminado, su futuro puede ser moldeado y cada uno de ustedes puede hacer que suceda. «Lo que ustedes hagan marca la diferencia». «…Deben elegir qué tipo de diferencia quieren hacer.» Quizás no puedan conseguir todo lo que quieren, pero deben proponerse objetivos altos y viajar en esa dirección el mayor tiempo y distancia que puedan. Es la única forma de hacer una diferencia, paso a paso, con lentitud y constancia.

Cuando vean algo que necesita ser cambiado, involúcrense en vez de culpar al sistema. Y luego, usen su liderazgo, recluten a otros, y antes de lo que piensan, tendrán un camino hacia un futuro mejor.

Existe una brecha entre práctica y estado actual de conocimientos. Yo los invito a que se involucren, y que lo hagan hoy, en esta etapa de su vida, para crear un futuro ideal para ustedes y sus pacientes.

Para transitar este camino necesitamos una guía moral, algo que nos ayude a distinguir el bien del mal.

Cinco importantes valores que debemos adoptar:

A. Profesionalismo: para ejemplificar los más altos niveles de honestidad, responsabilidad y respeto. La importancia del profesionalismo para nosotros los cirujanos fue resaltada por LaMar McGinnis en su discurso presidencial, cuando señaló que es lo que "nos sostiene, nos da cuerpo, vigor, y nos lleva hacia adelante". Para mí, personalmente, es sinónimo de compasión y cuidado. Peabody elocuentemente dijo: "Al paciente no le importará cuánto sabes de medicina, hasta que no sienta cuánto te importa como persona".

B. Excelencia: nuestro equipo cree que la excelencia es un objetivo a perseguir, implica sobrepasar niveles internos y externos, e ir en busca de otros. Se me ocurren pocos valores que se asocien tan cercanamente con la cirugía como la excelencia. La búsqueda incesante de la perfección en todo lo que hacemos debe ser el sello de un cirujano.

C. Innovación: entendida como la búsqueda de cambios creativos y frontales que nos permitan realizar mejor nuestra labor. Anteriormente mencionamos la importancia que tiene la innovación para vuestro futuro.

D. Introspección: definida como la actitud que lleva, por medio de la reflexión, a explorar la propia mente, y así definir los aspectos que motivarán un crecimiento profesional, con autocrítica y autoevaluación.

E. Inclusión: se refiere a la participación activa de todos los individuos y entidades involucradas para optimizar la inteligencia colectiva. El valor de la inclusión en el mundo actual no puede ser desestimado. El solo hecho de respetar nuestras diferencias en función de valores o de gentileza social no es suficiente.

Debemos reconocerlas, celebrarlas, ya que son ellas el vehículo de la inteligencia colectiva y la creatividad. Les sugiero que hagan esto, pero al mismo tiempo les pido que no se olviden de quiénes son y cuáles son sus raíces. No se trata de dejarse desaparecer en la multitud, deben también preservar y celebrar lo que es diferente en ustedes, su acento, sus creencias, sus modos, sus valores personales, sus ideas propias. Respetar y aceptar a los demás se puede lograr de la mejor manera, cuando uno tiene respeto por uno mismo y sus valores. Es hora de que nosotros, como organización, aceptemos a otras organizaciones con valores equiparables; como médicos, aprendamos a trabajar en conjunto con el resto del personal de salud en equipos de alta performance. Solo logrando reunir nuestras mentes y energía triunfaremos como profesión y como sociedad.

El cirujano del futuro, deberá ir forjando innovación y ciencia con valores morales.

Hay muchos desafíos por venir pero que podemos enfrentar y triunfar. Deben confiar en lo que hay dentro suyo. Christopher Robin dijo "Eres más valiente de lo que crees, más fuerte de lo que pareces, y más inteligente de lo que piensas".

En el pasado, en el presente y en el futuro; no siempre las cosas salen bien. Y el cirujano a veces debe afrontar a su peor enemigo: "las complicaciones quirúrgicas"...

Probablemente uno de los peores momentos en el desarrollo de la práctica del cirujano y de todo médico en general, son las complicaciones de los pacientes.

Esto es especialmente duro dentro del ámbito de la cirugía. Resulta realmente desolador el escenario. El cirujano opera un paciente en una cirugía de emergencia o programada, esperando siempre el mejor resultado a partir de su intervención. Esto no siempre es posible. El presente tema trata sobre esto.

Es difícil para los cirujanos admitir que las complicaciones forman parte del quehacer quirúrgico. La idea del “se me complicó un paciente”, a menudo es cambiada en nuestra narrativa por “un paciente se complicó”, despersonalizando el hecho que fue su propio paciente el que tuvo este problema.

