Se podría decir que, desde que Roentgen descubrió los rayos X en 1895, la radiología había tenido un papel meramente diagnóstico. Sin embargo, la radiología intervencionista consiste en el uso de técnicas de diagnóstico por la imagen para que les sirvan a los médicos como guía para diagnosticar y tratar ciertos problemas en los vasos sanguíneos y en los vasos linfáticos en todo el cuerpo. La radiología intervencionista también se llama "Terapia Guiada por Imágenes". Las pruebas y los tratamientos de radiología intervencionista los llevan a cabo "médicos radiólogos intervencionistas". Estos médicos son expertos en anatomía y en el uso de imágenes como guía.

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Es una especialidad médica directamente beneficiada del desarrollo de distintas modalidades de imágenes, es la Radiología Intervencionista, gracias a la cual en los últimos años se vienen produciendo sustantivos cambios en la conducta del médico en relación con el diagnóstico y manejo de muchas enfermedades; ya que nos permite llegar con precisión matemática prácticamente a cualquier lesión inflamatoria o tumoral, aunque ésta se encuentre profundamente situada dentro de un órgano y obtener una muestra para análisis citobioquímico y anatomopatológico.

El médico radiólogo intervencionista participa activamente en juntas médicas con especialidades clínicas y quirúrgicas, presentando y realizando lo que muchas veces es la mejor alternativa de tratamiento.

Este tipo de radiología permite realizar un diagnóstico y tratamiento mínimamente invasivo guiado por imagen de las enfermedades en cada órgano o sistema, utilizando para ello las técnicas menos invasivas disponibles. En comparación con la cirugía tradicional, estos procedimientos provocan menos dolor, reducen el riesgo de infecciones y requieren menos tiempo de recuperación y hospitalización.

La radiología intervencionista requiere la introducción de un catéter (un tubo largo, delgado y flexible) en el cuerpo, por lo general en una arteria. El catéter combina el uso de imagenología médica con procedimientos de diagnóstico y terapéuticos.

La radiología intervencionista se lleva a cabo necesariamente en combinación con procedimientos de imagenología, por lo general:

• La fluoroscopia, que genera imágenes en movimiento a partir de la absorción diferencial de rayos X de diferentes tejidos;

• La angiografía por sustracción digital, que se sirve de la sustracción por computadora de las imágenes de fondo para mejorar la visualización del flujo sanguíneo arterial;

• Los ultrasonidos, que, si bien se basan en el mismo principio que la fluoroscopia, utilizan, en lugar de los rayos X, la reflexión diferencial de las ondas sonoras en el interior del cuerpo;

• La tomografía computarizada, que se sirve de los rayos X para crear imágenes de sección eficaz del cuerpo; y

• La imagenología por resonancia magnética, que proporciona los mismos resultados empleando campos magnéticos en lugar de radiación.

La radiología intervencionista (RI) utiliza las imágenes (ultrasonido, rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética y fluoroscopia) para ver el interior de su cuerpo para que el médico pueda realizar procedimientos mínimamente invasivos.

Guiado por las imágenes, es capaz de cerrar un vaso sangrante o uno que viene alimentando a un tumor; otras veces puede abrir un vaso que se ha estrechado u ocluido, que irrigaba una pierna o un riñón, etc. También puede realizar puentes internos dentro de las vías biliares o urinarias para drenaje. Puede colocar filtros para evitar que émbolos sanguíneos viajen hacia el pulmón. Estos procedimientos también se utilizan para desobstruir vasos sanguíneos, ya sea la arteria coronaria (a fin de evitar infartos), la arteria carótida (para impedir accidentes cerebrovasculares) o las arterias renales (para curar la hipertensión secundaria). Este es el claro ejemplo de fusiones entre especialidades, porque el origen fue la radiología intervencionista y luego aparecieron la Hemodinamia y la Electrofisiología (que veremos luego) en donde se se realizan terapias invasivas con catéteres y se requiere de tecnología de imágenes.

Otras aplicaciones son:

• La biopsia guiada por imagen, que permite tomar muestras de masa sólida sin necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos más exigentes;

• La embolización de aneurismas cerebrales para evitar hemorragias cerebrales potencialmente catastróficas.

• El drenaje de los abcesos purulentos que pueden producirse a consecuencia de intervenciones quirúrgicas.

• Quimioterapia intratumoral en un cáncer. A menudo, el cáncer se trata con quimioterapia, cirugía o radiación. Algunos cánceres que alguna vez necesitaron cirugía o quimioterapia ahora pueden tratarse con RI. En algunos casos, la RI se puede utilizar para controlar los efectos secundarios o colocar un catéter de vía central. Casi todos los pacientes con cáncer verán a un radiólogo intervencionista en algún momento durante su tratamiento. Dependiendo del tipo de cáncer, un radiólogo intervencionista puede convertirse en uno de sus médicos de cabecera o trabajará de cerca con su oncólogo o cirujano.

• Fibromas uterinos.

• Trombosis venosa profunda (TVP) y venas varicosas.

