INSTITUCIÓN QUIENES SOMOS TRATAMIENTOS CONTACTO DOCENCIA RECONOCIMIENTOS ARTÍCULOS

en - CENTRE SEXOLÒGIC CONESA – SERRAT . Terapia de Pareja

INSTITUT SUPERIOR D’ESTUDIS SEXOLÒGICS Disfunción Erectil

CONTACTAR CON NOSOTROS: Falta de Erección

Xavier Conesa Lapena (Col. nº 4.977) Eyaculación Precoz

Carme Serrat Bretcha (Col. nº 3.866) Impotencia Sexual

Tel: 93 570 71 54 Falta de Deseo Sexual

conesa_psicologo@yahoo.es Adicción al sexo

Consejero Matrimonial

Dificultades para alcanzar el orgasmo

· Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària

“El voyeurismo puede considerarse como la forma sexualizada de la curiosidad, convirtiéndose esta sexualidad como fin en sí.”

El desenvolupament històric de la psicoteràpia es pot narrar com una successió de propostes d'enfocaments teòrics que comporten visions diferents dels problemes humans i de la forma d'abordar-psicològicament (Feixas i Miró, 1993). Si atenem al contingut de la majoria d'aquests enfocaments podríem arribar a creure que cada un és únic, marcadament diferenciat dels altres i suposadament millor. De fet, cada un ha desenvolupat una terminologia pròpia, de manera que el diàleg entre ells resulta confús. El problema va fins i tot més enllà de la qüestió terminològica, atès que també les diferències epistemològiques i de visió del món constitueixen una barrera potencial per a la comunicació entre escoles.

La forma tradicional de presentar i avaluar els diferents enfocaments psicoterapèutics s'ha centrat en els aspectes formals i teòrics, com ara conceptes bàsics, estructura de la personalitat, visió de la psicopatologia o concepció del canvi terapèutic. Aquesta presentació fomenta la visió dels models psicoterapèutics com si es tractés de descobriments objectius sobre l'ésser humà, avaluables quant al seu contingut de veritat i aïllats del seu context cultural i sociopolític. No obstant això, tant les denominades ciències dures com la filosofia de la ciència fa temps que reconeixen la influència del context social sobre les seves teories (vegeu per exemple els treballs clàssics de Kuhn, 1970, o les propostes encara més radicals de Feyerabend, 1976). Una forma alternativa d'abordar aquests enfocaments és atendre la seva naturalesa discursiva en tant que construccions socials, preguntant-se per exemple en quin tipus de corrent filosòfic, literari i / o cultural poden emmarcar o quin és el zeitgeist que explícitament o tàcitament estan revelant (Botella i Figueres, 1995). També resulta rellevant preguntar-se quin és el paper de l'adscripció a una o altra escola (o cap d'elles) en els processos psicosocials de construcció i negociació de la identitat individual i col · lectiva del psicoterapeuta, concebent la identitat com un posicionament discursiu.

En aquest sentit, la pertinença a una orientació teòrica o escola determinada esdevé una important senyal d'identitat per a molts psicoterapeutes. Així apareix reflectit consistentment en la majoria d'enquestes, en què alguns professionals indiquen la seva adhesió a algun enfocament determinat. Aquesta adhesió té sens dubte avantatges per al terapeuta. Un model teòric no només proporciona una visió determinada dels problemes humans i de com intervenir psicoterapèuticament en la seva resolució, sinó també un llenguatge i una estructura científic-social de suport (congressos, revistes, societats, etc.) Que exerceix un important paper afiliatiu en el desenvolupament professional del psicoterapeuta.

No obstant això, en les últimes dècades un nombre creixent de psicoterapeutes prefereixen no identificar-se plenament amb cap escola concreta.En aquests moments sembla que la tendència dels psicoterapeutes a definir-se com eclèctics supera l'adscripció a qualsevol altra orientació particular (vegeu Feixas i Miró, 1993, per a una revisió de dades demogràfiques sobre això). En un dels estudis que integraven les dades a què ens referim, Smith (1982) va trobar que el 41% dels 415 psicoterapeutes enquestats s'autodenominaven eclèctics . No obstant això, en matisar la seva resposta dels enquestats escollien termes marcadament dispars, el que reflecteix la varietat de significats que engloba aquesta etiqueta. En realitat l'eclecticisme pot entendre més pel que no és (no-adhesió a una escola concreta) que pel que és. D'altra banda, el terme eclèctic té algunes connotacions preocupants, ja que en alguns casos implica combinar tècniques epistemològicament incompatibles de forma incoherent. La pluralitat, no només d'enfocaments purs sinó també de formes de pràctica eclèctica, reflecteix la diversitat actual de la psicoteràpia i planteja nous reptes.

Un d'aquests reptes és el d'evolucionar cap a l'exploració d'un avanç comú. Això implica una transició des de postures eclèctiques cap al que es coneix en l'actualitat com el moviment integrador en psicoteràpia, des formes de seleccionar teories o tècniques psicoterapèutiques cap a l'esforç per contribuir a una maduració i desenvolupament qualitatiu del camp de la psicoteràpia en un clima cooperatiu d'exploració de la integració. Ens referim a exploració de la integració per distingir el moviment integrador del somni unificacionista . En efecte, el moviment integrador no pretén arribar a la fusió de tots els models en un, pretensió científicament ingènua i èticament discutible per les seves connotacions totalitàries. Més aviat advoca per la constitució d'un marc de diàleg que substitueixi la lluita d'escoles per un context cooperatiu que permeti trobar propostes integradores més evolucionades que els enfocaments existents. D'altra banda, aquest moviment tracta de fomentar i coordinar els esforços per investigar els mecanismes de canvi descrits per diferents models terapèutics, sovint amb terminologies diferents.

