sexologo Rubí sexòleg

Xavier Conesa Lapena – Carme Serrat Bretcha
C/ Gaietà Vinzia, 11-13
MOLLET DEL VALLES

C/ Santa Anna, 26
BARCELONA

 C/ Diagonal (cantonada) Passeig de Gràcia
BARCELONA

Tel 93 570 71 54 (petición de visita)
conesa_psicologo@yahoo.es
Xavier Conesa Lapena

fotopsicologescacspetit

(Montcada i Reixac, 1956) és un psicòleg i sexòleg català. El 1990 fundà el Centre de Psicologia Aplicada a Mollet del Vallès entitat dedicada als tractaments psicològics en adults,adolescents i nens. Compatibilitzà aquestes tasques amb les teràpies de parella i disfuncions sexuals masculines i femenínes, establint col.laboracions amb institucions dedicades a la salut mental,especialment de la comarca del Vallès. Posteriorment, posa en funcionament l’Institut Superior d’Estudis Sexològics (I.S.E.S.) a Barcelona, dedicat a la docència de la sexologia: postgraus, masters i cursos específics reconeguts d’Interès Sanitari pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. L’Institut manté conveni de col.laboració amb la Universitat de BarcelonaUniversitat de Girona,Universitat Ramon Llull i Universitat Oberta de Catalunya i
Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois
Tutor de pràctiques externes de la Facultat de Psicologia (UB) de la Universitat de Barcelona des de l’any 1.999
L’any 1997 es va especialitzar en els tractaments específics per a la depressió a través de la luminoteràpia, essent un dels capdavanters en la investigació i implantació d’aquesta teràpia a nivell estatal. Informacions al respecte publicada al periòdic El Mundo, articles periodístics a Consumer i al periòdic Público.
Ha estat també coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya.
Al llarg de tots aquests anys, ha establert col.laboracions en mitjans escrits, ràdio i televisió.Enllaços externs
Pàgina Oficial de Xavier Conesa Lapena
Acta Constitucional de l’Institut Superior d’estudis Sexològics I.S.E.S.
Col.laboració Docent del Practicum de Psicologia de la Universitat de Barcelona
Col.laboració Docent amb la Universitat de Girona
Col.laboració en tasques de formació amb la Universitat Ramon LlullAcord de Col.laboració amb la Universitat Oberta de Catalunya U.O.C.Conveni de Col.laboració Acadèmica amb Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois
Reconeixement de l’Ajuntament de Mollet del Centre de Psicologia Aplicada
Referències sobre la investigació en Luminoteràpia al periòdic “El Mundo”. Any 2.005
Investigacions sobre Luminoteràpia, Referències al periòdic “Público”. Any 2.007
Coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya
Miembro de la Federacion Española de Especialistas en Sexologia

Publicacions

Carme Serrat Bretcha
carmepsicologape
Licenciada en Psicologia Colegiada nº 3.086 Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)
Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)
Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.
Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)
Tutora de practicas Universidad de Barcelona y Universidad Ramon Llull
Terapeuta Sexual i Familiar
Coordinadora de l’Institut Suparior d’Estudis Sexològics I.S.E.S.
Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària
Professora de Comunicació alternativa, Atenció a persones amb dependencia,
Assessora Psicològica d’escoles bressol.
Assessorament a pares
Tutora de Pràctiques Universitat Oberta de Catalunya
Conferenciant de temes relacionats amb la psicologia infantil.
TRACTAMENTS

TRACTAMENTS DE LA PERSONALITAT

Tractament de la Depressió (VIDEO)

http://www.curar-depresion.com (TOT SOBRE DEPRESSIÓ)

PUBLICACIONS:


Revista del Col.legi Oficial de Psicòlegs.
"El paper del Psicòleg a les Psicoteràpies"

Psychologies
"Amor i Sexe: Inseparables?"


Revista del Col.legi Oficial de Psicòlegs:
"La Sexualitat en Pacients amb Anorexia i Bulimia"

La Portada del Valles:
"Se hereda la depresió?"

Contrapunt:
"El tractament Psicològic. Un enfoc actual"

La Vanguardia.Suplemet:
"Sexe a P-3"

Contrapunt:
"Estils de vida que poden ajudar a la Depresió"

Publicaciones en Psicoactiva. Revista especialitzada:

2002 Articulo: EYACULACION PRECOZ. (autor: xavier conesa). la eyaculacion precoz: el problema sexologico mas frecuente y el que tiene mejor solucion.

2002 Articulo: CRISI? QUINA CRISI!. (autor: xavier conesa). en els nostres temps i en l'entorn occidental es donen una sèrie de malalties o trastorns que no existien temps enrera i que no es troben en altres indrets. per tant, podem dir que es tracta de trastorns vinculats al nostre estil ...

2003 Articulo: EL MALESTAR PSICOLÒGIC. (autor: xavier conesa). les primeres dades que tenim de la xarxa de metges de capçalera indiquen que a l'11 % dels pacients que ens consulten se'ls diagnostica un problema psicològic. aquestes dades queden per comprovar, ja que un pacient pot tenir diver...

2003 Articulo: FUNCIONAMIENTO DE UN CENTRO PSICOLÓGICO EN LA PRÁCTICA COTIDIANA. (autor: judith fernández sánchez). descripción del funcionamiento del centro psicológico conesa-serrat

2004 Articulo: REFLEXIONES SOBRE UN TRASTORNO PARANOIDE VS. TOC. (autor: xavier conesa). hace algún tiempo que estoy tratando a un muchacho que presenta un cuadro que considero que está en ese punto de inflexión entre el trastorno paranoide y el trastorno obsesivo grave...¿donde ubicarlo?

2004 Articulo: L'ESTRÈS I L'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). els professionals d'atenció primària constaten dia a dia en una part important dels pacients un component psíquic associat als seus símptomes, i en molts diagnostiquem un transtorn psicològic com a problema de base.

2005 Articulo: TRACTAMENT DEL TRASTORN D'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). la multiplicitat de símptomes que presenten aquests trastorns condueixen els pacients a recòrrer infructuosament als consultoris de diverses especialitats, sense obtenir, en molts casos, un diagnòstic correcte, i per tant, un trac...

2005 Articulo: COMPRENDRE L'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). dins l´ansietat o atac de pànic hi ha dues forces que s'uneixen i es sumen.

2006 Articulo: CRISIS D'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). en els nostres temps i en el nostre entorn occidental es donen una sèrie de malalties o trastorns que no existien temps enrera i que no es troben en altres indrets. per tant, podem dir que es tracta de trastorns vinculats al nostr...

2006 Articulo: MÉTODO CONESA-SERRAT PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN. (autor: xavier conesa). la complejidad del trastorno depresivo requiere de un abordaje multifactorial. generalmente requerirá de una psicoterapia y del antidepresivo adecuado. a todo ello habrá que añadir unos cambios de vida. no existe por tanto la p...

2007 Articulo: DEPRESSIÓ MENOR: DISTIMIA (DEPRESSIÓ NEURÒTICA). (autor: xavier conesa). criteris per al diagnòstic de distimia (dsm-iv).

2007 Articulo: COM ES DIAGNOSTICA UNA DEPRESSIÓ GREU. (autor: xavier conesa). criteris per diagnosticar una depressió major o malencònica (dsm-iv).

2008 Articulo: INFORMACIÓ NECESSARIA PEL PACIENT DEPRESSIU. (autor: xavier conesa). la depressió és una malaltia, no un defecte de personalitat o una debilitat. la millora és la norma, no l'excepció. els tractaments són efectius, hi ha moltes opcions de tractament, i és possible establir un tractament efectiu per...

2008 Articulo: QUAN APAREIX LA DEPRESSIÓ. (autor: xavier conesa). en atenció primària, entre el 6% i 8 % dels pacients pateixen trastorns depressius majors, i el risc de depressió és clarament més alt a les dones.

2008 Articulo: COM ENS HEM DE COMPORTAR DAVANT D'UNA PERSONA QUE PATEIX DEPRESSIÓ?. (autor: xavier conesa). no hi ha res més dolorós que veure com el marit, la dona, el pare, la mare, el fill o la filla es mostren cada cop més apàtics, deixen de participar en els esdeveniments familiars, no es preocupen del seu aspecte personal, es pass...

2009 Articulo: ESTRÉS, DEPRESSIÓ I EXERCICI FÍSIC. (autor: xavier conesa). l'estrès. de manera general, els estudis indiquen que l'exercici ajuda l'individu a afrontar millor l'estrès, gràcies a una adequada predisposició biològica que ajudaria a afrontar-ne els resultats psicològics i psicosocials. el t...

2009 Articulo: ADOLESCENTS, SENTIMENTS I HOMOSEXUALITAT. (autor: xavier conesa). en arribar a l'adolescència, els nens d'ahir, ja convertits en el noi o la noia d'avui, prendran consciència de la seva homosexualitat i hauran d'assumir-la i acceptar-la.

2009 Articulo: NENS, SENTIMENTS I HOMOSEXUALITAT. (autor: xavier conesa). sent encara l'homosexualitat un tema tabú i, per tant, poc explicat, els primers que s'adonen de l'orientació homosexual d'un infant són els seus companys d'escola.

2010 Articulo: TRACTAMENT DEL LLENGUATGE EN ELS NENS. (autor: xavier conesa). retards del llenguatge es donen en nens petits que fan un desenvolupament més tardà de les habilitats lingüístiques. a partir del joc cal anar recollint les seves expressions comunicatives al mateix temps que es van donant models ...

2010 Articulo: LA HIPERACTIVITAT. (autor: xavier conesa). la hiperactivitat infantil o, tal com es coneix des del punt de vista tècnic, el trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (tdah) és una de les alteracions comportamentals de major impacte en el desenvolupament educatiu i ...

2003 Articulo: QUAN LES NOIES NO MENGEN. (autor: xavier conesa). els factors de risc en els trastorns alimentaris en l'anorèxia i la bulímia nervioses són molts, sobretot en la pubertat del sexe femení, però el central és la restricció alimentària.

2003 Articulo: QUAN MENJAR ÉS UN PROBLEMA. (autor: xavier conesa). la bulímia és la ingesta excessiva d'aliments que després s'intenten compensar amb conductes anòmales com ara vòmits, abús de laxants i diurètics, o dietes restrictives intermitents la qual cosa s'acaba convertint en un costum que...

2004 Articulo: QUÈ HA DE FER LA FAMÍLIA DAVANT UN MALALT DE BULÍMIA?. (autor: xavier conesa). és totalment incorrecte afirmar que les famílies són la causa d'un trastorn alimentari. no obstant això, determinades característiques familiars, juntament amb factors individuals de la persona malalta i factors socials, poden pre...

2005 Articulo: MENJAR MOLT I A TOTES HORES: TRACTAMENT. (autor: xavier conesa). no hi ha una única línia d'actuació o tractament possible en els trastorns d'alimentació, i en concret en la búlimia nerviosa. se'n pot aplicar més d'un i fer-ho conjuntament per augmentar l'efectivitat del tractament.

2006 Articulo: PER QUÈ APAREIX LA BULÍMIA?. (autor: xavier conesa). factors que afavoreixen l'aparició de la bulímia.

2006 Articulo: LOGOPEDIA: ALTERACIONS DEL LLENGUATGE. (autor: xavier conesa). detecció i diagnòstic.

2006 Articulo: QUÈ SABEM SOBRE L'ALCOHOL?. (autor: xavier conesa). diversos consells sobre l'alcohol

2007 Articulo: DROGUES INFORMACIÓ GENERAL. (autor: xavier conesa). què és la droga?. és una substància que tant pot ser natural com química i que quan es consumeix modifica el funcionament del nostre cos i de la nostra ment, alterant l'estat d'ànim, la percepció i el coneixement. sovint crea dep...

2008 Articulo: QUÈ ÉS UN TRACTAMENT PSICOLÒGIC?. (autor: xavier conesa). el tractament psicològic (psicoteràpia) té com a objectiu el canvi de pensaments, sentiments i conductes que a l'individu li fan patir d'una manera o d'una altra.

2008 Articulo: VISIÓ GENERAL DELS TRASTORNS PSICOLÒGICS. (autor: xavier conesa). les solucions semblen difícils de trobar, però l'evidència és que resulta imprescindible cuidar, en la mesura que sigui possible, la dinámica diària de vida que tenim i respectar el fet que hem de destinar un temps mínim a activit...


Tribuna Vallesana
"L'atenció psicològica a la comarca del Valles"

La Portada del Valles:
"Com reconèixer i tractar l'alcoholisme"






Continguts del Master de Sexologia de l'Institut Superior d'Estudis Sexològics (ISES)
En condició de Director de l'Entitat i com a Docent.
Reconeguts pel Departament de Salut de la Generalitat:

1. Disfuncions Sexuals Masculines. La Falta de Erecció.
2. Disfuncions Sexuals Femenines. La manca de desig sexual.
3. Estudi del Vaginisme
4. La Complexitat Sexual. Les Parafílies
5. Generalització dels Trastorns Sexuals
6. Estudi del Orgasme i els seus Disfuncions
7. Avaluació de les Disfuncions Sexuals a General
8. El Diagnòstic en Sexualitat
9. Disfuncions Sexuals Masculines. La Ejaculació Precoç
10. L'Entrevista Psico-Sexual
11. El Enquadrament Terapèutic. L'actitud del Terapeuta
12. Farmacologia i Sexologia
13. Sessió de Devolució. Entrevista aclaridora

