ByPass

El bypass arterial es una técnica quirúrgica de revascularización arterial, nacida en Francia en el año 1948.

Sin lugar a dudas esta técnica quirúrgica y todas sus variantes han representado el mayor número y por supuesto el más eficaz método de revascularización quirúrgica para el tratamiento de las enfermedades arteriales obstructivas crónicas.

El bypass consiste fundamentalmente en una derivación de sangre entre dos segmentos arteriales, intermediados por un segmento afectado, con el fin de restablecer el flujo distal a la obstrucción de la arteria y de esta manera permitir la mejor perfusión de los órganos o tejidos potencialmente hipoperfundidos como consecuencia de dicha obstrucción. Por supuesto es una técnica quirúrgica altamente utilizada en todo el mundo desarrollado, con una difusión, efectividad, modificaciones técnicas y análisis de resultados, tan extraordinariamente activo que sin duda expresa que esta técnica ha sido durante las últimas décadas, el centro de la labor quirúrgica de los cirujanos vasculares y cardiacos.

La arterioesclerosis, es la enfermedad arterial crónica por excelencia, su evolución anatómica en los diferentes territorios y su expresión patológica como es la placa de ateroma, que crece hacia el interior de la pared arterial provocan su estrechamiento (estenosis) progresivo y llegan con frecuencia a obstruir su luz. Pese a que la arterioesclerosis es un proceso arterial generalizado, existen territorios vasculares con especial predilección por este tipo de lesiones, las coronarias, las carótidas y las arterias de las extremidades inferiores, son sin duda, los territorios porcentualmente más afectados, en ocasiones de forma simultánea y con frecuencia de forma secuencial.

Tipos de Bypass

El bypass desde un punto de vista general, puede clasificarse como:

1. Bypass anatómico, es decir el bypass cuya anastomosis proximal y distal, se encuentran en el mismo eje arterial anatómico, por ejemplo un bypass aorto-femoral, femoro-popliteo, femoro tibial, subclavio humeral, etc.

2. Bypass extranatómico, se trata de un bypass entre dos segmentos arteriales, que no siguen el mismo eje anatómico, por ejemplo bypass femoro femoral, axilo femoral, carótido subclavio, etc.

Es indudable que el bypass anatómico es el más utilizado y el de mejor pronóstico y resultados a medio y largo plazo. No obstante cuando las condiciones generales o locales del paciente no aconsejan un bypass anatómico, a modo de recurso revascularizador se utilizan estos bypass extranatómicos, con resultados muy satisfactorios a corto y medio plazo

Antecedentes históricos del bypass

Pese a que Hallowell, en Inglaterra a mediados del siglo XVIII, atendió por primera vez en la historia de la cirugía, una herida de la arteria humeral mediante una sutura directa de la arteria con resultado satisfactorio, a la cirugía en las arterias se le temía por sus terribles y generalmente mortales hemorragias, por ello hasta los inicios del siglo xx, la cirugía vascular estaba representada salvo algún caso puntual, por la ligadura de las arterias y la extrema habilidad en la realización de amputaciones.

Una anécdota de esta prehistoria vascular, es la referencia a la velocidad de amputación de una extremidad, ostentando dicho récord el cirujano escocés Robert Liston (1794-1847), quien en menos de tres minutos seccionó la pierna gangrenada de un paciente, dos dedos de su ayudante y parte de la levita de un observador que al pensar que había sido herido, sufrió un colapso y murió.

En los anales de las reseñas de las catástrofes médicas, figura como una intervención quirúrgica que provocó un 300% de mortalidad, la del paciente, la del ayudante por infección cadavérica unos días después y la del asustadizo observador. Una de las primeras aportaciones en cirugía vascular en este siglo la efectuó un español, el gallego de Monforte de Lemos afincado en Madrid, el Dr. José Goyanes Capdevila, quien trató quirúrgicamente, en 1905, un aneurisma poplíteo de origen sifilítico, mediante ligadura proximal y distal del aneurisma y restableció la continuidad arterial mediante lo que llamó arterioplastia venosa, utilizando la vena poplítea vecina in situ (es decir, sin invertir) entre ambos cabos arteriales. Realizó un segundo caso y publicó ambos en la revista científica Siglo Médico.

Tuvo inicialmente un escaso impacto internacional, pero su trabajo consta de modo reiterado en la Historia de la Cirugía Vascular moderna.

La mayoría de historiadores de la medicina, atribuyen a Alexis Carrel y a René Leriche, ambos franceses, la paternidad de la cirugía vascular moderna.

Los trabajos experimentales de Alexis Carrel, iniciados en Lyon y completados en Chicago y Nueva York, sobre las suturas vasculares y trasplantes de órganos, motivo un extraordinario avance en las técnicas de sutura (utilizando la denominada triangulación de la anastomosis) y en la aplicación de parches anastomóticos para facilitarlas técnicas de reimplantación arterial. Por sus trabajos le fue concedido el Premio Nobel de Medicina (1912).