El plantejament del repte de la integració es podria entendre com una mostra de l'evolució del camp de les psicoteràpies cap a estadis més madurs de desenvolupament. Norcross (1986) suggereix que la comunitat psicoterapèutica ha anat evolucionant d'un simplisme absolutista i dogmàtic (El meu enfocament és el millor per definició i els altres estan equivocats) cap al relativisme (Cada enfocament funciona segons el cas), amb l'esperança d'arribar al compromís ètic amb un enfocament des del qual evolucionar de forma no-dogmàtica. És a dir, l'adhesió a un model s'hauria de fonamentar en una elecció personal i compromesa amb el seu perfeccionament en lloc d'en el dogmatisme.

No obstant això, al nostre parer aquest compromís amb un model determinat es fa difícil després d'haver reconegut les seves limitacions i el seu valor relatiu. Una alternativa consisteix a buscar solucions més abarcadoras i evolucionades, que pretenguin integrar aspectes de diferents enfocaments en un intent d'anar un pas més enllà que els models existents. Com comentàvem en un altre lloc (Feixas, 1992a), aquest avanç passa previsiblement pel respecte a la diversitat de concepcions de l'ésser humà implícites en diferents models terapèutics, però alhora implica generar propostes integradores que, sent successivament reemplaçades per noves alternatives, fomentin l'evolució del camp de la psicoteràpia. Cada nova alternativa genera preguntes que suggereixen nous interrogants en lloc de respostes definitives. Actualment sembla que el moviment que millor reflecteix aquest esperit és el que s'articula al voltant de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI) - que compta amb una secció a Espanya, la Societat Espanyola per a la Integració de la Psicoteràpia ( SEIP). Encara que es tracta d'un marc de confluència de propostes molt diverses, en el seu si es promou el diàleg i l'exploració de construccions alternatives que integrin les aportacions ja existents, en detriment del dogmatisme d'escola.

Seguint Arkowitz (1991) en el seu escrit inaugural del Journal of Psychotherapy Integration, entenem que el moviment integrador aglutina en l'actualitat esforços en tres grans àrees de treball: l'eclecticisme tècnic, la integració teòrica i l'estudi dels factors comuns. Abans de descriure l'aportació constructivista a cadascun d'aquests enfocaments, però, voldríem comentar breument els factors que han influït en la tendència cap al eclecticisme i la integració en les últimes dècades i, particularment, com aquests factors són plenament coherents amb una concepció constructivista de la psicoteràpia. El nostre intent a la primera part d'aquest treball és demostrar com el constructivisme és perfectament viable com a marc conceptual general per a l'exploració de la integració en psicoteràpia, ja que l'actitud integradora caracteritza l'epistemologia constructivista des de la mateixa arrel.

Factors influents en la formació del moviment integrador:

una lectura constructivista

Encara podem trobar exemples aïllats de propostes eclèctiques i / o integradores des dels anys trenta, el fenomen de l'eclecticisme com a fet diferencial en psicoteràpia es consolida a la dècada dels setanta i, com hem comentat anteriorment, el moviment integrador no pren forma fins als vuitanta . En aquesta secció comentarem els factors que han propiciat el fenomen contemporani de l'exploració de la integració en psicoteràpia segons Norcross (1986), examinant la seva compatibilitat amb una perspectiva epistemològica constructivista.

Proliferació d'enfocaments psicoterapèutics.

La coexistència del que al nostre judici (Feixas, 1992a) són construccions parcials de la realitat dota el camp de la psicoteràpia d'una aparença fragmentària. Seguint la noció kelliana de fragmentalismo acumulatiu (vegeu Botella i Feixas, 1998) sembla com si la psicoteràpia hagués avançat acumulant fragments de coneixement parcialment útils i vàlids, desenvolupats de forma independent i competitiva, mancats d'un marc general que els fes compatibles. El fet de comptar en l'actualitat amb més de 400 formes de tractament dóna una idea de la gran capacitat generativa de la psicoteràpia, com a àrea de coneixement, per crear construccions diferenciades, però també de la incapacitat per integrar-que ha derivat en l'actual panorama de fragmentació.

Des d'una perspectiva constructivista, es pot entendre el desenvolupament de qualsevol sistema de coneixement (personal o científic / acadèmic) com una dialèctica entre diferenciació i integració, que condueix en el cas òptim a una situació de complexitat, però no de fragmentació. L'excessiva diferenciació dels enfocaments psicoterapèutics actuals és comprensible com un intent de maximitzar la individualitat en detriment de la comunalitat, lligat sens dubte a qüestions econòmiques, sociopolítiques i de divergències ideològiques (filosòfiques, epistemològiques, metodològiques) entre els proponents de cada un d'ells. No obstant això, en contrast amb l'estratègia del fragmentalismo acumulatiu, el alternativismo constructiu (Kelly, 1969; vegeu Botella i Feixas, 1998) ens suggereix advocar per construccions d'un nivell jeràrquic superior, més àmplies i evolucionades, que no suposin un model més acumular. Encara que aquesta nova (re) construcció no ens aporti un nou fragment de veritat terapèutica, pot proporcionar una visió alternativa de les ja existents. Amb aquesta esperança s'han generat la majoria d'esforços en el si del moviment integrador.

Inadequació d'una forma única de psicoteràpia per a tots els casos.

Avui en dia hi ha un consens creixent sobre que no hi ha un sol enfocament que puguem considerar clínicament adequat per a tots els problemes, clients i situacions. De fet, el motor que ha generat el sorgiment de tants nous enfocaments és la insatisfacció amb els models existents, la consciència sobre la seva inadequació en determinats casos. Aquest és també el motor que mou els esforços eclèctics i integradors, encara que en una direcció diferent. Si cap de les 400 propostes terapèutiques existents ha aconseguit demostrar la seva utilitat en tots els casos, no es tracta de crear la n º 401 (encara que possiblement ja hi hagi en publicar aquest treball) sinó de plantejar-se la qüestió des d'una altra perspectiva.