La modificació de conducta ( usualment coneguda en anglès com mod - b ) és la tècnica terapèutica basada en el treball de Skinner . És molt directa : extingir un comportament indesitjable ( a partir de remoure el reforç ) i substituir-lo per un comportament desitjable per un reforç. Ha estat utilitzada en tota mena de problemes psicològics ( addiccions , neurosi , timidesa , autisme i fins i tot esquizofrènia ) i és particularment útil en nens . Hi ha exemples de psicòtics crònics que no s'han comunicat amb altres durant anys i han estat condicionats a comportar-se de manera bastant normal , com menjar amb forquilla i ganivet , vestir- per si mateixos , responsabilitzar-se de la seva pròpia higiene personal i altres. Hi ha una variant de mod - b anomenada economia simbòlica , la qual és utilitzada amb gran freqüència en institucions com hospitals psiquiàtrics , llars juvenils i presons . En aquestes es fan explícites certes regles que cal respectar , si ho són , els subjectes són premiats amb fitxes o monedes especials que són canviables per tardes lliures fora de la institució , pel · lícules , caramels , cigarrets i altres. Si el comportament empobreix , es retiren aquestes fitxes . Aquesta tècnica ha demostrat ser especialment útil per mantenir l'ordre en aquestes difícils institucions .
Un inconvenient de l'economia simbòlica és el següent : quan un " intern" d'alguna d'aquestes institucions abandona el centre , tornen a un entorn que reforça el comportament que inicialment el va portar a entrar al mateix . La família del psicòtic sol ser bastant
disfuncional . El delinqüent juvenil torna directament a la "boca del llop " . Ningú els dóna fitxes per comportar bé. Els únics reforços podrien estar dirigits a mantenir l'atenció sobre els " acting - out " o alguna glòria de la colla a robar en un supermercat . En altres paraules, l'ambient no encaixa molt bé ! .
Diferències entre condicionament clàssic i operatori
En condicionament clàssic , un estímul neurològic es converteix en un reflex associat . El so de la campana , com un estímul neurològic , s'associa al reflex de salivació En el condicionament operatori l'aprenent "opera " en l'entorn i rep una recompensa per determinada conducta ( operacions ) . Eventualment s'estableix la relació entre l'operació ( accionar una palanca ) i l'estímul de recompensa ( aliment ) . Mecanisme de condicionament operatori de Skinner
· El reforç positiu o recompensa : Les respostes que són recompensades tenen alta probabilitat de repetir ( Bon grau de reforç i acurat estudi ) .
· El reforç negatiu : Respostes que reflecteixen actituds d'escapament al dolor o de situacions no desitjables tenen alta probabilitat de repetir ( han estat excloses de l'escrit un final a causa d'un bon treball terminal ) .
· Extinció o absència de reforç : Respostes que no són reforçades són poc probable que es repeteixin ( Ignorant les conductes errades de l'estudiant la conducta esperada deu extingir ) .
· Càstig : Respostes que són castigades de conseqüències no desitjables canvien ( Un càstig retardat a un estudiant , mitjançant la retirada de privilegis podria no tenir efecte )
Desenvolupament de la conducta de Skinner
Si col · loques dins d'una caixa a un animal podria requerir d'una quantitat significativa de temps per adonar-se que activa una palanca pot obtenir menjar . Per aconseguir aquesta conducta serà necessari realitzar una sèrie de repeticions successives de l'operació acció- resposta fins que l'animal aprengui l'associació entre la palanca i la recompensa ( l'aliment ) . Per començar a crear el perfil , la recompensa se ​​li dóna a l'animal primer amb tan sols voltejar a veure la palanca , després quan s'apropi a ella, quan olfatee la palanca i finalment quan la premeu .
Escales de reforç
Una vegada que la resposta esperada s'aconsegueix , el reforç no ha de ser el 100% , de fet es pot mantenir mitjançant el que Skinner ha cridat escales de reforç parcial . Les escales de reforç parcial inclouen intervals d'escales i taxes d'escala .
· Escales d'intervals fixos: la resposta d'interès es reforça un temps determinat fix després , que se li hagi donat l'últim reforçament .
· Escala d'interval variable : és similar a les escales d'interval fix , amb la diferència que la quantitat de temps entre cada reforç és variable .
· Escala de taxa fixa : aquí , deu passar un nombre de respostes correctes per poder rebre la recompensa .
· Escala de taxa variable : el nombre de respostes varia per rebre el reforç.
· L'interval variable i especialment , les escales de taxa variable , produeixen estabilitat i taxes de respostes més persistents a causa que els aprenents no poden predir el moment de reforçament tot i que saben que eventualment passarà.
ALBERT Bandura
Monografias.com
Albert Bandura va néixer el 4 de desembre de 1925 a la petita localitat de mundare a Alberta del Nord , Canadà . Va ser educat en una petita escola elemental i escola en un sol edifici , amb recursos mínims , encara que amb un percentatge d'èxits important . En acabar el batxillerat , va treballar durant un estiu omplint forats a l'autopista d'Alaska al Yukon . Va completar la seva llicenciatura en Psicologia de la Universitat de Columbia Britànica en 1949 . Després es va traslladar a la
Universitat d'Iowa , on va conèixer a Virgínia
Varns , una instructora de l'escola d'infermeria . Es van casar i més tard van tenir dues filles . Després de la seva graduació , va assumir una candidatura per ocupar el post - doctorat en el Wichita Guidance Center a Wichita , Kansas . En 1953 , va començar a ensenyar a la Universitat de Stanford . Mentre va estar allí , va col · laborar amb el seu primer estudiant graduat , Richard Walters , resultant un primer llibre titulat Agressió Adolescent en 1959. tristament , Walters va morir jove en un accident de motocicleta .

Atención Primaria de Calidad
GUÍA de
BUENA PRÁCTICA
CLÍNICA en
Disfunciones
sexuales
Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica en
Disfunciones sexuales
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Médico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.
Dr. Julio Zarco Rodríguez
Médico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Francisco Cabello Santamaría
Médico, psicólogo y sexólogo.
Instituto Andaluz de Sexología y Psicología
(IASP) (Málaga).
Miembro de la Academia Internacional
de Sexología Médica.
Autores Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Médico de Atención Primaria. Sexólogo.
Centro de Salud Zaidín. Granada.
Dr. Luis García-Giralda Ruiz
Médico de Familia en Centro de Salud
de Alguazas.
Responsable del programa de investigación
en disfunciones sexuales en la Gerencia
de Atención Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS.
Dr. Carlos San Martín Blanco
Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar
de Psicología y Salud (CIPSA), de Santander.
Secretario General de la Federación Española
de Sociedades de Sexología (FESS).




© IM&C, S.A.
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Alberto Alcocer, 13 1.º D. 28036 Madrid
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Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-7655-0
Depósito Legal: M-34343-2004
ÍNDICE
Introducción 7
Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual 15
Evaluación y diagnóstico
de las disfunciones sexuales
en Atención Primaria 39
Clasificación de las disfunciones
sexuales 47
Disfunciones sexuales en el varón 53
Disfunciones sexuales en la mujer 79
Fármacos, drogas y sexualidad
(efectos adversos) 109
Anexos:
I: Algoritmo del trastorno sexual 119
II: Cuestionario SHIM 121
III: Test de la eyaculación precoz 124
Guía rápida de intervención
en disfunciones sexuales 127

Introducción
Dr. Francisco Cabello Santamaría
Médico, Psicólogo y Sexólogo
Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)
Hasta épocas recientes la sexualidad no era una
parte integrante de la salud, de tal forma que constituía
un asunto ajeno al médico de Atención Primaria
(AP). De hecho, hasta 1987 la OMS no se hizo eco del
tema y definió la «salud sexual» como un derecho
básico del ser humano.
Los postulados de la OMS serían razón suficiente
para que el médico de AP se implicara en el estudio y
tratamiento de la sexualidad de sus pacientes, pero no
es la única. La formación y tratamiento de los aspectos
sexuales es imprescindible, ya que ante un problema
sexual es el médico de AP quien primeramente
resulta consultado por sus pacientes, como ha sido
demostrado por algunos autores.
Otra razón de peso por la cual el médico de AP
debe estar preparado científicamente para hacer frente
a la sexualidad radica en la alta prevalencia de
los trastornos sexuales. No resulta fácil conocer la incidencia
real, ya que las investigaciones llevadas a
cabo no se ajustan, o al menos no especifican, la clasificación
de disfunciones a la que se acogen. Así,
cuando se habla de eyaculación precoz, por ejemplo,
en la clasificación de Carrobles y Sanz, es un tras-
7







torno del orgasmo masculino; para Bianco es un trastorno
«fisiopatológico de la velocidad de funcionamiento
» y para el DSM-IV-TR es simplemente eyaculación
precoz. No obstante, casi todas las series indican
una prevalencia muy elevada. Así, para Masters y
Johnson, un 50% de parejas heterosexuales presenta
alguna disfunción sexual. Frank, Anderson y Rubistein
establecen una prevalencia de disfunciones
sexuales en parejas, de un 40% para los varones y un
60% para las mujeres. Nathan mantiene unas cifras
del 1 al 15% en hombres y 1 al 35% en mujeres; Spector
y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%
de la población, y, por último, Laumann, Paik y Rosen
fijan una prevalencia del 31% para los hombres
y 43% para las mujeres. En nuestro medio, según
datos del Instituto Andaluz de Sexología y
Psicología (2002), dentro de los trastornos de la sexualidad
en general, la disfunción sexual por la que
se consulta con mayor frecuencia es la disfunción
eréctil, que supone el 48% del total de las consultas;
le sigue la eyaculación precoz (28,8%), deseo sexual
hipoactivo (8%), anorgasmia femenina (7,4%),
vaginismo (1,6%) y un 0,4% los trastornos del orgasmo
masculino.









En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es común
presentar algún tipo de disfunción sexual que, lógicamente,
va a incidir en la calidad de vida. Estudios recientes
ponen de manifiesto que todas las disfunciones
alteran la calidad de vida. Además, los problemas
sexuales no sólo repercuten en el paciente, sino que
8
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
también se va a encontrar afectada la pareja y, por ende,
el entorno familiar y social.
A pesar de la alta incidencia de disfunciones
sexuales, como es sabido, no existe formación en el
currículo de la Licenciatura en Medicina y Cirugía
respecto a los trastornos de la sexualidad, situación
que no nos exime a los médicos de la responsabilidad
de formarnos en este campo, habida cuenta
de que las disfunciones sexuales aparecen como
síntomas centinelas de patologías ocultas. Así, a modo
de ejemplo, baste señalar que uno de cada tres
pacientes de los que acuden a consulta por disfunción
eréctil, presentan una patología oculta, siendo
las más frecuentes: dislipemias (27,3%), diabetes
(22%), hipertensión arterial (20,4%), trastorno de
ansiedad (18,5%), trastorno depresivo (14,6%) y problemas
urológicos (4%), teniendo en cuenta que algunos
pacientes presentaban más de una de ellas
simultáneamente.


Igualmente se ha demostrado que el tratamiento
de las disfunciones sexuales facilita el seguimiento terapéutico
y la adscripción al tratamiento farmacológico
de otras patologías comunes. Es decir, un paciente
diabético diagnosticado de disfunción eréctil y en tratamiento
para mejorar su erección, va a ser más riguroso
con el tratamiento que tiene prescrito y va a
cuidar mejor sus niveles de glucemia.
En consecuencia, el tratamiento de las disfunciones
sexuales va a contribuir al mejor control y cum-
9
Introducción
plimiento terapéutico de otras enfermedades y va a
permitir valorar las patologías asociadas.
En suma, nuestro interés en el estudio y tratamiento
de las disfunciones sexuales va a repercutir en la mejora
de la calidad de vida de nuestros pacientes, convirtiéndose
la sexualidad en un marcador eficaz del
estado de salud.
Por todo lo dicho, la Atención Primaria debería
cumplir una misión importante a nivel de Prevención
y Promoción de la salud sexual de la siguiente forma:
1. Nivel de Prevención Primaria:
— Educación de la sexualidad.
— Realizar estudios de prevalencia de los trastornos
de la sexualidad.
— Incrementar los recursos y habilidades personales
y de pareja que faciliten una sexualidad
más saludable.
2. Nivel de Prevención Secundaria:
— Incluir la entrevista sexológica dentro de la
historia clínica habitual.
— Desarrollo de habilidades diagnósticas en el
ámbito de las disfunciones sexuales.
— Optimizar estrategias de intervención.
— Creación de grupos de trabajo sobre Sexología
para mejorar la atención.
10

Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
3. Nivel de Prevención Terciaria:
— Rehabilitación sexual de personas con necesidades
físicas especiales.
— Reeducación sexual en personas con necesidades
psíquicas especiales.
— Atención a la sexualidad en la enfermedad
crónica.
Mención aparte merece la Promoción. En el campo
de la salud general, desde un paradigma organicista,
la promoción apenas se contempla. En el ámbito
de la sexualidad sencillamente puede parecer
ciencia-ficción. Es evidente que en AP la falta de tiempo
no permite crear un clima terapéutico adecuado
y también que los pacientes tienen dificultad para
consultar sobre sexualidad; sin embargo, la promoción
tendría como finalidad facilitar el bienestar general
mediatizable por aspectos sexuales. Es decir,
partiendo de la idea de una sexualidad saludable como
motor de un bienestar psicológico y en equilibrio
con el medio, se trataría de intervenir mejorando ciertos
aspectos de la vida sexual. Así, irrumpe de nuevo
la educación como una herramienta básica en este
apartado que permita incidir, por ejemplo, en los
beneficios que comporta incluir la sexualidad como
un elemento más del ocio en pareja, establecer escenarios
sexuales cuya creación facilite e incremente
la comunicación en pareja, fijar espacios y horarios
para tener relaciones sexuales que resten
posibilidades a una sexualidad compulsiva exenta de
11


Introducción
comunicación y centrada exclusivamente en la respuesta
genital, educar en el sentido de facilitar la intimidad
a través del incremento de las habilidades de
comunicación en pareja, tanto heterosexual como
homosexual y un largo etcétera.
Hablar de aspectos que optimizan la sexualidad,
siempre suele despertar el interés de la mayoría de
las personas, pudiendo servir como vía introductoria
a una educación para salud más amplia. Aprovechar
nuestra comunicación con los pacientes para
romper con algunos mitos sociales sobre la sexualidad,
en ningún caso va a ser tiempo ni perdido ni robado
a otros aspectos de la salud, sino todo lo contrario,
una puerta de entrada a una mejor relación
médico-paciente.
Por último, no se debe olvidar que la sexualidad es
un pilar básico en la construcción de la pareja y la familia.
Por tanto, en la medida de lo posible, cualquier
intervención llevada a cabo se debe intentar realizarla
en pareja. De no ser así, es fácil que no se cumplan
los tratamientos y no se obtengan los beneficios esperados.
Esto ha sido demostrado por diversos autores,
quienes han puesto de manifiesto que pacientes
con erecciones adecuadas, tras realizar un tratamiento
eficaz, abandonan por la falta de colaboración de
sus parejas. En el mismo sentido y, a modo de ejemplo,
pacientes en tratamiento de disfunción eréctil con
sildenafilo, abandonan el tratamiento un 23% frente
al 8% de quienes siguen el tratamiento con sildenafilo
más asesoramiento en pareja.
12

Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
En resumen, flaco servicio haremos a la salud de
nuestros pacientes si no tenemos presente que la sexualidad
es un elemento básico del bienestar físico,
psíquico y social, que debemos estudiar y tratar en pareja,
que nos va a servir para detectar otras enfermedades,
mejorar el cumplimiento de los tratamientos
crónicos, mantener una buena relación médico-paciente,
así como facilitar una mejor calidad de vida.
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14
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual
Dr. Luis García-Giralda Ruiz
Médico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.
Responsable del programa de investigación en disfunciones
sexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE): SMS
Dr. Carlos San Martín Blanco
Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario general de la Federación Española de Sociedades
de Sexología (FESS)
INTRODUCCIÓN
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas
de incapacidad para participar en una relación
sexual deseada. Según los casos, se trata de una falta
de interés, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso
en la respuesta fisiológica necesaria para la interacción
sexual, o una incapacidad para controlar o sentir
el orgasmo.
Los consensos clínicos prefieren utilizar los subtipos
que proporciona el manual diagnóstico y estadístico
de trastornos mentales en su texto revisado (DSMIV-
TR), para indicar el inicio, el contexto y los factores
etiológicos asociados a los trastornos de disfunciones
sexuales.
15


Muchos individuos manifiestan preocupaciones
sobre su funcionamiento sexual que no merecen el
diagnóstico de disfunción sexual. En las definiciones
de trastornos sexuales no se ha intentado especificar
una frecuencia mínima o un rango de contextos, actividades
o tipos de contactos sexuales en los que puede
aparecer una disfunción. El diagnóstico de disfunción
sexual se basa completamente en un juicio
clínico, que debe tener en cuenta la edad y la experiencia
del individuo, la frecuencia y cronicidad del
síntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras
áreas de actividad del individuo. También se debe tener
en cuenta el bagaje étnico, cultural, religioso y social
del individuo, que, sin duda, influye en su deseo
sexual, sus expectativas y su actitud ante las relaciones
sexuales y el proceso de salud-enfermedad.
ETIOLOGÍA
Puesto que la respuesta sexual es un proceso psicosomático,
lo normal en la etiología de las disfunciones
sexuales es que estén implicados tanto factores
psicológicos como somáticos. Aunque en algunos
casos es posible identificar inequívocamente una etiología
psicógena u orgánica, lo más frecuente, en especial
en problemas como las dificultades en la erección
o la dispareunia, es que resulte difícil estar seguro
de la importancia de unos y otros.
Excepto en el caso de la eyaculación prematura,
los trastornos sexuales no suelen aparecer de forma
aislada. En ocasiones constituyen manifestaciones
16
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
de enfermedades somáticas diversas, como la hipertensión
arterial o diabetes mellitus. Otras veces están
relacionados con problemas de salud psicológicos
o psiquiátricos: es el caso del alcoholismo, cuadros
depresivos o ansiosos. También es frecuente que sean
reflejo de dificultades de relación interpersonal o del
estrés.
Es habitual que los pacientes con un trastorno de
su vida sexual lo atribuyan a procesos orgánicos y,
por ello, es frecuente que acudan a la consulta del
médico de familia a pedir ayuda. Posiblemente estemos
ante uno de los problemas de salud que nos pasan
más desapercibidos o en los que menos queremos
profundizar y, al menos con relación a las
disfunciones más frecuentes, estamos obligados a
investigar los factores orgánicos y psicológicos que
pueden afectar a su sexualidad desde el inicio de la
entrevista clínica.
EPIDEMIOLOGÍA
Hay muy pocos datos epidemiológicos sistemáticos
referentes a la prevalencia de los trastornos sexuales,
y estos datos muestran una gran variabilidad.
La mayoría de los estudios epidemiológicos en disfunciones
sexuales se refieren a la disfunción eréctil y
su asociación con determinados factores de riesgo y
problemas de salud. Estudios realizados en Atención
Primaria, como el APLAUDE, proponen que la disfunción
eréctil se considere como «marcador del estado
de salud» por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se
17


Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
muestra como síntoma centinela de otras patologías,
el 80% de carácter predominantemente orgánico,
y porque 2 de cada 3 pacientes con disfunción eréctil
presentan enfermedades asociadas.
SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES
El primer paso que recomienda el algoritmo del
trastorno sexual del DSM-IV-TR es que «consideremos
el papel de una enfermedad médica general o del consumo
de sustancias y si la disfunción sexual se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental».
Frecuentemente los pacientes que presentan algún
tipo de disfunción sexual, especialmente disminución
del deseo sexual y trastornos de la excitación,
achacan su problema a agotamiento físico, estrés psíquico,
condiciones sociales o laborales difíciles, problemas
de pareja, abuso de alcohol y efectos secundarios
de medicamentos. No obstante, en la valoración
de estos pacientes hemos de investigar la presencia
de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades
médicas y trastornos mentales concomitantes.
Son numerosas las enfermedades médicas que pueden
producir trastornos sexuales: enfermedades neurológicas,
como la esclerosis múltiple, lesiones medulares,
neuropatías o lesiones del lóbulo temporal;
enfermedades endocrinológicas, como la diabetes mellitus,
el hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolismo,
hiperprolactinemia, estados hipogonadales o alteraciones
hipofisarias; enfermedades genitourinarias
18


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
por trastornos testiculares, enfermedad de Peyronie,
infecciones uretrales, complicaciones pos-prostatectomía,
infecciones o lesiones genitales, vaginitis atrófica,
vagina reducida, endometriosis, prolapso uterino
o neoplasias, que se comentan con detalle en el diagnóstico
diferencial de cada una de las disfunciones
sexuales . Sin embargo, nosotros nos vamos a circunscribir
a aquellos problemas de salud que son más
relevantes para la Atención Primaria, y que los vamos
a concretar en: factores de riesgo cardiovascular,
aterosclerosis, alteraciones hormonales con especial
énfasis en la diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, alteraciones anatómicas, enfermedades
neurológicas y trastornos psicosomáticos.
Factores de riesgo cardiovascular
Los mecanismos implicados afectan al endotelio
vascular provocando una disfunción de órganos y sistemas.
Los factores de riesgo mejor identificados y que
afectan ampliamente a la población originando disfunción
endotelial son:
a) La edad
Los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades
crónicas están cada vez más presentes entre
la población debido, además del envejecimiento,
a los hábitos alimentarios y los estilos de vida: básicamente
el estrés, el consumo de alcohol, el tabaquismo
y el sedentarismo. Según la última encuesta
nacional de salud, afectan cada vez a más jóvenes, la-
19
Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
boralmente activos, donde la prevalencia se dispara
a partir de los 45 años hasta llegar al 37,7% a los 65
años. Por lo tanto, y al igual que los factores de riesgo
comentados, el mayor factor de riesgo para una
disfunción sexual de causa orgánica es, precisamente,
la edad.
b) Hipertensión arterial (HTA)
Muchos estudios han demostrado que los varones
con hipertensión tienen una prevalencia significativamente
más alta de disfunción eréctil (DE) que la población
general. De hecho, el 8-10% de pacientes hipertensos
no tratados son impotentes en el momento
del diagnóstico. Incluso se cuestiona si la mayor tasa
de disfunción sexual en individuos hipertensos se
debe a la hipertensión y/o a su tratamiento farmacológico.
En el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Leve
(Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS),
se aleatorizó a 2.557 varones con edades comprendidas
entre 45 y 69 años con hipertensión leve a placebo
o uno de cinco grupos de tratamiento activo.
En la evaluación basal, el 12,2% de ellos padecían
DE. Sin embargo, la frecuencia era más del doble en
varones con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140
mmHg, en comparación con aquéllos con una PAS ≤
140 mmHg.


Por otro lado, aproximadamente la cuarta parte de
los pacientes con DE del estudio APLAUDE descono-
20
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
cían que padecían de HTA y que ésta podía ser la causa
de su disfunción sexual.
Las mujeres con HTA, tanto medicadas como no
medicadas, sufren dificultades para lubricar y alcanzar
el orgasmo. Hasta un 18% de las mujeres hipertensas
manifiestan DS.
c) Colesterol
La DE se asocia, según algunos estudios, con cambios
en las concentraciones de lípidos en el suero. Wei
y colaboradores estudiaron a 3.250 varones de 26 a 83
años de edad, de los que 71 mostraron DE durante el
seguimiento. Se observó que por cada mmol/l de aumento
en el C-HDL el riesgo relativo de DE disminuía
en aproximadamente dos tercios. En el MMAS se observaron
resultados semejantes para el C-HDL, y en
el análisis de seguimiento a 8 años de este grupo se
confirmó que el HDL sérico fue un predictor basal significativo
de la DE.
Wei también observó que por cada mmol/l de incremento
en el colesterol sérico total se producía un
aumento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;
sin embargo, esto no se ha observado en otros ensayos.
Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un factor
de riesgo clave para DE.
Como en el caso de la HTA, el estudio APLAUDE
refleja que el 23% de los pacientes desconocía que
padecía de dislipemia en el momento del diagnóstico
de DE.
21


Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
d) Ejercicio físico
En el estudio de seguimiento del MMAS, efectuado
por Derby et al. en 2000, se identificaron 593 varones
en quienes fue posible evaluar la modificación
de ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuando
se realizó el ajuste por otros factores de riesgo, el
análisis mostró que un estilo de vida sedentario estaba
asociado con DE.
Los pacientes con el riesgo más alto se encontraron
entre los varones que continuaron con un estilo
de vida sedentario, mientras que los varones que comenzaron
una actividad física o permanecieron físicamente
activos presentaron el riesgo más bajo.
e) Tabaco
El estudio EDEM puso de manifiesto en nuestro
país una relación clara entre sujetos fumadores y la
probabilidad de padecer DE. Ésta se incrementaba a
medida que el sujeto tenía mayor exposición. Se multiplicaba
por 2,5 si el sujeto fumaba más de 40 cigarrillos/
día y por 2,31 si había fumado durante más de
5 años, en comparación con los no fumadores.
En otros estudios, como el realizado por Parazzini
et al. en 2000, el riesgo relativo para DE en quienes fumaban,
en comparación con aquellos que nunca habían
fumado, fue de 1,7; y además del 1,6 cuando se
comparó a los no fumadores con los ex fumadores. Incluso
el riesgo relativo aumentó con la duración del
hábito. En un estudio posterior realizado por Blanker
22
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
en los Países Bajos, que incluyó a 1.688 varones de
50 a 78 años de edad, reveló una correlación positiva
entre la DE y el tabaquismo.
Se requiere de estudios prospectivos de intervención
para delinear si el tabaquismo es o no un
factor de riesgo para DE, o si simplemente amplifica
los factores de riesgo preexistentes, como las cardiopatías.
Aterosclerosis
La causa más común de disfunción sexual orgánica
es de origen vascular, por lo que la presencia de enfermedades
vasculares sistémicas y de varios factores
de riesgo simultáneos, pueden actuar de manera sinérgica
aumentando la probabilidad de padecer algún
tipo de disfunción.
La consecuencia «más llamativa» de la aterosclerosis
es el infarto de miocardio. Dada la frecuente asociación
entre cardiopatías y disfunciones sexuales, y
el riesgo cardíaco potencial de la propia actividad sexual,
se ha llegado a un consenso para el manejo de
los problemas sexuales de los pacientes con cardiopatías
(Princenton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. 86:
62-68. (2000)), que desarrolla un sistema de clasificación
de estratificación de pacientes en alto, medio y
bajo riesgo cardíaco.
a) Bajo riesgo: pacientes con HTA controlada, angina
leve y estable, eficaz revascularización
coronaria, ausencia de complicaciones, lesión
23

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
valvular leve, ausencia de síntomas y presencia
de menos de tres factores de riesgo cardiovascular.
b) Riesgo medio: angina moderada, infarto de miocardio
reciente (< 6 sem.) insuficiencia ventricular
izquierda y/o cardiopatía congestiva tipo
II, riesgo medio de arritmias, tres o más
factores de riesgo de enfermedad coronaria.
c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTA
incontrolada, cardiopatía congestiva tipo III o IV,
infarto de miocardio reciente (< 2 sem.), riesgo
alto de arritmias, miocardiopatía obstructiva
o lesión valvular moderada o severa.
La aparición de DS en los pacientes que han sufrido
un IAM o un Augor, el temor al dolor y las secuelas
psicológicas del accidente, suponen un factor
etiológico mayor que las consecuencias orgánicas de
la enfermedad. Se estima que entre un 31 y 58% requieren
ayuda psicológica. Los pacientes de bajo riesgo
pueden ser animados a iniciar su actividad o ser
tratados de su disfunción sexual; los pacientes de riesgo
moderado deberán ser evaluados de nuevo antes
de clasificarlos como de bajo o alto riesgo; finalmente
los pacientes de riesgo elevado deben ser estabilizados
antes de reiniciar su actividad sexual.
De todas formas hemos de considerar que el riesgo
de infarto de miocardio inducido por coito es extremadamente
bajo: 2 posibilidades por millón y ho-
24


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
ra en individuos sanos de mediana edad, y 20 posibilidades
por millón y hora en pacientes de alto riesgo
de enfermedad coronaria.
Alteraciones hormonales y metabólicas
a) Diabetes mellitus
Hacemos referencia individualizada a la diabetes
por su elevada prevalencia y por sus repercusiones
biopsicosociales.
Los mecanismos de las disfunciones sexuales inducidas
por diabetes pueden ser endoteliales, vasculares,
neuropáticos, hormonales o estructurales (relacionados
con el tejido conjuntivo).
La asociación de diabetes mellitus y DE es ampliamente
conocida. Estudios como el del grupo de
Whitehead (Whitehead ED et al., 1990) muestran que
aproximadamente el 50% de los varones con diabetes
padece DE. Además, se ha observado que la DE sucede
a una edad más temprana en la diabetes tipo 1
en comparación con la diabetes tipo 2. En ambos tipos,
la DE aparece al cabo de 10 años en más de la mitad
de los pacientes.
También existe evidencia de que el control glucémico
inadecuado puede tener un impacto negativo
sobre la DE. De igual manera existen ciertas evidencias
de que el control glucémico satisfactorio se
correlaciona con la función eréctil.
25
Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
En el referido estudio APLAUDE, más de la mitad
de los pacientes que habían consultado por DE padecían
diabetes mellitus o glucosa basal alterada.
Aunque existen menos estudios, la diabetes también
interfiere en la sexualidad femenina. En estudios
recientes se ha encontrado una mayor incidencia
de disfunciones sexuales en mujeres diabéticas
respecto a grupos control, siendo el problema de más
prevalencia la disminución de la lubricación vaginal.
Entre las mujeres diabéticas, las DS más frecuentes
son: disminución de la lubricación vaginal (37%), problemas
de deseo (26,7%) y orgasmo (21%) y dispareunia
( 23,1%).
La aparición de estas DS depende del control metabólico
y de la edad del paciente, pero, una vez instaurada
la disfunción, no revierte con un mejor control
glucémico. Un adecuado consejo sexual en estos
casos, junto con el tratamiento indicado (gel lubricante
vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,
inhibidores de la PDE5 —eficaces en un 70% de los casos—
para la DE), mejora notablemente la calidad de
vida del paciente diabético.
b) Alteraciones hormonales
De forma general, se considera que las causas hormonales
que pueden originar disfunciones sexuales
representan entre el 5 y el 10%, excluyendo la diabetes
mellitus, aunque las cifras varían en función del tipo
y procedencia de los pacientes estudiados.
26



Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Las alteraciones hormonales encontradas con más
frecuencia son:
a) Hipogonadismo.
b) Hipopituitarismo.
c) Hiperprolactinemia.
d) Alteraciones tiroideas.
Una de las manifestaciones clínicas más frecuente
de los trastornos hormonales es la alteración del deseo
sexual, tanto si se trata del diagnóstico principal
o secundario a otra patología. Por lo que ante la presencia
de deseo sexual inhibido hemos de realizar una
evaluación endocrinológica profunda, con la determinación
de un perfil hormonal (básicamente testosterona,
prolactina, LH y hormonas tiroideas).
Slag, en 1983, encontró que el hipogonadismo era
la causa hormonal más frecuente de disfunción, representando
2/3 del total, y el resto distribuido entre
hipopituitarismo e hiperprolactinemia, siendo marginal
el hallazgo de hipofunción tiroidea.
Respecto a la cirrosis hepática, y sobre todo la
debida al consumo abusivo de alcohol, comentar que
uno de los mecanismos por los que se producen disfunciones
sexuales es, precisamente, por las alteraciones
hormonales que conlleva.
Insuficiencia renal crónica
Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un origen
multifactorial, viéndose implicados factores en-
27


Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactinemia),
factores neurológicos (polineuropatía), vasculares
(enfermedad arterial generalizada), factores farmacológicos
(antihipertensivos…) y factores psicológicos
(de la propia enfermedad y derivados de la diálisis).
La insuficiencia renal crónica puede provocar la
aparición de disfunción eréctil en el 80% de los hombres,
y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las mujeres.
Además, los componentes psicológicos, sociales
y familiares son determinantes para la aparición o
mantenimiento de las disfunciones, por lo que el consejo
sexual resulta esencial como favorecedor de un
clima de comunicación, empatía y ajuste sexual a la
situación clínica.
Alteraciones genitourinarias
En la valoración de las disfunciones sexuales hemos
de tener en cuenta los problemas estructurales
de los órganos genitales, tanto congénitos como adquiridos,
entre los que podemos mencionar la enfermedad
de Peyronie, lesiones traumáticas genitales, vaginitis
atrófica, vagina reducida, endometriosis, fimosis,
prolapso uterino o neoplasias.
Destacar, por su frecuencia en este apartado, los
trastornos sexuales observados en los pacientes prostáticos,
siendo el más frecuente la DE parcial. La alteración
crónica uretroprostática puede afectar a los filetes
vasculonerviosos implicados en la erección. En
un 50% de los casos se combina con un trastorno de
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
la eyaculación, siendo poco frecuente la aparición de
falta de deseo o eyaculación dolorosa. Cuando la zona
caudal de la próstata está hipertrofiada aparecen
con frecuencia trastornos sexuales, mientras que si es
la zona craneal la afectada, la sintomatología es de tipo
urinario.
El adecuado control urológico y la instauración del
tratamiento oportuno, pueden revertir las DS de origen
prostático en un 76% de los casos. El tratamiento
quirúrgico permite mejorar la actividad sexual con
normalidad en un porcentaje muy elevado de pacientes,
aunque no se puede olvidar que el 40,2% presenta
eyaculación retrógrada iatrogénica. En suma, el abordaje
de estas patologías requiere la intervención de
los especialistas correspondientes.
Enfermedades neurológicas
Las neuropatías centrales y periféricas pueden
ser origen de disfunciones sexuales de las consideradas
como de carácter orgánico, como la disfunción
eréctil, y también de las funcionales, como las alteraciones
de la eyaculación.
Las patologías implicadas en las disfunciones sexuales
abarcan un amplio abanico, desde la denervación
simpática, las mielopatías traumáticas (síndromes
medulares traumáticos) y no traumáticas (esclerosis
lateral y en placas, espina bífida, etc.), las neuropatías
periféricas (diabetes mellitus, fracturas de cadera, etc.),
a las neuropatías centrales. Así, por ejemplo, en los
29
DSC_0203


Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
hombres con enfermedad de Parkinson aparece entre
los 60 y 85% de los casos, mientras hasta un 75% de
las mujeres tienen problemas para alcanzar el orgasmo.
En el mismo sentido, en la esclerosis múltiple se
va a ver la sexualidad afectada en un 64% de los hombres
y un 39% de las mujeres. Obviamente estas alteraciones
requieren intervención especializada y asesoramiento
sexológico para optimizar la sexualidad.
Trastornos psicosomáticos
Los trastornos psicosomáticos pueden ser muy diversos
y suelen ser un motivo frecuente de reiteradas
consultas en Atención Primaria, presentando una
variada constelación de síntomas (como la cefalea,
lumbalgia, trastornos digestivos, estrés, ansiedad, depresión,
etc.) entre los que hemos de encontrar las disfunciones
sexuales.
Un error frecuente en el abordaje de los trastornos
sexuales es el de identificar el motivo de consulta con
el diagnóstico. Fácilmente los pacientes o sus parejas
desplazan otros conflictos laborales, familiares o de
relación a la esfera de lo genital.
Es muy importante establecer el diagnóstico principal
y diferenciar qué problemas son mera consecuencia
de éste, ante la presencia simultánea de diversos
trastornos sexuales tanto en el hombre (deseo
sexual inhibido, eyaculación precoz, eyaculación retardada…)
y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgasmia,
vaginismo…).
30

DSC_0201

Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexuales
en los Estados Unidos, reveló que la disfunción
sexual está enormemente asociada con la calidad de
vida global. Los varones con DE o bajo deseo sexual
tienden a tener puntuaciones bajas en relación con
satisfacción física y emocional, así como en cuanto a
estado de felicidad general. También se ha demostrado
la participación de la personalidad y otros factores
psicosociales.
En el MMAS, el enojo y la depresión se correlacionaron
fuertemente con la DE. En un estudio de seguimiento
de Araujo, en 1998, se definió todavía más
la relación entre la DE y síntomas depresivos, y se observó
que la asociación permanecía con una OR de
1,82, incluso si se tenían en cuenta factores confundentes
relacionados con el envejecimiento.
Es necesario considerar que los trastornos mentales
pueden causar disminución del interés por el sexo,
como parte de un trastorno depresivo mayor, o la evitación
de la actividad sexual como parte de un trastorno
adaptativo con síntomas de ansiedad.
La identificación de la enfermedad depresiva debe
establecerse necesariamente por cualquier médico
con experiencia en salud mental, y derivar a especializada
en casos severos, sobre todo si existe riesgo
de autolisis. Existen varias entidades clínicas que conforman
la gama de trastornos depresivos; el que más
fácilmente se asocia con las disfunciones sexuales es
el «episodio depresivo mayor».
31

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
De la misma forma, los trastornos por ansiedad deben
de diagnosticarse en base a los criterios establecidos
en consensos como el del DSM-IV TR, dada la variedad
e intensidad de la sintomatología que le
acompaña. Mención especial merece la denominada
«ansiedad de ejecución» como causa de disfunciones
sexuales.
CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
Ante las demandas sobre salud sexual que nos plantean
los pacientes, el objetivo prioritario debe ser que
no se quede ninguna sin atender, sea el médico de
AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.
Si no lo hacemos, el paciente puede sentirse desorientado
y abandonado por el profesional y por el Sistema
Sanitario. Pero para desarrollar esta promoción
y prevención primaria en Salud Sexual, es imprescindible
crear contextos favorecedores de la comunicación
entre los profesionales y los pacientes. Algo que
la OMS denomina «Escenarios Promotores de Salud».
Se entiende el consejo sexual como una forma de
intervención sexológica puntual, generalmente centrada
en un problema y encaminada a informar sobre
el mismo y favorecer en los pacientes un estilo actitudinal
que contribuya a su resolución. Si el consejo
sexual forma parte de un proceso de terapia sexual, se
denomina entonces asesoramiento.
Para la OMS, el consejo sexual es un proceso dinámico
de diálogo a través del cual una persona ayuda
32


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo (Guía
de Consejo. WHO, 1988)
Tiene un notable efecto terapéutico, ya que permite
al paciente cuestionar su vivencia sexual, conceptualizar
adecuadamente sus problemas sexuales y
verbalizar los mismos.
CLASIFICACIÓN DE LAS DEMANDAS SEXUALES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1) Secundarias a problemas orgánicos.
Ejemplos: disminución o inhibición del deseo por alteraciones
hormonales; dispareunia por prostatitis; himen perforado; disfunción
eréctil por arterioesclerosis o diabetes; malformaciones genitales o
estéticas; ETS…
Ejemplos de enfermedades crónicas o invalidantes: pacientes con
lesiones medulares; diabéticos de larga evolución; esclerosis múltiple;
psoriasis; grandes quemados; enfermedades congénitas…
2) Secundarias a problemas psicopatológicos.
Ejemplos: depresión, psicosis, estrés psicológico, adicciones…
3) Secundarias a tratamientos.
Ejemplos:
a) Farmacológico: inhibición del deseo por betabloqueantes; DE por
antidepresivos; retardo o inhibición del orgasmo por IMAOs;
disminución de la lubricación vaginal por antihistamínicos o
anticolinérgicos; quimioterapia…
b) Médico: diálisis, radioterapia…
c) Quirúrgico: mastectomía, prostatectomía…
4) Educación sexual.
Ejemplos: expectativas poco realistas o falta de información que
genera angustia; solicitud de información sobre efectos secundarios
de enfermedades o tratamientos de la esfera sexual (incluyendo
contracepción); infertilidad y reproducción asistida; prevención de
ETS; reinicio de relaciones sexuales tras enfermedad (infarto);
consultas sobre fisiología o anatomía…
33


Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
SEGÚN LAS DEMANDAS SEXUALES
I) Demandas susceptibles de tratamiento desde Atención
Primaria:
Las disfunciones sexuales secundarias a problemas
predominantemente orgánicos.
Las disfunciones sexuales secundarias a tratamientos médicos.
II) Demandas abordables mediante consejo sexual:
Las específicas del consejo sexual.
Las dificultades sexuales asociadas al ciclo vital.
Las secundarias a problemas orgánicos crónicos.
III) Demandas susceptibles de derivación:
Las secundarias a problemas psicopatológicos.
Las dificultades que no responden al tratamiento inicial.
Las secundarias a problemas graves de pareja.
(Continuación)
5) Asociadas al ciclo vital.
Ejemplos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sus
hijos; adolescentes con dudas sobre su orientación sexual;
pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relaciones
sexuales; consultas sobre cambios asociados a la menopausia o
sobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad; mujer
embarazada preocupada por la conveniencia de mantener
relaciones sexuales…
6) Dificultades propias de la vida sexual.
Ejemplos: eyaculación precoz primaria; DE costal psicógena;
problemas de identidad sexual; conflictos de pareja…
34



Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
35
Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Modificado por el autor de Gervás JJ y de Celis M.
Valoración del grado del problema Funciones del médico
Objetivo del paciente Tareas terapéuticas Papeles terapéuticos
1. Desconocido. Ser comprendido. Escuchar de forma activa Evaluador.
(creativo), o sea, entender y valorar.
2. Desconocimiento Conocimiento sobre el sexo. Suministrar información precisa Consejo sexual.
en materia sexual. y sugerir una conducta sexual
específica.
3. Disfunciones sexuales. Un funcionamiento sexual Seguimiento del paciente. Tratamiento sexual o enviar al
satisfactorio. Si el médico trata los factores paciente a un especialista si no
orgánicos, atenuar o suprimir obtiene buenos resultados.
los síntomas de la disfunción.
4. Problema sexual con Ayuda para resolver el conflicto Revisar, dirigir y reestablecer Consejo sexual y derivar
conflicto psicológico que lo condujo a la disfunción el vínculo; sugerir una conducta si necesario.
sexual. sexual favorecedora.
Seguimiento del paciente.
5. Todo lo anterior Saber usar sin avergonzarse Reconocer la jerarquía de las Orientador y terapeuta sexual.
los conocimientos, actitudes necesidades del paciente que se
y habilidades sexuales enfocarán en el tratamiento
recién aprendidos. sexológico.
El objetivo del consejo sexual no debe centrarse
exclusivamente en aquellos pacientes que presenten
disfunciones sexuales, sino también como estrategia
de prevención de estos problemas, ya que debemos
alentar una relación sexual menos vulnerable a las DS
y más gratificante para el individuo y, en definitiva,
promover la salud sexual.
La satisfacción sexual no sólo incluye la satisfacción
genital, sino, además, la satisfacción de nuestras
necesidades afectivas, como la seguridad, la confianza
y la estabilidad dentro de la relación.
Por tanto, el consejo sexual en Atención Primaria
supone un instrumento útil para favorecer la salud
sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener como
líneas básicas de intervención:
— El consejo sexual se puede realizar de forma individualizada o
también dirigirse a parejas y familias.
— La intervención no debe centrarse en el síntoma, sino en la
experiencia sexual del individuo ante el problema.
— Se debe intervenir, además, en los aspectos relacionados con el estilo
de vida del paciente que condicionan la calidad de sus relaciones
sexuales y la aparición y mantenimiento del problema.
— Debemos insistir en la importancia que los hábitos tóxicos, como el
alcohol, el tabaco y otras drogas, tienen en la salud sexual de las
personas.
— Si trabajamos en pareja, será positivo favorecer un clima que mejore
su tolerancia a la frustración y una cierta desdramatización del
problema, sugiriendo un cambio en la dinámica de su relación de
pareja, dando más importancia al contacto no genital y fomentando
la sensualidad en una relación sin objetivos.
— Si observamos problemas de pareja, es conveniente la derivación al
sexólogo.
36


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
REFERENCIAS
Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción
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de la Disfunción Eréctil Masculina» Study. J Urol 2001;
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Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
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Gervás JJ, de Celis M. Dificultades Sexuales en Atención Primaria:
Una Propuesta de Intervención. SEMERGEN.
38


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Evaluación y diagnóstico
de las disfunciones sexuales
en Atención Primaria
Dr. Carlos San Martín Blanco
Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicología
y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federación Española de
Sociedades de Sexología (FESS)
ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pasa,
como en cualquier otro problema de salud, por preguntar
a los pacientes por su sexualidad, lo que permitirá
una detección activa.
Resulta especialmente importante en pacientes
con patologías como la HTA, diabetes, depresión, ansiedad
u otras psicopatologías, con hábitos tóxicos,
que toman medicación crónica o simplemente pacientes
añosos que es probable que estén teniendo alguna
dificultad —por los cambios propios de la edad—
en su desempeño sexual.
La incorporación de una o dos preguntas sobre la
sexualidad del paciente en la Historia Médica General
resulta básica para la detección de disfunciones sexuales
que posteriormente serán evaluadas a través
de la Historia Sexual específica.
39


Habilidades de comunicación
La creación de un clima terapéutico favorable y fiable
para el paciente sexológico es un elemento muchas
veces determinante para el diagnóstico y tratamiento
de las DS.
Debemos ser conscientes del impacto emocional
que el problema está provocando tanto en el paciente
como en su pareja y de que podemos estar ante una
oportunidad «única» para que nos relate lo que le ocurre,
por lo que resulta fundamental tener en cuenta
los siguientes elementos en la comunicación:
— Naturalidad y objetividad: el paciente debe percibir
que no nos está planteando algo desconocido
o extraño, sino que lo que le ocurre es
algo conocido por nosotros, frecuente y con solución
en muchos casos. Es importante no transmitirle
nuestras propias opiniones al respecto
sino mantener la imparcialidad.
— Empatía: nuestra capacidad para ponernos en
el lugar del paciente y que éste se sienta comprendido,
refuerza la relación asistencial y tiene
incluso un primer efecto terapéutico.
— Lenguaje adecuado: debemos emplear un lenguaje
sencillo y comprensible, sin utilizar términos
demasiado técnicos, pero tampoco vulgarismos
que pueden molestarle y afectar la
relación terapeútica. Es esencial confirmar que
nos comprende con el tipo de lenguaje que
40



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DISFUNCIONES SEXUALES
utilizamos y no es extraño que con cada paciente
tengamos que modificar nuestro lenguaje
ante sus diferentes niveles de información
sexual.
— Escucha activa: el que el paciente se sienta acogido
depende además de que nos perciba interesados
por su relato sin desentendernos, moralizar
o interrumpirlo, evitando además la toma
de decisiones rápidas.
— Saber informar: la forma de transmitir la información
al paciente sexológico es fundamental
para el abordaje de las DS y para la adherencia
posterior al tratamiento. Debemos ofrecer una
información ordenada y comprensible, favoreciendo
que nos plantee sus dudas y cuidando
especialmente el lenguaje verbal y no verbal
(tono y volumen de voz adecuados, contacto
ocular, gestos...).
EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La evaluación de las DS exige por parte del médico
tener en cuenta diversas áreas, como la médica,
psicológica, social, sexual y relacional del paciente,
además de las esperables dificultades y falta de hábito
del paciente para hablar de su sexualidad.
No olvidemos que en estos casos suele acudir refiriendo
ya un diagnóstico «tengo impotencia», «soy
anorgásmica».
41





Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.
La evaluación debe servir, por tanto, para realizar
un diagnóstico etiológico (que establezca causas físicas
o psicológicas predominantes), conocer los factores
favorecedores de las DS y valorar el tipo de intervención
posible, así como la motivación del paciente
para el tratamiento.
Instrumentos de evaluación
a) Entrevista inicial: generalmente será en el transcurso
de esta entrevista cuando el paciente nos
relate sus problemas sexuales o el médico detecte
el mismo a través de preguntas abiertas.
El objetivo básico de esta primera entrevista será
favorecer que se sienta escuchado y obtenga
una primera información sobre lo que le ocurre.
Puede hacerse de forma individual o con la
pareja, por lo que un primer objetivo será además
conocer el grado de deterioro que la DS ha
podido provocar en la relación.
Objetivos de la entrevista inicial
— Determinar si realmente se trata de una disfunción sexual.
— Determinar si se trata de una disfunción sexual primaria, secundaria,
parcial, total, situacional o generalizada.
— Establecer una primera aproximación a su posible etiología.
— Conocer si la pareja está dispuesta a colaborar y el grado de
afectación de la relación.
— Conseguir una adecuada relación médico-paciente que facilite el
proceso diagnóstico y terapéutico.
— Ofrecer al paciente una primera información sobre el problema.
42


Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
Debido a la más que probable falta de tiempo
para una evaluación más detallada se citará al
paciente para una consulta programada que
nos permita el abordaje sexológico del mismo.
b) Elaboración de la historia clínica sexual:
Como en otros ámbitos clínicos, la historia sexual
es fundamental para el establecimiento de
un diagnóstico adecuado que nos permita la
toma de las decisiones clínicas oportunas.
A continuación se plantea un modelo de historia
sexual de posible aplicación en Atención
Primaria:
Historia clínica sexual
• Datos de filiación: con especial referencia a
situación familiar, de pareja, laboral y social.
• Motivo de consulta: aunque es posible que
el paciente ya nos haya manifestado lo que
le ocurre, es importante conocer la historia
del problema: si ha habido mejorías, si ocurre
siempre en todas sus relaciones, por qué
cree que le ocurre, cómo es su vivencia emocional
del problema, si ha afectado a otros
aspectos de su sexualidad y cuál es la actitud
de su pareja ante el problema.
• Evaluación médica: conocer sus antecedentes
personales y familiares, hábitos tóxicos,
toma de medicamentos y otros factores
de riesgo.
43
Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.
Prestar especial atención a enfermedades
crónicas, procedimientos quirúrgicos previos,
traumatismos pélvicos o perineales, enfermedades
endocrinas, ETS y factores de
riesgo cardiovascular.
• Evaluación psicológica: existencia de antecedentes
de psicopatologías, de abuso sexual,
ofensas sexuales, rupturas traumáticas
de parejas previas, de malos tratos o de alteración
de la autoestima y de la capacidad
para hacer frente al problema .
• Historia psicosexual: prestando especial atención
a sus actitudes hacia la sexualidad, la
educación sexual que ha recibido, sus mitos
y expectativas sexuales, sus anteriores
relaciones sexuales y de pareja y la vivencia
que tuvo de ellas.
• Evaluación social y del estilo de vida: debemos
conocer los hábitos de vida del paciente
sexológico, ya que una relación sexual
de calidad requiere un mínimo de tiempo,
tranquilidad e intimidad con la pareja. Bienes
éstos escasos para muchas personas con
el ritmo de vida actual. Un inadecuado estilo
de vida puede resultar un factor determinante
para el desarrollo de múltiples DS,
por lo que su detección y modificación son
muy importantes.
• Evaluación de la relación de pareja: no podemos
olvidar que para la mayoría de las per-
44
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
sonas sus DS surgen o se mantienen en el
marco de una relación de pareja, por lo que
es necesario conocer datos básicos sobre su
historia relacional, crisis de pareja presentes
o pasadas y de qué manera los problemas sexuales
están afectando a su relación. En esta
parte de la evaluación, la presencia y participación
de la pareja en la consulta resulta
esencial. También resulta importante determinar
el grado y tipo de motivación y de compromiso
del paciente y su pareja para el tratamiento
del problema sexual.