La realidad es que, si uno realiza intervenciones quirúrgicas, muy probablemente tendrá una que otra complicación, claro esto, dependiente de múltiples factores, que involucran desde el punto de vista del cirujano: su formación, la cantidad de cirugías realizadas, el cansancio o nivel de estrés, etc. Desde el punto de vista del paciente: la elección del mismo, tanto en su fisiología, metabolismo y estado general de salud, como en la elección del procedimiento y por último, dependiente del ambiente: Los equipos e insumos con lo que se cuenten y la infraestructura hospitalaria.

Es decir, múltiples factores pueden conspirar para que un caso no vaya de acuerdo a lo esperado.

Cuando esto ocurre, el cirujano experimenta una serie de sentimientos y escenarios, que tras exhaustivos estudios realizados, han determinado 4 fases en la asimilación de efectos adversos en los pacientes por parte de sus cirujanos:

• La Patada o el golpe

Es el momento de la primera noticia de la complicación. Esta etapa se caracteriza por una gran cantidad de estrés, ansiedad, emociones exageradas que los llevan a la autoculpa. Físicamente, el cirujano experimenta taquicardia, diaforesis y taquipnea, las cuales pueden durar un buen número de horas.

• La caída

La sensación de un sinnúmero de emociones dentro del cirujano, lo llevan a la caída. Este es el momento en que el cirujano, con cierto sentimiento de culpa, busca infructuosamente justificar la razón del problema. Qué pude haber hecho mal? Qué falló? La sutura, el hilo, el personal, la música, el ambiente? En fin, una serie de hechos que pretenden buscar que fue lo que pasó, con la finalidad de encontrar una solución. Pese a buscar si la falla fue o no del cirujano, realmente es muy difícil poder discernir si fue una situación uni o multifactorial la que llevó a esto. Y es precisamente este momento, el que se considera de menor juicio objetivo por parte del profesional.

• La recuperación

La recuperación se establece casi en la totalidad de cirujanos, pocos son realmente los que llegan a perdurar en las dos primeras fases. Posiblemente esto está relacionado con la formación y el carácter de cada uno. Este momento es precisamente en el que el profesional decide que debe seguir adelante no importa cual haya sido el resultado. La forma de lidiar de cada uno de los cirujanos es absolutamente distinta para cada caso. Existen por ejemplo, aquellos que inician discusiones con su familia y colegas, otros que deciden tomar vacaciones o descansos, e inclusive aquellos que lidian con su complicación y la superan, enseñando a sus alumnos y colegas sobre la misma.

Al parecer lo importante de esta fase es procurar autoconvencerse de el hecho de “haber aprendido algo” y aplicarlo de mejor manera en el próximo paciente.

• El impacto a largo plazo

La mayor parte de cirujanos encuestados en este aspecto, indicaron que el efecto a largo plazo es negativo, manifestando que el efecto no era menor ni con la disminución de complicaciones ni con el paso del tiempo. Los cirujanos refirieron que el efecto acumulativo de esto, era un gran causal para su retiro prematuro de la profesión.

En conclusión, existe una tendencia marcada en cuanto a las complicaciones, por lo general, constituyendo no en un acto enriquecedor, sino por el contrario, algo que merma el sueño de la práctica quirúrgica perfecta, la cual sin duda alguna constituye una utopía. Pienso, que dentro de los programas de estudio de postgrado, debería existir una cátedra de complicaciones operatorias, que permita al estudiante formarse de tal manera que tenga un mejor entendimiento de este imponderable y así, poder enriquecerse de una tragedia eventual en su quehacer quirúrgico.

La cirugía robótica ha abierto un nuevo camino para los cirujanos, que realizan intervenciones hasta el momento impensables.
Las cirugías serán cada vez menos invasivas y el paciente verá reducido el tiempo de estancia en el hospital.
Uno de los retos será incorporar la tecnología 5G para poder operar de forma remota.

El mayor de los retos que tiene este tipo de tecnología ahora mismo es ampliar los campos de actuación.

Sin embargo, el coste de los equipos, instrumentos influye considerablemente en la adquisición masiva en el sector.

Otro de los retos será que el robot trabaje de forma autónoma sin la necesidad de que haya un cirujano controlando la consola central.

Los cirujanos necesitan formación y horas de prácticas para que se asegure la seguridad del paciente por lo que conseguir la autonomía del robot será clave.

De igual forma, la aplicación de la tecnología 5G supondrá uno de los mayores avances en el mundo de la cirugía robótica, ya que posee un mayor ancho de banda que el 4G y conexiones más fiables y eficaces, por lo que no existiría ningún riesgo a la hora de intervenir un paciente.

Hasta el momento el robot ha funcionado por cable, pero eso no ha impedido el desarrollo de la cirugía robótica.

Sin embargo, se trata de una tecnología que avanza a grandes pasos y la conexión de red 5G podría permitir en un futuro introducir inteligencia artificial impulsada por la nube en esta tecnología.

De esta forma, el robot podría aprender nuevas tareas para las que estaría previamente programado. Además, esto permitiría a los cirujanos más expertos trabajar de forma remota mediante los robots programados.