¿Cómo se realizan los procedimientos de RI ?

Los procedimientos de RI se realizan en un entorno similar a un quirófano. Hay muchos equipos, que se utilizan para obtener imágenes del cuerpo, así como también para realizar el procedimiento. Se hace una pequeña punción (orificio) en la piel, del tamaño de una aguja intravenosa. A esto se le llama "agujero percutáneo". Los procedimientos de RI a menudo no necesitan una incisión (corte) o sutura. Los procedimientos específicos se enumeran a continuación.

¿Cuáles son los tipos de procedimientos de RI?

La radiología intervencionista realiza muchos tipos de procedimientos. Algunos de estos son:

• Quimioembolización transarterial (TACE):

• Radioembolización (SIRspheres o THERAspheres):

• Ablación térmica:

  • Crioablación.

  • Microondas o ablaciones por radiofrecuencia.

  • Terapia de ablación de alcohol.

• Dispositivos de acceso venoso central (Port-a-catheters, Catéteres Hickman, catéteres de féresis y catéteres centrales insertados periféricamente [PICC] líneas).

• Tubos de suplementación nutricional:

  • Sondas de gastrostomía (sondas G),

  • Sondas de yeyunostomía (sondas J),

  • Sondas combinadas G-J.

• Colocación y remoción del filtro de la vena cava inferior (filtro IVC).

• Trombosis venosa profunda (TVP) Trombólisis y trombolectomía.

• Drenajes intraperitoneales tunelizados (drenajes IP) y derivación de Denver.

• Catéteres pleurales tunelizados (PleurX).

• Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT).

• Procedimientos de intervención para el control del dolor.

Se podría decir que, desde que Roentgen descubrió los rayos X en 1895, la radiología había tenido un papel meramente diagnóstico. Sin embargo, esto empezó a cambiar cuando Marie Curie planteó la opción de usarla para localizar balas en soldados de la Primera Guerra Mundial. Si bien no se puede hablar aún de radiología intervencionista tal y como ahora la conocemos, se puede decir que marcó la tendencia. El hecho de hacer cirugías más selectivas evitaba daños mucho mayores que, hasta entonces, eran habituales.

Pero, si hablamos de personas que nos guiaron hacia la radiología intervencionista actual, no podemos dejar de mencionar al Dr. Seldinger y el Dr. Dotter. En 1953, el Dr. Selfinger fue el impulsor del abordaje percutáneo para lograr acceder de forma segura a órganos huecos y vasos sanguíneos. El Dr. Dotter, por su parte, partió de esta base en 1963 para afirmar que el catéter tenía que ir más allá de su función diagnóstica. De hecho, fue él quien hizo la primera dilatación arterial para solucionar un caso de estenosis.

Desde ese momento, nuevas técnicas han ido surgiendo una detrás de otra. ¿El objetivo? La mejora, el sustituir procesos mucho más agresivos por estos que minimizan el daño. En definitiva, se trata de ganar en eficiencia, comodidad y, sí, también desde el punto de vista económico.

Técnica de Seldinger

La técnica de Seldinger es un acceso percutáneo vascular o de otros órganos de una forma segura. Fue descrito por el Dr. Sven-Ivar Seldinger en 1953, para ser principalmente utilizado en las técnicas angiográficas. Esta técnica produjo un gran avance en la radiología intervencionista, gracias a la cual se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos.

La técnica consiste en la punción directa vascular u orgánica, mediante una aguja (generalmente con estilete metálico y cánula plástica) seguida de la colocación de una guía en el interior de la aguja, entonces esta se extrae dejando la guía dentro del vaso u órgano a puncionar lo que disminuye el sangrado y al mismo tiempo facilita la introducción de catéteres radiopacos. Esta técnica por lo tanto hace posible la visualización de vaso o masas sin necesidad de acceso quirúrgico.

Procedimiento

1. Localizar punto de punción: se localiza la arteria, vena u órgano. En el primer caso generalmente lo haremos mediante palpación del pulso, mediante torniquete en el segundo, y en el tercero localizaremos el lugar de punción mediante ecografía. En los dos primeros supuestos si no fuese posible encontrar la arteria o vena deseada con las técnicas habituales recurriremos también a la ecografía.

2. Punción mediante aguja: Se realiza una punción con aguja biselada en ángulo de 45° con fiador y cánula del calibre deseado (generalmente 18G). Después se extrae el fiador dejando la cánula plástica en el interior. En el caso de abordaje vascular se utilizarán agujas con reservorio para evitar salpicaduras. Las agujas de punción visceral son flexibles y si son de biopsia guiada por ultrasonido son de superficie rugosa con muescas para medir la profundidad. Todas ellas diseñadas para ser lo menos traumáticas posibles.