• Exploración física:
— Aspecto general y caracteres sexuales secundarios
(buscando indicios de trastornos
endocrinos).
— Sistema cardiovascular (TA, pulsos inguinales
y distales, auscultación de soplos
abdominales e inguinales).
— Sistema genitourinario (exploración de
genitales externos, recto, próstata).
— Sistema nervioso (exploración neurológica
para valorar la sensibilidad perineal
y reflejos bulbocavernoso y anal digital).
— Ante la sospecha de una patología subyacente
se realizará la exploración específica
que favorezca el diagnóstico de la
misma.
45
Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.
• Pruebas complementarias:
— Determinaciones analíticas: son aconsejables
como pruebas esenciales: hemograma,
perfil lipídico, glucemia, enzimas hepáticas,
creatinina y valoración hormonal
ante la sospecha de alteraciones (sólo presentes
en un 1,6% de las DS —Morley,
2000—). Especialmente indicada en estos
casos sería la testosterona libre matutina,
PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.
• Pruebas diagnósticas específicas para cada
disfunción sexual.
c) Autorregistros y autoinformes: su utilización
persigue obtener datos por parte del paciente
de las características de su disfunción que nos
permita conocer mejor los factores implicados.
Existen infinidad de ellos, tanto para la valoración
general de la salud sexual como específica
de las distintas disfunciones.
REFERENCIAS
González Correales R. Habilidades Básicas en Entrevista Clínica.
Pfizer; 2000.
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Empresa; 1994.
Sierra JC. Métodos y Técnicas de Evaluación de las Disfunciones
Sexuales. En: Buela y Caballo, eds. Manual de Psicología
Clínica Aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991.
LoPiccolo J, Heiman JR. Sexual Assesment and History Interview.
En: LoPiccolo J y LoPiccolo, eds. Handbook of Sex Therapy.
Nueva York: Plenum Press.
46



Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Clasificación de las disfunciones
sexuales
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Médico de Atención Primaria del Centro
de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.
Ante la falta de un consenso suficiente entre los
distintos especialistas que trabajan en este campo, se
han propuesto distintos sistemas clasificatorios. Entre
las clasificaciones mas empleadas hoy para las disfunciones
sexuales (dejaremos al margen otros problemas
sexuales o áreas de intervención sexológica)
se encuentran:
CLASIFICACIÓN CIE 10
Décima revisión de la clasificación internacional
de las enfermedades. (Capítulo V-Trastornos mentales
y del comportamiento)
F52 Disfunción sexual no orgánica.
F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
Tabla 1. Clasificación de las disfunciones sexuales
Hastin (1963) Sharpe (1976)
Eysenck (1965) Apa (1980/87/94)
Hirsch (1966) Shover (1982)
Wolpe (1969) W.A.S. (1988)
Master (1970/87) Carrobles (1991)
Haslam (1974) Cie 10 (1992)
Kaplan (1974/77) Amssac (1993)
47


CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (American Psychiatric Association)
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).
F52.10 Trastorno por aversión al sexo (302.79).
Trastornos de la excitación sexual
F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la mujer (302.72).
F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72).
Trastornos orgásmicos
F52.3 Trastorno orgásmico femenino (302.73) (antes orgasmo femenino
inhibido).
F52.3 Trastorno orgásmico masculino (302.74) (antes orgasmo
masculino inhibido).
F52.4 Eyaculación precoz (302.75).
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enfermedad médica).
F52.5 Vaginismo (306.51) (no debido a una enfermedad médica).
Otras disfunciones sexuales
Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad médica).
F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).
(Continuación)
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfunción orgásmica.
F52.4 Eyaculación precoz.
F52.5 Vaginismo no orgánico.
F52.6 Dispareunia no orgánica.
F52.7 Impulso sexual excesivo.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o
trastornos orgánicos.
F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno
orgánico.
48



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DISFUNCIONES SEXUALES
A nivel práctico, resulta muy útil ajustarse a un modelo
de ciclo PSICOFISIOLÓGICO de la respuesta sexual
humana:
Carrobles JA y Sanz A. Terapia Sexual. Madrid: Fundación Universidad Empresa; 1991.
Así, las disfunciones pueden localizarse en cualquier
fase de la respuesta sexual. Por ejemplo, la disfunción
eréctil se incluye en alteraciones de la excitación
y la aneyaculación en trastornos del orgasmo. En
todo caso, por su interés práctico para el médico de
Atención Primaria, lo realmente importante, al enfrentarse
ante una posible disfunción sexual, es definirla
dentro de las cuatro siguientes dimensiones:
— La primera dimensión clasifica a la disfunción
en primaria-secundaria (o adquirida), en relación
a la presentación en el tiempo de la disfunción.
Si ésta se presenta desde la primera experiencia
sexual, la denominaríamos primaria.
Si, por el contrario, la disfunción se presenta a
partir de un cierto momento, cuando anteriormente
no había existido dicha disfunción, la denominaremos
como secundaria.
— Otra dimensión sería la de clasificar a las disfunciones
sexuales en relación a su naturaleza orgánica
o funcional según su posible etiología,
Componente
Componente Fisiología de la subjetivo
psicofisiológico respuesta sexual psicológico
Deseo sexual Excitación, orgasmo, resolución Satisfacción
y meseta sexual
49
Clasificación de las disfunciones sexuales
lo que nos pondrá en el camino de que la intervención
sea más médica o más psicológica.
— La tercera dimensión se plantea en base a que
la disfunción se presente en todas y cualquier
situación, hablando entonces de carácter generalizado,
o que sólo se presente en determinadas
circunstancias, lugares o situaciones,
donde en este caso la denominaríamos situacional.
— La cuarta y última dimensión hace referencia al
grado de severidad de la disfunción, denominándola
total cuando la afectación es completa,
o parcial cuando nos referimos a un grado
determinado de afectación. Como es de suponer,
una disfunción de carácter total va a ser de
una mayor complejidad y gravedad que cuando
ésta se presenta de una forma parcial.
En definitiva, para clasificar las disfunciones, ante
cualquier síntoma, por ejemplo, deseo sexual inhibido,
trastorno de la excitación sexual, retraso o ausencia
del orgasmo, eyaculación precoz, dolor durante
la relación sexual, etc., se deben valorar las dimensiones
antedichas y seguir los pasos señalados en el
anexo (I).



REFERENCIAS
CIE-10.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
50
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J.
Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions:
an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (5):
614-9.
Carrobles JA, Sanz, A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad
Empresa; 1991.
51
Clasificación de las disfunciones sexuales

Disfunciones sexuales en el varón
Dr. Carlos San Martín Blanco
Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federación Española
de Sociedades de Sexología (FESS)
Dentro de este apartado vamos a clasificar las disfunciones
sexuales masculinas como:
— Trastornos de la excitación: disfunción eréctil.
— Trastornos de la eyaculación y el orgasmo:
Eyaculación precoz, retardada, retrógrada
y aneyaculación. Dolor durante la eyaculación.
— Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,
trastorno por aversión al sexo, adicción al sexo.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Concepto
Incapacidad para conseguir o mantener una erección
con la suficiente rigidez como para llevar a cabo
relaciones sexuales satisfactorias —NIH— (Nacional
Institute of Health Consensus Development Panel on
Impotence, 1993).
Según el DSM IV-TR, 2000, la definición es similar:
Incapacidad persistente o recurrente para obtener o
53
mantener una erección apropiada hasta el final de la
actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el concepto
de relación sexual satisfactoria.
Actualmente la OMS clasifica la disfunción eréctil
(DE) como enfermedad tipo III por las graves repercusiones
en la calidad de vida del paciente.
Epidemiología
En España se estima que entre un millón y medio
y dos millones de hombres padecen DE, lo que supone
una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de los varones
(Estudio EDEM, Martín Morales et al., 2001).
En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hombres,
y según el Massachussets Male Aging Study (Feldman,
1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70
años padecen DE de distinto grado, aumentando este
porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% a
los 70 años.
La DE supone, además, el primer motivo de consulta
en la mayor parte de los servicios sexológicos.
Fisiología de la erección
La erección es una respuesta fisiológica en la que
participan mecanismos vasculares, neurológicos y endocrinos.
Se inicia mediante estímulos sensoriales que
se generan en órganos genitales y/o estímulos psicógenos,
visuales, auditivos, etc., que se trasladan hacia
el cerebro.
54


Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Los mecanismos últimos de la erección se deben
a una vasodilatación de las arterias cavernosas y helicinas
del pene, que provocan un aumento del flujo
sanguíneo hacia los espacios lacunares, cuya expansión
contra la túnica albugínea provoca la compresión
de los canales de drenaje venoso, dificultando el flujo
de salida (retorno venoso). Las modificaciones en el
flujo sanguíneo peneano están mediadas bioquímicamente
por la liberación de óxido nítrico a partir de
las neuronas postsinápticas parasimpáticas y, en menor
medida, por las células endoteliales de los cuerpos
cavernosos.
La erección se conservará en la medida que se mantenga
la relajación del músculo liso cavernoso, para lo
que es necesaria una disminución del calcio citosólico.
Por tanto, los mecanismos que influyan en su nivel controlarán
la contractilidad del músculo liso cavernoso.
En el músculo liso el óxido nítrico origina un incremento
del GMP-c, que activa una proteína kinasa específica
que abre los canales de potasio (K) y ocasiona
una hiperpolarización de la membrana de las células
musculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)
intracelular dentro del retículo endoplásmico y un bloqueo
de la entrada de Ca por la inhibición de los canales
de Ca. La disminución de la concentración del Ca
citoplasmático origina la relajación del músculo liso.
Etiología
Las causas que provocan y mantienen una DE son
invariablemente la conjunción de factores orgánicos,
55
Disfunciones sexuales en el varón
psicológicos y actitudinales, por lo que la consideración
de DE como de origen «sólo orgánico» o «sólo psicológico
» es a mi entender reduccionista.
Independientemente de las causas que puedan
predominar en según qué tipos de DE, es necesario
tenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a un
paciente con esta disfunción sexual.
a) Factores orgánicos: cualquier alteración en
los mecanismos fisiológicos de la erección puede
ser suficiente para la aparición de un cuadro
de DE.
Los más importantes son:
— Diabetes.
— Alteraciones cardiovasculares (son la causa más
importante).
— HTA.
— Fármacos (especificados en el capítulo 7).
— Alcohol.
— Tabaquismo.
— Insuficiencia renal.
— Hiperlipemia.
— Alteraciones neurológicas.
b) Factores psicológicos: de entre éstos, destacamos
factores predisponentes, precipitantes
y mantenedores de la disfunción (Farré y Laceras,
1998).
— Predisponentes: educación moral y religiosa
restrictiva, relaciones entre los padres dete-
56
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
rioradas, inadecuada información sexual, experiencias
sexuales traumáticas durante la
infancia, inseguridad en el rol psicosexual,
modelos paternos inadecuados o trastornos
de personalidad.
— Precipitantes: disfunción sexual previa, problemas
de pareja, infidelidad, expectativas
poco razonables sobre el sexo, fallos esporádicos,
edad. Depresión, ansiedad, anorexia
nerviosa, experiencias sexuales traumáticas,
estrés, aborto o momentos especiales.
— Mantenedores: ansiedad ante la relación sexual,
anticipación del fallo, sentimientos de
culpa, falta de atracción entre los miembros
de la pareja, problemas generales en la relación,
miedo a la intimidad, deterioro de
la autoimagen, información sexual inadecuada,
escasez de estímulos eróticos, miedos
o fobias específicas, escaso tiempo dedicado
al galanteo o trastornos mentales.
Resultan además determinantes como factores
tanto desencadenantes como mantenedores de la DE
los aspectos cognitivos que favorecen actitudes de autoobservación,
autoexigencia y rol de espectador ante
el desempeño sexual.
Evaluación
Además de la entrevista clínica, la elaboración de
la historia sexual, la exploración y pruebas comple-
57
Disfunciones sexuales en el varón
mentarias ya determinadas en el capítulo 3, para la
evaluación de la DE debemos considerar como pruebas
complementarias posibles la inyección intracavernosa
de drogas, medición del potencial erectivo
(nocturno y diurno), valoración vascular y valoración
neurológica (medición del reflejo bulbocavernoso, de
potenciales evocados o biotensitometría). Para la realización
de la mayor parte de estas pruebas el paciente
deberá ser derivado al especialista, aunque posteriormente
continuemos con el tratamiento.
Rosen et al. diseñaron en 1997 el International
Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoadministrado
de 15 items que analizaba 5 parcelas diferentes
de la actividad sexual: función eréctil, orgasmo,
deseo sexual, satisfacción del acto sexual y satisfacción
sexual en general. Este instrumento ha sido validado
en un estudio multicéntrico en 12 países y 10 lenguas
diferentes (entre ellos en España y castellano).
Como el IIEF había sido diseñado para su uso en
ensayos clínicos, Rosen pensó en la posibilidad de
crear una versión abreviada del mismo, que pudiera
ser utilizada, fundamentalmente como método de
screening, en el ámbito clínico. De ahí surgió, en 1999,
el SHIM, cuya puesta de largo se llevó a cabo en un
amplio ensayo clínico que investigaba la seguridad y
eficacia de Viagra®, bajo el patrocinio de Laboratorios
Pfizer (véase anexo).
El SHIM es un cuestionario autoadministrado. El
paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen-
58
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
tes y seleccionar en cada una de ellas una de las 5 respuestas
posibles que mejor describa su situación durante
los últimos 6 meses (una respuesta de 1 indica
el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).
Tratamiento
El tratamiento de la DE desde Atención Primaria
puede incorporar estrategias como:
Tratamiento farmacológico oral
a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa tipo
5 (PDE 5).
Uno de los grandes beneficios de los inhibidores
de la PDE 5 existentes actualmente en el
mercado, además de su excelente tolerancia y
escasez de efectos secundarios, es que mejoran
la erección siempre que exista deseo y un
adecuado estímulo sexual, lo que permite una
respuesta sexual casi fisiológica y que, por tanto,
no persista la erección al cesar el estímulo.
Los efectos adversos más comunes de estos
fármacos son, además, poco relevantes, destacando
entre ellos la cefalea, el rubor y la dispepsia.
Sus contraindicaciones más importantes son:
pacientes en tratamiento con nitratos o donadores
de óxido nítrico, con hipotensión arterial,
insuficiencia hepática, antecedentes re-
59
Disfunciones sexuales en el varón
cientes de accidente isquémico vascular, trastornos
hereditarios degenerativos de la retina
o con disminución primaria del deseo sexual.
— Citrato de sildenafilo (Viagra®): es el fármaco
con el que tenemos una mayor experiencia
clínica, ya que lleva en el mercado desde
1998, siendo el primer tratamiento oral para
la DE en aparecer.
Según los datos de su ficha técnica, su efecto
comienza entre 20 y 60 minutos tras la ingesta
y facilita la erección hasta 4-5 horas.
En la práctica Sildenafilo se absorbe rápidamente.
Tras la administración oral, en estado
de ayuno, se observan concentraciones
plasmáticas máximas entre 30 y 120 minutos
(mediana de 60 minutos) post-dosis.
Cuando sildenafilo se administra con alimentos,
la velocidad de absorción disminuye
con un retraso medio en la tmax de 60
minutos y una reducción media en la Cmax
del 29%.
En los estudios de dosis fijas, la proporción
de pacientes que reconoció que el tratamiento
mejoró sus erecciones fue del 62% (25 mg),
74% (50 mg) y 82% (100 mg) en comparación
a un 25% con placebo. En ensayos clínicos
controlados, la proporción de abandonos
atribuibles a sildenafilo fue baja y similar
a placebo.
60
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Considerando todos los estudios clínicos,
la proporción de pacientes que informaron
de mejoría con sildenafilo fue la siguiente:
disfunción eréctil psicógena (84%), disfunción
eréctil mixta (77%), disfunción eréctil
orgánica (68%), ancianos (67%), diabetes
mellitus (59%), enfermedad cardíaca isquémica
(69%), hipertensión (68%), resección
transuretral de la próstata (RTUP) (61%),
prostatectomía radical (43%), lesión medular
(83%), depresión (75%). La seguridad y
eficacia de sildenafilo se mantuvo en los estudios
a largo plazo, con datos de eficacia
y satisfacción de los pacientes y sus parejas
del 95% a los tres años. Recientes estudios
(Cabello, 2004) informan de una eficacia de
hasta el 90%, en los casos de DE situacional
utilizando sildenafilo más terapia sexual.
La dosis recomendada es de 50 mg tomados
a demanda, aproximadamente una hora
antes de la actividad sexual. En base a la
eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar
a 100 mg o disminuir a 25 mg. La
dosis máxima recomendada es de 100 mg.
— Tadalafilo (Cialis®): la dosis recomendada
de Cialis es de 10 mg tomados antes de la
actividad sexual independientemente de
las comidas. En aquellos pacientes en los
que tadalafilo 10 mg no produzca el efecto
adecuado, se puede aumentar a 20 mg.
61
Disfunciones sexuales en el varón
Su vida media en sujetos normales es de
17,5 horas.
En estudios de eficacia en una población en
general con disfunción eréctil, el 81% de los
pacientes informó que Cialis había mejorado
sus erecciones en comparación con un
35% con placebo. También pacientes con
disfunción eréctil en todas las categorías de
severidad comunicaron mejoría de sus erecciones
mientras usaban Cialis (86%, 83% y
72% para disfunción eréctil leve, moderada
y severa, respectivamente, en comparación
con 45%, 42% y 19%, respectivamente, con
placebo). En los estudios de eficacia primarios,
el 75% de las tentativas de coito fueron
satisfactorias en los pacientes tratados
con Cialis en comparación con un 32% con
placebo.
— Vardenafilo (Levitra®): según los datos de su
ficha técnica, en el 90% de los casos, la concentración
plasmática máxima se consigue
entre los 30 y los 120 minutos (mediana
60 minutos) después de la administración
oral en ayunas. Al administrar vardenafilo
con una comida con un alto contenido en
grasas (57% de grasa), la velocidad de absorción
se reduce, con un aumento de la mediana
del tmax del orden de 1 hora y una reducción
media de Cmax del 20%. En los datos
agrupados a partir de los ensayos de efica-
62
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
cia más importantes, la proporción de pacientes
que experimentaron una penetración
satisfactoria con vardenafilo fue la siguiente:
disfunción eréctil psicógena
(77-87%), disfunción eréctil mixta (69-83%),
disfunción eréctil orgánica (64-75%), ancianos
(52-75%), cardiopatía isquémica (70-
73%), hiperlipidemia (62-73%), insuficiencia
pulmonar crónica (74-78%), depresión
(59-69%), y pacientes tratados conjuntamente
con antihipertensivos (62-73%). La
dosis recomendada oscila entre 10 y 20 mg.
b) Fármacos de acción central:
— Apomorfina: es un agonista dopaminérgico
D2 que actúa a nivel del núcleo paraventricular
hipotalámico. Su administración
es sublingual y tarda en actuar en torno a
los 20 minutos tras la ingesta.
Su eficacia es mucho menor que los inhibidores
de la PDE 5, y cuando resulta eficaz es
a dosis de 3 ó 4 mg (con aumento de los efectos
adversos) y en pacientes con DE predominantemente
psicógena.
Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas
La droga de elección es la prostaglandina E1 (alprostadil).
Este tratamiento debe reservarse para casos
en que existe contraindicación de empleo de la terapia
oral o si ésta no es efectiva. Es recomendable que
63
Disfunciones sexuales en el varón
sea manejada bajo supervisión del urólogo ante el riesgo
de complicaciones, y el paciente debe ser entrenado
en la práctica de la inyección.
Dispositivos de vacío
El dispositivo de vacío logra una erección al aplicar
una presión negativa en el pene flácido, lo que hace que
la sangre llene el mismo y sea retenida gracias a la aplicación
de una banda elástica en la base del pene.
Sus principales efectos adversos son el dolor del
pene, dificultades para la eyaculación y alteraciones
en la sensibilidad del pene.
El paciente los puede adquirir sin prescripción médica,
y su empleo junto a terapia sexual resulta útil en
el 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003).
El aparato no debe ser mantenido actuando durante
más de 30 minutos.
Tratamiento sexológico
— Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE debe
servir para resolver las dudas del paciente
ante el problema, detectar y corregir sus mitos
y expectativas irracionales y proponer un modelo
de relación sexual no demandante y no
centrada en el contacto genital (en especial en
la penetración), sino en el erotismo y que favorezca
la comunicación sexual.
Estas estrategias desarrolladas en los modelos
terapéuticos de Masters y Johnson (1970) y Ka-
64
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
plan (1974) a través sobre todo de la focalización
sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de
desempeño y anticipatorio y superar la evitación
surgida ante la frustración que genera la
disfunción.
El consejo sexual también buscará favorecer
que el paciente adopte un estilo de vida más
saludable para su salud sexual.
— Terapia sexual: si el médico dispone de la formación
sexológica necesaria podrá aplicar
un programa de terapia sexual más estructurado.
Tratamiento etiológico
Se centrará en corregir o controlar los factores
etiológicos desencadenantes o mantenedores del problema
(diabetes, HTA, fármacos, alteraciones hormonales…).
Independientemente del recurso terapéutico a emplear
la participación de la pareja en el tratamiento
resulta esencial en el pronóstico de la DE.
Además, el Consejo Sexual debe asociarse al tratamiento
—al margen del resto de los recursos clínicos
que se empleen— en todos los casos.
En nuestra experiencia clínica el empleo combinado
de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia
sexual mejora notablemente el pronóstico y los resultados.
Disfunciones sexuales en el varón
65
Tratamiento integral de la disfunción eréctil
Según el resultado de recientes investigaciones
(Cabello, 2004), la terapia combinada —sildenafilo más
terapia sexual— es la herramienta más eficaz para el
tratamiento de la DE.
La principal ventaja de la terapia combinada sobre
la farmacológica sola es que permite la modificación
66
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Abordaje de la Disfunción Eréctil
— Historia Médica y Sexual
— Exploración física
— Pruebas de laboratorio
Entrevista clínica:
compartir decisión tomada.
Primer Consejo Sexual
Pruebas
complementarias
y especializadas
Tratamiento de los
factores de riesgo
o las causas
Derivación al
Especialista
(Sexólogo, Urólogo…)
No tratamiento Consejo
sexual
Tratamiento
farmacológico oral
Tratamiento local
y quirúrgico
Algoritmo de circulación de paciente
con disfunción eréctil
Modificado por el autor de la Consulta Internacional
sobre Disfunción Eréctil. París,1999
de los factores tanto desencadenantes como mantenedores
de la disfunción y facilita la intervención
con la pareja.
Además mejora significativamente la adherencia
al tratamiento farmacológico.
67
Disfunciones sexuales en el varón
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Historia + Exploración + Analítica + Expectativas de la pareja
Valorar patología orgánica severa
Psicogenicidad/psicopatología
Joven, DE Primaria,
Deseo diagnóstico
Atención
Primaria
No Sí
Tratamiento de
primera linea
Valoración por
especialista implicado
Éxito Fracaso
Continuación
Urólogo experto
en disfunción eréctil
Tratamiento segunda
y tercera línea
Valoración y tratamiento
de su patología de base
• Urólogo
• Cardiólogo
• Nefrólogo (HTA)
• Endocrinólogo
• Rehabilitador
• Psiquiatra
• Sexólogo
Algoritmo de circulación de paciente
con disfunción eréctil
Martín Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro
de Salud Sexual del Hombre. España, 2000
Tratamiento de primera línea: drogas orales. Anillos. Dispositivos vacío.
Tratamiento de segunda línea: inyecciones intracavernosas.
Tratamiento de tercera línea: prótesis. Cirugía.
EYACULACIÓN PRECOZ
Concepto
Aunque existen diversos criterios para conceptualizar
la Eyaculación Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,
2000) la define como la eyaculación persistente o recurrente
como respuesta a una estimulación sexual
mínima antes, durante o poco después de la penetración
y antes de que la persona lo desee.
Los parámetros diagnósticos del DSM IV-TR incluyen
otros aspectos útiles en el diagnóstico del problema
como: el comienzo o duración (si es primaria o
secundaria) y el contexto (si es generalizada o situacional).
Epidemiología
La prevalencia de la EP según distintos autores oscila
entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendo
en torno a un 30% de las demandas de atención sexológica.
Etiología
Han sido numerosas las explicaciones etiológicas
ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que
sí parece claro es que existe una confluencia de múltiples
factores:
— Aunque de forma infrecuente, existen factores
orgánicos, como fármacos, drogas, irritantes
68
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
prostáticos o alteraciones neurológicas. Distintos
autores refieren como causantes de EP
drogas como el clorhidrato de trifluoperacina,
el uso de opiáceos o de algunos simpaticomiméticos,
como el clorhidrato de pseudoefedrina
usado para el resfriado común.
— La rapidez e intensidad de la estimulación sexual,
que depende de la frecuencia sexual, la
novedad o el tipo de estímulo.
— La capacidad para controlar el reflejo eyaculatorio
que requiere un aprendizaje durante la
vida sexual del individuo.
— El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.
— El déficit de habilidades sexuales o la ansiedad
ante la relación.
— La frustración secundaria a un coito eventualmente
rápido que provoca la evitación de la relación
y el descenso de la frecuencia sexual.
— Conflictos no resueltos en la relación de pareja.
— Existencia de otras disfunciones sexuales como
DE o de trastornos psicopatológicos.
Tipos de Eyaculación Precoz (EP)
Hasta ahora se puede considerar que la más exhaustiva
clasificación de la EP es la propuesta por Metz
y Prior (2000) que se cita a continuación:
69
Disfunciones sexuales en el varón
70
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Frecuencia
Comienzo Contexto observada
Tipo de EP de la EP de la EP clínicamente
EP fisiológica (biogénica)
EP de constitución neurológica De toda la vida Generalizado Muy común
(predisposición biológica innata
a eyacular rápidamente, como
puede ser medido por las
pruebas neurológicas)
EP por enfermedad física Adquirida Generalizado Ocasional
(p. ej., prostatitis, infección
del tracto urinario)
EP por lesión física Adquirida Generalizado Rara
(p. ej., daño en la médula espinal)
EP por efecto secundario Adquirida Generalizado Rara
Farmacológico (p.ej., retirada
de las drogas opiáceas)
EP Psicológica
EP de Constitución Psicológica De toda la vida Generalizado Rara
(trastornos psicológicos
individuales, crónicos, como
el trastorno obsesivo-compulsivo,
depresión, Ansiedad generalizada
o Trastorno de Personalidad)
EP por angustia psicológica Adquirida Generalizado Común
(dificultades psicológicas o situacional
temporales, como trastorno
de ajuste, depresión reactiva,
o vergüenza sexual)
EP por trastorno de la relación
(por ej., conflictos de la
relación emocional no resueltos)
EP por déficit de habilidades Adquirida Generalizado Común
psicosexuales o situacional
