Terapia Intensiva
MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
La medicina crítica es una especialidad de apoyo a otras especialidades, clínicas o quirúrgicas. Se encarga del estudio de pacientes en estado crítico, o en riesgo de desarrollarlo, mediante la asistencia clínica a través de una serie de procesos que deben realizarse en áreas autónomas del hospital, generalmente denominadas Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) o Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Los primeros indicios de lo que posteriormente han llegado a ser las unidades de cuidados críticos, aparecieron en los años 30 en Alemania con la preparación de locales destinados al tratamiento de los recién operados. Posteriormente las epidemias de poliomielitis en los años 1947 a 1952 obligaron a concentrar los pacientes con parálisis respiratoria en unidades llamadas de "respiración artificial". Estas primeras unidades de respiración artificial fueron desarrollados en Dinamarca, en Suecia y en Francia.
Pero, los inicios de los cuidados intensivos tal como se conoce actualmente, se dieron en los años 50 en el campo quirúrgico, al reunir a los recién operados en las llamadas unidades de vigilancia en las mismas clínicas quirúrgicas.
Medicina crítica:
De los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos
La medicina crítica se ha especializado en el cuidado y manejo de pacientes en estado crítico o en riesgo de desarrollarlo, atención que no puede proveerse en las salas regulares del hospital.
Históricamente, el cuidado intensivo nace en la década de 1850 ante la necesidad de tener salas especiales para la atención postoperatoria en situaciones de guerra; luego, en la década de 1920 resurge ante la urgencia de contar con salas exclusivas para el cuidado postoperatorio.
La terapia intensiva, a su vez, emerge en la década de 1940, cuando se aplican dispositivos y procedimientos específicos en pacientes con disfunción única, como ventilación mecánica, hemodiálisis y desfibriladores eléctricos.
Finalmente, los cuidados críticos corresponden a la etapa contemporánea e incluyen el monitoreo multiparámetro automatizado para el manejo de pacientes con deterioro multiorgánico, exámenes complementarios, dispositivos para el sostén básico y avanzado a la cabecera del enfermo y un equipo clínico multidisciplinario.
La medicina crítica como disciplina se refiere a la ciencia del monitoreo y manejo del paciente crítico.
HISTORIA
El verdadero origen de la medicina crítica es difícil de establecer, aunque la necesidad de separar a los enfermos graves de manera temprana y oportuna ya se evidenciaba en la guerra de Napoleón Bonaparte en Egipto (1799), pero esto representaba una reorganización y un cambio desde el punto de vista "operativo". Tradicionalmente se atribuye a la enfermera Florence Nightingale la creación de la primera unidad de cuidados intensivos (UCI) durante la guerra de Crimea (1854-1856), al establecer un área hospitalaria separada y próxima a la estación de enfermería que atendiese a los soldados más lesionados o con intervenciones quirúrgicas. Esto tambien resultó en una reforma "operativa".
El verdadero cambio se produce con la adquisición de conocimientos para poder salvar a esos pacientes. La terapia intensiva nace de la cirugía, porque inicialmente se creo para el cuidado del paciente quirurgico crítico y complicado. En Cirugía y especialmente de guerra (primera Guerra Mundial) uno de los problemas mas grandes sin resolver eran las complicaciones: dehiscencias de heridas, fistulas de amastomosis intestinales, etc. Un paciente con fistulas postoperatorias tiene gran pérdida de liquidos y electrolitos por la herida, no podía ser alimentado apropiadamente, y lo consumían las infecciones. Con la aparicion de los antibióticos se logro mejorar a muchos de ellos, pero no cambiaba la mortalidad global. Se comenzó a pensar que si el paciente perdía tanto líquido, esería bueno reponerlo y para ello era necesario controlar las entradas y salidas de líquidos, así nacen los controles de diuresis, débitos de sondas nasogástricas, la medición de los débitos de las fístulas, y cuanto líquido le ingresaban por sueros parenterales. Así nació el "balance hídrico". La evolución fué mejorando, pero no fué suficiente, entonces alguien pensó que ademas de líquidos, el paciente estaba perdiendo otros elementos. Al analizar todos los líquidos de fuga, advirtieron que se perdían electrolitos, minerales, proteínas, etc. Además se demostró que para que cierre una fístula, se requiere de un paciente bien nutrido. Ésto llevó al concepto de "medio interno", a la reposición de los elementos faltantes. Y además conllevó la creación de una "alimentación parenteral y/o enteral". Por último se llegó al conocimiento del "estado ácido-base", a los estados de alcalosis y acidosis, y como corregirlos. El mantener el suncionamiento aceptable de tos los órganos y sistemas, con el agragado de todos éstos conocimientos, conformaron las bases de una Terapia Intensiva científica y a los protocolos de acción.
