Ноотропы
Ноотропы
Ноотропы, они же нейрометаболические стимуляторы — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.[источник не указан 657 дней] Термин «ноотропный» составлен из греч. νους — разум и τροπή — ворочу, мешаю, изменяю. Его ввели в 1972 году для описания влияния на сенситивно-когнитивную сферу эффектов пирацетама. Позже похожие эффекты были замечены и в других веществах или комплексах веществ. Рассматривая структуры меклофеноксата, пиритинола и других ноотропов, можно видеть, что они имеют элементы схожести с физиологически активными веществами — нейромедиаторами, аминокислотами, витаминами, пептидами, и т. п.[источник не указан 404 дня], и поэтому их токсичность относительно незначительная.
Ноотропы не имеют самостоятельного класса в классификации лекарственных средств и объединены с психостимуляторами в выделенную фармакотерапевтическую группу с кодом АТХ: N06ВХ.
В 1963 году бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован первый препарат этой группы — пирацетам, ныне известный в основном под коммерческим названием «ноотропил». Подобно психостимуляторам, он повышал (in vivo) умственную работоспособность, но не оказывал присущих психостимуляторам побочных эффектов.
В 1972 году К. Giurgea был предложен термин ноотропы для обозначения группы препаратов, улучшающих интеллектуальную память, внимание, обучение и имеющих характерное стимулирующее влияние на вызванный транскаллозальный потенциал, обладающих дополнительно противогипоксической активностью и не оказывающих в отличие от психостимуляторов отрицательного влияния на организм.
В отличие от психостимуляторов стимулирование нервных клеток ноотропами ведёт к повышению активности и выполнения, которые имеют не качественный, а количественный характер. Действие большинства ноотропов проявляется не сразу после первого приёма, как это наблюдается у психостимуляторов, а при длительном лечении.
Ныне синтезировано более 10 оригинальных ноотропных препаратов пирролидинового ряда, находящихся в фазе III клинических испытаний или уже зарегистрированных в ряде стран; среди них оксирацетам, анирацетам, этирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам, цебрацетам, нефирацетам, изацетам, детирацетам. Эти ноотропные препараты получили общее название «рацетамы».
Кроме этого, синтезированы и другие семейства ноотропных препаратов, включающие холинергические, ГАМКергические, глутаматергические, пептидергические. Ноотропный компонент действия присутствует и у других классов препаратов, имеющих различное химическое происхождение.
В основе терапевтического действия ноотропных препаратов лежит несколько механизмов:
улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты);
активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков;
усиление процессов синаптической передачи в ЦНС;
улучшение утилизации глюкозы;
мембраностабилизирующее действие.
Ныне основными механизмами действия ноотропных средств считаются влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга. Доказано, что ноотропы активируют аденилатциклазу, повышают её концентрацию в нейроне. А повышенный уровень циклического АМФ(каскадом мало изученных на сегодня внутриклеточных реакций) ведёт через изменение потока внутриклеточных ионов K+ и Ca2+ к ускоренному высвобождению медиатора(серотонина) из сенсорного нейрона. Помимо этого, активированная аденилатциклаза поддерживает стабильность выработки в клетке АТФ без участия кислорода, а в условиях гипоксии переводит метаболизм мозга в оптимально сохраняемый режим. Коррекция ноотропами нарушенной функции интеллекта, в первую очередь памяти, активацией интегративных функций мозга нужна, с одной стороны, для повышения творческой активности человека в пожилом возрасте и в старости, а с другой — для восстановления задержки умственного развития детей. Производители нейрометаболических стимуляторов заявляют, что их препараты хорошо проникают через ГЭБ, повышают скорость утилизации глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), улучшают обмен нуклеиновых кислот, активируют синтез АТФ, белка и РНК.
