Tratamiento de la depresion en Barcelona



Xavier Conesa Lapena – Carme Serrat Bretcha
C/ Gaietà Vinzia, 11-13
MOLLET DEL VALLES

C/ Santa Anna, 26
BARCELONA

 C/ Diagonal (cantonada) Passeig de Gràcia
BARCELONA

Tel 93 570 71 54 (petición de visita)
conesa_psicologo@yahoo.es
Xavier Conesa Lapena

fotopsicologescacspetit

(Montcada i Reixac, 1956) és un psicòleg i sexòleg català. El 1990 fundà el Centre de Psicologia Aplicada a Mollet del Vallès entitat dedicada als tractaments psicològics en adults,adolescents i nens. Compatibilitzà aquestes tasques amb les teràpies de parella i disfuncions sexuals masculines i femenínes, establint col.laboracions amb institucions dedicades a la salut mental,especialment de la comarca del Vallès. Posteriorment, posa en funcionament l’Institut Superior d’Estudis Sexològics (I.S.E.S.) a Barcelona, dedicat a la docència de la sexologia: postgraus, masters i cursos específics reconeguts d’Interès Sanitari pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. L’Institut manté conveni de col.laboració amb la Universitat de BarcelonaUniversitat de Girona,Universitat Ramon Llull i Universitat Oberta de Catalunya i
Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois
Tutor de pràctiques externes de la Facultat de Psicologia (UB) de la Universitat de Barcelona des de l’any 1.999
L’any 1997 es va especialitzar en els tractaments específics per a la depressió a través de la luminoteràpia, essent un dels capdavanters en la investigació i implantació d’aquesta teràpia a nivell estatal. Informacions al respecte publicada al periòdic El Mundo, articles periodístics a Consumer i al periòdic Público.
Ha estat també coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya.
Al llarg de tots aquests anys, ha establert col.laboracions en mitjans escrits, ràdio i televisió.Enllaços externs
Pàgina Oficial de Xavier Conesa Lapena
Acta Constitucional de l’Institut Superior d’estudis Sexològics I.S.E.S.
Col.laboració Docent del Practicum de Psicologia de la Universitat de Barcelona
Col.laboració Docent amb la Universitat de Girona
Col.laboració en tasques de formació amb la Universitat Ramon LlullAcord de Col.laboració amb la Universitat Oberta de Catalunya U.O.C.Conveni de Col.laboració Acadèmica amb Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois
Reconeixement de l’Ajuntament de Mollet del Centre de Psicologia Aplicada
Referències sobre la investigació en Luminoteràpia al periòdic “El Mundo”. Any 2.005
Investigacions sobre Luminoteràpia, Referències al periòdic “Público”. Any 2.007
Coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya
Miembro de la Federacion Española de Especialistas en Sexologia

Publicacions

Carme Serrat Bretcha
carmepsicologape
Licenciada en Psicologia Colegiada nº 3.086 Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)
Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)
Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.
Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)
Tutora de practicas Universidad de Barcelona y Universidad Ramon Llull
Terapeuta Sexual i Familiar
Coordinadora de l’Institut Suparior d’Estudis Sexològics I.S.E.S.
Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària
Professora de Comunicació alternativa, Atenció a persones amb dependencia,
Assessora Psicològica d’escoles bressol.
Assessorament a pares
Tutora de Pràctiques Universitat Oberta de Catalunya
Conferenciant de temes relacionats amb la psicologia infantil.
TRACTAMENTS

TRACTAMENTS DE LA PERSONALITAT

Tractament de la Depressió (VIDEO)

http://www.curar-depresion.com (TOT SOBRE DEPRESSIÓ)






Avaluació de la depressió
Hi ha dos mètodes principals per avaluar la dep ressió, un
és l'entrevista i l'altre l'auto-aplicació de pro ves (Katz, Shaw,
Wallis & Kaiser, 1995), i cada un d'ells de nu em nombrosos instruments (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). OBV iamente, el clínic utilitza i combina els mètodes i instruments ments
d'acord amb les condicions del cas i els propòsits de l'avaluació (per exemple, establiment d'un diagnòstic, va lo ració del curs terapèutic, inve sti gació científica)


.En re l a c i ó
amb la inve sti gació científica, que serà el major interès aquí, dues
són els instruments principalment utilitzats, un de cada mètode dels assenyalats, a ds er, l'Escala de Hamilton (aplicat a una
ent revista) i el inve eina, riu de Beck (auto-aplicat). Aquestes i altres escales i inve eina, rius es descriuen enComech i, Díazy Vallejo (1995).
Tots dos instruments van ser desenvolupats a principis dels
anys seixanta. L'Escala de Hamilton consta de 21 ítems (encara que
és freqüent l'ús d'una versió de 17), cadascun un símptoma de
la depressió (humor, culpa, ideació suïcida, insomni, etc.), per
respondre de 0 a 2 o de 0 a 4. Una puntuació per sobre de 29
(En la versió de 17 ítems) es considera una depressió severa. Per
la seva banda, l'Inventari de Beck consta igualment de 21 ítems, cada un un símptoma (humor, perspectiva del futur, fracàs, satisfacció, etc.), per respondre de 0 a 3. Una puntuació per sobre
de 29 es considera una depressió severa.
imagen

Xavier Conesa Lapena

·         Colegiado número 4.977 Psicologo-Sexologo

·         Psicólogo Clínico. Universidad de Barcelona 1980

·         Miembro Numerario de la Academia de Ciencias Medicas de Catalunya y Baleares

·         Miembro Numerario de las Secciones de Sexologia y Salud Mental (ACMCB)

·         Psicoterapeuta Humanista. Universidad Pontifia Comillas. Instituto de Ciencias Sanitarias y de la Educación 1.987

·         Psicodramatista. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat) 1.988

·         Eutonia. Técnicas de relajación. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación 1.989

·         Terapeuta grupal. Ayuntamiento de Barcelona (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat) 1.990

·         Sexologia. Terapia de pareja. Institut Català de Psicologia (Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya) 1.994

·         Terapeuta Cognitivo-Conductual. ISEP. (Institut Superior d'Estudis Psicològics) 1.995

·         Curso de Psicofarmacologia para Psicólogos. Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya 1.999

·         Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia. Universidad Ramon Llull. Desde 1.997

·         Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad de Barcelona. Desde 1.998

·         Coordinador del Grup de Treaball de Sexualitat del COPC

  

    Director del Instituto Superior de Estudios Sexologicos ISES

 

Carme Serrat Bretcha

·         Licenciada en Psicologia Colegiada número 3.086 Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)

·         Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)

·         Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.

·         Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)

·         Tutora de practicas Universidad de Barcelona y Universidad Ramon Llull

·         Terapeuta Sexual i Familiar

·         Coordinadora de l’Institut Suparior d’Estudis Sexològics I.S.E.S.

·         Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària

imagen 


La depressió és susceptible de ser tractada de moltes maneres,
d'acord amb les diferents perspectives com la hi entengui. Sense
això, aquesta revisió repassarà únicament els tractaments provats en estudis controlats (mitjançant assignació aleatoritzada i
la disposició de grups de control) i en estudis comparatius
entre dues o més teràpies. Amb aquestes condicions es troben tractaments farmacològics i psicològics, al seu torn, variats entre
ells. Tot i que l'interès d'aquest treball se centra en els tractaments psicològics, resulta imprescindible la seva posada en referència
amb els farmacològics. Això és degut, sobretot, al fet que els tractaments farmacològics van ser els primers a ser estudiats de
manera sistemàtica, són els més utilitzats, se'ls suposa per llei una
certa comprovació i, en fi, estan en competitivitat amb els psicològics. Més enllà d'aquesta competitivitat, el que realment importa és la competència cara a oferir el millor tractament possible
i establir la naturalesa de la depressió que, de fet, es debat
entre una base biològica o psicològica.

