Nesta unidade temática, você vai aprender

• A conhecer os exames físicos para a avaliação fisioterapêutica neurofuncional; 

• A examinar o tônus muscular do paciente;

• A avaliar a condição de sensibilidade do paciente;

• A investigar a coordenação motora do paciente;

• A elaborar um diagnóstico fisioterapêutico neurofuncional.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROFUNCIONAL

Neste capítulo, vamos estudar os meios de exame físico apropriados a pacientes que apresentam limitações físico-funcionais oriundas de doenças neurológicas.

Para tanto, obter um histórico esclarecedor é a primeira etapa crítica na determinação do problema de um paciente, por meio de uma anamnese. Após a realização desta, o exame físico ocorre com testes pertinentes à avaliação fisioterapêutica neurofuncional, tais como vamos decorrer adiante.

Força muscular

O Exame de força muscular deve ser feito pelo TMM (visto no capítulo 4), visando classificar em força muscular normal, fraqueza ou ausência de força muscular. 

Para os pacientes neurológicos, a deficiência no controle motor pode gerar a fraqueza, que é a incapacidade de produzir níveis suficientes de força, que chama-se PARESIA (fraqueza parcial), enquanto a ausência de força muscular, chama-se PLEGIA. 

Os pacientes podem apresentar hemiplegia (paralisia unilateral), paraplegia ou diplegia (paralisia de membros inferiores), tetraplegia ou quadriplegia (paralisia dos quatro membros), monoplegia (paralisia de um membro). 

Tônus muscular

O exame do tônus muscular é diferente do exame da força muscular, pois o tônus muscular é a resistência do músculo ao alongamento ou estiramento passivo, enquanto que a força muscular é a capacidade do músculo realizar uma contração muscular contra resistência ou não.

As anormalidades no tônus são categorizadas como HIPERTONIA (aumento acima dos níveis de repouso normais), HIPOTONIA (diminuição abaixo dos níveis de repouso normais) ou DISTONIA (tônus desordenado, contrações involuntárias).

A Hipertonia Espástica é um transtorno motor caracterizado por um tônus muscular com aumento na resistência ao estiramento, dependente da velocidade. Quanto maior e mais rápido o estiramento, maior é a resistência do músculo espástico. Durante o movimento rápido, a alta resistência inicial pode ser seguida por uma inibição repentina que solta o membro (relaxamento), denominado sinal em canivete.  

A Hipertonia em Rigidez é caracterizada pela resistência constante ao longo de toda a ADM, que é independente da velocidade de movimento (sinal de cano de chumbo). Os pacientes apresentam rigidez e limitação funcional significativa. A rigidez com sinal de roda dentada se refere a um estado hipertônico com sobreposição de solavancos semelhantes a movimentos de catraca, é comumente vista nos movimentos dos membros superiores (p. ex., flexão e extensão do punho ou cotovelo) em pacientes com doença de Parkinson. 

O Clônus é caracterizado pela alternância cíclica e espasmódica da contração e relaxamento muscular em resposta ao estiramento sustentado de um músculo espástico. O clônus é comum nos plantiflexores, mas também pode ocorrer em outras áreas do corpo, como a maxila ou o punho. 

A Hipotonia e flacidez são termos usados para definir o tônus muscular diminuído ou ausente. A resistência ao movimento passivo é diminuída, os reflexos de estiramento são atenuados ou ausentes, e os membros são facilmente movidos (moles). A hiperextensibilidade das articulações é comum. 

A Distonia é um transtorno prolongado do movimento involuntário caracterizado por torção ou movimentos repetitivos em contorção e aumento do tônus muscular. A postura distônica se refere a posturas anormais sustentadas causadas pela co-contração dos músculos que podem durar vários minutos, horas ou ser permanentes. 

Exame do tônus

A variabilidade do tônus muscular é comum, por exemplo, os pacientes com espasticidade podem variar em sua apresentação da manhã para a tarde, de um dia para o outro, ou até mesmo de uma hora para outra, dependendo de uma série de fatores, incluindo: a ansiedade, a dor, a posição e interação de reflexos tônicos, medicamentos, saúde geral, temperatura do ambiente e o nível de alerta do SNC. 