Эффект ряда ноотропных средств, возможно, опосредуется через нейромедиаторные системы головного мозга, среди которых наиважнейшие:
моноаминергическая (фенотропил и пирацетам вызывают увеличение содержания в мозге дофамина[источник не указан 1014 дней] и норадреналина,[источник не указан 1014 дней], фенотропил и некоторые другие ноотропы — серотонина);
холинергическая (фенотропил оказывает прямое н-холинэргическое действие, пирацетам и меклофеноксат увеличивают содержание ацетилхолина в синаптических окончаниях[источник не указан 1014 дней] и плотность холинергических рецепторов,[источник не указан 1014 дней] холина альфосцерат, производные пиридоксина и пирролидина улучшают церебральную холинергическую проводимость);[источник не указан 1014 дней]
глутаматергическая (фенотропил, мемантин и глицин воздействуют через NMDA-рецепторы,).
Ноотропы, по словам производящих их фирм, оказывают также иные воздействия, среди которых:
мембраностабилизирующее: регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран;
антиоксидантное: ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран;
антигипоксическое: снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии;
нейропротективное: повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного рода.
Значительную роль, по утверждениям фирм-производителей, играет улучшение микроциркуляции в головном мозге за счёт оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов.
Ноотропные эффекты могут вызываться и чем-то другим.
Комплексное воздействие ноотропных средств, как заявляется, улучшает биоэлектрическую активность и интегративную деятельность мозга, что проявляется характерными изменениями электрофизиологических паттернов (облегчение прохождения информации между полушариями, увеличение уровня бодрствования, усиление абсолютной и относительной мощности спектра ЭЭГ коры и гиппокампа, увеличением доминирующего пика).
Декларируемые повышение кортико-субкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге, позитивное воздействие на формирование и воспроизведение памятного следа позволяют фармкомпаниям утверждать, что эти «лекарства» приводят к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций. Заявляемая, но неподтверждённая, способность улучшать познавательные (когнитивные) функции дала основание нарекать препараты ноотропного ряда «стимуляторами познания».
В спектре клинической активности ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) выделяют[источник не указан 657 дней] следующие заявляемые основные эффекты:
Ноотропное действие (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений и критических возможностей, улучшение кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи).
Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость).
Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетённого и помрачённого сознания).
Адаптогенное действие (влияние на толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов).
Антиастеническое действие (влияние на слабость, вялость, истощаемость, явления психической и физической астении).
Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность).
Антидепрессивное действие.
Седативное (транквилизирующее) действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости.
Вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром).
Антикинетическое действие.
Противопаркинсоническое действие.
Противоэпилептическое действие, влияние на эпилептическую пароксизмальную активность.
Гипогликемическое действие(уменьшают концентрацию глюкозы в крови).
Энергетическое действие(путём усиления потребления глюкозы клетками организма) из-за чего эффективен в спорте на различных стадиях восстановления после тренировок.
Соматотропиностимулирующее действие(в результате гипогликемии происходит выброс гормона роста).
Анаболическое действие(постольку, поскольку являются аминокислотами, а анаболические и прочие гормоны именно из аминокислотных остатков и состоят).
Липолитическое (жиромобилизирующее или жиросжигающее) действие(в условиях нехватки глюкозы начинают пускаться в виде энергии жирные кислоты).
Антитоксическое действие(путём вывода из организма продуктов жизнедеятельности клеток и нейтрализации различных вредных веществ).
Иммуностимулирующее действие (см. анаболическое действие, ведущее к укреплению организма).
Эффективность ноотропов для профилактики и лечения инсультов подвергается обоснованным сомнением, так как их применение не подтверждено методами доказательной медицины и не входит в стандарты профилактики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения.
Ныне используется классификация ноотропов по их химическому составу.
Производные пирролидона: пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам и др.
Производные диапирролидона: фенотропил.
Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат.
Производные пиридоксина: пиритинол, биотредин.
Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (аминалон), никотиноил-ГАМК (пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (фенибут), гопантеновая кислота, кальция гамма-гидроксибутират (Натрия оксибутират).
Цереброваскулярные средства: гинкго билоба.
