Tipo de cassette cromosómico estafilocócico en cepas clínicas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina

Staphylococcal Chromosomal Cassette Type in Clinical Strains of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

Castellano González, Maribel J.(1); Cavazza Porro, María E.(2); Perozo Mena, Armindo J. (3)

(1)Cátedra de Bacteriología General. Departamento de Microbiología. Escuela de Bioanálisis. LUZ, Maracaibo, Venezuela. (2) Servicio Autónomo Instituto de Biomedicina Dr. Jacinto Convit. Laboratorio de Microbiologia Molecular. Caracas, Venezuela. (3)Cátedra de Práctica Profesional de Bacteriología. Centro de Referencia Bacteriológica Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Departamento de Microbiología. Escuela de Bioanálisis. LUZ. Maracaibo, Venezuela.

*Autor de Correspondencia: Maribel Castellano González. e-mail: mjcastellanog@gmail.com

Recibido: 03-09-14 / Aceptado: 29-09-14

Resumen

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) presenta una proteína de unión a la penicilina, la PBP2a codificada por el gen mecA, que se encuentra en un elemento genético móvil llamado cassette cromosómico estafilocócico (SCCmec). El presente estudio se realizó para examinar la susceptibilidad antimicrobiana, producción de leucocidina de Panton-Valentine (PVL) y tipo de SCCmec presente en cepas aisladas de 54 pacientes en un hospital durante un período de tres meses. Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se realizaron mediante el método de difusión en agar y el mecA, PVL y los tipos de SCCmec se determinaron usando la reacción en cadena de polimerasa (PCR). Veintinueve (29) cepas correspondieron al SCCmec tipo IV (54%), 22 al SCCmec tipo I (40%), 2 al SCCmec tipo IA (4%) y 1 al SCCmec IIIB (2%). Diecinueve cepas (35%) resultaron positivas para PVL, todas SCCmec tipo IV. Cuarenta cepas (74%) expresaron multi-resistencia. Todos los aislamientos fueron sensibles a vancomicina, teicoplanina, linezolid, tigeciclina y moxifloxacina. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia del gen PVL, la resistencia antimicrobiana y el tipo de SCCmec (p>0,05). Los SCCmec tipos IV y I son los más frecuentes en las cepas SAMR circulantes en la institución.

Palabras clave: S. aureus meticilino-resistente; SCCmec; resistencia; PVL.

Abstract

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) presents a protein that binds to penicillin, the PBP2a, encoded by the gene mecA, located in a mobile genetic element called the staphylococcal chromosomal cassette (SCCmec). This study was conducted to examine the antimicrobial susceptibility, Panton-Valentine leukocydine (PVL) production and the staphylococcal chromosomal cassette mec (SCCmec) type for MRSA isolates from 54 patients in a hospital during a three-month period. Antimicrobial susceptibility testing was performed using an agar diffusion method; mecA, PVL and SCCmec types were determined using polymerase chain reaction (PCR). Twenty-nine strains (29) corresponded to type IV SCCmec (54%), 22 to type I SCCmec (40%), 2 to type IA SCCmec (4%) and 1 to SCCmec IIIB (2%). Nineteen strains (35%) were positive for PVL, all of type IV SCCmec. Forty strains (74%) expressed multiresistance. All MRSA isolates were susceptible to vancomycin, teicoplanin, linezolid, tygecicline and moxifloxacina. No statistically significant association was found between the presence of the PVL gene, antimicrobial resistance and the SCCmec type (p>0.05). SCCmec types IV and I are the most frequent in the MRSA strains circulating in the institution.

Keywords: Methicillin-resistant S. aureus, SCCmec, resistance, PVL.

Introducción

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) es un patógeno importante que presenta una proteína de unión a penicilina, la PBP2a, codificada por el gen mecA que se encuentra en un elemento genético móvil llamado cassette cromosómico estafilocócico (SCCmec) (1).