A René Leriche, se le atribuye el mérito personal de crear doctrina fisiopatológica sobre la obstrucción arterial crónica, que él interpretó como una arteritis crónica obliterante, con efectos neuro-espásticos distales, que se debía de tratar inicialmente con resección del segmento arterial obstruido (arteriectomía), y completada con la eliminación de la inervación simpática (simpatectomía).

Esta escuela nacida en Lyon y trasladada posteriormente a Estrasburgo fue considerada durante los años 30 del siglo XX, la primera escuela mundial de cirugía vascular.

Entre sus discípulos, destacan en la materia que nos ocupa, dos importantes figuras Joao dos Santos, (Lisboa), precursor y excepcional ejecutor de las técnicas de tratamiento del segmento arterial obstruido mediante la Tromboendarterectomia (TEA), ayudando sus resultados por la incorporación de la heparina postoperatoria, técnica revascularizadoras predominante en Europa, durante los años cuarenta y cincuenta, en una Europa que salía muy diezmada de la segunda Guerra Mundial.

Otro de los discípulos de Leriche, Jean Kunlin compañero y amigo de Dos Santos, no conseguía los resultados quirúrgicos de su amigo, las trombosis de sus endarterectomías, pese a la fijación de los planos distales (Puntos de Kunlin) y la aplicación de la heparina, lo tenían desesperado y en el laboratorio experimental del College de France ideó una técnica quirúrgica, más fácil, saltar el obstáculo que supone la obstrucción de un segmento arterial, mediante un puente (pontage) entre el segmento proximal y el distal.

De esta forma en 1948 en el Hospital Americano de París se desarrolló el primer bypass arterial de la historia vascular moderna, mediante la interposición de vena safena invertida entre la arteria femoral común y la arteria poplítea del miembro inferior izquierdo, en un paciente con gangrena de tres dedos, a quien Leriche había resecado la arteria femoral superficial (arterectomía) y que su evolución con un intenso dolor permanente en reposo lo estaba condenando a la amputación de la extremidad.

Kunlin consiguió al realizar el pontage salvar la extremidad del paciente, su vida e incluso poder realizar unos meses más tarde un segundo bypass en su otra extremidad también severamente enferma.

Estamos en el año 1948 y la supremacía de los vencedores de la II Guerra Mundial, los americanos con Michel de Bakey en cabeza, curiosamente también antiguo discípulo de Leriche en Estrasburgo, asumieron la técnica de revascularización del bypass, como la más efectiva, la contribución posterior de la investigación anglo-americana en el desarrollo de prótesis arteriales artificiales (Dacrón, PTFE), y la generalización mundial de esta técnica de «pontaje», rebautizada por ellos como bypass, marcaron los tratamientos quirúrgicos revascularizadores desde los años 60 hasta nuestros días.

Alexis Carrel

Alexis Carrel (1873-1943) estableció desde los laboratorios de investigación primero en Lyon y posteriormente en Chicago y en el Rockefeller Institute de Nueva York, los principios de las anastomosis vasculares con triangulación y eversión de la íntima, el uso de los injertos venosos en el sistema arterial, desarrolló técnicas de preservación de los tejidos, reimplantación de extremidades y trasplantes experimentales de riñón, ovarios, tiroides y corazón. Alexis Carrel, que presenció como estudiante de medicina, el atentado perpetrado al presidente francés Sadi Carnot, y el desesperado intento quirúrgico de salvarle la vida, por un traumatismo con arma blanca que afectaba a la vena porta y que fue imposible de resolver quirúrgicamente, actuó como detonante en su investigación posterior sobre las suturas vasculares. Al ser por dos veces suspendido en su examen de ayudante quirúrgico, logró una plaza de ayudante investigador en la cátedra del profesor Testut, donde se inició en sus trabajos de investigación vascular. En 1904 Carrel deja Francia, por motivos político-religiosos (Asistió a una curación milagrosa en Lourdes, de la que fue obligado a testificar) y se traslada a Canadá, presenta en Montreal sus trabajos sobre suturas vasculares, durante el Congreso de la Sociedad Americana en Lengua Francesa, establece conexión con Charles Beck, cirujano de Chicago el cual le propone seguir la investigación en técnicas de suturas en el Departamento de Fisiología de la Universidad de Chicago. En este Departamento coincide con Charles Guthrie, joven graduado con cuatro años de experiencia, desde noviembre de 1904 hasta agosto 1906, durante estos 21 meses publican 22 trabajos de forma conjunta. La colaboración entre estos dos grades investigadores, cesó cuando Charles Guthrie aceptó la cátedra de Fisiología y Farmacología de la Universidad de Washington en San Luis, mientras que Carrel por desavenencias económicas con la administración de la Universidad de Chicago, se desplazó al Instituto Rockefeller de Nueva York.