3. Introducción de la guía: A través de la cánula de la aguja se introduce la guía. La guía es necesaria para la inserción, avance, desplazamiento, posicionamiento, recolocación e intercambio de catéteres de forma segura. Estas son radiopacas para visualizar mediante rayos X su posición y desplazamiento. Su punta suele ser flexible para mejorar su avance y puede tener diferentes formas según su finalidad. Su cuerpo suele ser más rígido. Las longitudes y los diámetros cambian en función de su uso. Todas ellas están formadas por dos alambres de acero inoxidable y un tercero fino que recubre la guía de forma espiral en toda su extensión. Se recubren de teflón y heparina o con polímeros hidrofílicos para disminuir su coeficiente de fricción.

4. Paso del catéter, dilatador o introductor a través de la guía: Se introcuce el material deseado al vaso o víscera pasando la guía colocada, sin moverla de su posición, por la luz del catéter o introductor hasta que este se encuentre en el lugar deseado.

5. Retirada de la guía: Una vez colocado el catéter en el lugar exacto donde cumplirá su función, se pasará a la retirada de la guía.

En el mundo en desarrollo sigue siendo necesario superar importantes obstáculos para aplicar los procedimientos de radiología intervencionista de manera segura y efectiva. Por una parte, existen consideraciones financieras, no solo el costo de capital de la adquisición de un elemento de equipo, sino también el costo acumulativo de los artículos desechables, como catéteres, cables y agujas especiales. Demasiado a menudo, las restricciones presupuestarias significan que las reparaciones se hacen muy costosas y requieren mucho tiempo, lo que en ocasiones provoca largas interrupciones en el servicio que, a su vez, conllevan un tiempo excesivo de inactividad del equipo. A esto hay que añadir que, a menudo, el personal no está debidamente capacitado. Estudiar cuidadosamente la asignación de recursos, la capacitación del personal y la selección de procedimientos es, no obstante, crucial para mantener la práctica segura y sostenible de la radiología intervencionista. Una manera de ayudar a superar las restricciones financieras es efectuar un análisis minucioso de las necesidades y utilizar instrumentos y tecnologías eficaces en relación con el costo. Para superar las limitaciones prácticas y éticas de los métodos tradicionales de capacitación en las zonas del mundo menos desarrolladas, pueden introducirse programas de capacitación alternativos y duraderos que impliquen alianzas a largo plazo con instituciones extranjeras y actividades de capacitación por medio de simulación médica.

La utilización del equipo de radiología más básico y relativamente asequible ha hecho posibles procedimientos intervencionistas en zonas del mundo que todavía no tenían acceso a ellos. Los procedimientos que se realizan comúnmente en las naciones desarrolladas pueden transformarse en técnicas de bajo costo si se introducen unos cambios mínimos en términos de eficacia o seguridad. Con la asistencia de organizaciones humanitarias internacionales, una planificación cuidadosa y técnicas innovadoras, los proveedores locales de naciones empobrecidas pueden tener acceso a la capacitación y el equipo necesarios para ofrecer a los países menos desarrollados unos procedimientos mínimamente invasivos que salvan vidas y hacer importantes aportaciones médicas a la comunidad mundial.

Cuando hablamos de radiología intervencionista (muchas veces referida como radiología mínimamente invasiva), hemos de pensar en imagen e intervención, radiología y cirugía. Estos conceptos se unen para dar pie a una disciplina que, sin duda, está en constante evolución.

Y ¿en qué punto nos encontramos?

Lo cierto es que, en España, la radiología intervencionista no despegó hasta finales de los años 80. Y ha sido desde entonces cuando se ha producido su auge y su máxima evolución. De hecho, la extensa bibliografía que encontramos si buscamos información sobre este tema deja constancia de su importancia.

Hemos de hacer mención también al paso de lo analógico a lo digital, concretamente en lo que a imagen médica se refiere. El hecho de contar con "visores digitales" para observar la imagen del paciente en tiempo real ha impulsado notablemente la radiología intervencionista. Se ha pasado de operar en base a una imagen fija a poder observar el desarrollo del procedimiento en directo. Esto, sin duda, marca la diferencia y aumenta la eficiencia de la intervención al permitir detectar, de inmediato, cualquier anomalía.

Lo que nos espera está por ver. Sin embargo, si hay algo evidente es que la tendencia es ir hacia técnicas cada vez menos invasivas y respetuosas con el paciente. Y, en esto, la digitalización será clave.

Debido al continuo mejoramiento de los equipos de Rayos X (primero el seriógrafo, luego la angiografía por sustracción digital) a la aparición de otras modalidades de imagen y material biomédico, la radiología tiende a convertirse en el pilar fundamental del diagnóstico y en algunos casos de tratamiento.

Se prevee que en un futuro no muy lejano, el paciente ingresará en una cabina durante pocos minutos, donde una máquina altamente computarizada, obtendrá toda la información de la morfología interna de sus órganos, así como también información de análisis bioquímicos.

Luego los médicos tratantes: el especialista clínico, el cirujano, el intervencionista, etc, pasarán a una sala o pequeño auditorio donde verán una imagen holográfica tridimensional que es producida por el cruce de rayos láser, donde podrán realizar un diagnóstico de precisión y decidir el mejor tratamiento.