Se han descrito cinco clases de complejos genéticos mec (A, B, C1, C2 y D), y cinco alotipos de complejos genéticos ccr (tipos 1, 2, 3, 4 y 5). Diferentes combinaciones de las clases de complejos genéticos mec y de los alotipos ccr dan lugar a varios tipos de SCCmec ( I [1B], II [2 A], III [3 A], IV [2B], V [5C2], VI [4B]), que son clasificados a su vez de acuerdo con las variaciones en la región “J” (2), y se diferencian también, según los determinantes genéticos adquiridos como resultado de la integración de plásmidos y transposones, tales como Tn554, el cual codifica resistencia a macrólidos, clindamicina y estreptogramina B (3).

Más recientemente, un nuevo tipo de SCCmec: 5C1, designado tipo VII, se describió en Suecia en una cepa SAMR adquirida en la comunidad (SAMR-C) y otro tipo de cassette llamado tipo VIII, en una cepa epidémica SAMR adquirida en un centro hospitalario (SAMR-H) de Canadá (2).

Además, en el sitio web del grupo de trabajo internacional sobre la clasificación de los elementos del cassette estafilocócico (IWG-SCC) (4), se enumeran algunos mec, ccr y tipos de SCCmec adicionales que no se han descrito en la literatura publicada. Debido a la amplia diversidad que se ha observado en la organización genética de los elementos del SCCmec, el IWG-SCC estableció criterios para estandarizar la clasificación de los elementos del cassette, por lo que se requiere asesoramiento y que la secuencia completa de nucleótidos sea determinada para cada nuevo elemento del cassette antes de su asignación a un tipo determinado de SCCmec (5). La mayoría de los aislamientos provenientes de los hospitales pertenecen a los tipos I, II y III; mientras que los aislamientos derivados de la comunidad, en su mayoría pertenecen al tipo IV. Recientemente, el SCCmec tipo IV ha surgido en hospitales, y este cambio en la epidemiología hospitalaria ha tenido impacto en las opciones terapéuticas para las infecciones relacionadas con estas cepas y su control (1).

Las cepas de S. aureus adquiridas en la comunidad (SAMR-C) difieren de las cepas hospitalarias (SAMR-H) en la susceptibilidad a otros grupos de antibióticos; por lo general, las cepas hospitalarias son más resistentes a los antimicrobianos. Por otra parte, las cepas de SAMR-C poseen numerosos factores de virulencia, que las distinguen, entre ellos la toxina Panton–Valentine (PVL), una leucocidina responsable de destruir leucocitos y producir necrosis tisular, la cual es codificada por dos genes cotranscritos (lukS–PV y lukF–PV) que residen en un pro- fago, y cuya presencia se ha asociado con el agravamiento de las infecciones ocasiona- das por estas cepas en jóvenes y niños (6).

Es importante destacar que las cepas de SAMR-C han sido aisladas en los establecimientos de salud, lo que ha ocasionado que ambos tipos de cepas circulen en los hospitales y las comunidades. En Venezuela, específicamente, en el Estado Zulia, se desconoce la existencia de estudios que permitan determinar el predominio de alguno de los tipos de cassette cromosomómicos SCCmec presentes en las cepas SAMR circulantes. La introducción de técnicas de tipificación molecular ha provisto de nuevas herramientas para el estudio de este microorganismo y su resistencia a los antibióticos. Por ello, su aplicación en esta investigación, permitió conocer las características de las cepas circulantes en una de las mayores unidades hospitalarias de Maracaibo, lo que proporciona información de importancia epidemiológica para los programas de control de las infecciones estafilocócicas, a través del logro de los siguientes objetivos: establecer el tipo de SCCmec presente, detectar el gen que codifica para PVL y determinar la resistencia antimicrobiana en cepas SAMR .

Material y Método

Población de estudio y muestras

Se estudiaron 54 cepas SAMR aisladas de distintos tipos de muestras de pacientes hospitalizados, que fueron procesadas en el laboratorio de bacteriología del centro hospitalario, en un período de tres meses.