En els últims anys es va popularitzant la possibilitat d'explorar la integració dels coneixements i tècniques disponibles que, encara que parcials i amb valor limitat, puguin ajudar-nos a comprendre de forma més àmplia i precisa el procés psicoterapèutic. Una altra idea en el mateix sentit és la de fomentar la flexibilitat teòrica i tècnica per adaptar-se a cada cas concret en detriment de l'adhesió rígida a un model. La flexibilització que comporten els enfocaments eclèctics i integradors reporta de per si una major adaptació del procedir terapèutic a les particularitats del client. Si no és així, en paraules de Gordon Allport, "si la teva única eina és un martell, tractaràs a tothom com a un clau".

Des d'una perspectiva constructivista, es pot entendre la psicoteràpia com la gènesi intencional de significats i narratives que puguin transformar la construcció de l'experiència dels clients mitjançant un diàleg col · laboratiu (Botella, en premsa; Kaye, 1995). Aquests sistemes de construcció de l'experiència, si bé estan pautats per les formes discursiu / narratives acceptables socialment, revesteixen un component innegable d'individualitat. Així, és perfectament previsible que cap model únic de psicoteràpia pugui respondre al canvi de tots els clients o en totes les patologies. La psicoteràpia, des de la nostra perspectiva, reuneix components de comunalitat pel que fa als processos de canvi (com proposa la línia d'investigació dels factors comuns) i, simultàniament, d'especificitat pel que fa al contingut d'aquests canvis.

Absència d'eficàcia diferencial entre les psicoteràpies.

Malgrat les diferències teòriques entre models psicoterapèutics i l'interès dels seus proponents per demostrar la seva superioritat relativa, la conclusió que s'extreu de la revisió de la literatura fins al moment és que cap d'elles sobresurt clarament per sobre de les altres (vegeu Lambert i Bergin, 1992; Lambert, Shapiro i Bergin, 1986; Luborsky, Singer i Luborsky, 1975; Smith, Glass i Miller, 1980). Tant la investigació metaanalítica de Smith et al. (1980), que incloïa 475 estudis amb més de 78 formes de psicoteràpia, com altres investigacions més restrictives incideixen en la mateixa conclusió: no hi ha un vencedor clar en la competició entre diferents models psicoterapèutics.

Resulta paradoxal que models terapèutics pretesament diferents (i fins i tot oposats) resultin igualment eficaços. La resolució d'aquesta paradoxa passa per a molts per la qüestió de la integració, tant pel que fa a la identificació dels factors comuns que afecten a l'èxit terapèutic com a la complementarietat de la validesa d'uns enfocaments amb la d'altres en un esforç de integració teòrica i tècnica.

Així mateix, aquesta paradoxa ha reorientat la investigació en psicoteràpia a l'anàlisi dels factors que contribueixen al canvi terapèutic. D'entre aquests, Lambert (1986) xifra la contribució de les tècniques terapèutiques específiques en només un 15%. Aquest reduït percentatge hauria de fer reflexionar sobre la importància - potser excessiva - atribuïda a aquestes tècniques en els programes de formació de psicoterapeutes, així com sobre el paper de les habilitats tècniques en la pràctica clínica. En general, aquest èmfasi en els aspectes tècnics de la psicoteràpia va en detriment dels factors relacionats amb les variables del client, del terapeuta i de la relació terapèutica. No obstant això, aquests semblen ser els factors que més afecten el resultat global de la psicoteràpia.

L'adopció d'un marc epistemològic constructivista comporta una sèrie d'implicacions sobre la relació d'ajuda, plenament coherents amb el que s'ha dit. Com proposàvem en altres treballs (Botella i Feixas, 1998) la concepció de la relació terapèutica com a interacció centrada en la co-construcció de nous significats implica prestar més atenció al llenguatge, les narratives, les metàfores i els constructes personals que es generen a l' diàleg entre terapeuta i client. D'entrada, això suposa alinear-se amb els enfocaments que rebutgen la visió del professional com a expert o com a administrador de tècniques, i el destronen de la seva presumpta posició d'objectivitat. L'enfocament constructivista contempla tant al client com al terapeuta com a experts que participen en una aventura comuna, el client té una major experiència sobre els avantatges i limitacions del seu sistema de significat, i el terapeuta té més perícia pel que fa a les habilitats facilitadores del canvi en general (Feixas i Villegas, 1993). En conseqüència, la teràpia es converteix en una recerca caracteritzada per la col · laboració i el respecte darrere d'una revisió del sistema de significat personal, que permeti mantenir els clients en el seu esforç per anticipar i participar d'un món social que ells també poden ajudar a construir (Neimeyer i Feixas, 1997). D'alguna manera, la psicoteràpia constructivista "no té parangó en cap altra perspectiva contemporània pel que fa a la seva postura fortament autoreflexiva" (Botella, 1996, pàg. 246).

Concebre la relació d'ajuda com una relació d'expert a expert implica que el canvi terapèutic no es deriva directament de l'aplicació d'una tècnica específica, sinó de la creació d'una forma particular de relació humana. Les tècniques no fan res al client, és més aviat el client qui fa ús de la tècnica si aquesta s'ofereix en el context d'una relació terapèutica facilitadora del canvi.

En conclusió, si s'adopta aquesta perspectiva no resulta sorprenent ni paradoxal la manca d'eficàcia diferencial. La paradoxa només existeix si es parteix de premisses oposades a les que acabem d'exposar, com per exemple, que "com millor és la tècnica millors són els resultats" o que "la investigació comparativa de resultats pot determinar la tècnica més eficaç per a la majoria dels casos ".