En 1922 Walter Dandy inició su carrera como médico cirujano del Hospital Johns Hopkins en Estados Unidos, y en el año 1923 abrió una UCI con tres camas para el cuidado postoperatorio de sus pacientes neuroquirúrgicos, para 1940 había conformado un sólido equipo.
En 1930, en el Hospital Quirúrgico de Tübingen, en Alemania, se diseñó y construyó una sala combinada de cuidado postoperatorio y cuidado intensivo; su director, Martin Kirschner (1879-1942), cirujano polaco-germano, consideraba que era necesario establecer un departamento independiente para el manejo exclusivo de enfermos en estado crítico y de pacientes durante el periodo postoperatorio, esto con la finalidad de aplicar los conocimientos y técnicas que se estaban desarrollando dentro del campo de la cirugía de trauma y emergencia.
Irónicamente, avances significativos en la práctica médica intensiva han tenido que ver con el cuidado de pacientes seriamente lesionados durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), cuando se establecieron claramente las bondades de la reanimación con cristaloides y coloides; luego, durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), tuvieron avances significativos las técnicas de transfusión sanguínea y reanimación.
Los conflictos posteriores, como las guerras de Corea y Vietnam, la Guerra Fría, las guerras del Golfo, de las Islas Malvinas y de los Balcanes, impulsaron la mejoría en los tiempos de evacuación, en la cadena de sobrevida, desde el campo de batalla hasta los hospitales base.
Ello se ha visto favorecido con el uso de la ventilación mecánica moderna y, luego, con la prestación de cuidados intensivos de nivel III a los pacientes en los hospitales base, antes de ser trasladados a los centros hospitalarios de las grandes capitales.
En tal caso, desde aquella época no se habían reportado esfuerzos similares e importantes que incluyesen el cuidado intensivo hasta la epidemia mundial de poliomielitis (1948-1952), cuando se da cuenta de la utilización de ventilación mecánica mediante el "pulmón de acero" para tratar la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con poliomielitis, como consecuencia de la invasión bulbar del virus. En Dinamarca, durante dicha epidemia, los pacientes eran trasladados al Hospital Universitario en Copenhague, las escuelas médicas cerraron y los estudiantes ventilaban manualmente a los pacientes.
La primera UCI en el mundo, tal como se la concibe hoy, fue creada en 1953 por Björn Aagen Ibsen, un proceso que se desarrolló durante y después de la epidemia de poliomielitis en el Reino Unido y Dinamarca.
Björn Ibsen fue un anestesiólogo danés, considerado «el padre de la terapia intensiva», y su UCI se ubicaba en el Hospital Comunitario de Copenhague.
El primer artículo científico sobre terapia intensiva apareció en la revista médica Nordisk Medicin [Medicina Noruega] el 18 de septiembre de 1958 con el título de "The work in an Anaesthesiologic Observation Unit", y sus autores fueron, precisamente, Björn Ibsen y la anestesióloga danesa Tone Dahl Kvittingen.
En 1958 se abrió una unidad respiratoria en el Hospital Churchill de la Universidad de Oxford, Reino Unido; en ese mismo año una UCI multidisciplinaria en el Hospital Universitario de Baltimore, en Estados Unidos; una UCI respiratoria en el Hospital General de Toronto, Canadá, y en 1961, en el Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos.