Нейропептиды и их аналоги: ноопепт, семакс, селанк.
Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот: глицин, биотредин.
Производные 2-меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид (бемитил).
Витаминоподобные средства: идебенон.
Полипептиды и органические композиты: кортексин, церебролизин, церебрамин.
Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия:
нейромодуляторы: фенотропил;
корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин;
общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота (известная как «янтарная кислота»), экстракт женьшеня, мелатонин, лецитин.
психостимуляторы: сульбутиамин;
антигипоксанты и антиоксиданты: оксиметилэтилпиридина сукцинат (мексидол);
ацефен и его производные.
Признаки ноотропной активности присутствуют в фармакодинамике глутаминовой кислоты, мемантина и левокарнитина.
Кроме того, в эксперименте показано ноотропное действие ряда нейропептидов и их синтетических аналогов (АКТГ и его фрагменты, соматостатин, вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, меланостатин, холецистокинин, нейропептид Y, субстанция Р, ангиотензин II, холецистокинин−8, пептидные аналоги пирацетама и др).
В 1990-е года отмечены высокими темпами исследовательской деятельности, связанной с поиском и изучением механизма действия новых и уже имеющихся ноотропных препаратов.
Поныне продолжаются поиски базисной гипотезы действия ноотропов, способной интегрировать уже известные аспекты механизма действия ноотропных средств и определить их дальнейшую судьбу.
Актуальным является поиск новых препаратов, которые обладали бы большей фармакологической активностью и оказывали бы избирательное действие на интегративные функции головного мозга, улучшая психопатологическое состояние пациента, его умственную активность и ориентацию в повседневной жизни.
Будущее за гемодериватами крови новорожденных животных, так как в них будет наиболее полный перечень необходимых, для хорошего действия, составных компонентов.
производные диапирролидина
производные ГАМК:
Гопантеновая кислота («Пантогам», «Пантокальцин»)
Селегилин[источник не указан 912 дней]
Меклофеноксат (Centrophenoxine, Lucidril)
Ergoloid mesylates (Hydergine)
Ницерголин, производное эрголоида
Нейропептиды и их аналоги :
Семакс (синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона (АКТГ4-10))
Вазопрессин (антидиуретический гормон)
Desmopressin (DDAVP), синтетический аналог вазопрессина
Milacemide
Утверждается, что другие вещества действуют похоже:
Амфетамин (Фенамин, Adderall, Dexedrine)
Адрафинил (Olmifon)
Модафинил (Provigil)
DMAE — используется для лечения синдрома расстройства внимания. Оказывает геропротекторное действие
ингибиторы ацетилхолинэстеразы и предшественники ацетилхолина — два класса лекарств (добавок), которые обладают ноотропным эффектом при использовании в ограниченных дозах:
Холина альфосцерат (англ.)русск. (Alpha-GPC, L-alpha glycerylphosphorylcholine, Choline alfoscerate) — наиболее эффективный предшественник холина, свободно пересекающий гематоэнцефалический барьер;
Huperzine A — сильный ингибитор ацетилхолинастеразы, получаемый из китайского клуб-моха;
CDP-Choline (Cytidine Diphosphate Choline) — предшественник холина, более экономичная альтернатива Alpha GPC
Лецитин — природный предшественник ацетилхолина
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Большие дозы ацетилхолина могут быть опасны для здоровья.