René Leriche

René Leriche. Nacido en 1879 en Roanne, estudió medicina en la Universidad de Lyon, admirador del espíritu universitario de sus maestros entre los que se encontraban Antonin Poncet y Alexis Carrel, con quien mantuvo siempre una gran amistad, se decidió por la cirugía. Invitado por Carrel cuando éste trabajaba en el Rockfeller Institute de Nueva York, realizó una gira por distintos hospitales americanos, donde conoció a John Murphy en Chicago, a Harvey Cushing en Boston y a William Halsted en Baltimore.

Pese a la insistencia de Carrel, Leriche no abandona Francia y cuando estalla la Primera Guerra Mundial, acude a trabajar al Hospital de guerra Campo de la Holueuse, donde envían a los heridos con graves traumatismos de extremidades. Leriche adquiere una gran experiencia en el tratamiento de las lesiones de los nervios centrales y periféricos, observa y analiza en profundidad el sistema nervioso simpático y es un estudioso del tratamiento de la neuropatía en este tipo de heridas. En 1924, a la edad de 45 años, obtiene la plaza de profesor de cirugía en la Universidad de Estrasburgo, trabajando en el Hospital Civil, uno de los más antiguos de Europa.

Es en este clásico hospital francés, donde René Leriche trabaja profundamente a nivel quirúrgico y a nivel experimental sobre la agresión quirúrgica desde un punto de vista vasomotor, humoral y hemático.

La Universidad de Estrasburgo se convirtió en uno de los centros quirúrgicos más prestigioso de Europa, donde las teorías de la artropatía oclusiva y sus consecuencias espásticas y vasoconstrictoras iban a tener su origen y su extraordinaria repercusión mundial.

Discípulos y visitantes importantes como Jean Dos Santos, Michel de Bakey, Jean Kunlin, René Fontaine y Charles Dubost entre otros, impulsaron la cirugía cardiaca y vascular desde este foco de especialidad que fue mundialmente reconocida como la Escuela Quirúrgica Alsaciana. La teoría de René Leriche sobre las obliteraciones arteriales crónicas, consistía en un fenómeno de obliteración mecánica crónica, compensado por circulación colateral, pero que el segmento obstruido ejercía como consecuencia de una hipertonía simpática un efecto espástico y vasoconstrictor en las arterias más distales a la obstrucción.

Dr. René Gerónimo Favaloro.

Uno de los mejores amigos del angioradiólogo Dr. Mason Sones, era su compañero de Hospital el Dr. René Favaloro, el cual en mayo de 1967 interpone un segmento de vena safena interna en la coronaria derecha ocluida de una mujer de 57 años, la cual fue reestudiada al octavo día por Mason Sones, demostrándose una reconstrucción total de la arteria, con lo que el procedimiento comienza a aplicarse en la Cleveland Clinic en forma sistemática. Pero en el paciente número 15 Favaloro introduce un cambio técnico y efectúa por primera vez la anastomosis proximal en la cara anterior de la aorta ascendente, efectuando así la revascularización mediante un bypass aorto coronario. A diferencia de todos los otros procedimientos previamente señalados, el bypass aortocoronario no fue precedido por una investigación experimental en animales por parte de Favaloro. Sin embargo, tampoco fue el resultado de un hecho fortuito.

El bypass aorto coronario fue la consecuencia de la extensa experiencia previa de Favaloro en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria con la endarterectomía y los implantes mamarios, de la interrelación de éste con los cirujanos vasculares que ya efectuaban revascularizaciones de las extremidades inferiores y riñones con vena safena, y de la estrecha amistad entre Favaloro y Mason Sones, fue lo que permitió el estudio y análisis de múltiples coronariografías, situaciones todas facilitadas por el ambiente académico y clínico de la Cleveland Clinic. Sin duda se debe a René G. Favaloro en 1968, y su trabajo en la Cleveland Clinic, el desarrollo y difusión del bypass coronario a nivel mundial al recoger 171 pacientes operados mediante la interposición aortocoronaria de injertos de vena safena interna autóloga, en algunos casos el injerto era doble o múltiple.

En 1971, Favaloro regresó a la Argentina con el sueño de desarrollar un centro de excelencia similar al de la Cleveland Clinic, que combinara la atención médica, la investigación y la educación. En 1975 fundó con ese propósito junto a otros colaboradores la Fundación Favaloro que además es un centro de capacitación donde estudian alumnos de diferentes partes del mundo.

En 1980 Favaloro creó dentro de la Fundación un Laboratorio de Investigación Básica, sufragado con dinero propio, germen de la futura Universidad Favaloro de Buenos Aires que fue creada en 1998. No obstante en 1992 se inauguró en Buenos Aires el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro, entidad sin fines de lucro. Con el lema «Tecnología avanzada al servicio del humanismo médico» se brindan servicios altamente especializados en cardiología, cirugía cardiovascular y trasplante cardíaco, pulmonar, cardiopulmonar, hepático, renal y de médula ósea, además de otras áreas. Favaloro concentró allí su tarea, rodeado de un grupo selecto de profesionales.