El equipo de Los Ángeles estaba dirigido por los cardiólogos Max Harry Weil y Herbert Shubin y el cirujano Leonard Rosoff, mientras que la UCI de Baltimore la dirigía el eminente anestesiólogo, docente e investigador Peter Safar.
Durante las décadas 1960 y 1970, la mayoría de hospitales grandes disponían de UCI polivalentes; conforme la medicina intensiva se desarrollaba, la separación y la especialización se volvieron frecuentes, destacando principalmente las UCI médicas, dirigidas sobre todo a la terapia respiratoria con ventilación mecánica; las UCI quirúrgicas, para el manejo postoperatorio, y las UCI coronarias, dirigidas a los pacientes con infarto agudo de miocardio; todo ello dependiendo de las necesidades de cada hospital antes que de un plan gubernamental.
A Max Harry Weil se le considera el padre de la medicina intensiva moderna; él fue quien estableció una "sala de choque" con 4 camas en el Centro Médico de la Universidad de California del Sur, en Los Ángeles, a inicios de los años 1960; fue quien propuso, además, el término "cuidado crítico" para referirse al proceso de atención, y "críticamente enfermo" para designar al paciente que necesita ese tipo de cuidado.
Dr. Walter Dandy
Dr. Martin Kirschner
Dr. Björn Aagen Ibsen
Dr. Leonard Rosoff
Dr. Max Harry Weil
Dr. Peter Safar
EVOLUCIÓN
Las Unidades de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIq) tienen un origen común con las UCI generales gracias al esfuerzo de cirujanos reconocidos como Walter Dandy y Viking Björk y de anestesiólogos como Björn Ibsen y Peter Safar. Su evolución como unidades independientes del cuidado de trauma fue notoria durante la Segunda Guerra Mundial con la creación de salas de choque para los combatientes lesionados; tales unidades disminuyeron la morbilidad y la mortalidad, lo que condujo a la proliferación de unidades postoperatorias en los primeros años de la década de 1960, en las que continuaban inmersos anestesiólogos y cirujanos.
Muy pronto evolucionaron estas unidades a un campo de actuación casi específico de los anestesistas, a los que se les encomendó la vigilancia y mantenimiento de las funciones vitales, no sólo durante la operación, si no también en el periodo postoperatorio. En Estados Unidos se abrieron Salas de Recuperación Postanestésica en la Mayo Clinic y el Strong Memorial Hospital en 1942, en el New York Hospital en 1944, en la Ochsner Clinic en 1947 y en el Millard Fillmore Hospital en Buffalo, New York. Los experimentos de concentración de estos operados graves, dieron tan buenos resultados que pronto se dejó sentir la necesidad de reunir y tratar en estas unidades de vigilancia a los no operados y a otros enfermos graves no operables. Siguieron después los esfuerzos de otras especialidades por seguir los ejemplos de los cirujanos y reunir a sus enfermos graves, vitalmente amenazados para vigilarlos y tratarlos intensivamente.
Por su parte, las Unidades de Cuidados Coronarios (UCC) se iniciaron en 1962, casi simultáneamente en Norteamérica y Europa, luego de la implementación exitosa de la desfibrilación eléctrica y monitoreo electrocardiográfico continuo, con la esperanza de reducir la mortalidad de los pacientes con infarto de miocardio y reconociendo la importancia de detectar tempranamente y tratar rápidamente las arritmias asociadas. Al inicio, en efecto, se reportaron reducciones en los índices de mortalidad; no obstante, con el paso del tiempo algunos científicos han criticado la validez científica de estos resultados basándose en varios factores, como el envejecimiento de la población, la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares, así como los procedimientos que se utilizan hoy en día.