Todos los procedimientos durante la ejecución de la presente investigación se realizaron de acuerdo a las normas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para trabajos de investigación en se- res humanos, la declaración de Helsinki, ratificada por la 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia en el año 2000 (7) y el Código de Bioseguridad y Bioética de la República Bolivariana de Venezuela (8). Se contó, además, con la autorización del Comité de Ética del Hospital.

Aislamiento bacteriano y determinación de la susceptibilidad antimicrobiana

Las muestras fueron inoculadas y procesadas de acuerdo a la metodología convencional (9) y las cepas de S. aureus fueron identificadas utilizando el sistema automatizado VITEK II® (BIOMÉRIEUX). La susceptibilidad a meticilina fue determinada utilizando el método de difusión con disco de cefoxitina (30ug), de acuerdo a los lineamientos del Centro para la Estandarización de Laboratorios Clínicos (CLSI) (10) y verificada mediante amplificación del gen mecA por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Amplificación del gen mecA y pvl por PCR

Extracción del ADN genómico de S. aureus: se utilizó la técnica de lisis enzimática. A partir de un cultivo puro de 24 horas, se tomó un mínimo de 10 colonias, y se transfirió a un tubo con 400 µl de buffer de lisis (buffer TE) (10mM Tris-HCl, pH 8,0; 1 mM EDTA, pH 8,0; 25 ng/µl de lisostafina) se incubó a 37°C por 1 hora. Se le agregó 40 µl de SDS (dodecil-sulfato de sodio) al 1% y 10 µl de proteinasa K a una concentración de 250 ng/µl, y se incubó a 50ºC por 1 hora. Se realizó la extracción con fenol-cloroformo 1:1 (agregando 400 µl de la mezcla).

La mezcla se agitó y se centrifugó a 14.000 rpm por 20 minutos. Con una pipeta, se extrajo la fase acuosa y se pasó a un nuevo tubo eppendorf. El ADN contenido en la fase acuosa fue precipitado con 1 ml de etanol ab- soluto (100%) y se guardó a -20°C durante toda la noche. Al día siguiente, previa des- congelación, este tubo se centrifugó a 14.000 rpm por 10 minutos. Se descartó el sobrenadante y al sedimento se le agregó 400 µl de etanol al 70%.

El sobrenadante fue descartado por in- versión. El sedimento se dejó secar durante 30 minutos, colocando los tubos eppendorf destapados sobre un papel absorbente. El sedimento se resuspendió en 100 µl de buffer TE 10 mM. Se utilizaron 3 µl de la muestra para realizar los ensayos de amplificación.

Amplificación del gen mecA y PVL mediante la Reacción en cadena de la polimerasa: Los primers utilizados duran- te el proceso de amplificación, fueron: 5’-A- AC AGG TGA ATT ATT AGC ACT TGT AAG- 3’ y 5’-ATT GCT GTT AAT ATT TTT TGA GTT GAA-3’, para mecA y 5’-AAT CTT TGT CGGTAC ACG ATA TTC TTC ACG-3’ y 5’- CGT AAT GAG ATT TCA GTA GAT AAT ACA ACA-3’, se utilizaron como controles para la identificación de S. aureus. (11).

Para la detección de PVL, se utilizó el mismo ciclo de reacción, empleando como iniciadores de la reacción los siguientes: Luk-PV-1: 5’-ATC ATT AGG TAA AAT GTC TGG ACA TGA TCC A-3’ y Luk-PV-2: 5’- GCA TCA AST GTA ATT GGA TAG CAA AAG C-3’(12).

Se tomó una alícuota de 3 µl del ADN previamente extraído de S. aureus, la cual se transfirió directamente a 20 µl de mezcla para PCR, conteniendo: 50 mM KCl; 10 mM Tris- HCl (pH 9,0); 0,1% Tritón X-100; 2,5 mM MgCl2; 0,4 µM de cada uno de los primers, 200 µM de cada uno de los cuatro desoxinucleótidos trifosfato y 0,5 U de ADN polimerasa Taq (Promega®). Las mezclas de PCR fueron sometidas a un ciclo térmico en un termociclador modelo PTC-200 (MJ Research, Inc®, Massachusetts, USA), como se describe a continuación: 5 minutos a 96ºC; 35 ciclos de 20 segundos a 95ºC, 30 segundos a 55°C y 30 segundos a 72ºC. Luego, 5 minutos a 72°C y conservados indefinidamente a 4°C.