Reconeixement de l'existència de factors comuns a les diferents psicoteràpies.

El reconeixement de l'existència de factors comuns que operen a la majoria de les psicoteràpies, hagin estat o no explicitats pels seus proponents, es fa cada vegada més evident. En aquest sentit, es va estenent cada vegada més l'actitud buscar els ingredients comuns entre els enfocaments en lloc de centrar-se exclusivament en les seves diferències. Frank (1961) per exemple, va plantejar que els mètodes actuals de psicoteràpia representen, amb algunes variacions, actualitzacions de procediments molt antics de curació psicològica. Però les psicoteràpies contemporànies emfatitzen les seves diferències per fer-se més competitives, d'acord amb el context socioeconòmic mercantilista i liberal de la nostra societat occidental, de manera que aquestes diferències s'exageren. Actualment es reconeix, en virtut de les dades disponibles, que els factors comuns expliquen fins a un 30% del percentatge de la variància de l'èxit terapèutic. Si tenim en compte que el percentatge atribuïble al terapeuta és només una mica superior al 40% constatem el gran pes d'aquests factors comuns en la seva contribució al canvi terapèutic.

En aquest sentit, cal recordar que segons l'epistemologia constructivista, similituds i diferències són operacions de l'observador, no característiques "objectives" de la realitat. Així, podria semblar que els psicoterapeutes hem començat a desplaçar el nostre punt d'observació des de la defensa de les diferències i la novetat de determinats models terapèutics cap a la consciència dels factors comuns. Aquest canvi no es basa en que els models contemporanis s'assemblin més, sinó que reflecteix el nostre canvi de posicionament a observar-los. Com afirmàvem anteriorment, l'èmfasi en la diferència pot respondre a interessos comercials o polítics. Aquest nou posicionament hauria de promoure més la cooperació de terapeutes de diferents orientacions en l'articulació d'una base comuna, aspecte central del moviment integrador.

Èmfasi en les característiques del pacient i de la relació terapèutica com a principals ingredients del canvi.

Són precisament les dades sobre la contribució de diferents factors a l'èxit terapèutic els que plantegen el cinquè factor influent en l'auge del moviment integrador. El reconeixement que la major proporció de variància de l'èxit terapèutic es deu a factors preexistents del client obliga a un replantejament de la qüestió. En efecte, no sembla molt prudent dedicar la major part dels nostres esforços al desenvolupament tecnològic quan aquest factor explica, com hem comentat anteriorment, un 15% de l'èxit terapèutic en la seva estimació més favorable. Resulten molt més lògics els esforços de sistematització que permetin adaptar els recursos disponibles dins el camp de les psicoteràpies a les necessitats del client. En aquest sentit, cal tenir en compte, de manera preferent, qüestions relatives al client com ara, estil interpersonal, disposició al canvi, xarxa social i afectiva, i altres variables relacionades (vegeu Botella i Feixas, 1994, per a una revisió exhaustiva de els resultats de la investigació d'eficàcia de la psicoteràpia).

El fet empíricament demostrat que és el client a qui correspon la major contribució al total del resultat de la psicoteràpia (vegeu també Lambert, 1991) avala la noció constructivista que la psicoteràpia no és un tractament que un tècnic expert s'administra a un pacient passiu , sinó una forma de relació que s'ofereix al client perquè aquest es canviï (pro) activament a si mateix. De fet, els enfocaments terapèutics inspirats en una epistemologia constructivista parteixen de la premissa que el canvi és una operació que realitza el client d'acord amb el seu patró de coherència i, per tant, dirigeixen els seus esforços a comprendre aquest patró i adaptar a les seves característiques . El que es pretén és que l'espai terapèutic sigui altament significatiu per al client, i per a això cal tenir molt més en compte les seves creences, esquemes, narratives i constructes que els del terapeuta. Aquesta actitud es reflecteix en el fet que les tècniques més característiques d'aquests enfocaments com ara la tècnica de reixeta (vegeu Feixas i Cornejo, 1996), l'escalament (vegeu Botella i Feixas, 1998) o la reconstrucció de l'experiència immediata (Guidano , 1991) es centrin en comprendre amb el major detall possible la forma en què el client construeix els esdeveniments. Altres exemples també paradigmàtics d'aquest centrament en el client són l'anàlisi de la demanda (Villegas, 1992) i el fet de deixar que sigui el client qui proposi les tècniques o procediments a dur a terme en la teràpia (pe, Feixas i Neimeyer, 1997).

6. Factors sociopolítics i econòmics.

Finalment, es pot veure el moviment integrador com una resposta a influències socials, polítiques i econòmiques diverses. Especialment als Estats Units on la psicoteràpia és finançada en part per entitats asseguradores, hi ha una gran pressió per millorar la qualitat i escurçar la durada dels tractaments psicològics.

D'altra banda, el fet que un problema pugui tractar de formes tan diferents segons quines psicoterapeuta l'atengui no aporta cap prestigi a la nostra professió. Si la diversitat existent quant a enfocaments i tècniques ja fomenta una imatge de fragmentació entre els professionals de la psicoteràpia, resulta encara més incomprensible per a la resta de la comunitat - incloent-hi els responsables de decisions polítiques en centres de salut i d'investigació, ia l'opinió pública en general. La imatge d'una professió on impera la lluita d'escoles, les desqualificacions mútues, i en què els seus practicants no són capaços ni tan sols de dialogar, ens resta credibilitat davant dels nostres clients i davant la societat en general.