Оригинальные отечественные разработки, имеющиеся в аптечной сети:
Адамантилбромфениламин (Бромантан, Ладастен)
Витамины и витаминподобные вещества, обладающие выраженным ноотропным эффектом:
Acetyl-L-Carnitine (ALCAR)
Растительное сырье, обладающее ноотропным эффектом:
Гинко билоба — увеличивает кровяной поток к конечностям и головному мозгу
Withania Somnifera (Ashwagandha) — тоник, нормализующий обменные процессы
Bacopa monnieri — успокоительное и тоник, который поддерживает электро химические процессы в мозге
Элеутерококк (Сибирский женьшень) — тоник и адаптоген, который нормализует состояние при стрессах, увеличивает умственные способности
Аминокислоты и их производные:
Комбинированные средства, содержащие несколько веществ с ноотропной активностью. Например, пирацетам с циннаризином, пирацетам с гинкго билоба, гинкго билоба с различными сочетаниями трав, пирацетам с гамма-аминомаслянной кислотой, пирацетам с тиотриазолином, пирацетам с диазепамом, винпоцетин с пирацетамом, сальбутиамин с НАДН, и др. Считается, что комбинированные препараты более эффективны, чем монопрепараты, поскольку позволяют влиять на несколько звеньев в метаболизме нейронов. Однако, следует помнить и о возможностях потенцирования не только положительных эффектов при применении комбинированной терапии, но и усилении побочных явлений. Хотя ноотропы считаются, пожалуй, самым безопасным классом психофармакологических средств, тем не менее, они могут вызывать серьёзные осложнения. Например, потенциальный риск, возникающий в при приеме циннаризина, — развитием синдрома лекарственного паркинсонизма, особенно у пожилых пациентов [1].
Первоначально ноотропы использовались, в основном, при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. В последние годы, в основном странах третьего мира, что, возможно, связано с неразвитостью регулирующих регистрацию и оборот лекарственных средств государственных организаций, их стали широко применять в разных областях медицины и хирургии, в том числе в гериатрической, акушерской и педиатрической практике, неврологии, психиатрии и наркологии.
Ноотропные средства применяются врачами и хирургами при
деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера),
хронической цереброваскулярной недостаточности,
психорганическом синдроме,
при последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы,
интоксикации,
нейроинфекции,
интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астено-депрессивном и депрессивном синдроме,
невротическом и неврозоподобном расстройстве,
вегето-сосудистой дистонии,
хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический синдром, абстиненция),
а также для улучшения умственной работоспособности.
Детская практика в развивающихся странах (особенно широко в нашей стране) не избежала участи взрослой медицины. В педиатрии обоснованными(недостаток аминокислот из-за чего не происходит нормальный биосинтез белка в частности и метаболизм в целом) показаниями к назначению ноотропов являются
задержка психического и речевого развития,
умственная отсталость,
последствия перинатального поражения ЦНС,
детский церебральный паралич,
синдром дефицита внимания.
Некоторые ноотропы используют для коррекции нейролептического синдрома (деанола ацеглумат, пиритинол, пантогам, гопантеновая кислота), заикания (фенибут, пантогам), гиперкинезов (фенибут, гопантеновая кислота, мемантин), расстройств мочеиспускания (никотиноил-ГАМК, пантогам), нарушений сна (глицин, фенибут, кальция гамма-гидроксибутират), мигрени (никотиноил-ГАМК, пиритинол, Семакс), головокружения (пирацетам, фенибут, гинкго билоба) для профилактики укачивания (фенибут, ГАМК). В офтальмологии (в составе комплексной терапии) применяют никотиноил-ГАМК (открытоугольная глаукома, сосудистые заболевания сетчатки и жёлтого пятна), гинкго билоба (старческая дегенерация жёлтого пятна, диабетическая ретинопатия).
Ноотропные препараты не имеют показаний к применению, одобренных FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США), ввиду отсутствия объективных свидетельств их эффективности (за исключением корковой миоклонической эпилепсии). Далее приводится краткая выдержка об имеющихся доказательствах эффективности некоторых препаратов из данной группы, публикуемая на основании текста официального пособия по фармакотерапии для врачей и хирургов Лекарственные средства, подготовленного МЗСР РФ с позиций доказательной медицины.
Винпоцетин (международное название: Vinpocetinum; коммерческие названия, под которым преперат известен в нашей стране: Винпоцетин, Кавинтон). Резюме и дополнительные сведения:
Не представлен в фармакопее США.
27 клинических испытаний с 1985 г.