El surgimiento de las Unidades de Cuidados Neurológicos (UCIn) o "Unidades de Stroke" es difícil de precisar; históricamente se atribuye a Walter Dandy la apertura, en 1932, de la primera UCI quirúrgica neurológica en el Hospital Johns Hopkins; no obstante, esta unidad asistía exclusivamente a pacientes neuroquirúrgicos. Una descripción detallada de lo que sería la primera UCI neurológica corresponde a la Batten Respiratory Unit en el Institute of Neurology and National Hospital for Nervous Diseases, abierta en 1954 en Londres para el tratamiento, principalmente, de pacientes con enfermedades clínicas del sistema nervioso central y que requerían ventilación mecánica. En Estados Unidos, una de las primeras UCI dirigidas a la asistencia de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos se abrió en el verano de 1958 en el Saint Marys Hospital de la reconocida Clínica Mayo.
Paralelamente, con el surgimiento de los cuidados intensivos para adultos emergieron y evolucionaron también los Cuidados Críticos Pediátricos para una población diversa de pacientes y escenarios clínicos y quirúrgicos.
CONCEPTOS
El concepto de cuidados intensivos se refiere tanto a la vigilancia intensiva como al tratamiento intensivo. El objetivo del tratamiento intensivo es restablecer el funcionamiento de un sistema orgánico vital alterado, de tal modo que sus funciones se ubiquen dentro de los límites considerados fisiológicos y ganar así el tiempo necesario para el tratamiento causal de la enfermedad de fondo, garantizando la continuidad de la vida en condiciones aceptables.
Para describir la función de una UCI definiremos las características de un paciente en estado crítico y luego examinaremos la configuración o la estructura (Distribución arquitectónica) que facilitaría el cumplimiento de esta función.
Paciente en estado crítico: Los pacientes en estado crítico son pacientes en una situación fisiológica inestable en quienes pequeños cambios de su función orgánica pueden conducir a un grave deterioro de la función corporal normal con lesiones orgánicas irreversibles o un desenlace fatal.
Un paciente en estado crítico se caracteriza por tres cuestiones, una es la necesidad de la monitorización, la necesidad de un tratamiento especial, y de un equipo multidisciplinario.
Concepto de monitorización o monitoreo. No estamos hablando de un monitoreo cardíaco. Monitorizar, básicamente consiste en registrar parámetros que nos sirvan para evaluar, en este caso, el estado de salud de nuestro paciente. Por tanto la monitorización sirve para detectar los pequeños cambios en el funcionamiento de los diferentes sistemas y órganos con la suficiente antelación, como para permitir la administración de un tratamiento óptimo y restablecer una situación más estable que prevenga el deterioro de órganos o la muerte del paciente
Necesidad de un tratamiento especial: Este tratamiento especial puede ser continuo, como la aplicación de ventilación mecánica o intermitente como la terapia con diálisis. requerimiento de terapias especiales, administración de inotrópicos. manejo del medio interno y del estado acido-base. Toda terapia necesaria par mantener las funciones organicas en su generalidad. Al mismo tiempo, como finalidad puede tener la de curar (aplicación de antibioterapia) o sustentar la vida.
Equipo multidisciplinario: Otro concepto importante que nos ayuda a definir el concepto y objetivos de una unidad de cuidados intensivos es el concepto de equipo multidisciplinar. Para un adecuado funcionamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos es necesaria una armoniosa interacción entre los recursos humanos, tecnológicos, farmacológicos y espaciales. Los cuidados intensivos no sólo se basan en la monitorización y sostén vital, si no que requieren un equipo multidisciplinar, donde la interrelación entre médico, especialistas, personal de enfermería, farmacéuticos, kinesiólogos, dietistas, entre otros, aseguren el cuidado integral de los pacientes.
Con los grandes avances de la medicina intensiva se desarrollaron paulatinamente las exigencias al personal y a la dotación técnico-instrumental de estas unidades de cuidados intensivos. El aumento progresivo de los costes de la investigación y el mantenimiento de estas unidades, hicieron imposible instalar todas las unidades intensivas deseables, con lo que en la actualidad los grandes y medianos centros hospitalarios cuentan como mínimo con una unidad de cuidados intensivos que abarcan tanto a pacientes graves operados como no operados.
ORGANIZACIÓN DE UNA UTI
Una UCI / UTI debe garantizar:
1. Posibilidad de aislar a los pacientes entre sí para garantizar un nivel higiénico lo mas alto posible así como para evitar aumentar la ansiedad en los pacientes.