(por ej., falta de experiencia con el
y habilidad sexual, dificultad para compañero
focalizarse en las propias
sensaciones, falta de consciencia
del uso del músculo pubococcígeo
en el manejo eyaculatorio)
EP concomitante Adquirida o de Generalizado Común
con otra disfunción sexual toda la vida o situacional
Evaluación
Resulta especialmente importante para la evaluación
de la EP la entrevista clínica en la que debemos
conocer de forma detallada la historia del problema
y su forma de presentarse y mantenerse.
A no ser que exista la sospecha de causa orgánica,
no se hace necesaria la exploración física. Si ésta
se realiza, podemos hacer un tacto rectal (para descartar
una prostatitis) y valorar los reflejos bulbocavernoso
y anal.
No existen pruebas complementarias específicas
para el diagnóstico de la EP.
Sí resultan útiles algunos autoinformes, como el
Autotest de Eyaculación Precoz (Gindin y Huguet, 1993;
ver anexo).
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la EP
es favorecer que el paciente tenga una respuesta eyaculatoria
satisfactoria para él y su pareja, basada en
expectativas reales y que permita una relación y un
desempeño sexual gratificante.
Los recursos terapéuticos disponibles son:
Tratamiento farmacológico
Los antidepresivos ISRS, como la fluoxetina, la paroxetina
y especialmente la sertralina, consiguen de
71
Disfunciones sexuales en el varón
forma rápida una notable mejoría de la latencia eyaculatoria.
Debe utilizarse de forma continua y su retirada
provoca recaídas de hasta el 90% (Ludovico et
al., 1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapia
sexual se alcanza un 92% de éxito terapéutico (Metz
y Pryor, 2000).
Los antidepresivos tricíclicos, y especialmente la
clorimipramina, resultan igualmente útiles, pero a dosis
que provocan efectos indeseables.
Tratamiento etiológico
Si la EP está provocada o favorecida por factores
orgánicos, psicopatológicos o relacionales, será necesario
abordar éstos.
Terapia sexual
Siempre que sea posible resulta esencial que la pareja
se involucre en el tratamiento, aunque también
propondremos distintas técnicas sólo para el hombre.
a) Estrategias individuales
— Entrenamiento en relajación fisiológica: el propósito
de distintas técnicas de relajación es que
el paciente aprenda a relajarse concentrándose
en sus sensaciones físicas.
— Aprendizaje del control del músculo pubocoxígeo:
como variante de la técnica de Kegel para
mujeres, persigue que el hombre aprenda a
72
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
relajar sus músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos
durante la excitación sexual,
lo cual facilita un notable efecto inhibitorio sobre
la eyaculación. Para su aprendizaje le pedimos
al paciente que contraiga el ano durante
unos segundos y que luego lo vaya relajando
progresivamente.
— Autosensibilización corporal: le hará más fácil
centrarse en sus distintas sensaciones corporales
y sexuales que le permitan detectar las
que identifica con el inicio y puesta en marcha
del reflejo eyaculatorio.
b) Estrategias en pareja
Debe plantearse a la pareja la suspensión temporal
de la penetración hasta que mejore la confianza en
el control eyaculatorio y mientras se realiza el entrenamiento
con distintas técnicas cognitivo conductuales.
— Ejercicios de focalización sensorial: Permiten
al paciente concentrarse de forma relajada en
las sensaciones placenteras obtenidas gracias
a la estimulación genital y no genital por parte
de su pareja.
— Técnica conductual de parada-arranque (Semans,
1956): incluye ejercicios de entrenamiento
en masturbación progresiva en pareja
para familiarizar al hombre con sus sensaciones
peri-eyaculatorias.
73
Disfunciones sexuales en el varón
— Técnica conductual del apretón (Masters y Jonson,
1970): se le pide al paciente o a su pareja
que cuando perciba la primera sensación que
identifique con la eyaculación presione la región
balano-prepucial hasta que desaparezca
esa sensación, para después reanudar la estimulación.
— Técnica cognitiva del continuum de la excitación
(Metz, 1993): plantea un mejor conocimiento
de pensamientos, fantasías, escenarios
y secuencias sexuales y el nivel de excitación
que suponen para el paciente. Esto le permite
manejar su excitación de forma consciente para
aumentarla o disminuirla.
— Técnica de aclimatación al coito: en la posición
coital superior femenina se pide a la pareja que
no se muevan más allá de lo imprescindible para
mantener una erección mínima y que el hombre
vaya consiguiendo tolerar las sensaciones
placenteras y aclimatándose a las mismas. Podrá
aumentar la duración del coito y la calidad
del placer obtenido si consigue manejar su patrón
de excitabilidad.
TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS
Bajo esta denominación se han aglutinado los cuadros
de eyaculación retardada, retrógrada y aneyaculación,
ya que el DSM IV-TR (APA, 2000) establece los
mismos criterios diagnósticos.
74
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Concepto
Los criterios diagnósticos de los trastornos orgásmicos
masculinos según el DSM IV-TR son:
— Ausencia o retraso persistente o recurrente
del orgasmo tras una fase de excitación sexual
normal, en el transcurso de una relación
sexual que el clínico, teniendo en cuenta la
edad del individuo, considera adecuada en
cuanto a tipo de estimulación, intensidad y
duración.
— El trastorno provoca malestar acusado o dificultades
en las relaciones interpersonales.
— El trastorno orgásmico no se explica mejor por
la presencia de otro trastorno del eje I (excepto
otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente
a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p.e. drogas o fármacos) o una
enfermedad médica.
Epidemiología
Según distintos autores, los trastornos orgásmicos
masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el
4 y el 10% de los hombres con problemas sexuales,
siendo DS infrecuentes en la práctica clínica.
Etiología
Como venimos explicando en las diferentes disfunciones
sexuales se pueden ver involucrados facto-
75
Disfunciones sexuales en el varón
res orgánicos y psicológicos y los trastornos orgásmicos
masculinos no son una excepción.
— Entre los factores orgánicos encontramos alteraciones
anatómicas de las vías seminales —muchas
veces congénitas—, lesiones neurológicas,
alteraciones hormonales (como la hiperprolactinemia),
iatrogenia quirúrgica, fármacos como
los antihipertensivos o IMAOs o diabetes.
— Los factores psicológicos implicados son los comunes
al resto de las DS y además miedos sexuales,
inseguridad sexual y problemas de pareja
que finalmente favorecen una notable
ansiedad de desempeño.
Formas clínicas
Los trastornos del orgasmo masculino pueden ser
primarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o
secundarios, parciales (sólo ante determinadas prácticas
sexuales o totales (independientemente del tipo
de estímulo sexual) .
La forma clínica más frecuente es la eyaculación
retardada en la vagina, y la más severa la aneyaculación
sin ni siquiera poluciones nocturnas.
Evaluación
Además de las estrategias ya comentadas en el capítulo
3, resulta útil para descartar etiología orgánica
la realización de un estudio ecográfico y radiológico
de las vías seminales.
76
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Tratamiento
— Farmacológico: pese a los numerosos ensayos
realizados, ningún fármaco ha resultado efectivo
para el tratamiento de estas DS.
— Terapia sexual: preferentemente, como venimos
recomendando, debe realizarse en pareja.
El objetivo fundamental es la modificación
de los aspectos psicológicos facilitadores del
problema. El tratamiento se basa en el propuesto
por Masters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) y
busca que el hombre progrese en una secuencia
de eyaculación progresiva en diferentes
situaciones, comenzando por conseguir eyacular
a través de autoestimulación, posteriormente
con masturbación por parte de su pareja
para finalmente eyacular intravaginalmente.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
El trastorno del deseo masculino es una disfunción
sexual de fuerte impacto emocional para los varones.
No obstante, en nuestro medio, según datos del Instituto
Andaluz de Sexología y Psicología, el deseo sexual
hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las
cuales sólo un 2,4% se corresponde con varones. Aunque
la incidencia no es elevada, cada día son más los
varones aquejados de que la interacción entre el grado
de excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva y
afectiva, y los posibles inductores de sentimientos y sensaciones
sexuales, no conducen a ningún tipo de sen-
77
Disfunciones sexuales en el varón
timiento subjetivo de deseo sexual o llevan a una experiencia
de deseo sexual de una intensidad insuficiente.
Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de manifiesto
que, en el 87% de los casos, la falta de deseo
en el varón es consecuencia de una disfunción sexual
previa, percepción inadecuada de disfunción por
parte del paciente o creencias irracionales sobre la sexualidad,
quedando el 13% restante repartido entre
problemas en la intimidad de la pareja, trastornos hormonales,
ingestión de medicamentos, etc.
Dado que en líneas generales el tratamiento no difiere
del empleado en el deseo sexual hipoactivo de
las mujeres, será abordado en el capítulo siguiente sobre
disfunciones sexuales femeninas.
REFERENCIAS
Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfunción
eréctil en Atención Primaria. Jano 1988; LV: 1.280.
Cabello F y Lucas M. Manual Médico de Terapia Sexual. Madrid:
Editorial Psimática; 2002.
Cabello F. Disfunción eréctil: un abordaje integral. Madrid: Editorial
Psimática; 2004.
Cabello F. Clasification and treatment of desire disorder: A proposal.
XVI World Congress of Sexology. La Habana, marzo, 2003.
Metz M y Prior J. Eyaculación precoz: una aproximación psicofisiológica
para la evaluación y manejo. Journal of Sex & Marital
Therapy 2000; 26(4).
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
78
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Disfunciones
sexuales en la mujer
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Médico de Atención Primaria
del Centro de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.
TRASTORNOS DEL DESEO
Los trastornos del deseo posiblemente sean la disfunción
sexual más compleja a la que nos podemos
enfrentar, no sólo por la notable variación de manifestaciones
que nos podemos encontrar (poca disposición
al encuentro sexual, aunque una vez iniciado
es posible la excitación y el orgasmo, el desinterés
por la sexualidad, la aversión al encuentro sexual, la
anestesia genital...), sino porque también son la expresión
de muy diversas alteraciones, disfunciones y
conflictos.
Formas clínicas
A pesar de que en un plano teórico la fases de deseo
y excitación están claramente diferenciadas, a nivel
práctico ya no resulta tan fácil establecer esos límites.
Según las definiciones del DSM IV-TR, los
trastornos que en la mujer son causa de una baja
frecuencia de actividad sexual son los siguientes:
79
a) Deseo sexual hipoactivo
Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos
de actividad sexual de forma persistente o recurrente.
El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado
por el clínico, teniendo en cuenta factores que,
como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo,
afectan a la actividad sexual. El trastorno provoca
malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.
b) Trastorno por aversión al sexo
Aversión extrema persistente o recidivante hacia,
y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los
contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La
alteración provoca malestar acusado o dificultades en
las relaciones interpersonales.
c) Trastorno de la excitación sexual en la mujer
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener
o mantener la respuesta de lubricación propia
de la fase de excitación, hasta la terminación de
la actividad sexual. El trastorno provoca malestar
acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
Aunque, según las definiciones anteriores, nos enfrentemos
a cuadros distintos, nosotros, por una mera
cuestión práctica, los vamos a abordar de manera
conjunta.
80
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Epidemiología
Es muy difícil precisar tanto la incidencia como la
prevalencia de este trastorno; no obstante, según los
datos que se publican, nos encontraríamos con porcentajes
altos, que irían desde un tercio a la mitad de
las mujeres que acuden a consulta y una estimación
aproximada del 10% de la población femenina.
Etiología
Son muchos y variados los determinantes que puedan
conducir a un trastorno del deseo en la mujer.
a) Factores orgánicos
En general, las enfermedades que producen un estado
de postración o significativo malestar general,
son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.
No obstante, como más directamente relacionados
con este trastorno, podemos señalar afecciones generales,
tales como alcoholismo, la ingesta de ciertos
fármacos y drogas (ver capítulo 7). Los trastornos
endocrinológicos, tales como el hipogonadismo (déficit
de testosterona y de estrógenos) y en especial la
hiperprolactinemia, son tributarios de producir un trastorno
del deseo.
b) Factores psicológicos
Pueden ser muchos y variados los determinantes
psicológicos que pueden intervenir en un trastorno del
deseo. En la mayoría de las ocasiones, el trastorno del
81
Disfunciones sexuales en la mujer
deseo es sólo la punta de un iceberg de cuestiones mucho
más complejas. Entre éstas podemos destacar:
— La evolución de otra disfunción no superada.
— Los conflictos de pareja.
— Trastornos del estado de ánimo: depresión-ansiedad.
— Déficit en la autoestima y autoimagen.
— Historia sexual pobre y poco gratificante.
— Factores estresantes extrínsecos.
— Antecedentes de experiencias traumáticas.
— Condicionantes educativos, traducidos en una
internalización peyorativa de la sexualidad.
— Rutina o monotonía sexual.
Evaluación
En primer lugar, trataremos de clasificar el trastorno
del orgasmo como deseo sexual hipoactivo, aversión
al sexo o trastorno de excitabilidad. Posteriormente
determinaremos si es primario o secundario, si
es generalizado o situacional (por ejemplo, si se presenta
con todas las parejas o sólo con algunas).
En primer lugar valorar:
• Factores orgánicos: investigar fármacos, drogas
o psicopatologías y la existencia de problemas
físicos:
82
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
— Alteraciones neurológicas: epilepsia lóbulo
temporal y ACV.
— Alteraciones endocrinas: hipogonadismo,
hiperprolactinemia.
Pruebas complementarias:
Ante un trastorno del deseo deberemos valorar:
prolactinemia, testosterona T y L , FSH, LH.
También, hay que tener en cuenta en la evaluación:
• Factores de relación: conocer el comportamiento
sexual de la mujer y su pareja.
— Frecuencia de relaciones sexuales, de pensamientos/
fantasías y tensión genital.
— Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, así
como frecuencia en las iniciativas.
— Evaluar cómo se siente ante las distintas conductas
sexuales que practica.
— Catálogo de preferencias y rechazos, así como
frecuencia de prácticas de éstas.
— Investigar la respuesta psicofisiológica en la
fase de excitación.
— Cómo se percibe, grado de autoaceptación y
de su pareja.
83
Disfunciones sexuales en la mujer
— Analizar la relación de pareja.
— Posibles disfunciones de la pareja.
• La historia de aprendizaje:
— Experiencias en la niñez y adolescencia.
— Modelos o fuentes de información.
• Factores cognitivos:
— Mitos y falacias presentes.
— Actitudes y creencias.
— Conocimientos sobre la sexualidad.
Para poner de manifiesto todas estas cuestiones
utilizaremos la entrevista, los autoinformes y los autorregistros.
Intervención
No existe consenso en el abordaje de los trastornos
del deseo, siendo un asunto complejo por las propias
características de la disfunción y porque con
frecuencia va unida a otras patologías, como consecuencia
no se obtienen éxitos notables en su tratamiento.
Como planteamiento general se debe:
— Favorecer la comprensión de las causas generadoras
y mantenedoras del problema.
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
— Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedo
a un nuevo fracaso, así como reconocer y modificar
las conductas evitativas.
— Favorecer la confianza y seguridad en la pareja,
así como el aprendizaje de habilidades para
la intimidad.
— Construir una estructura de pensamientos y
cogniciones positivas de la sexualidad.
Más específicamente:
a) En el deseo sexual inhibido
1.º Descartar organicidad o tratamientos que estén
interfiriendo. Si confirmamos causa orgánica
o farmacológica se trata o se modifica
el fármaco cuando sea posible; si no lo es,
daremos asesoramiento y rehabilitación.
2.º Potenciar las fantasías sexuales y su asociación
a sensaciones positivas.
3.º Trabajar la comunicación y favorecer la intimidad
de la pareja.
4.º Trabajar la autoaceptación como ser sexual y
las posibilidades propias de placer.
5.º Focalización sensorial I.
6.º Focalización sensorial II.
7.º Focalización sensorial III (con masturbación
mutua).
85
Disfunciones sexuales en la mujer
8.º Coito no exigente.
9.º Relaciones sexuales libres (variedad en lugar,
situación, tiempo...).
10.º Establecer un ritmo lo más estable posible con
el fin de generar un hábito y daremos entrada
a un repertorio de actividades eróticas que
mantengan un cierto grado de activación sexual.
b) En los trastornos por aversión al sexo
1.º Se puede asociar el inicio de la intervención
con la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos
tricíclicos a bajas dosis y por un tiempo
corto. No usar ISRS.
2.º Realizar una relación categorizada de conductas
y situaciones fóbicas o aversivas.
3.º Desensibilización sistemática en imaginación.
4.º Desensibilización en vivo: con exposición gradual
y progresiva a las situaciones fóbicas comenzando
por la menos angustiosa y progresando
paulatinamente hasta la más grave o
temida.
5.º Suele dar buen resultado continuar trabajando
desde el 4.º punto del apartado anterior.
86
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
c) En los trastornos de excitación
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Concepto y epidemiología
La disfunción orgásmica femenina hace referencia
a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del
orgasmo, tras una fase de excitación normal. Del porcentaje
de demandas por disfunción orgásmica femenina,
corresponderían a la anorgasmia total el 10%,
al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital
el 40%, situándose la prevalencia global en nues-
87
Disfunciones sexuales en la mujer
DISFUNCIÓN
SÍ NO: informar y tranquilizar.
Valorar una posible
evaluación psiquiátrica
GENERAL SITUACIONAL
Descartar organicidad: o no hay problemas orgánicos:
— Si existe problema: tratar. — Potenciar las fantasías sexuales y su
— Si no es posible tratar: asesorar. asociación a sensaciones positivas.
y/o rehabilitar. — Trabajar la comunicación
— Derivar. y favorecer la intimidad.
— Trabajar la autoaceptación como
ser sexual y el autoplacer.
— Focalización sensorial I.
— Focalización sensorial II.
— Focalización sensorial III (con
masturbación mutua).
— Penetración sin orgasmo.
— Penetración con orgasmo.
Hay que vincular y comprometer en la terapia a la pareja lo más