Los productos de la amplificación (5 µl) se separaron mediante electroforesis en gel de agarosa al 2,5% conteniendo 0,5 µg/ ml de bromuro de etidio, en buffer tris-borato- EDTA (89 mM Tris, 89 mM ácido bórico, 2 mM EDTA) a 80 V/cm, durante 90 minutos. Los geles fueron visualizados bajo luz ultravioleta (254 nm) y se fotografiaron con una cámara digital. El tamaño de los productos de amplificación del PCR fue estimado por comparación con un marcador de peso molecular de 100 pb. De manera que, la presencia de una banda de 174 pb fue indicativa de la presencia de mecA y una de 433 pb, de la presencia del gen que codifica para PVL. Todas las cepas amplificaron la banda de 108 pb, correspondiente al control interno de identificación de S. aureus.

Determinación del tipo de SCCmec presente en las cepas SAMR

La tipificación del elemento cromosómico que porta el gen de resistencia a meticilina se efectuó mediante PCR de tipo múltiplex basada en el uso de iniciadores para detectar las secuencias de los diferentes tipos de SCCmec. Se seleccionaron 8 locus con base a secuencias previamente descritas (Tabla 1) (13).

En cada reacción se utilizaron los siguientes componentes: tampón de PCR a una concentración de X1, MgCl₂ 2 mM, dNTP (dinucleótido trifosfato) 25 µm, y los siguientes iniciadores y sus concentraciones para cada locus: para el locus A (CIF2 F2 65 pM y CIF2 R2 75 pM), para el locus B (KDP F1 Y KDP R1, ambos a 29 pM), para el locus C (MECI P2 y MECI P3, ambos a 81 pM), para el locus D (DCS F2 77 pM y DCS R1 63 pM), para el locus E (RIF4 F3 y RIF4 R9, ambos a 34 pM), para el locus F (RIF5 F10 y RIF5 R13, ambos a 66 pM), para el locus G (IS431 P4 75 pM y pUB110 R1 65pM) y para el locus H (IS431 P4 75 pM e iniciador pT181 R1 70 pM).

Para los iniciadores del control interno de amplificación (mecA-1 y mecA-2) se utilizó una concentración de 50 pM. A esta mezcla para la amplificación se le añadió, además, 1 unidad de Taq DNA polimerasa, 3 µl del ADN molde y, finalmente, agua grado analítico hasta completar un volumen final de 50 µl.

Las condiciones para la amplificación fueron las siguientes: 12 minutos para la desnaturalización a 94°C, 30 ciclos de amplificación (45 segundos para desnaturalización a 94°C, 45 segundos para la hibridación a 55°C y 1 minuto a 72°C para el proceso de extensión) y se le adicionó una última fase de extensión de 2 minutos a 72°C y posterior enfriamiento hasta 4°C.

Los productos de la amplificación fueron separados, teñidos, visualizados y fotografiados como se mencionó anteriormente. Los diferentes segmentos amplificados fueron clasificados como pertenecientes a cada tipo de cassette estafilocócico como se describe en la Tabla 1.

Determinación de la resistencia antimicrobiana

Para determinar la resistencia a los agentes antimicrobianos, se utilizó el método de Kirby & Bauer y para la determinación de la susceptibilidad a vancomicina se empleó el método de E-test®, ambos de acuerdo a los criterios del CLSI (10). La información obtenida fue procesada mediante el programa WHONET TM (versión 5,6).

Análisis estadístico

Para determinar si existe asociación entre las características fenotípicas y genotípicas estudiadas se utilizó la prueba de Chi- cuadrado con un valor de p<0,05; utilizando el paquete estadístico SPSS TM versión 21.