A Escala de Ashworth Modificada (MAS) e a Escala de Durigon e Piemonte são escalas validadas para avaliar a espasticidade muscular e são comumente usadas em muitas clínicas e centros de reabilitação.

Reflexos tendinosos profundos

É uma resposta involuntária, previsível e específica a um estímulo dependente de um arco reflexo intacto. O reflexo tendinoso profundo (RTP) é testado percutindo bruscamente sobre o tendão do músculo com um martelo para reflexo ou com as pontas dos dedos do fisioterapeuta. 

Para garantir uma resposta adequada, o músculo é posicionado em sua amplitude média, e o paciente é instruído a relaxar. A estimulação pode resultar em movimento observável da articulação (respostas rápidas ou fortes). Respostas fracas podem ser evidenciadas apenas com a palpação (respostas leves ou lentas com pouco ou nenhum movimento articular). A qualidade e magnitude das respostas devem ser cuidadosamente documentadas. Os laudos são descritos como: arreflexia, hiporreflexia, normorreflexia, hiperreflexia.

O exame deve ser realizado bilateralmente, bem como produzir um laudo do exame ao final. Exemplo: laudo de hiporreflexia de Calcâneo. 

Reflexos cutâneos superficiais

Os reflexos cutâneos superficiais são estímulos leves aplicados sobre a pele. A resposta esperada é uma breve contração dos músculos inervados pelos mesmos segmentos da coluna que recebem os receptores cutâneos. Um estímulo que é forte pode produzir sinais de irradiação cutânea com a ativação de reflexos protetores de retirada. Os reflexos cutâneos incluem o reflexo plantar e reflexos abdominais. 

O reflexo plantar (S1, S2) é testado pela aplicação de um estímulo ao longo da borda lateral da planta do pé, e para cima ao longo da região metatarsal plantar do pé. A resposta normal consiste em flexão do hálux; às vezes, os outros dedos demonstram uma resposta em flexão plantar ou nenhuma resposta. Uma resposta anormal (sinal de Babinski) consiste em extensão/flexão dorsal (elevação) do hálux, com abertura em leque dos quatro dedos laterais. É indicativo de uma lesão corticospinal (Neurônio Motor Superior). 

O reflexo abdominal ocorre por estimulações leves e rápidas sobre a pele dos músculos abdominais. Produz-se uma contração localizada sob o estímulo, com um resultante desvio do umbigo em direção à área estimulada. Cada quadrante deve ser testado em uma direção diagonal. O desvio umbilical em uma direção superior/lateral indica integridade dos segmentos medulares T8 e T9. O desvio umbilical em uma direção inferior/lateral indica integridade dos segmentos medulares T10 a T12. A ausência de resposta é anormal e indicativa de doença (p. ex., lesão medular torácica). Os reflexos abdominais podem estar ausentes em pacientes com obesidade ou que tenham sido submetidos a cirurgias abdominais.

Sensibilidade

Coordenação Motora

A coordenação é a capacidade de executar respostas motoras suaves, precisas e controladas. A Tabela 4 demonstra um modelo de movimentos que podem ser feitos para a avaliação da coordenação motora, onde podemos observar o paciente fazer a tarefa sem controlar o próprio equilíbrio ou tendo que controlar o seu equilíbrio ao mesmo tempo que realiza a tarefa, o que é mais difícil.

Marcha

A avaliação da marcha no paciente neurológico é muito importante, por isso, na Tabela 5, podemos estruturar uma forma de investigá-la por fases e verificar se está PRESERVADA (P) ou ALTERADA (A).

Devemos registrar um Laudo sobre a condição da marcha do paciente, se utiliza acessório(s) e, ainda, verificar as possibilidades de marchas patológicas em neurologia características de determinadas doenças. 

Trocas de posturas

No exame sobre as trocas de postura, vamos orientar o paciente a cumprir cada etapa da Tabela 6 e graduar a condição desta.

Na coluna N, vamos colocar o número que corresponde à condição do paciente perante o teste realizado.