L'esperit integrador pretén substituir aquest clima d'enfrontament per la cooperació entre escoles i l'esforç comú per fer madurar el nostre àmbit de coneixement i pràctica no necessàriament cap a una psicoteràpia unificada, però sí cap a una coordinació més consensuada dels recursos disponibles i de l'experiència acumulada durant dècades pels practicants de les diferents orientacions.

Fins aquí ens hem ocupat dels factors que han influït en la tendència cap al eclecticisme i la integració en els últims anys, vista des de la perspectiva de l'epistemologia constructivista. A continuació descriurem cadascun dels principals enfocaments als quals ha donat lloc al moviment integrador (és a dir, l'eclecticisme tècnic, la integració teòrica i l'estudi dels factors comuns) posant l'accent en l'aportació constructivista a cada un d'ells.

El Eclecticisme Tècnic

Aquesta tendència del moviment integrador se centra en la selecció de tècniques i procediments terapèutics amb independència de la teoria que els ha originat. Es caracteritza, per tant, per un fort èmfasi en el tècnic en detriment de la teoria, despullant les tècniques dels supòsits teòrics que les han generat.

El primer autor a formular aquesta posició va ser Lazarus (1967), però, a partir dels anys setanta han estat diversos els enfocaments que han seguit aquesta filosofia. Lazarus (vegeu el debat exposat en Lazarus i Messer, 1991) defensa aquest tipus d'eclecticisme, entre altres coses, perquè veu en la integració teòrica un esforç inútil. Segons ell, entre dos enfocaments qualssevol es poden trobar similituds, però a costa d'ignorar les seves diferències que sovint són fonamentals. Segons Lazarus s'ha fet un èmfasi desorbitat en les teories, el que ha conduït a una proliferació caòtica d'enfocaments, cosa que la integració teòrica encara empitjora més, pel que necessiten "menys teories i més fets". La seva proposta emfatitza les tècniques com a expressió del que els terapeutes "realment" fan amb els seus clients. Integrar tècniques permet enriquir la pràctica emprant, sense cap recel, les troballes d'orientacions teòricament incompatibles. Per a aquest autor hi ha un nivell d'observació bàsic en què enfocaments molt diferents, després d'haver-los desposseït de la seva càrrega teòrica, ens revelen fenòmens a considerar. És a aquest nivell d'observacions de fets clínics on es poden integrar els recursos tècnics disponibles.

L'estratègia d'aquest tipus d'integració consisteix a seleccionar la tècnica que es creu que funcionarà millor amb un client o pacient concret. La qüestió clau és saber quins són els criteris amb què decidir quina és la tècnica oportuna amb un client determinat. La postura de l'eclecticisme intuïtiu, prevalent fins als anys setanta, consistia a seleccionar tècniques de forma idiosincràtica, segons el parer del terapeuta, de la seva intuïció o experiència anterior, o potser en funció de l'últim llibre llegit o taller de cap de setmana al qual ha assistit . No existeix en aquesta forma d'eclecticisme cap base o lògica conceptual transmissible sinó que la decisió de quina tècnica emprar rau en l'atracció subjectiva, la vivència o la creativitat del terapeuta.

Eysenck (1970), per exemple, va criticar severament aquesta pràctica caòtica, encara habitual en els nostres dies, i que, de fet, no forma part del que anomenem integració tècnica. En no suposar cap tipus d'avanç conceptual ni cap lògica integradora aquest tipus d'eclecticisme no es considera part del moviment integrador. Les propostes d'aquest moviment integrador es diferencien de la eclecticisme intuïtiu per seleccionar les tècniques basant-se en algun criteri definit. En la nostra visió d'aquests enfocaments integradors de caràcter tècnic (Feixas, 1992a) distingim entre els criteris merament pragmàtics, els d'orientació teòrica i els sistemàtics, esquema que introduïm a continuació.

L'eclecticisme tècnic pragmàtic selecciona les tècniques tenint com a criteri essencial i exclusiu el nivell d'eficàcia que han demostrat en el seu contrast empíric. L'aspiració d'aquest tipus d'integració és aconseguir una matriu tractaments x problemes que dicti la tècnica més eficaç a emprar per a cada cas concret. La seva orientació és fortament empírica. El model que millor representa aquesta aspiració és el de la moderna modificació (o teràpia) de conducta. Si bé en els seus inicis la teràpia conductual s'identificava amb l'aplicació dels principis conductistes de l'aprenentatge, en l'actualitat admet una gran diversitat de tècniques, sempre que hagin demostrat la seva eficàcia. Així, ens trobem amb manuals de tècniques de teràpia i modificació de conducta (pe, Cavall, 1991) que inclouen, al costat de les tècniques tradicionals basades en el condicionament clàssic i operant, la intenció paradoxal, la teràpia racional-emotiva, la cognitiva- estructural de Guidano i Liotti, la hipnoteràpia i la tècnica de la cadira buida guestáltica.

En l'eclecticisme tècnic d'orientació se seleccionen les tècniques d'acord amb els criteris que s'estableixen des d'una teoria concreta. És a dir, es combinen tècniques d'origen divers en funció del client, però sempre segons la seva conceptualització que es fa des d'una orientació teòrica particular. Encara que en aquesta forma d'integració la teoria té un paper determinant, no és al nivell conceptual on es dóna la integració, i encara que sigui una dada a tenir en compte, tampoc és l'eficàcia empírica demostrada per la tècnica el que dicta la seva adopció. Es tracta d'un eclecticisme al nivell de les tècniques guiat per la coherència amb una teoria concreta en funció del tipus de client. La teràpia cognitiva de Beck constitueix un bon exemple d'aquest tipus de plantejament. Si bé es donen molts altres casos en què els practicants d'un model adopten una actitud eclèctica pel que fa a les tècniques a utilitzar sense abandonar el marc teòric d'origen, en la teràpia cognitiva és el seu propi creador qui propugna aquesta actitud:

Situant-nos en la teoria de la teràpia cognitiva, podem mirar a altres sistemes de psicoteràpia com una rica font de procediments terapèutics. Ja que gran part del seu arsenal terapèutic es basa en la saviesa i enorme experiència dels seus creadors, aquests procediments poden enriquir la forma d'aplicar la nostra pròpia modalitat de teràpia. En la mesura que aquests procediments siguin congruents amb la teràpia cognitiva, la milloren i consoliden com la teràpia integradora. (Beck, 1991, pàg. 197, cursiva en l'original).