Resultados

La totalidad de las cepas analizadas amplificaron el fragmento de 108 pb (S. aureus) y el de 174 pb (mecA) demostrando que verdaderamente se trataba de cepas SAMR (Fi gura 1).

La distribución de las cepas SAMR de acuerdo al análisis de la estructura del cassette cromosómico determinada mediante PCR se presenta en la Figura 2.

La Figura 3 muestra los patrones de bandas para cada tipo de cassette cromosómico (SCCmec); observándose que las cepas portadoras del SCCmec tipo I amplificaron dos bandas, una de 342 pb y la otra de 495 pb. Las del tipo SCCmec IA presentaron, además una banda de 381 pb. Por su parte, las cepas con SCCmec tipo IIIA mostraron 3 bandas: una de 209 pb, una de 243 pb y la última de 303 pb. En las cepas con el cassette tipo IV se observó únicamente una banda de 342 pb.

La susceptibilidad y resistencia de las cepas SAMR estudiadas a los diversos antibióticos se presenta en la Tabla 2. Cuarenta cepas (74%) expresaron multi-resistencia (resistencia a tres o más grupos de antimicrobianos). No se observó resistencia a linezolid, teicoplanina, fosfomicina, mupirocina, quinupristin/dalfopristin, vancomicina y tigeciclina. Se encontró resistencia a eritromicina, clindamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, amikacina, gentamicina, cloranfenicol, rifampicina, y cotrimoxazol. La distribución de la resistencia por tipo de SCCmec se muestra en la Tabla 3.

Diecinueve cepas (35%) resultaron positivas para PVL, todas portadoras del SCCmec tipo IV (Figura 4).

Al aplicar el chi–cuadrado, no se encontró asociación significativa entre el tipo de SCCmec presente, la susceptibilidad antimicrobiana y la presencia de PVL con el origen “hospitalario” de las cepas SAMR estudiadas.

Discusión

S. aureus posee una conocida habilidad para generar cambios genéticos rápidos y estabilizarlos en su genoma. Esta característica hace indispensable realizar la tipificación fenotípica y genotípica de los aislamientos obtenidos, para que la vigilancia epidemiológica permita entender el comportamiento y distribución del patógeno; y así establecer medidas apropiadas de control de la infección y su diseminación (14).

La prevalencia de los SCCmec varía de un área geográfica a otra. No se encontraron muchos estudios en relación al tema en la literatura nacional; sin embargo, una investigación realizada en el oriente del país por Acuña (15) refiere resultados contrarios: SCCmec tipo I (66,67%) y el IV con 14,28%. En este trabajo, el SCCmec más frecuentemente encontrado fue el tipo IV (54%), seguido del tipo I (22%); situación similar a la descrita en Bucaramanga (Colombia) por Machuca en 2012 quien obtuvo un 79% (42 aislamientos) de SCCmec tipo IV; seguido por SCCmec I con 15% (8 aislamientos); pero a diferencia de este estudio, donde todas las cepas fueron categorizadas en su SCCmec correspondiente, 5,67 % (3 aislamientos) resultaron no tipificables (14).

Estudios en otros países confirman el predominio de los SCCmec tipo IV y I (16-18), donde el tipo IV es uno de los elementos frecuentemente observados en cepas SAMR adquiridas en los hospitales; aunque inicial- mente el SCCmec tipo IV fue descrito junto con la detección de PVL, como un marcador molecular para la clasificación de los aislamientos SAMR como comunitarios (19), la identificación de cepas SAMR portadoras del SCCmec tipo IV causando infecciones en hospitales ha sido masiva (20).

La presencia del SCCmec tipo IV en cepas hospitalarias sería explicable de dos maneras: 1) La presencia de cepas SAMR comunitarias causando infección en el hospital, fenómeno que se ha descrito en sitios con alta prevalencia de SAMR comunitario, donde una vez que las cepas SAMR provenientes de la comunidad han penetrado en el hospital, hacen su nicho en él, favorecidas por su mayor virulencia; 2) Puede tratarse de cepas SAMR nosocomiales, las cuales a diferencia de las comunitarias son PVL negativo.

