Cuestionario sobre distonía oromandibular
Por favor, llene el siguiente cuestionario. Múltiples respuestas son posibles. Si ninguno de los ejemplos de respuestas es adecuado, por favor proporcione tanta información específica como le sea posible.
Nombre completo:
Sexo: Masculino ( ), Femenino ( )
Fecha de nacimiento: año ( ), mes ( ), día ( )
Dirección:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
1. ¿Qué tipo de síntomas tiene?
Crujir de dientes ( ), Apertura bucal ( ), Desplazamiento lateral o frontal de la mandíbula ( ), Protrusión de la lengua ( ), Contracción alrededor de la boca ( ),
Movimiento de los labios o la lengua ( )
Si hay otros síntomas, por favor descríbalos en detalle. ( )
2. ¿Cuál es su problema?
No puede comer ( ), No puede hablar ( ), No puede abrir la boca ( ), Dolor ( ),
Dificultad para tragar ( ), Malestar ( )
Si tiene algún otro problema, por favor descríbalo en detalle. ( )
3. ¿Cuánto tiempo ha tenido los síntomas?
( ) año(s), ( ) mes(es), ( ) día(s)
4. ¿Los síntomas fueron provocados por algo?
No ( ), Sí ( )
En caso afirmativo: Tratamiento dental ( ), Lesiones en la boca o la mandíbula ( ),
Medicamentos por vía oral ( ),
Si hay otro factor desencadenante, por favor descríbalo detalladamente. ( )
5. ¿Qué parte de su cuerpo está afectada?
Boca ( ), Mandíbula ( ), Maxilar ( ), Labios ( ), Mejilla ( ), Cuello ( ), Párpados ( )
Si hay otra parte afectada, por favor descríbala en detalle. ( )
6. ¿Cuándo tiene los síntomas?
Al hablar ( ), Al comer ( ), Al abrir la boca ( ), Al tragar ( ), Siempre ( )
Otros: por favor describa detalladamente. ( )
7. ¿Hay algún método para aliviar los síntomas temporalmente?
No ( ), Sí ( ), Depende del tiempo ( )
En caso afirmativo: Poner algo en la boca ( ), Tocar la mandíbula con la mano o los dedos ( ),
Tocarla con un pañuelo o máscara ( )
Otros: por favor describa detalladamente. ( )
8. ¿Tiene síntomas cuando está durmiendo?
No ( ), Sí ( ), No está seguro ( )
Otros: por favor describa detalladamente. ( )
9. ¿Cambian los síntomas con el tiempo?
No ( ), Sí ( ), Hay una diferencia de un día para otro ( )
No hay síntomas al despertar ( ), Los síntomas empeoran de la mañana a la noche ( ),
Otros: por favor explique detalladamente. ( )
10. ¿Alguna vez ha tomado drogas psiquiátricas? ¿Está tomando drogas ahora?
No ( ), Sí ( )
En caso afirmativo: Durante ( ) año(s), ( ) mes(es), ( ) día(s)
¿Cuál es la droga? ( )
11. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para otras distonías o contracción muscular?
No ( ), Sí ( )
En caso afirmativo: tortícolis espasmódica (distonía cervical) ( ), Blefaroespasmo (espasmo de los párpados) ( ), Calambre del escritor (distonía de la mano) ( ),
Espasmo hemifacial (calambre hemifacial) ( ),
Otros ( )
12. ¿Qué departamentos clínicos ha visitado hasta ahora para el tratamiento?
Ninguno ( ), Departamento de Neurología ( ), Odontología ( ), Cirugía Oral y Maxilofacial ( ), Neurocirugía ( ), Otorrinolaringología ( ), Psiquiatría ( ), Acupuntura ( ),
Otros ( )
13. ¿Qué tipo de exámenes ha tenido?
Ninguno ( ), Resonancia magnética ( ), TAC ( ), EMG ( ), Rayos X ( ), Análisis de sangre ( ),
Pruebas genéticas ( ), Otros ( )
14. ¿Ha recibido tratamiento para los síntomas?
No ( ), Sí ( )
En caso afirmativo: medicamentos por vía oral ( ), Toxina botulínica (Botox) ( ), Acupuntura ( ), Estimulación magnética ( ), Cirugía ( ), Otros ( )
15. ¿Tiene alguna otra enfermedad ahora?
No ( ), Sí ( )
En caso afirmativo: ¿qué tipo de enfermedad? ( )
En los departamentos de Neurología ( ), Psiquiatría ( ), Ortopedia ( ), Psicosomáticos ( ), Cirugía ( ), Medicina interna ( ), Otros ( )
16. Por favor, añada cualquier otra información o preguntas.
( )
Por favor envíe estos datos en un archivo adjunto al correo electrónico del Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) o por fax al número (81-75-643-4325). También puede enviarlos por correo a Department of Oral and Maxilofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan.
Los datos anteriores se utilizarán únicamente con fines de diagnóstico. El manejo de la información personal será cauteloso. Debido a la acumulación de consultas de pacientes, nos puede llevar un buen tiempo para responder.