En l'eclecticisme tècnic sistemàtic es seleccionen les tècniques d'acord amb una lògica sistemàtica o esquema bàsic que indica quines emprar en funció del tipus de clients. Es tracta d'una integració de tècniques, però guiada per uns esquemes conceptuals de caràcter general sobre la naturalesa del canvi i de com produir terapèuticament. L'elecció d'una tècnica es fa en funció del tipus de client, i la classificació, tant de tècniques com de clients, requereix una certa elaboració teòrica. El resultat és un esquema conceptual que indica el tractament a triar segons el cas.

Un dels exemples més destacats d'aquest tipus d'eclecticisme és el treball de Beutler i col · laboradors (pe, Beutler, 1983; Beutler i Clarkin, 1990). La seva proposta es basa en tres ingredients extrets de la revisió de les investigacions disponibles sobre les variables influents en l'èxit terapèutic. El primer ingredient suposa una sistematització dels models existents en termes d'estils terapèutics o dimensions bipolars d'intervenció: directiva / no-directiva, centrada en el símptoma / centrada en el conflicte, etc. El segon implica una selecció de variables del client, per exemple, severitat del símptoma, estil d'afrontament, potencial de resistència o reactància (veure Beutler, 1992). El tercer component d'aquest model proposa un aparellament d'estils terapèutics amb variables del client. El model de Selecció Sistemàtica de Tractaments tal com ho proposen Beutler i Clarkin (1990) es divideix en set fases seqüencials:

Avaluació del pacient, el seu context cultural, diagnòstic, metes del tractament, estratègies d'afrontament, entorn (estressors i recursos ambientals).

Avaluació dels possibles contextos, modalitats i formats de tractament, així com de la freqüència i durada d'aquest.

Avaluació de la compatibilitat i "encaix" entre terapeuta i pacient.

Mètodes d'inducció de rol per fomentar i mantenir l'aliança terapèutica.

Selecció de metes focals de canvi (tractament orientat al conflicte o al símptoma).

Selecció del nivell d'intervenció i de les metes terapèutiques a mitjà termini.

Conducció de la teràpia.

1.- Curso y pronóstico de las parafilias.

Una parafilia (de origen griego, para: “al margen de”, filia: “amor”) es un patrón de comportamiento sexual en el que la fuente predominante de placer no se encuentra en la cópula, sino en alguna otra actividad. Las parafilias se consideran inocuas salvo cuando están dirigidas a un objeto potencialmente peligroso o dañino para cualquiera de las personas involucradas en el acto sexual y por el desorden en la capacidad de sentir y expresar afecto hacia otra persona que puede llegar a hacerse duradero y extremadamente difícil de reconducir.

Las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Cuando el sujeto se involucra en conductas “parafílicas” el participante se convierte a priori en un candidato para el diagnóstico. Además, cuando los individuos tienen intereses sexuales poco frecuentes, hay a menudo la especulación de que cualquier otro problema presente está relacionado con su sexualidad. Cuando una conducta per se conlleva un diagnóstico, entonces, por definición, la conducta es sistemática del desorden. Esta confusión impide ver que, al menos para una parte de los individuos, sus conductas sexuales específicas son expresiones de una sexualidad saludable y que los benefician.

La prevalencia real de las parafilias es muy difícil de conocer. De hecho, gran parte de los datos provienen de las detenciones y procesos judiciales derivados del ejercicio de las conductas parafílicas. Un claro ejemplo de ello es que algunos autores clasifican la intensidad de las parafilias en relación con el tipo y el número de infracciones legales cometidas. El hecho de que algunas conductas sexuales específicas sean socialmente inaceptables o ilegales es y debería ser irrelevante para el proceso diagnóstico.

Los trastornos parafílicos no tienen límites claros. Los estudios no clínicos de individuos no se distinguen de los que tienen intereses sexuales “normofílicos” (convencionales). Los estudios clínicos no identifican un grupo discernible que tenga algo en común además de sus intereses sexuales compartidos. La investigación clínica existente no distingue entre individuos con parafilias e individuos con otros trastornos mentales. Es decir, no existe la clase distinta y demostrable de los “parafílicos”, excepto por la creada según sus intereses sexuales específicos, a priori, como evidencia de psicopatología. La incapacidad de definir la sexualidad “saludable” o, de definir las características de los individuos con una parafilia de otros que no la tienen, surgiere que la distinción no existe y que la categoría es inválida.

4. Parafilias

Los individuos pueden experimentar problemas psiquiátricos relacionados con sus intereses y conducta sexual. Los problemas relacionados con las conductas e intereses normofílicos, asociados con angustia o disfunciones se tratan con diagnósticos diferentes a priori de carácter no sexual. No podemos encontrar ninguna razón lógica o científica por la que algunas conductas e intereses sexuales se designan como parafilias y otras no.

La especificación de las conductas crea problemas al menos por seis razones:

1. Una conducta en o por sí misma no en prueba de psicopatología. Incluso cuando una conducta se convierte en síntoma de un trastorno mental, no clasificamos tal trastorno por la conducta o el síntoma. La paranoia puede ser síntoma de diversos trastornos psiquiátricos, (por ejemplo esquizofrenia, trastorno paranoide de la personalidad, trastorno delirante, uso de substancias psicoactivas, trastorno bipolar), pero la paranoia por sí misma no es un diagnóstico. El lavado compulsivo de las manos puede ser un síntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo, pero no es un trastorno de lavarse las manos.