Примечание: Все перечисленные показания к применению препарата имеют степень доказанности* не выше «С» (в основном «D»).
Гопантеновая кислота (международное название: Acidum hopantenicum; коммерческие названия, под которым преперат известен в нашей стране: Гопантам, Кальция гопантенат, Пантогам, Пантокальцин). Резюме и дополнительные сведения:
Доказательные сведения об эффективности и безопасности в Кокрановской базе данных** и других источниках доказательной информации отсутствуют.
Не представлен в фармакопее США.
1 клиническое испытание с 1988 г.
Примечание: Ни для одного из перечисленных показаний к применению не указана степень доказанности*.
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота (международное название: Acidum nocotiniyl-gamma-aminobutyricum; коммерческие названия, под которым преперат известен в нашей стране: Пикамилон). Резюме и дополнительные сведения:
Не представлен в фармакопее США.
Клинические испытания в базах данных Кокрановской библиотеки** отсутствуют.
Примечание: Ни для одного из перечисленных показаний к применению не указана степень доказанности*.
Пирацетам (международное название: Piracetamum; коммерческие названия, под которыми препарат известен в нашей стране: Пирацетам, Луцетам, Ноотропил). Резюме и дополнительные сведения:
Проведённые к настоящему времени систематические обзоры результатов имеющихся клинических исследований не подтвердили эффективность пирацетама. Необходимы дальнейшие исследования.
Не представлен в Фармакопее США.
333 клинических испытания с 1972 г.
Фенибут (международное название: Phenybutum; коммерческие названия, под которыми препарат известен в нашей стране: Фенибут). Резюме и дополнительные сведения:
Не представлен в фармакопеях Великобритании и США.
2 клинических испытания с 1997 г.
Примечание: Ни для одного из перечисленных показаний к применению не указана степень доказанности*.
Фенотропил (Международные патентованные названия: Фенотропил, Phenotropil, Phenotropilum). МНН: (4RS)-фенилоксопирролидинилацетамид, (4RS)-phenyloxopyrrolidinylacetamide, (4RS)-phenyloxopyrrolidinylacetamidum). Резюме и дополнительные сведения:
Патентованное лекарственное средство, субстанция и готовые лекарственные формы производятся в России.
Не представлено в Фармакопее США
Клинические испытания не зарегистрированы в Кокрановской базе данных**.
Примечание: Степень доказательности к применению — результаты доклинических и клинических исследований.
Церебролизин (международное название: Cerebrolysinum; коммерческие названия, под которыми препарат известен в нашей стране: Церебролизин). Резюме и дополнительные сведения:
Доказательных сведений об эффективности при большинстве показаний к настоящему времени нет.
Не представлен в Фармакопее США и в АТХ-классификации.
53 клинических испытания с 1976 г.
Циннаризин (международное название: Cinnarizinum; коммерческие названия, под которыми препарат известен в нашей стране: Циннаризин; Стугерон). Резюме и дополнительные сведения:
Не представлен в фармакопее США.
137 клинических испытания с 1966 г.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (международное название: (A)ethylmethylhydroxypyridini succinas; коммерческие названия, под которыми препарат известен в нашей стране: Мексидант, Мексидол, Мексикор). Резюме и дополнительные сведения:
Не представлен в фармакопее США.
Нет убедительных свидетельств, подтверждающих клиническую эффективность препарата.
Клинические исследования не зарегистрированы в Кокрановской базе данных**.
Пояснения:
*Существует 4 (иногда говорят о 5) уровнях, или степенях, доказанности: от А («золотой стандарт» — это означает высокую достоверность утверждений об эффективности в отношении тех показаний, которые указаны для данного лекарства/вмешательства) до D(E) — утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.
**Кокрановская библиотека, или база данных, — публикуемые регулярно независимые сводные данные об эффективности в медицине и хирургии того или иного вмешательства или лекарства.
↑ Marti-Masso J.F., Poza J.J. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1998; 13: 453—456.