 Tractaments farmacològics
Encara que els tractaments farmacològics no estan exempts de
controvèrsia en relació amb l'eficàcia que se'ls suposa (Enserink, 1999; Greenberg & Fisher, 1997), aquí es va assumir en principi que la seva eficàcia està provada, deixant si de cas que la controvèrsia emergeixi després.
Es començaria per constatar l'existència de va rius tipus de medicació antidep rs iva, la tipologia no està unifamiliar rmemente est ablec anada. Així, per exemple, la revisió de Fava i Rosenbaum
(1995) es val de cinc cat egorías de fàrmacs: antidep rs ius tric í clic, antidep rs ius tetra c í clic, inhibidors de la monoam innocuïtat oxidasa (IMAO), inhibidors selectius de la re c Ports de
es rotonina (ISRS) i antidep rs ius atípics. Per la seva part i, Hammen (1997) utilitza quatre t ro ca t egorías: antidep rs ius tribu c í cl ics,
IM AO, heteróc litos de la segona ge ne ració i ISRS. Fre i m a n t l i,
A On RSON i Young (2000) utilitzen tr és: antidep rs ius tribu c í cl ics,
ISRS i altres (atípics i tetra c í clic). En fi, el text de Va l l i j o
i gastar (2000) agrupa les diferents cat egorías en dues c ap í tols:
un sobre «tractaments clàssics», on es incl o ien els antidep rs ius heteròclits, els IMAO i les sals de liti (Va llejo,
2000b) i un altre sobre els ISRS i «altres nu EVO antidep rs ius", referint rient als inhibidors revelar rs i responsables de la MAO (Sáiz & Montes, 2000).

imagen
Doncs bé, pel que aquí fa, la millor cosa potser és
distingir entre antidepressius clàssics o de primera generació i
nous o de segona, si és que no de tercera generació. Entre els
clàssics figuren els antidepressius tricíclics, dels quals la imipramina i l'amitriptilina han arribat a ser el tractament estàndard
o de referència respecte del qual mesurar nous tractaments, fossin
farmacològics (Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis & Klein, 2000) o
psicològics, per exemple, el cèlebre estudi del NIMHT, on es
posava a prova la teràpia cognitiva i la teràpia interpersonal (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber,
Docherty, Festa & Parloff, 1989). Figuren també entre els clàssics
sics els IMAO (fenalcina, tramilcipromina, deprenil), l'eficàcia més reconeguda és en la depressió atípica i en la depressió crònica
ca (vegeu Vallejo, 2000b). Per la seva banda, un clàssic com les sals de liti interessa sobretot en la depressió bipolar (Becoña &
Lorenzo, 2001).
Entre els nous fàrmacs antidepressius figuren els inhibidors reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) d'eficàcia comparable als clàssics, amb l'avantatge que tingui la reversibilitat de la seva acció, sent d'assenyalar la
prometedora eficàcia de la venlafaxina en la depressió malenconiosa (vegeu Sáiz & Montes, 2000). Figuren òbviament entre els
nous fàrmacs antidepressius els ISRS, arribant a tenir un
ells notorietat popular, com la va tenir la fluoxetina a través de la
marca comercial Prozac, però són diversos més els noms genèrics a tenir en compte, com la fluroxamida, la paroxetina, la ssertralina i el citolopram. Es pot dir, en general, que els resultats d'aquests nous antidepressius són similars als coneguts
dels clàssics, amb l'avantatge que puguin tenir d'una menor incidència d'efectes secundaris (Sáiz & Montes, 2000). No obstant això, no es deixaria d'assenyalar que altres revisions han vingut a dir
que els ISRS poden ser menys efectius que els antidepressius
tricíclics (Anderson, 2000).
Tot i concedint que els nu EVO antidep rs ius tinguin una
i ectificaci similar als c lásicos, es planteja la següent qüestió.
Els fàrmacs antidep rs ius clàssics han marcat, efe ct iva em nt i, la re fe rència per l'eficàcia cia dels tractaments següents, en
h aber estat els pri me ros a ser estudiats i en mostra r, per tant,
la seva eficàcia. En conjunt, es podria dir d'ells, sense deixar de ser
discutit ble però acceptant el a es ro dels seus defe NSO res, que són eficaços per al 50% dels pacients, re fe rit a la dep ressió maig r
i després de 6 setmanes de tractament, mentre que l'eficiència eficàcia
del placebo, que sempre ve a establir la línia sobr e la qual
han de sobresortir els psicofàrmacs, és de l'ordre del 30%
(Quitkin, Rabkin, Gerald et al., 2000). Per la seva part i, com s'ha
di fet, els nu EVO antidep rs ius haurien mostrat també la seva eficàcia, fet que han assolit el nivell de referències (en tot
cas, el millor conegut). La qüestió és aquesta: què es pot dir llavors dels nu EVO antidep rs ius ", o bé que són tan
bons com els millors, el que suposaria una confio rmidad a la
baixa, o bé que no són millors que els bons, el que suposaria
una decepció. Decepció, tant més si es considera que els Antid ep rs ius c lásicos van ser descoberts per sere ndipidad, en cont ràster amb els nu EVO, que van ser elab o rats per disseny, és a dir,
amb coneixement de causa, sabent com funcionen (vegeu
Stahl, 2000).
imagen
Si semblant disseny farmacològic tingués rellevància per al
tractament de la depressió, s'hauria de mostrar si més no de
dues maneres. D'una banda, la diferent acció farmacològica hauria
de correspondre amb una eficàcia diferencial del preparat, en
aquest cas, incrementant l'eficàcia establerta (el nivell de les
clàssics, descoberts més per casualitat que per causalitat). Sense
però, pel que s'ha vist, res d'això s'ha mostrat. Un
estudi sobre 105 assajos que comparaven ISRS, el més
freqüent la fluoxetina, amb altres medicaments, el més
freqüent l'amitriptilina, amb més de 11.000 pacients, ha mostrat que l'activitat farmacològica no té cap valor predictiu respecte de l'eficàcia del medicament, ni tan sols quan es
tractava d'una «acció dual», que tant s'ha «venut», amb la qual
que fet i fet es revela més com un concepte de màrqueting que
pròpiament clínic (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Curiosament, però l'assumpte no és trivial, el millor predictor del resultat (en comptes de ser l'acció farmacològica) era el patrocinador
l'estudi, en el sentit de mostrar més efectiu el fàrmac esponsoritzat. En definitiva, els autors afirmen que no hi ha certesa
sobre si alguns antidepressius tenen una eficàcia superior
(Freemantle, Anderson & Young, 2000).
D'altra banda, els fàrmacs de disseny sembla que haurien de ser
específics dels trastorns per als quals van ser preparats, en aquest cas, la depressió, al seu torn, amb diversos tipus. No obstant això, el
cert és més aviat el contrari. Quan es suggereix una certa especificitat dins dels diferents tipus de depressió, sol referir-se a la
depressió atípica, que és ella mateixa inespecífica. Però el punt és
que els nous antidepressius rendeixen igualment bé, en el nivell
que ho fan, en altres trastorns diferents de la depressió (Sáiz &
Montes, 2000), de manera que la Serendip els espera, ara a
ells, nova sort. Així, per exemple, la història del Prozac abunda en troballes inesperats (Kramer, 1993/1994).
Tractaments psicològics
Els tractaments psicològics considerats aquí es reparteixen en
tres grans capítols: teràpia de conducta (al seu torn amb diverses
modalitats), teràpia cognitiva o teràpia cognitiu-conductual i
psicoteràpia interpersonal, sense deixar de ludir a «altres teràpies psicològiques». Teràpia de Conducta
La Teràpia de Conducta ofereix un plantejament complet de
la depressió, com de qualsevol altre trastorn psicològic. En aquest sentit, disposa tant d'una teoria psicopatològica, com de la
avaluació psicodiagnòstica i del procediment terapèutic corresponents. Dins de la Teràpia de Conducta es poden reconèixer sis procediments terapèutics, tots dins d'una mateixa prosòdia conductual però amb diferent accent. Sobre una concepció de la depressió en termes de disminució de conducta
reforçada positivament i / o inadequació d'habilitats socials,
Peter M. Lewinsohn i col.laboradors (Lewinsohn & Gotlib, 1995;
Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han desenvolupat tres formes de tractament: 1) Programa d'Activitats Agradables, 2) Entrenament en Habilitats Socials, i 3) Curs per al Afrontament de la Depressió. Els altres tres procediments són els següents, el accent també està declarat pel
títol: 4) Teràpia d'Autocontrol (Rehm, 1977), 5) Teràpia de Solució de Problemes (Nezu, 1987), i 6) Teràpia Conductual de Parella (Beach & O'Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991).
1) El Programa d'Activitats Agradables consisteix en un programa altament estructurat, en 12 sessions, dirigit a canviar
la quantitat i la qualitat de les interaccions del pacient depressiu, mitjançant un conjunt d'estratègies que inclouen l'entrenament assertiu, la relaxació, la presa de decisions, la solució de
problemes, la comunicació i el maneig del temps.
Semblant programa s'ha mostrat efe ct iu a reduir els nivells de dep ressió, en un estudi de 1980 citat per Lewinsohn i
Gotlib (1995). Així mateix, en un altre estudi de 1982 citat per Antonucci, Danton yDeNelsky (1995), en el que aquest procediment
va aplicar combinat bé amb placebo o bé amb amitriptilina, es
va mostrar igual de efe ct iu en la combinació amb placebo que amb la
medicació (consistent en un antidep rs iu de suposada eficàcia eficàcia).
Amb tot, el Programa d'Activitats Agràries d ables no ha arribat a
ser una teràpia amb nom propi com altres i, per tant, no ha estat estudiada la seva eficàcia en correspondència amb la seva importància. A
Sobre això, el que no es pot dir és que no tingui eficàcia ni
que no estigui fo rmando part de la teràpia. La veritat és que constitueix un component bàsic del Curs per al Afrontament de la
D ep ressió de Lewinsohn i de la teràpia cog nit iva de la dep re si ó
de Beck. Concretament ment, el Programa d'Activitats Agra d abl és
ve a ser el component de «tècniques conductuals» de la Terap ia
c og nit iva de Beck, que rebrà la denominació de «activa ci ó
conductual »en un estudi on s'analitzen els seus components (Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Ko i rn er, 1996). El cas és que la
act ivación conductual ha mostrat ser per si sola tan eficaç com
la teràpia completa, el que no només pro s'aprova que aquest ficaz, sinó que
seva gi i re fins i tot que és LOE ficaz de la teràpia cog nit iva.