Los resultados presentados se diferencian de los reportados por Martínez y cols (21) quienes refieren predominio del SCCmec tipo II hospitalario (98,8%; 82/83); aunque indican el aislamiento de una cepa SAMR hospitalaria portadora del SCCmec tipo IV (1,2%). Por su parte, Lulitanond y cols 2010 (22) encontraron en un estudio realizado en Tailandia, el predominio del SCCmec tipo III con 93,83% (76/81) seguido de 2,47% (2/81) del tipo II; mientras que el 3,70% de los aislamientos no resultaron tipificables (3/81).

De igual manera, en Irán, Fatholahzadeh y col (23), refieren 87%; 11% y 2% de los SCCmec tipo III, IIIA y IV, respectivamente. Morimoto y cols (24) realizaron un estudio en cepas SAMR en Japón, según el cual 2,1% correspondió a SCCmec tipo I; 71,2% “tipo II 18,8% “tipo III; 2,1% tipo V y 1% “tipo VIII con un 5,8% no-tipificables; ningún aislamiento resultó productor de PVL.

Según diversos autores, SAMR-C posee un tipo de complejo genético SCCmec tipo IV o V (24-26); en este estudio no se aislaron cepas pertenecientes al tipo V; pero si del IV. Este cassette es el más pequeño hasta ahora reconocido y generalmente, no contiene otros determinantes de resistencia (24,26). Esto es consistente con la notable característica de SAMR-C, su sensibilidad a otros antimicrobianos (24,27) a diferencia del patrón típicamente multi-resistente de los aislamientos SAMR de origen hospitalario. A este respecto, los resultados observados no guardan relación con los obtenidos en los ensayos de difusión con discos en agar en la presente investigación; ya que en la mayoría de los aislamientos del SCCmec tipo IV, la resistencia a meticilina estuvo asociada con resistencia a otros antibióticos, particularmente, a eritromicina, clindamicina, aminoglicósidos, quinolonas o algún otro antimicrobiano (cloranfenicol).

En este estudio, ningún aislamiento expresó el SCCmec tipo V ni resultó no tipificable a diferencia de lo reportado en un trabajo realizado en Egipto por Sobhy y cols (28) quienes refieren 50% (9/18) de SCCmec tipo V; 16,67% (3/18) de tipo IV y 33,33%(6/18) resultaron no tipificables de un total de 28 cepas SAMR; 33,33% de las cepas resultaron productoras de PVL; de las cuales 3 fueron SCCmec tipo V; 1 tipo IV y 2 no tipificables.

Adicionalmente, las cepas SAMR, presentan por lo general, resistencia a otras familias de antibióticos (macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, fenicoles, aminoglicósidos e, incluso, quinolonas) (29), debido a que en S. aureus, el SCCmec, al integrarse al cromosoma bacteriano, puede transportar en forma variable genes de resistencia a otros antibióticos (30).

A diferencia de otras investigaciones, se encontró un 2% de cepas correspondientes al SCCmec tipo III B; sin embargo, estas cepas presentaron multiresistencia a los antibióticos (30-35).

El hecho que las cepas con SCCmec tipo IV expresen multirresistencia puede deberse a que han adquirido determinantes de resistencia provenientes de otras especies de estafilococos, incluyendo los coagulasa negativa. Aunque usualmente las cepas SCCmec tipo IV son adquiridas en la comunidad, Trindade y cols (36) las muestran como claramente nosocomiales. Se ha reportado un incremento en la frecuencia del SCCmec tipo IV en cepas SAMR-H, lo que indica una posible diseminación de cepas comunitarias en el hospital o que las cepas SAMR-C son descendientes de cepas salvajes de clones endémicos hospitalarios pero con ausencia de la multiresistencia antimicrobiana. Por esta razón, el monitoreo de la diseminación de los aislamientos SAMR es un elemento importante para el estudio del escenario epidemiológico (37).