2. Clasificar algunas conductas sexuales como patológicas lleva a la discriminación de todos los que las practican, incluso cuando sus expresiones conductuales son apropiadas y benignas. Más aún, en este momento, los impulsos vehementes pueden ser interpretados como patológicos incluso si no se actúa de acuerdo con ellos.

3. Clasificar las conductas particulares permite llegar a la conclusión de que las otras (las no clasificadas), no es probable que sean fuente de dificultades. Las conductas heterosexuales normales pueden ser también problemáticas.

4. Clasificar las conductas hace que se centre la atención de la evaluación y el tratamiento sobre tal conducta. Algunos individuos experimentan problemas relacionados con sus intereses sexuales y estos pueden ser un foco adecuado para la terapia.

5. Los factores sociales, políticos, religiosos e históricos afectan la inclinación de ver ciertas conductas o tendencias sexuales como patológicas.

6. La socialización del propio terapeuta o su perspectiva teórica es probable que afecte sus juicios sobre salud o patología. Esto añade un indeseable e inevitable componente subjetivo a un proceso supuestamente objetivo.

2.- Parafilia y tratamiento.

Según el DSM-IV-TR, (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) que publica la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), que aporta una visión más ajustada a la realidad que el CIE-10, la parafilia que presenta el sujeto del caso, Juan Carlos, es voyeurismo.

La palabra voyeur deriva del verbo voir (ver) con el sufijo -eur del idioma francés. Una traducción literal podría ser “mirón” u “observador”, con la connotación peyorativa del caso.

Los dos criterios para el diagnóstico que el DSM IV expone son, en primer lugar, que la parafilia se efectúe durante un período de al menos seis meses, y, en segundo lugar, las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas

4. Parafilias

importantes de la actividad del individuo.

El voyeurismo es practicado en un 99 % por hombres y en su gran mayoría son heterosexuales. En general los hombres se excitan contemplando una mujer desnuda o una escena de sexo, la diferencia está en que para el voyeur es una conducta compulsiva y repetitiva. En el voyeurismo se corren riesgos para poder espiar a las víctimas y en la mayoría de los casos el mirón se masturba y eyacula debido a la excitación que le produce la situación. Este tipo de conducta sexual, incluida dentro del grupo de las parafilias, se considera un trastorno psicológico cuando se lleva como mínimo seis meses con estas prácticas o cuando interfieren en el normal desempeño de la persona en el ámbito laboral, social o familiar.

Su característica esencial implica el hecho de observar ocultamente a personas, por lo general desconocidas, cuando están desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual, sin ser visto. El acto de mirar se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual y por lo general no se busca ningún tipo de relación sexual con la persona observada. Sin embargo este orgasmo producido por la masturbación puede aparecer durante la actividad voyeurística, o más tarde como respuesta al recuerdo de lo observado (fantasía de tener una experiencia sexual con la persona observada). El voyeurismo adquiere carácter compulsivo, puede ser pasajero, pero frecuentemente es de curso crónico.

Haciendo referencia a las características personales y sociales del sujeto, esta conducta es predominante en hombres generalmente heterosexuales. La personalidad de los voyeuristas parece no mostrar rasgos patológicos, pero coinciden con hombres tímidos durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones heterosexuales. El voyeurismo grave es sólo practicado por hombres y el voyeurismo encubierto es más practicado por las mujeres.

En cuanto a su etiología conductual, esta desviación sexual por lo general comienza en la adolescencia y su inicio va asociado a la excitación sexual después de la observación, tal vez, casual de una mujer desnuda, una pareja durante el acto sexual, etc. Posteriormente el sujeto asocia las fantasías con la masturbación, condicionando la excitación sexual.

En algunos ámbitos hay controversia acerca de la necesidad de intervención sobre las parafilias cuando no atentan contra la libertad de nadie.

En cuanto al tratamiento, el sexólogo clínico resulta el profesional más indicado para intervenir e investigar en este ámbito debido a que tiene un mayor entrenamiento en el estudio de la motivación sexual.

La mayoría de los pacientes acuden solicitando tratamiento por las presiones sociales; en menor proporción están los que consultan a causa del sentimiento de culpa y otros por problemas emocionales.

El tratamiento supone un desafío terapéutico.

Terapia psicológica cognitivo-conductual: Consiste en desestabilizar patrones parafílicos aprendidos y modificar el comportamiento para que sea aceptable socialmente.

- Técnicas para disminuir la excitación sexual inadecuada y aumentar la apropiada;

- Habilidades sociales y métodos para reforzar el comportamiento social;

- Trabajar la empatía hacia posibles víctimas;

4. Parafilias

- Reducir los pensamientos alterados utilizados para justificar la conducta, (reestructuración cognitiva);

- Prevención de recaídas: identificar y controlar las situaciones que suponen un riesgo de reincidencia.

Terapias aversivas: Consisten en condicionar la conducta parafílica a un estímulo aversivo (desagradable); escapar del estímulo aversivo fantaseando sobre un evento normalizado. La finalidad no es la de producir sufrimiento sino la de eliminar el placer asociado a la conducta parafílica e incrementar la capacidad de autorregulación y autocontrol de la persona. Sólo funciona si es posible reforzar otras conductas alternativas gratificantes.

Tratamiento farmacológico: antiandrógenos (reducen los niveles de testosterona en sangre), fármacos hormonales, como el acetato de medroxiprogesterona (reduce los niveles de testosterona favoreciendo su rápida eliminación hepática) y, por último, antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (reduce el deseo sexual).