imagen
2) L'Entrenament d'Habilitats Socials és també un
programa estructurat en 12 sessions dirigit a millorar tres classes de conductes: l'asserció negativa (implicant conductes que
permeten a la persona defensar els seus drets i actuar d'acord
amb els seus interessos, alhora que s'és considerat amb els altres),
l'asserció positiva (relativa a l'expressió de sentiments positius cap a altres) i les habilitats conversacionals (des de la iniciació, la realització de preguntes i la revelació apropiada de si
mateix, fins a la terminació de converses), tot això en els
diferents àmbits de les relacions socials (amb estranys, amb amics i familiars i en el treball o l'escola). L'Entrenament en Habilitats Socials ha mostrat la seva eficàcia en, almenys, dos estudis. L'estudi de Herse, Bellack,
Himmelhoch i Thase (1984) ha mostrat que les habilitats socials més placebo van ser eficaços en la millora de la depressió,
encara que en la mateixa mesura que la medicació (amitriptilina) i la psicoteràpia (focalitzada en les preocupacions actuals i suposant
a més suport social). Per la seva banda, l'estudi de McLean i Hakstian (1979) ha mostrat que l'entrenament en habilitats socials va ser superior a totes les condicions en qüestió, que eren la
psicoteràpia dinàmica (en aquest cas orientada al insight), la medicació consistent en amitriptilina i la relaxació com a grup de
control-placebo (on s'incloïa una explicació de la depressió
com deguda a la tensió muscular). La psicoteràpia va ser la condició menys efectiva, similar al grup de relaxació-placebo. Els
resultats es mantenien en un seguiment de 27 mesos (McLean
& Hakstian, 1990). La superioritat de l'entrenament en habilitats socials inclou mesures de simptomatologia depressiva (humor), de funcionament social i d'activitat personal. És interessant afegir que l'eficàcia trobada és independent de la severitat inicial dels pacients, de manera que no es confirmen els
resultats en aquest sentit de l'estudi del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), tot i haver utilitzat els mateixos criteris de
re-anàlisi (McLean & Taylor, 1992). L'entrenament en habilitats socials s'ha mostrat també eficaç en el tractament
agut de la distímia en relació amb el placebo i en un nivell comparable a la medicació (Roth & Fonagy, 1996).
3) El Curs per al Afrontament de la Depressió, CAD, és
igualment un programa altament estructurat, de 12 sessions,
amb dos més de suport (al mes i als 6 mesos), per ser portat en
grup. Es ve aplicant des de finals dels setanta, en base al text Control your depression (Lewinsohn, Muñoz, Joungren & Zeiss, 1978), disposant a més d'un llibre-de-treball
per al participant (Brown & Lewinsohn, 11.979) i d'un manual
de l'instructor (Lewinsohn, Antonucci, Steinmetz & Teri, 1984).
El curs, inicialment dissenyat per a adults amb depressió, s'ha
estès a una varietat de poblacions i condicions com ara
adolescents, gent gran, cuidadors de gent gran, grups minoritaris, i en la prevenció de la recaiguda i la prevenció primària i secundària (Cuijpers, 1998; Lewinsohn & Golib, 1995). El programa es concep com un tractament psico-educatiu, on el terapeuta fa més bé el paper-de-instructor o líder del grup que
el paper de terapeuta tradicional, mentre que, pel seu costat, els
participants són més participants d'un curs d'aprenentatge que
pacients receptors d'un tractament. Els continguts del programa són multimodals, però el seu nucli està en la programació de
activitats agradables, l'entrenament en habilitats socials,
la modificació de cognicions (prenent, per exemple, estratègies
de la teràpia de Beck) i, finalment, el que constitueix l'última sessió i, per tant, el sentit del curs, els «plans de la vida», on es tracten els valors personals, les metes i l'estil dels participants ( Lewinsohn, Steinmetz, Antonucci, & Teri, 1985).
El CAD forma part de tot un projecte d'investigació, entre els objectius, a més de l'eficàcia, figuren l'estudi de les
variables del terapeuta i del participant en relació amb el resultat (Lewinsohn, Steinmetz, Antonucci, & Teri, 1985), havent-se centrat especialment en la intervenció amb adolescents,
incloent la prevenció, on aquest programa és probablement
el més rellevant (Hammen, 1997).
L'eficàcia del CAD es pot dir que ha quedat demostrada pels estudis dels resultats relatius al Programa d'activitats Agradables i al Entrenament en Habilitats Socials,
anteriorment presentats. No obstant això, ja que constitueix un
programa amb entitat pròpia i, de fet, ve a ser el format de
tractament representant d'aquesta línia, i en general, de la teràpia
de conducta en la depressió, ha de comptar amb la seva pròpia validació
empírica. Certament, són nombrosos els estudis que avalen la seva
eficàcia. Referent a això, s'ha de reparar en què, si bé el programa va ser elaborat per a adults amb depressió major, com es
ha dit, en la pràctica, el CAD es caracteritza per la seva aplicació a
una varietat de poblacions, entre les quals destaca l'adolescència,
de manera que la seva eficàcia s'haurà de mostrar en els diferents àmbits d'aplicació. Aquesta diversificació potser ha estat deguda tant a una com a una altra d'aquestes dues raons, per una banda, l'avantatge
que ha pres la teràpia cognitiva de Beck com a tractament
psicològic de referència per a la depressió en la seva figura clínica
més definida (com ara la depressió major en adults) i,
de l'altra, la pròpia importància de la depressió en les poblacions
a les quals ha estat estès aquest programa.
Entre els avals empire ics figuren tres estudis que mostren
la seva eficàcia precisament amb adults. El primer d'ells (Antonucci, Akins, Chatham, Monagin, Tearnan & Ziegler, 1984), encara que no disposava de grup de control ni tampoc d'una comparació de referència, ha mostrat en tot cas ser eficaç en la millora en 6 pacients de 9 que eren refractaris al tractament farmacològic (comptant amb un seguiment de 9 mesos). El segon (Brown & Lewinsohn, 1984) ha comparat el CAD aplicat
en grup amb la seva aplicació individual i amb una aplicació de mi-
mínim contacte (una mena de biblioteràpia amb contacte telefònic) i respecte a un grup-de-espera, comptant amb un seguiment d'un i 6 mesos. Les tres aplicacions del curs han mostrat
eficàcia en la reducció de la depressió. El tercer (Hoberman,
Lewinsohn & Tilson, 1988) estava dirigit a determinar variables
predictores del resultat, però ha servit de pas per a mostrar de
nou l'eficàcia. Al final del tractament, el 85% dels pacients
no queien dins dels criteris que defineixen un trastorn de depressió (tenint la majoria inicialment un trastorn depressiu major o bé un intermitent). Pel que fa a les variables que millor
prediuen el resultat figuren, no sorprenentment, el menor nivell de depressió inicial, el millor funcionament social, el domini percebut sobre els esdeveniments i la percepció positiva de cohesió grupal.
En relació amb la seva aplicació a la depressió en l'adolescència
n'hi hauria prou citar l'estudi de Lewinsohn, Clarke, hops i Andrews
(1990), amb una àmplia mostra. Aquest estudi va disposar de tres condicions: aplicació del CAD a un grup d'adolescents, aplicació igual a un altre grup, els pares també el seguien en grup
a part, i un grup-de-espera. Comptava amb seguiments d'1, 6,
12 i 24 mesos. Els resultats mostren l'eficàcia del programa
respecte del no-tractament, amb les millores mantingudes després
de dos anys, observant-se una tendència en les diferents mesures
a favor de la condició que incloïa als pares. D'altra banda, els
resultats dels 20 estudis de la revisió de Cuijpers (1998), de
els que formen part els tres esmentats, van en la mateixa direcció.
Encara que no tots els estudis inclosos en aquest meta-anàlisi tenen la mateixa qualitat, 10 comparaven el CAD amb un grup control (llistes-de-espera), en 7 els participants van ser assignats al
atzar a les diferents condicions i, en fi, 6 d'aquests 7 poden ser
jutjats d'alta qualitat metodològica (Cuijpers, 1998). Sobre la
base d'aquests estudis, conclou aquest autor que el CAD és un tractament eficaç per a la depressió. 4) La Teràpia d'Autocontrol de Rehm (1977) assumeix que la depressió es caracteritza per dèficits específics en el maneig de la