2. Posibilidad de observación directa de los pacientes desde cualquier punto de la unidad y desde el puesto de trabajo del personal sanitario. Respecto al número recomendado de camas, no existe ningún requisito, aunque algunos autores recomienda que no sea superior a 12 ya que aporta máximo grado de funcionalidad: una UCI de mayor tamaño favorece un ambiente caótico, y una de menor tamaño contará con menos personal para colaborar en momentos de crisis. Hoy en día se cuenta con monitoreo centralizado, o sea una gran pantalla en donde se pueden ver simultaneamente el monitoreo de todos los pacientes, los parámetros; y cámaras de video para chequear su estado.
3. Personal idónea suficiente: Empíricamente se dice que como mínimo se requiere de una rnfermera especializada por casda cinco pacientes y un médico especializado por cada cinco enfermeras. O sea, que una terapia intensiva con una capacidad de veinte camas, debe tener como mínimo cuatro enfermeras y dos médicos intensivistas.
En cuanto al diseño tenemos tres opciones:
1. Disposición abierta: diseño amplio y abierto, similar a las salas de recuperación postquirúrgica, camas alrededor del perímetro de la sala y cabeceras contra la pared.
2. Concepto de sala privada, es decir habitaciones individuales con un control central.
3. Grupos de 2 o 4 camas privadas, con controles de enfermería por cada grupo.
Diferentes planos y diagramas de servicios de Terapia Intensiva
Desventajas
• Desventajas del primer diseño: alto nivel de actividad constante que favorece ambiente caótico, ruido, no favorece la privacidad ni para el paciente ni para la familia. Funcionan bien si no son mas de 12 camas. Recibe críticas desde el punto de vista de enfermedades infecciosas, sin embargo no hay datos de que aumenten en este tipo de sala con respecto a las privadas si hay buena higiene.
• Desventajas del segundo grupo: bien si se mejora la visualización de todos los pacientes con cristaleras o puertas corredizas, etc. No se recomiendan mas de 12 camas
• Desventajas del tercer grupo: Demasiado caro, se necesita mucho personal. En definitiva depende del número de pacientes que se espera atender, y de la economía presupuestaria, ya que es caro de mantener. Se suelen combinar sistemas abiertos y cerrados (dejando algunas habitaciones para pacientes sometidos a algún tipo de aislamiento).
Diseño en torno a la cama
Debe haber espacio suficiente para actuar en caso de emergencia: esto implica que los cuatro laterales de la cama deben estar libres de acceso, es decir que la cama debe estar separada de la pared. Se pueden colocar en el centro de la habitación, o al menos que la cabecera de la misma no esté pegada a la pared.
En la habitación, (si es individual) debe haber espacio suficiente para respiradores mecánicos, equipos radiología, máquinas de diálisis , etc.
Los equipos de monitorización no deben estar en la cabecera de la cama, si no a ambos lados de la misma, para tener fácil acceso, como el caudalímetro para administrar oxígeno, el aire comprimido, sistema de aspiración, tomas de electricidad.
Formación del personal
Respecto al uso de fármacos, podemos decir que dado que la mayoría de los medicamentos se administran de forma intensiva y por vía intravenosa (por vía periférica o central), el personal de enfermería debe estar implicado en el uso y manejo de estos dispositivos, así como, se presupone que el personal está informado exactamente sobre la acción de los fármacos que administra. Naturalmente el médico sigue siendo responsable de la prescripción (que por otra parte debe ser por escrito).
El personal de enfermería debe ser capaz de iniciar medidas de reanimación bien orientadas, si se producen situaciones de emergencias de carácter agudo en el momento en que el médico no esté presente. Deben tener conceptos básicos sobre intubación endotraqueal, diagnóstico de arritmias, desfibrilación cardiaca, así como masaje cardíaco externo. Y por supuesto debe conocer el manejo de la tecnología y aparotología médica: respiradores, monitores, bombas de perfusión, etc.