Por último, los grupos de apoyo pueden aliviar el estigma social y el aislamiento.

En el caso concreto de Juan Carlos, personalmente centraría el tratamiento en derivar su forma de llevar a cabo el voyeurismo hacia prácticas socialmente aceptadas, por ejemplo revistas, películas, salas de striptis... De igual manera trabajar la conducta ansiosa, de tal manera que él pueda controlarla. También trabajaría el tema de protección de la intimidad y privacidad de las personas espiadas sin consentimiento. Emplearía distintas técnicas de relajación y haría propuestas de aprendizaje de nuevos patrones de relación (aprendizaje del cortejo por ejemplo).

3.- Parafilias, ayer y hoy.

Todas las sociedades tratan de controlar la conducta sexual de sus miembros. Uno de los mecanismos para ejercer este control es definir los intereses sexuales específicos como patógenos, causa de trastornos mentales Histórica e interculturalmente, la sola denuncia del interés por prácticas sexuales específicas podía acarrear la muerte, la cárcel, la pérdida de los derechos civiles y otras sanciones sociales. Igualmente, ser clasificado como mentalmente enfermo/a podía tener resultados similares. Por lo tanto, es comprensible la confusión entre enfermedad mental y los intereses sexuales poco habituales.

Los intereses sexuales condenados cambian a menudo; la masturbación, el sexo oral, el sexo anal y la homosexualidad estuvieron en su momento considerados trastornos mentales o síntomas de otros trastornos mentales, pero ahora se aceptan normalmente como parte del espectro de una expresión sexual saludable. De forma similar, hay condiciones que se aceptaban como “normales” en el pasado, pero que ahora se clasifican como trastornos mentales, por ejemplo el deseo sexual hipoactivo.

Es demasiado difícil eliminar los factores históricos y culturales de la evaluación de los intereses sexuales poco frecuentes. La base empírica para definir científicamente la conducta sexual sana patológica sigue escapándosenos.

Desde una perspectiva intercultural, la actividad sexual considerada “aceptable” en algunos países, se ve como “estigmatizada” desde otras culturas y viceversa; por ejemplo, el coito extramarital es aceptable en los Estados Unidos, pero duramente rechazado en la mayoría de los países musulmanes; que las mujeres se

4. Parafilias

bañen en topless en playas públicas se acepta en la mayoría de los países de la Europa Occidental, pero es ilegal y condenado en la mayoría de los Estados Unidos.

La violación de estas normas culturales a menudo tiene como resultado fuertes reacciones negativas.

Otro cambio respecto al tema es la nomenclatura utilizada en el anterior DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico), el III, que empleaba desviación sexual para referirse a estos desórdenes, actualmente el DSM IV, emplea parafilia, un descriptor supuestamente ateórico y no peyorativo.

4.- Diagnóstico diferencial, caso Juan Carlos.

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de priuebas y exploraciones complementarias.

En Medicina, el diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.

Para establecer un diagnóstico diferencial con otras conductas sexuales no patológicas, el DSM IV dice que "las fantasías, comportamientos u objetos son considerados parafílicos sólo si provocan malestar o alteraciones clínicamente significativas, como: son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participación de otros individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas legales o interfieren en las relaciones sociales."

Tampoco deben coincidir estas conductas con el curso de enfermedades mentales tales como retraso mental, demencia, cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, la intoxicación por sustancias, un episodio maníaco o la esquizofrenia. Aquí las conductas sexuales anormales son inusuales, aisladas, no obligatorias y sólo duran lo que dura el trastorno mental de fondo. Los períodos de estrés y depresión también son mencionados, pero como desencadenantes de episodios parafílicos, fuera de tales periodos el individuo funciona normalmente.

Con los datos facilitados del caso de Juan Carlos, los posibles diagnósticos son:

- Trastorno obsesivo-compulsivo: Según el DSM-IV, las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativo. En el caso de que Juan Carlos lo experimentara así, Juan Carlos buscaría neutralizar las obsesiones mediante otras ideas o actividades. Es decir, las compulsiones, definidas como comportamientos o actos mentales cuyo pronóstico es prevenir o aliviar la ansiedad, pero que no proporcionan placer o gratificación, (faltaría verificar si proporcionan placer o gratificación).

- Trastorno esquizoide de personalidad: Siguiendo las indicaciones del DSM-IV, un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos

4. Parafilias

contextos, (Juan Carlos no ha salido con ninguna chica ni ha tenido relaciones sexuales de ningún tipo). Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia; (parece ser el caso de Juan Carlos, faltaría explorar el tema de la familia). Escoge casi siempre actividades solitarias (el voyerismo lo practica en solitario). Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona (tiene 27 años y su única actividad sexual consiste en espiar a mujeres y parejas). Disfruta con pocas o ninguna actividad, (el texto nos remite a pensarlo). No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado, (parece ser así). Y por último dos indicadores que faltaría validar, se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás y, muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

- Conducta sexual compulsiva (DSM-IV: desorden psicosexual aún no clasificado): Se caracterixza por querer reducir la ansiedad originada por un deseo sexual, (si en el sujeto del caso existe ansiedad).

Otros diagnósticos descartados con los que comparten semejanzas y se dan diferencias son:

- Trastorno esquizotípico de personalidad: Un patrón general de déficit sociales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, (falta investigación en el caso, pero podría ser). Este trastorno se descarta porque no cumple el resto de características, (por ejemplo experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales, etc.).

- Otros trastornos de personalidad (antisocial, paranoide...), se descartan por falta de síntomas en común.

- Los trastornos psicóticos como Trastorno delirante, Trastorno psicótico breve y Trastorno psicótico compartido: Se descarta porque no hay ideas delirantes ni presencia de otros síntomas.