conducta d'un mateix. La teràpia consisteix en un programa estructurat de 6 a 12 sessions, centrat en cada un d'aquests aspectes, disponible també per a la seva aplicació en grup. Dos estudis van validar el programa contra condicions de control, en un
cas teràpia de grup inespecífica i llista-de-espera (Fuchs &
Rehm, 1977) i en l'altre un entrenament en habilitats assertives (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romà, 1979). Aquesta teràpia
ha estat objecte també d'estudis de desmantellament de components, mostrant que cada component per individual (autoseguimiento, autoavaluació i auto-reforçament) és tan efectiu com el conjunt (Rehm, Kornblith, O'Hara, Lamparski, Romano & Volkin, 1981 ). Al seu torn, una altra investigació (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987) ha mostrat que els resultats són igualment efectius encara que els objectius siguin cognitius, conductuals o
ambdós combinats i amb independència de si els participants són
deficitaris en les condicions cobertes per aquests objectius. És
dir, independentment dels objectius que focalitzi el programa i de la condició dels participants per a la qual se suposa que
els objectius eren específics, els resultats són efectius per
igual.
La Et pia d'Au tocont rol, a pesa r d'haver va mostrar at la seva eficàcia, no és un tractament psicològic de referències. Això potser es degui a la prep onde rància que han pres altres treball tami ents psicològics, però també és possible que hagi de veu r, per d o jicamente, amb l'e SMER ada inve sti ga de la qual ha estat
objecte. En aquest sentit, si bé es configura signa el seu efic à (almenys els dos estudis esmentats pa xen mostra RLA), no es veu que aquesta sigui degut a la contribució distribució conjunta dels components que
de defineixen el model, ja que un d'ells sense els altres pro d UCE el mateix resultat, ni tampoc a la espec ificar d'objectius lectius en funció de la major deficiència dels participants, ja
que l'eficàcia és iguals l en tot cas. La cue estió és que i sta
inespecí especificitat podria ser el cas també dels tractaments de
re fe rència, si es inve sti ga a amb la cura amb que es va fer amb
é s t e
5) La Teràpia de Solució de Problemes relaciona la depressió,
com ja declara el nom, amb la ineficiència en la solució de
problemes. La depressió passaria davant de situacions problemàtiques,
de manera que si no es resolen portarien com a conseqüència la
«Baixa taxa de reforçament positiu» i d'aquí la depressió (Nezu,
1987). El procediment consisteix en un programa estructurat,
tant per a ser portat en grup com individualment, de 8-12 sessions, amb una varietat de tècniques (Arean, 2000; Nezu, Nezu &
Perri, 1989). Diversos estudis avalen la seva eficàcia (Arean, Perri,
Nezu, Schein, Christopher & Joseph, 1993; Nezu, 1986; Nezu &
Perri, 1989).
Tot i que la racionalitat de la Teràpia de Solució de Problemes
per a la depressió és homogènia amb els plantejaments anteriors
suscita, però, dues qüestions particulars. Una és la seva dependència d'un model algorítmic de solució de problemes impersonals, quan la depressió té més aviat a veure amb problemes interpersonals. L'altra qüestió fa al cas que les
persones deprimides, més que tenir pròpiament deficiències en
un suposat procés de solució de problemes, potser tinguin actituds passives i d'evitació i es centrin «rumiativamente» en el seu
pròpia consciència emocional, a diferència dels no-depressius, d'
manera que la seva depressió no s'hauria necessària ni probablement a la manca d'aquestes habilitats. 6) La Teràpia Conductual de Parella tracta la depressió en el context d'una relació interpersonal. Tot i que el context social no
era aliè als procediments anteriors i, en realitat, no ho és a
cap tractament psicològic, la teràpia de parella, i si és el cas
de família, incorporen la relació com a element essencial o, dit
d'una altra manera, situen la depressió en la relació de la persona deprimida amb les altres persones que formen part del seu àmbit familiar (i en particular el seu cònjuge). Això no suposa que tota depressió donada en una relació de parella sigui deguda a problemes en
la relació. De fet, la connexió entre problemes de parella i depressió pot ser de diverses maneres segons sigui un o altre el precedent o que coincideixin (Prince & Jacobson, 1995). La revisió de
Whisman (2001) confirma aquesta associació entre la insatisfacció
marital i els símptomes depressius, sent una vegada més la dona el
component de la parella més probablement deprimit. Si bé la
tendència sembla ser, segons aquesta revisió, que la insatisfacció marital precedeix a la depressió, l'evidència empírica no és conclusiva, de manera que segueix vigent la triple possibilitat assenyalada (Prince & Jacobson, 1995).
El dilema per al clínic, quan es trobi amb dues condicions, sent el freqüent que la consulta sigui per una o per una altra
(Per depressió o per desavinença), és què tractar i com entendre
la seva associació. D'acord amb Prince i Jacobson (1995) la solució vindria donada per una anàlisi funcional, que determinaria la
prioritat i, en cas de no poder establir la causalitat, l'elecció seria la teràpia de parella per la depressió.
Un cop constatada l'associació (discòrdia-depressió), l'important és veure la intervenció funcionalitat entre ambdues. Referent a això, la literatura ha posat de relleu dos «mecanismes». D'una
banda, estaria la pèrdua de suport social. Sens dubte, la relació de
parella és un component crucial en la xarxa de suport social de la
persona deprimida, la importància es pot entendre d'acord
amb la teoria conductual en la línia de Lewinsohn, on s'emfatitzaria la disminució d'activitats agradables i l'augment de
les desagradables, i d'acord també amb la teoria de la inclinació,
on l'èmfasi es posaria en la relació-de-parella com a «base de
seguretat »permetent, fins i tot, espais propis sense dependència
contínua de l'altre (Anderson, Beach & Kaslow, 1999). D'altra banda, estaria la instrumentació que la conducta depressiva podria tenir en la relació de la parella i familiar en general. Així, la
conducta depressiva (els símptomes i les queixes de la persona deprimida) pot tenir l'efecte de reduir demandes d'altres, inhibir
la seva hostilitat, infondre'ls sentiments de culpa o reclamar suports
que d'una altra manera no existirien, tot això és perfectament comprensible en termes de l'anàlisi funcional de la conducta (Ferster,
1973), en termes interpersonals (Coyne, 1999) i, fins i tot, en
termes adaptatius-evolucionistes (Nesse, 2000).
Dos estudis, almenys, han mostrat l'eficàcia de la Teràpia
Conductual de Parella per a la depressió. Un d'aquests estudis
(Beach & O'Leary, 1992; O'Leary & Beach, 1990) va comparar la teràpia conductual de parella amb la teràpia cognitiva aplicada individualment i amb un grup-de-espera.Es tractava de parelles amb discòrdia marital, i la dona la persona deprimida. La teràpia,
estructurada en 15-20 sessions, consistia fonamentalment en el
augment d'activitats agradables i disminució de les desagradables, solució de problemes, habilitats de comunicació, establiment d'expectatives raonables i enteniment de la discòrdia familiar. La teràpia conductual de parella va ser tan eficaç com la teràpia cognitiva individual en reduir la simptomatologia depressiva i la conductual va ser més eficaç que la cognitiva en millorar-la satisfacció marital, sobre un any de seguiment. L'estudi fa veure que l'efecte de la teràpia conductual sobre la depressió està mediat per la satisfacció marital (Beach & O'Leary, 1992).
L'altre estudi (Jacobson, Dobson, Fruzzetti et al., 1991) es
va centrar també en parelles amb la dona deprimida, però va incloure
tant parelles amb desavinences com sense elles. Així mateix, comptava amb un grup que s'intercalava la teràpia cognitiva amb la conductual de parella. Els resultats van mostrar, de nou, que la teràpia conductual de parella i la teràpia cognitiva van ser igual d'eficaços en l'alleujament dels símptomes depressius dins de la parella
amb desavinences, i la conductal l'única que va millorar a més la satisfacció marital.No obstant això, quan la parella no tenia problemes (a part de la depressió), la teràpia cognitiva, sola o
en combinació amb la de parella, va ser més eficaç que la conductual