La multiresistencia a las drogas en SAMR está bien documentada desde hace varios años; sin embargo, en las últimas décadas, la situación en Europa, Asia y América está cambiando con la aparición de cepas SAMR que presentan un abanico estrecho de resistencia a los antibióticos. En un trabajo realizado por Zriouil y cols (32) en Marruecos, 27/28 (96,4%) de las cepas SAMR expresaron multi-resistencia, porcentaje superior al expresado en este estudio (74%).

Pérez y cols. (35) en una investigación efectuada en Brasil, señalan altas tasas de resistencia antimicrobiana para la mayoría de los antibióticos. De manera similar, en el presente trabajo, se observan elevados porcentajes de resistencia a eritromicina, ciprofloxacina, gentamicina, clindamicina, amikacina, levofloxacina y gatifloxacina. La resistencia observada a tetraciclina, cloranfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol y rifampicina, fue baja (1-7%).

En forma similar, en un estudio realiza- do en el 2002 en Croacia por Budimir y cols (34), la totalidad de aislamientos SARM mostró multi-resistencia a los antimicrobianos; 89% resultó SCCmec tipo I y 11% albergaba el SCCmec tipo III, todos los aislamientos fueron negativos a PVL. Por otra parte, en Turquía en una investigación con 97 cepas SAMR; 87,72% (85) tenían un SCCmec tipo III; 3,09%(3) eran tipo IV, 3,09% (3) pertenecieron al tipo IIIA; 1,03% (1) correspondió al tipo B e igual cantidad para el tipo II; mientras que 4 (4,12%) no pudieron tipificarse; no encontrándose la producción de PVL en cepas SAMR sino un 2,2% de cepas PVL positivas en cepas meticilino-sensibles (33).

Las cepas SAMR-C tienen un curso más agresivo que las SAMR-H, lo que sugiere la expresión de factores de virulencia diferentes. Esta virulencia se ha relacionado principalmente a la presencia de la leucocidina PVL. La alta frecuencia con que se ha descrito la producción de PVL, hace que la detección del gen que la codifica se considere un hecho distintivo de estas cepas (38).

Al igual que lo plantea Palombarani y su equipo (25), la detección de PVL en este trabajo solo fue realizada como marcador del tipo de cassette; su expresión y funcionalidad en la patogenia de las infecciones descritas no fue uno de los fines de la presente investigación. Resultados muy diferentes se encuentran reportados. Así, Rossney y col. en un estudio realizado en Irlanda, encontraron que solo 6,70% de las cepas SAMR-C aisladas resultaron positivas para PVL, concluyendo que esta proteína no debería ser usada como un único marcador para SAMR-C (39).

La producción de PVL en las cepas estudiadas es inferior a la reportada por Giusti y cols (40) quienes de 142 cepas SAMR-C, 92 (65%) resultaron productores de PVL y por Lina y cols, según los cuales, 93% de las cepas SAMR eran PVL positivas (41). En esta investigación, las cepas productoras de PVL, eran portadoras de SCCmec tipo IV, característico de las cepas de origen comunitario; no obstante, éstas fueron cepas provenientes de pacientes hospitalizados.

Al igual que lo reportado por otros autores, todas las cepas resultaron sensibles a vancomicina, teicoplanina y linezolid (30- 35), presentando además susceptibilidad a moxifloxacina, quinupristin/dalfopristin, fosfomicina, mupiromicina y tigeciclina.

Es preocupante lo común que se está volviendo encontrar cepas SAMR-C en ambientes nosocomiales y cepas hospitalarias en la comunidad (42-47), de hecho ya existe un solapamiento clonal y pronto, la utilidad de la electroforesis de campo pulsado y los clones quedarían sin valor epidemiológico (47).

Para concluir puede afirmarse que en las cepas SAMR circulantes en la institución, existe predominio de los tipos de SCCmec I y IV, con cepas multirresistentes a los antibióticos y sólo las cepas SCCmec tipo IV portan el determinante pvl; información relevante desde el punto de vista epidemiológico para el diseño de las medidas de control de las infecciones causadas por este patógeno.

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