a alleujar els símptomes depressius. En un seguiment de 12 mesos
no es van revelar diferències entre els grups, en el sentit dit,
sent la recaiguda només de l'ordre del 10-15% (Jacobson, Fruzzetti,
Dobson, Whisman & hops, 1993).
En resum, la Teràpia Conductual de Parella s'ha mostrat
igual d'efectiva que la teràpia cognitiva individual en la reducció
de la depressió de pacients amb discòrdia marital, però s'ha mostrat al seu torn superior a millorar la satisfacció marital. No obstant això, en pacients deprimits sense discòrdia marital, la teràpia cognitiva ser superior a la conductual de parella.En definitiva, la teràpia conductual de parella seria el tractament d'elecció quan es
presenta alhora depressió i discòrdia marital (Beach, 2001; Prince & Jacobson, 1995). La teràpia conductual de parella aquí revisada seria, però, una teràpia tradicional (principalment orientada al canvi), segons la distinció de Prince i Jacobson (1995),
per diferenciar-la de les innovacions en curs consistents, sobre
tot, en la incorporació de l'acceptació, a més del canvi
(Cordova & Gee, 2001), una innovació aplicada a la depressió
que està en fase experimental juntament amb altres innovacions (Beach,
2001). Teràpia Cognitiva
La Teràpia Cognitiva de la Depressió va ser desenvolupada per Aaron T. Beck, des de finals dels anys cinquanta (Beck, 1991), quedant associada al seu nom, al punt de ser coneguda també com «teràpia de Beck». La Teràpia Cognitiva de Beck té el gran
mèrit de ser un tractament dissenyat específicament per a la depressió (sense perjudici de la seva extensió posterior a altres trastorns),
que ha estat provada en relació amb els tractaments establerts
en el seu camp, que no eren altres que els tractaments farmacològics
gics. En aquest sentit, la Teràpia Cognitiva s'ha fet un nom, com a tractament psicològic, en l'àmbit psiquiàtric, i ha
arribat a ser una teràpia de referència per a qualsevol altra (farmacològica o psicològica) que vulgui establir-se. Aquesta fama li va venir
donada, sobretot, per la seva inclusió en l'influent estudi del National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Autry,
1985).
La Teràpia Cognitiva, igual que la Teràpia de Conducta, ofereix un plantejament complet de la depressió, de manera que disposa d'una teoria, d'una avaluació diagnòstica i d'un procediment terapèutic. Concep la depressió en termes de pensaments negatius sobre si, el món i el futur, a causa de certs
esquemes depressogen ja er rores lògics en el processament de
la informació. La Et pia Cog nit iva de la Dep ressió és un procediment altament estruct ctu rat, de 15 a 25 sessions, incl o anant les de continuació i acabament, i 12 les sessions bàsiques. La teràpia es
concep com un enfocament psicoeducat iu, dissenyat tant per a mod i ficar cognicions com conductes, de manera que no en va es
denomina també (i potser més justament) teràpia cognitiu nit iu - co nductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck,
1995). Compta amb nu em brosos estudis que molts est ren la seva eficàcia eficàcia.
Un d'aquests primers estudis comparar la teràpia cognitiva
amb la imipramina (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977). Encara
ambdós tractaments van reduir significativament la depressió, l'
teràpia cognitiva va ser superior a la farmacològica, mantenint-
aquest avantatge un any després (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981).
No obstant això, aquest estudi va ser criticat en el sentit que la relativa inferioritat de la medicació antidepressiva podria ser degut a
certes febleses en la seva aplicació, com ara una possible dosi baixa (màxim de 200 mg diaris), una escassa durada del tractament (12 setmanes) i una retirada de la medicació 2 setmanes
abans de l'avaluació posttractament. De tota manera, el tractament farmacològic tenia al seu favor l'exclusió del seu grup de
pacients que havien mostrat anteriorment poca resposta a la
medicació antidepressiva, així com que les sessions (setmanals)
comportaven 20 minuts d'atenció clínica.
Un estudi posterior salvant totes aquestes limitacions i tenint cura altres condicions metodològiques, no va comprovar que la Teràpia Cognitiva és superior a la medicació (imipramina), però sí
va mostrar que aquella era igual d'eficaç que aquesta (Hollon, DeRubeis,
Evans, Wieman, Garvey, Grove & Tuason, 1992). L'estudi s'interessava igualment a comprovar l'eficàcia del tractament combinat (psicològic i farmacològic), resultant que no va ser millor que cada un d'ells per separat. En un seguiment de 18
mesos, la recaiguda va ser notablement superior en el grup de tractament farmacològic (Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove,
Garvey & Tuason, 1992).
Un altre estudi havia mostrat que la Teràpia Cognitiva era tan
eficaç, però no més, que la medicació, en aquest cas, nortriptilina
(Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984). Aquest estudi s'interessava, igualment, en la combinació de tots dos, sense que, de nou, s'hagi mostrat una millora afegida.En un seguiment de
un any es va observar que els pacients tractats amb medicació van recaure més que els del grup de la Teràpia Cognitiva (Simons,
Murphy, Levine & Wetzel, 1986).
Per la seva banda, l'estudi del National Institute of Mental Health
(NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Audry, 1985) tenia dos propòsits
principals. Un era comprovar l'eficàcia de la Teràpia Cognitiva, així com de la psicoteràpia interpersonal, en relació amb la
medicació antidepressiva, concretament, imipramina, com a tractament de referència, en pacients amb depressió unipolar nopsicótica. L'altre propòsit era comparar les teràpies psicològiques
entre si. Referent a això, 239 pacients van ser assignats a l'atzar a
cadascuna de les quatre condicions següents: Teràpia Cognitiva
(N = 59), psicoteràpia interpersonal (n = 61), imipramina amb maneig clínic (n = 57 i placebo amb maneig clínic (n = 62). La medicació i el placebo van ser administrats acord amb el doble cec
i dins el context anomenat «maneig clínic», una mena de «teràpia de suport mínima» (de 20 a 30 minuts). Totes les condicions es van atenir a un programa de 16 setmanes, amb un rang de
16-20 sessions. L'abandonament abans d'acabar va ser del 32% entre
tots els grups. Els resultats presenten una certa complexitat per a la seva comprensió donades les diferents mostres considerades (els que van completar o no el tractament), les diferents escales utilitzades (Hamilton, Beck, Global), els criteris de mesura (percentatges o puntuacions mitjanes) i, en fi , el grau de severitat (Elkin, Shea,
Watkins et al., 1989). Referit als pacients que han acabat
els tractaments (37 en el grup de la Teràpia Cognitiva, 47 al
de psicoteràpia interpersonal, 37 en el de imipramina i 34 en el de
placebo), el percentatge dels que van aconseguir el cr ITEri de recuperació (en l'Escala de Hamilton) en cada condició va ser, de més a
almenys, el següent: 57% per a la imipramina, 55% per a la psicoteràpia interpersonal, 51% per a la Teràpia Cognitiva, i 29% per a
el placebo. D'acord amb l'Inventari de Beck, el percentatge de
recuperació en cada grup seria una mica més gran (que a la de Hamilton), sent més notable en el grup de placebo (51% de recuperats). En els altres, el percentatge de recuperació va ser del 70%
per a la psicoteràpia interpersonal, del 69% per a la imipramina i
del 65% per a la Teràpia Cognitiva.
En considerar la major o menor severa tat de la dep ressió, els
p rincipa els resultats són els següents: mentre que a la dep ressió menys severa ra els quatre disposicions legals molt ro tractaments són eficaços (amb les
tendències assenyalades), a la dep ressió severa a (va lo da segons la
Escala de Hamilton i la Global), la imipramina molts est ra els MEJ o millors resultats i el placebo els pitjors, situant-se la psicoteràpia interp i rsonal pr àctica al mateix nivell de la imipra mina
i la Et pia Cog nit iva mé s propera al placebo. Les dife n c i a s
ent re la imipramina i la psicoteràpia interp i rsonal, d'una banda, i
el placebo, de l'altra, són significatives c at ivas, sense que ho siguin les diferències entre el plaer Ebo i la Et pia Cog nit iva (ni entre aquesta i les
o t res). Quan es considera la severa retat segons l'escala global,
la imipramina és molt superior al placebo i també superior a
ambdues teràpies psicològiques (sense que aquestes siguin dif i diferents entre
si). Anàlisi posteri o res (Elkin, Gibbons, Shea, Sotsky, Wat Kins,
P il konis & Hedeke r, 1995), amb tècniques més precises, con rm an
i re ma rcan més aquests resultats, és a dir, l'eficàcia similar de
tots els tractaments en losmenos dep rimidos i la diferència cia ent re ells en els més severa ros. En relació amb els més severa ros, la
IMIP Ramina i la psicoteràpia interp i rsonal ffue van Superiors o restitució a la
Et pia Cog nit iva i al placebo en l 'Escala la de Hamilton, mentre s
que en l'escala global s'ha mostrat superior únicament la
i m i p ra m i n a.
En conclusió, d'acord amb el primer propòsit d'aquest estudi, s'hauria mostrat que, referit als pacients en el seu conjunt, la Teràpia Cognitiva, així com la psicoteràpia interpersonal,
són tan eficaces com el tractament de referència (la medicació,
en aquest cas). No obstant això, cap dels tres tractaments va ser
significativament superior al placebo, tot i que no deixaria de apreciar una tendència a favor de la imipramina, la psicoteràpia interpersonal i la Teràpia Cognitiva, per aquest ordre. Aquesta no-diferència dels tractaments respecte del placebo s'entén que és
deguda a l'eficàcia d'aquest (recordeu que venia a ser una certa
teràpia de suport) i no a la manca d'eficàcia d'aquells que, de fet, van ser eficaços en la mesura ja mostrada per altres estudis.
Ara bé, quan s'ha diferenciat entre pacients menys severs i severs, la imipramina i la psicoteràpia interpersonal es
mostrar significativament superiors al placebo, estant la Teràpia Cognitiva més a prop d'aquest (sense diferències significatives
amb ell) que d'aquells. Pel que fa al segon propòsit, dins
l'eficàcia assenyalada, no s'ha mostrat que de les dues teràpies psicològiques fos una significativament més eficaç que l'altra, sibi és consistent una tendència a favor de la psicoteràpia interpersonal (respecte de la Teràpia Cognitiva).
En un seguiment de 18 mesos (Shea, Elkin, Imber, Sotsky,
Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff,
1992) s'ha trobat que el percentatge de recuperació no va diferir significativament entre els quatre grups, i, en concret,
del 30% per la Teràpia Cognitiva, del 26% per a la psicoteràpia interpersonal, del 20% per al placebo i del 19% per a la imipramina. Així doncs, en conjunt, suposa un percentatge de recuperació
romanent sense depressió el 24% de la mostra que va completar
les dades de tractament (47 de 198). Quan es van prendre en compte la major o menor severitat, no es van trobar diferències (com al final del tractament) donant-se, fins i tot, una petita tendència a favor de les teràpies psicològiques en la submostra dels
pacients amb depressió menys severa. Per la seva banda, les taxes de
recaiguda als 18 mesos van estar entre el 33% per a la psicoteràpia interpersonal i el placebo i el 50% per a la imipramina, i
del 36% per a la Teràpia Cognitiva. S'ha d'afegir que, tot i
les recaigudes, els pacients van romandre asimptomàtics la major
part del temps de les 78 setmanes del seguiment (entre les 53
setmanes per a la imipramina i les 67 per a la Teràpia Cognitiva i el
placebo, i les 63 per a la psicoteràpia interpersonal).
En conclusió, les possibles avantatges de la medicació al final
del tractament (referides als pacients amb depressió més severa) semblen esfumar a llarg termini si és que no invertir la tendència a favor de les teràpies psicològiques i, fins i tot, del placebo
(No sense cert suport psicològic, suport que no obstant això no
afecta la veritable medicació). De tota manera, un avantatge de
la medicació és que el seu efecte el produeix abans que les teràpies psicològiques el seu.
Tot i que a llarg termini la possible superioritat de la medicació
en la depressió més severa sembla desaparèixer (Shea, Elkin, Imber
et al., 1992) el que, però, no sembla desaparèixer és la conclusió de la superioritat inicialment trobada (Elkin, Shea,
Watkins et al, 1989). En tot cas, la qüestió és controvertida però oberta a la indagació empírica. En aquest sentit, es recordaria
l'estudi de Hollon, DeRubeis, Evans i col.laboradors (1992), citat abans, en el qual la Teràpia Cognitiva s'havia mostrat igual
d'eficaç que la medicació antidepressiva en pacients amb depressió severa (fins i tot amb certa superioritat de la Teràpia Cognitiva encara que no significativa).Posteriorment es citaran altres estudis en la mateixa línia (de mostrar l'eficàcia de la Teràpia Cognitiva amb depressions severes) però serà bona cosa introduir
aquí noves anàlisis d'aquest estudi del NIMH, presos juntament amb altres, dels quals resulta que la Teràpia Cognitiva és al
menys igual d'eficaç que la medicació en el tractament agut
de la depressió severa. Aquests altres estudis que s'analitzaran conjuntament amb la submostra de pacients severs de l'estudi del
NIMH són el de Rush, Beck, Kovacs i Hollon (1977) i el de
Murphy, Simons, Wetzel i Lustman (1984), en els que al seu dia
no s'havia diferenciat el grau de severitat, i el també citat de Hollon, DeRubeis, Evans i col.laboradors (1992), que ja
considerava la severitat. El nou anàlisi a què es fa referència és un mega-anàlisi (DeRubeis, Gelfand, Taung & Simons,
1999), l'anàlisi es realitza sobre les dades originals dels pacients amb depressió severa dels quatre estudis assenyalats. La
conclusió és que la medicació antidepressiva i la Teràpia Cognitiva no difereixen en la seva eficàcia en el tractament agut dels pacients severament deprimits. Sent així, en general, els resultats del NIMH semblen ser més aviat excepcionals (potser causa-dues a una pobra aplicació de la Teràpia Cognitiva, encara que això
tampoc es pot assegurar).
En efecte, un estudi destinat a posar a prova la Teràpia
Cognitiva en funció de la severitat de la depressió (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991) només ha confirmat en part
les troballes del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). Utilitzant els mateixos criteris i mesures per diferenciar pacients
menys severs (n = 21) i més severament deprimits (n = 38)
s'apliquen també a tots dos subgrups el mateix protocol de Teràpia Cognitiva. Tot i que el grup amb depressió més severa no va aconseguir al llarg del tractament (16 setmanes) a a faltar, tots dos
van paral.lels en les diferents mesures (Hamilton, Beck i Global), arribant el primer a nivells que defineixen la recuperació (en
les tres mesures), nivells de millora que eren fins i tot superiors
els aconseguits en l'estudi del NIMH pel grup de imipramina i també millors als del grup de Teràpia Cognitiva de
aquell estudi. De manera que es confirma que la severitat inicial
de la depressió no és indiferent per al resultat final, però es
desconfirmar el cas que la depressió severa no respon a
la teràpia psicològica, en aquest cas la Teràpia Cognitiva. Donada la
pauta de millora, potser la qüestió sigui una prolongació de
la Teràpia Cognitiva (més enllà del protocol assajat).
En aquesta línia, resulta d'especial rellevància l'estudi de Blackburn i Moore (1997).L'objectiu del seu treball era comprovar la
eficàcia de la Teràpia Cognitiva tant en el tractament agut com en la prevenció de la recaiguda i de la recurrència en pacients
amb depressió recurrent, en comparació amb la medicació antidepressiva (la triada pels clínics dins d'uns criteris de
dosificació). El disseny consistia en tres grups: un grup (n = 26)
rebia medicació tant en la fase de tractament (16 setmanes)
com en la de continuació (2 anys), un altre grup rebia medicació en el tractament i Teràpia Cognitiva en la continuació (a raó de 3 sessions el primer mes, 2 el segon i una al mes la resta) i l'altre rebia Teràpia Cognitiva tant en el tractament (16
setmanes) com en la continuació (segons la mateixa pauta anterior). Els resultats es poden resumir així: la Teràpia Cognitiva
va ser igual d'eficaç que la medicació en la fase de tractament, sense
diferències igualment en la pauta temporal de la millora. Així mateix, tampoc hi va haver diferències significatives en la millora assolida durant el manteniment, si bé la Teràpia Cognitiva va ser
consistentment superior a la medicació. Això vol dir que
la teràpia cognitiva es mostra eficaç també com a teràpia de
continuació, tant si la millora inicial va ser produïda per la pròpia Teràpia Cognitiva com si ho va ser per la medicació.
A aquest propòsit de l'eficàcia de la Teràpia Cognitiva en el tractament agut i en la prevenció de la recaiguda en pacients amb
depressió recurrent, s'ha d'afegir l'eficàcia mostrada també
en la prevenció de la recurrència en pacients tractats inicialment amb medicació antidepressiva (Fava, Rafanelli, Grandi,
Conti & Belluardo, 1998) i en la prevenció de la Recco en pacients amb depressió residual després igualment de la medicació antidepressiva (PAYKEL, Scott, Teasdale, Johnson, Galand, Moore, Jenaway, Cornwall, Hayhurst, Abbott & Pope, 1999). S'ha de
adonar-se que es tracta de depressions difícils (per recurrents i
resistents a la medicació) que responen, però, relativament millor a la Teràpia Cognitiva. Com assenyalen Fava, Rafanelli, Grandi i col.laboradors (1998), aquests resultats posen en dubte la medicació com a únic recurs per prevenir les depressions recurrents. Per la seva banda, PAYKEL, Scott, Teasdale i col.laboradors (1999) afegirien que la Teràpia Cognitiva produeix unbeneficio que val la pena. En fi, aquests estudis no fan sinó
confirmar les troballes en la mateixa línia de l'estudi pioner de
Evans, Hollon, DeRubeis i col.laboradors (1992). En aquest estudi
es va comprovar, una vegada més, que la medicació de continuació prevé notablement la recaiguda, però també es va mostrar que pràcticament la mateixa prevenció la produeix de per si la Teràpia Cognitiva com a tractament agut (sense continuació). És a dir, la Teràpia Cognitiva va produir en tres mesos el mateix resultat que la
medicació (imipramina) durant tres mesos més un any de continuació (sobre dos anys de seguiment). Per la seva banda, la combinació de Teràpia Cognitiva i medicació va reduir encara més les recaigudes (encara que no significativament més que la Teràpia Cognitiva sola). En definitiva, la Teràpia Cognitiva s'ofereix com una alternativa eficaç a la medicació de manteniment (sent altres
consideracions relatives, per exemple, a l'eficiència o l'elecció del pacient les determinants).
La Teràpia Cognitiva també s'ha mostrat eficaç en el tractament agut de la distímia, incloent llargs seguiments
(Markowitz, 1994). Així mateix, també s'ha mostrat eficaç en
la depressió endògena (Thase, Simons, Cahalane & McGeary,
1991; Thase, Bowler & Harden 1991).
La Teràpia Cognitiva s'ha mostrat igualment eficaç en depressions amb alguna complicació addicional. Així, un estudi ha
mostrat que és igual d'eficaç que la medicació (fenalcina) i
ambdós tractaments significativament superiors al placebo en la
depressió atípica, un trastorn depressiu major amb almenys dos
«Aspectes atípics» (Jarret, Schaffer, McIntire, Witt-Browder,
Kraft & Risser, 1999). Un altre estudi va mostrar igualment l'eficàcia
de la Teràpia Cognitiva, o teràpia cognitiu-conductual, com
oportunament denominen els autors, en el trastorn mixt d'ansietat i depressió (Echeburúa, Salaberría, de Corral, vaig sopar &
Berasategui, 2000). Concretament, aquest estudi va disposar del següent disseny: tractament cognitiu-conductual (n = 24), tractament combinat farmacològic més cognitiu-conductual (n =
22) i control consistent en el tractament farmacològic estàndard
(N = 11). Al final, i en un seguiment de sis mesos, el 70% dels
pacients dels grups experimentals van millorar enfront del 9% del
grup de control. Cal apuntar fins i tot que el grup de la teràpia
cognitiu-conductual presentar una certa tendència superior en les
diferents mesures respecte del combinat. Com conclouen els
autors, la teràpia cognitiva-conductual és el tractament d'elecció en aquest trastorn.
Finalment, cal esmentar, però la mera cita no ha d'anar en minva
de la seva importància, la modalitat de la Teràpia Cognitiva de grup,
l'eficàcia en els escassos estudis disponibles no sembla ser menor que l'obtinguda en l'aplicació individual (Sacco & Beck,
1995), citant fins i tot algun en el qual va ser superior a la medicació de imipramina (Luby, 1995/1999). S'ha de fer referència expressa a un estudi que va mostrar l'eficàcia de la Teràpia Cognitiva de grup (encara que amb marcat èmfasi conductual), tant en
menys com en més deprimits, aplicada en el context dels
serveis de salut mental, amb efectes apreciables per a un 84%
els 138 participants (Peterson & Halstead, 1998).
Psicoteràpia Interpersonal
La Psicoteràpia Interpersonal, a diferència de la Teràpia de
Conducta i de la Teràpia Cognitiva, no ofereix una teoria general
de la depressió, sinó un procediment terapèutic de base clínic-empírica. Sobre l'observació clínica de la importància de
TRACTAMENTS PSICOLÒGICS EFECTIUS PER A LA DEPRESSIÓ 501cuatro àrees en la depressió (el dol, les disputes interpersonals,
la transició de rol i els dèficits en habilitats socials), Gerald
L. Klerman i col.laboradors (Klerman, Weissman, Rounsaville &
Chevron, 1984) han desenvolupat una teràpia de continuació i
manteniment que va acabar per ser un tractament agut. Ara
bé, un cop establerta, aquesta teràpia no deixa d'invocar els seus fonaments teòrics i científics (Markowitz & Weissman, 1995;
Schramn, 1996/1998; Solé Puig, 1995) i de expandir-se a altres
camps (Klerman & Weissman, 1993; Solé Puig, 1995b).
La Psicoteràpia Interpersonal és una teràpia estructurada per
fases i objectius, segons les àrees assenyalades, per a ser portada a 16
sessions, de 50-60 minuts, programades setmanalment (com a
comú, primer dos a la setmana i després una setmanal). Compte
amb un manual d'aplicació (Klerman, Weissman, Rounsaville &
Chevron, 1984, inclòs en espanyol en Schramn, 1996/1998). Òbviament, quan s'utilitza com a teràpia de continuació o de
manteniment, la programació té una escala mensual. La seva
aplicació distingeix tres fases, cadascuna amb els seus continguts ben
estructurats.
La primera comprovació de l'eficàcia de la Psicoteràpia Interpersonal en el tractament agut de la depressió procedeix d'un
estudi de Weissman, Prusoff, DiMascio, Neu, Goklaney i Klerman (1979). En aquest estudi es va comparar la Psicoteràpia interpersonal amb la medicació (amitriptilina), amb la combinació de
ambdós tractaments i amb un grup de control sense atenció específica
ca. Sobre ser eficaços els tres tractaments en la reducció de la
simptomatologia depressiva respecte del grup control, la Psicoteràpia interpersonal va mostrar la mateixa eficàcia que la medicació i la
combinació d'ambdues va ser lleugerament millor que la seva aplicació
per separat. Així mateix, l'efecte de la medicació es va deixar notar
abans. En un seguiment d'un any (Weissman, Klerman, Prusoff,
Sholomskas & PADI, 1981), es va evidenciar un avantatge dels grups que incloïen la Psicoteràpia Interpersonal en el funcionament social. Amb tot, el seguiment va posar de relleu una taxa de recaigudes com per recomanar tractament addicional. S'ha d'afegir que es va tenir en compte la endogeneïtat com a predictor del tractament, mostrant un factor que prediu una pitjor resposta a
la Psicoteràpia interpersonal.
La següent comprovació va ser l'estudi ja esmentat del NIMH
(Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), que va suposar la confirmació definitiva de la Psicoteràpia interpersonal. Com es recordarà, la Psicoteràpia Interpersonal va ser igual d'eficaç que la imipramina més
maneig clínic (teràpia mínima de suport) en la millora de la depressió segons l'Escala de Hamilton, tant en pacients menys severs com en els severs i tant al final del tractament (Elkin,
Gibbons, Shea et al., 1995) com en un seguiment de 18 mesos
(Shea, Elkin, Imber et al. (1992). Dins de l'alta recaiguda dels
quatre grups, la Psicoteràpia Interpersonal va tenir una menor recaigut-
dóna que la medicació. D'altra banda, si bé la medicació va obtenir
un millor resultat en el funcionament social global al final del
tractament, la Psicoteràpia Interpersonal va ser superior en el seguiment. En relació amb la Teràpia Cognitiva, la Psicoteràpia interpersonal es va mostrar superior en la reducció dels símptomes depressius dels pacients més greus i en la millora del funcionament social a llarg termini

http://terapiapareja.blogcindario.com/2010/07/00001-terapia-pareja-barcelona.html

www.xavierconesa.com

www.precoz.galeon.com

https://sites.google.com/site/terapiadeparejabarcelona/sexologo-barcelona-sexologos

www.psicologosbarcelona.galeon.com

http://terapiaparejabcn.blogcindario.com/2010/07/00002-terapia-parella-barcelona-terapia-pareja-terapia-de-pareja-consejero-matrimonial-tratamientos.html  

www.conesa.galeon.com 
www.faltadeereccion.galeon.com
www.elcolonirritable.galeon.com
www.ises.galeon.com 
www.epb.galeon.com
www.conesa.galeon.com
www.soy.galeon.com
www.precoz.galeon.com
www.sexologosbarcelona.galeon.com
www.xconesa.galeon.com
www.sexologo.galeon.com
www.fbach.galeon.com
www.psicologossexologos.galeon.com
www.psicologoslogopedas.galeon.com
www.carmeserrat.galeon.com
www.sexologosen.galeon.com
www.zonasexual.galeon.com
www.sufreprecoz.galeon.com
www.sexologos.galeon.com
www.psicologosbarcelona.galeon.com
www.sexologoonline.galeon.com
www.luminoterapia.galeon.com
www.xavierconesa.galeon.com
www.conesaserrat.galeon.com
www.desanimo.galeon.com
www.depresiones.galeon.com
www.padeceprecoz.galeon.com
www.eyaculacionprecoz0.galeon.com
www.eyaculacion-online.galeon.com
www.eyaculacion.galeon.com
www.eyaculacion-precoz-0.galeon.com
www.eyaculacion3precoz.galeon.com
www.eyaculacion0precoz.galeon.com
www.precozimpotencia.galeon.com
www.precozeyaculacion.galeon.com
www.eyaculacionoprecoz.galeon.com
www.sexologa.galeon.com

www.ises.galeon.com
www.sexologia.ppcc.cat
www.xavierconesa.com

http://ises.zobyhost.com/contacto.html


tratamiento-de-la-depresion-en-barcelona
Comments