precozmente posible.
tro medio entre el 5 y el 10% de los casos de disfunciones
que acuden a consulta. No obstante, el acudir
a consultar un problema en relación con el orgasmo,
va a estar determinado por las expectativas y deseos
de la mujer; de esta manera encontramos mujeres que
consultan porque nunca han conseguido un orgasmo
coital con distintas parejas, o sólo con la actual pareja,
o porque únicamente lo logran a través de estimulaciones
distintas al coito con su pareja, o por autoestimulación,
etc. Por el contrario, existen casos que
acuden en busca de la «receta de la multiorgasmicidad
». Lo que sí es una constante en estas pacientes
es que la alteración provoca malestar acusado y/o
dificultad en las relaciones interpersonales.
Formas clínicas
Con el objetivo de simplificar y hacer más práctico
el manejo de la disfunción orgásmica al médico
de AP, las clasificaremos en:
Anorgasmia primaria: nunca se ha conseguido el
orgasmo, ni en pareja ni por autoestimulación.
Anorgasmia secundaria: mujeres que habiendo
experimentado orgasmos dejan de tenerlos; es frecuente
que en estos casos nos encontremos ante conflictos
de pareja o una causa médica (factores orgánicos
o secundario a tratamientos).
Anorgasmia situacional: en los casos en que solo
se alcanza el orgasmo cuando se dan una serie de
factores y/ o determinadas situaciones.
88
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Anorgasmia general: existe una incapacidad absoluta
para alcanzar el orgasmo, independientemente
de las circunstancias y factores que intervengan.
También es importante determinar si se debe a factores
psicológicos exclusivamente o existen factores
combinados (orgánico/funcionales).
La disfunción orgásmica es más frecuente en mujeres,
y es frecuente que otros aspectos de la respuesta
sexual también se vean afectados, como el deseo
sexual.
Etiología
Causas orgánicas
Las causas orgánicas no suelen significar un porcentaje
importante en la etiología de la disfunción orgásmica
femenina. Representan, aproximadamente,
un 5% del total de ellas. Entre las más importantes señalamos:
a) Trastornos neurológicos:
— Paraplejias: es la lesión neurológica que con
mayor frecuencia interfiere en la respuesta
orgásmica, influyendo de mayor o menor
manera en función de la localización, tipo y
gravedad de la lesión.
Nos puede resultar orientativo para valorar
el grado de afectación en la respuesta se-
89
Disfunciones sexuales en la mujer
xual la capacidad para controlar esfínteres,
ya que a mayor capacidad para su control
suelen presentar una mejor responsividad.
— Esclerosis múltiple.
— Neuropatía alcohólica.
— Hernia discal.
— Neuropatía de la diabetes mellitus.
— Esclerosis lateral amiatrófica.
— Tumores de la médula espinal.
b) Trastornos vasculares:
Entre ellos destacamos el síndrome postcoronario,
los ictus y la hipertensión arterial. Dejando
al margen los casos que por su gravedad
van a dificultar obviamente o hacer
imposible la respuesta sexual, pueden ser causa
de anorgasmia la ansiedad que se genera
ante los altos niveles de excitación o las sensaciones
preorgásmicas, por temor a una nueva
crisis.
c) Trastornos endocrino metabólicos:
— La diabetes mellitus: es la alteración endocrinológica
que más frecuentemente afecta
al orgasmo, hasta un 35% de las diabéticas
presenta disfunción orgásmica, soliendo
aparecer a partir del cuarto año desde su
diagnóstico.
90
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
— El déficit de testosterona.
— Las alteraciones suprarrenales (hiperaldosteronismo,
E. de Addison y S. de Cushing).
— Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo como
el hipertiroidismo pueden afectar el orgasmo.
d) Enfermedades graves o debilitantes:
— Cáncer de mama (mastectomía).
— Cáncer de útero (histerectomía).
— Insuficiencia renal.
e) Alteraciones anatómicas locales:
— La distensión de la musculatura vaginal suele
asociarse a cistocele o prolapso uterino.
— Adherencias prepucioclitoridianas.
f) Fármacos:
Entre los que con más frecuencia pueden interferir
en el orgasmo encontramos a los: barbitúricos,
codeína, antidepresivos tricíclicos,
imao, diazepán, alfa-metil-dopa, atenolol, propanolol.
Causas psicológicas
La consecución del orgasmo en la mujer parece estar
muy en relación con la libertad y flexibilidad que
91
Disfunciones sexuales en la mujer
ésta se permita ante la estimulación y su excitación
sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al
placer. Por ello, además de los determinantes educacionales
personales, no podemos dejar a un lado la influencia
que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psicológico
de la niña, al no favorecer su aceptación de
la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no
es extraño que la mujer que presenta una disfunción
orgásmica pueda presentar algún grado de rechazo de
sus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de su
propio rol sexual. La consecuencia más inmediata de
este hecho es la presencia de un significativo nivel
de angustia ante el desempeño de la actividad sexual,
y es esta misma ansiedad uno de los elementos psicológicos
más perturbadores para la consecución del
orgasmo.
Otros factores de orden psicológico que tienen significativa
importancia son:
— La ignorancia o mala información sobre la sexualidad.
— Los sentimientos negativos respecto al sexo, hacia
una misma o hacia la pareja.
— Las experiencias traumáticas.
— Los trastornos ansiosos y/o depresivos.
— La observación obsesiva de sí misma durante la
fase de excitación.
— El miedo a perder el control de sí.
92
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Evaluación
Tiene tres propósitos diferentes y complementarios:
— La descripción o diagnóstico específico del problema.
— La explicación de las causas de la anorgasmia,
determinado los factores predisponentes, precipitantes
y mantenedores.
— La planificación de la intervención (tratamiento).
En primer lugar, trataremos de clasificar la disfunción
orgásmica en primaria o secundaria, si es generalizada
o situacional, si se presenta con todas las parejas
o sólo con alguna y si es posible el orgasmo mediante
estimulación no coital o por autoestimulación.
Entre las técnicas que utilizaremos para conocer
la dimensión y contenidos de la disfunción orgásmica
destacamos:
a) La entrevista para la evaluación inicial del problema,
para determinar cuál va a ser el nivel de
intervención.
b) Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos
en términos de frecuencia, de antecedentes
y consecuentes derivados de la conducta
problema.
c) Los autoinformes permiten conocer la existencia
o no de determinadas conductas, así como
las faltas de información, los mitos, actitudes
negativas, las fantasías, etc.
93
Disfunciones sexuales en la mujer
d) El examen físico: indagar en la existencia de
síntomas y signos, y su influencia en la anorgasmia.
Intervención
Los objetivos que pretendemos serán:
— Modificación de la disfunción orgásmica y conseguir
un conducta sexual satisfactoria.
— Implicar a la pareja en el tratamiento.
— Mejorar la información sexual y superar aspectos
deficitarios o erróneos.
— Modificar actitudes y cogniciones disfuncionales
que mantienen la anorgasmia.
— Que se adquieran habilidades coherentes con
las nuevas actitudes y cogniciones para incrementar
la satisfacción sexual.
Como medidas generales, siempre deberemos de:
— Valorar a la pareja y su comportamiento ante
la disfunción.
— Potenciar la comunicación entre la pareja, comenzando
por cosas sencillas, sin coste emocional,
y progresar hasta el pleno intercambio
sobre preferencias, gustos, etc.
— Cualquier momento es bueno para informar y
desmotar falacias y mitos.
94
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
— Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.
— Entrenamiento en músculos pubocoxígeos.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Vaginismo
Concepto
Hace referencia al espasmo o contracción involuntaria
de los músculos que rodean el tercio exter-
95
Disfunciones sexuales en la mujer
ANORGASMIA
SÍ NO: informar y tranquilizar
o valorar una posible evaluación
psiquiátrica.
Descartar organicidad: Si no hay problemas orgánicos:
— Si existe problema: tratar. — Crear un clima de ternura y
— Si no se puede tratar: asesorar, confianza en la pareja.
rehabilitar o derivar. — Trabajar el imaginario erótico:
Fantasías.
— Proyectar el imaginario en su
cuerpo y genitalidad:
— autoexploración de sus
genitales y localización de las
áreas sensitivas de placer;
— recomendar buscar el orgasmo
por masturbación;
— orgasmo por masturbación
observada por la pareja;
— orgasmo por estimulación
de la pareja;
— orgasmo con penetración y
estimulación manual;
— orgasmo por penetración.
no de la vagina, en especial el esfínter vaginal, músculos
perineales y elevador del ano, de modo que se
puede impedir o dificultar la penetración. Este espasmo
debe ser persistente y recurrente. El espasmo
no se asocia a dolor inicialmente; sólo es doloroso
al intentarse la penetración. No tiene porqué ir
unido a trastornos de la excitación, aunque con cierta
frecuencia se presentan asociados, y con bastante
frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo sexual
inhibido.
Epidemiología
Se estima que la puede padecer sobre un 2% de
la población femenina, a cualquier edad, y su causa es
psicógena en el 99% de los casos.
Etiología
Su origen está relacionado con un proceso fóbico
asociado al miedo a la penetración. Como mantenedores
del problema intervienen, de forma decisiva,
el papel de la pareja y la ansiedad ante la penetración.
Existen distintas clasificaciones del vaginismo,
estableciendo categorías en función del grado de dificultad
para la penetración y la afectación general
de la actividad sexual. Las formas leves son las más
frecuentes, disminuyendo esta frecuencia conforme
avanzamos en gravedad o intensidad del vaginismo.
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
La forma más frecuente es la de vaginismo primario,
existiendo desde las primeras relaciones como
respuesta condicionada al coito o a la posibilidad
de éste. El vaginismo secundario, es decir, que tras
un período de relaciones coitales sin dificultades, el
que aparezca vaginismo no es frecuente, y cuando sucede
suele estar en relación al postparto, a un importante
miedo al embarazo, a una agresión sexual o
una conflictiva relación de pareja.
• Causas orgánicas
Las causas físicas que ocasionen dispareunia, o
la hayan ocasionado, pueden ser el origen de
un vaginismo, al provocar una respuesta evitativa
a la penetración. Entre las causas que con
mayor frecuencia pueden favorecer o estar asociadas
al vaginismo encontramos:
— Patología y alteraciones del himen.
— Estenosis e inflamaciones de la vagina.
— Prolapsos.
— Endometriosis y endometritis.
— Tumores o secuelas secundarias a su tratamiento.
Hay que tener en cuenta que desde el momento
en que existan causas físicas que impidan la apertura
vaginal, ya no podemos hablar de vaginismo.
97
Disfunciones sexuales en la mujer
• Causas psicológicas
Existe un consenso suficiente para describir el
vaginismo como un proceso fóbico asociado al
miedo a la penetración, como predisponentes
podemos encontrar causas tan distintas como
sentimientos de culpa, traumas sexuales , conflictos
de pareja, miedo al embarazo o a ETSs,
etc. Donde ya existe menor consenso es a la hora
de explicar cuáles son los mantenedores del
problema, aunque va a existir un sustrato común
entre ellos, que es la presencia de una elevada
tasa de ansiedad ante la expectativa de
la penetración, ya sea por la anticipación del fracaso
coital, la excesiva observación sobre los signos
favorecedores de la penetración (lubricación,
dilatación vaginal), o la exigencia de
resultados ante sí misma o la pareja.
Entre estos mantenedores no podemos olvidar el
papel que juega la pareja, ya que en un porcentaje
nada despreciable de casos puede constituirse como
único factor de persistencia del vaginismo o causa
de otra disfunción secundaria.
Evaluación
Como siempre nuestro objetivo está encaminado
a:
— La descripción o diagnóstico específico del problema.
98
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
— La explicación de las causas (predisponentes,
precipitantes y mantenedores).
— El tratamiento.
En primer lugar, trataremos de clasificar el vaginismo
en primario o secundario, si es generalizado o
situacional y si existen, o han existido, causas físicas
que lo justifiquen.
Las técnicas que utilizaremos para conocer la dimensión
biopsicosocial del problema son:
• La entrevista para la evaluación inicial del problema,
para determinar cuál va a ser el nivel de
intervención en la Historia Sexual incidiremos
en preguntas específicas, tales como:
— ¿Utiliza o ha utilizado tampones?
— ¿Se ha introducido objetos o dedos en la
vagina?
— ¿Le han hecho alguna exploración ginecológica?
• Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos
en términos de frecuencia, de antecedentes
y consecuentes derivados del vaginismo.
• Los autoinformes nos dan a conocer la existencia
o no de determinadas conductas, así como
99
Disfunciones sexuales en la mujer
los déficit de información, los mitos y actitudes
negativas.
• El examen físico adquiere en esta disfunción
un especial protagonismo y relevancia, pudiendo
incluso llegar a tener un efecto terapéutico.
Antes de iniciarlo, debemos tranquilizar y relajar
a la paciente y explicarle lo que vamos a
hacer y lo que pretendemos con la exploración,
reconociéndole que la última palabra para interrumpirla
la tiene ella y que no se realizará
nada sin su consentimiento y sin que lo conozca
con anterioridad:
— Primero realizamos una inspección sobre genitales
externos y periné.
— Posteriormente exploramos labios menores,
clítoris, meato e introito.
— Le informamos de que vamos a introducir un
dedo en el interior de su vagina, lentamente
y relajando a la paciente. Valoraremos el
grado de incomodidad/molestia que le ocasiona
esta maniobra.
— Valoraremos si existe y el grado de espasmo
involuntario o contractura de la musculatura
del tercio externo de la vagina.
*Puede darse el caso de que exista una imposibilidad
total para realizar esta exploración.
100
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Intervención
101
Disfunciones sexuales en la mujer
VAGINISMO
SÍ NO: informar y tranquilizar,
asesorar.
— Valorar evaluación psiquiátrica.
— Derivar.
¿Existe problema físico?, Si no existe problema físico:
si se mantiene: tratar o derivar. — Explicar a los miembros de la
pareja en qué consiste el problema.
— Hacer que la paciente conozca y
acepte sus genitales mediante
autoexploración con espejo, previa
relajación.
— Autoexploración para reconocer
las áreas sensitivas de placer.
— Entrenamiento en
autoestimulación y masturbación.
— De sensibilización mediante la
introducción de un dedo
ayudándose de lubricantes
acuosos, posteriormente dos
dedos y pedirle que los mueva y
entreabra dentro de su vagina.
— Cuando esto queda superado, se
pide que participe la pareja,
primero como observador,
posteriormente que sea él quien
acaricie sus genitales y, por
último, le introduzca
gradualmente los dedos.
— Finalmente y superado lo anterior,
la mujer en posición superior,
sentada a horcajadas sobre los
genitales de él, acercará
progresivamente el pene
controlando ella la penetración y
sin movimientos copulatorios.
— Aceptada la penetración, se
iniciarán los movimientos coitales
controlados por la mujer.
Dispareunia
Concepto
Etimológicamente dispareunia significa «coito doloroso,
difícil o malo». Decimos que existe dispareunia
cuando existe dolor persistente o recurrente en genitales
durante la relación coital.
Aunque hablemos de «dolor» son igualmente válidos
síntomas y expresiones como escozor, desgarro,
ardor o quemazón, picor o desagrado.
La puede padecer un 2% de las mujeres de forma
regular, y un porcentaje mucho mayor de forma ocasional.
La localización puede ser en el:
— introito;
— interior de la vagina;
— región pélvica (profundo).
Etiología
La presentación de la dispareunia puede ser:
— al inicio de la penetración;
— después de la misma;
— durante toda la penetración.
A diferencia del vaginismo, la mayoría de las causas
son orgánicas, y según cuando se presente las
causas las podemos encontrar en:
102
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
— Al iniciar la penetración:
• vaginismo;
• himen imperforado o rígido;
• problemas clitorideos;
• vulbovaginitis;
• afecciones dermatológicas o glandulares;
• lubricación insuficiente (déficit esteroideo,
consumo de antihistamínicos, diabetes);
• episiotomías, desgarros, irradiación.
— Durante el orgasmo:
• espasmos uterinos;
• vasoconstricción uterina (menopáusicas);
• embarazo;
• dismenorreicas;
• diu;
• inflamación de clítoris.
Según la localización del dolor, la dispareunia puede
ser consecuencia de:
— Dolor en la entrada vaginal:
• es el más común de una causa psicógena;
• vaginismo;
• patología del himen y/o del clítoris.
— Dolor en el conducto medio vaginal:
• uretritis;
• trigonitis;
• cistitis;
103
Disfunciones sexuales en la mujer
• uso de diafragma;
• vagina corta congénita.
— Dolor profundo:
• inflamación pélvica;
• endometriosis;
• retroversión fija uterina;
• endometritis;
• patología ovárica;
• síndrome de congestión pelviana;
• embarazo ectópico;
• hemorroides, fisuras, inflamación del recto;
• artritis lumbosacra, mialgia, hernia discal;
• tamaño y forma del pene.
En relación a los posibles determinantes psicológicos
que pueden ser causa de dispareunia, podríamos
citar:
— Factores educacionales:
• la ingenuidad sexual y el desconocimiento de
la respuesta sexual;
• aceptaciones culturales , como en las que se
valora y refuerza «la vagina cerrada» y la resistencia
a ser penetrada, como cualidades
femeninas;
• la mala información generadora de temor y
ansiedad;
• los tabúes religiosos;
• los sentimientos de culpabilidad;
• la visión negativa de la sexualidad;
104
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
• reacciones fóbicas a la penetración.
— Factores traumáticos:
• experiencias de coitos dolorosos;
• agresiones sexuales.
— Factores relacionales:
• poco tiempo dedicado al juego amoroso y déficit
en la excitación;
• relación de pareja conflictiva.
Otras causas de dispareunia de origen sexual:
— El deseo sexual inhibido.
— Vaginismo.
Evaluación
Buscamos tres objetivos:
— La descripción o diagnóstico de la dispareunia.
— La explicación de la causa.
— Su tratamiento.
Trataremos de clasificar la dispareunia en primaria
o secundaria, si es generalizada o situacional; si se
presenta con todas las parejas o sólo con alguna y si
también se presenta en la autoestimulación.
Para conocer la dimensión y características de presentación
de la dispareunia:
• La entrevista para la evaluación inicial del problema
y para determinar cuál va a ser el nivel de
intervención.
105
Disfunciones sexuales en la mujer
• Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos
en términos de frecuencia, de antecedentes
y consecuentes derivados de la dispareunia.
• Los autoinformes permiten conocer la existencia
o no de determinadas conductas.
• El examen físico: es fundamental y a la paciente
hay que someterla a un examen uroginecológico
desde el primer momento.
Intervención
106
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
DISPAREUNIA
SÍ NO: informar, tranquilizar,
asesorar o valorar evaluación
psiquiátrica.
Si es GENERAL: descartar Si es situacional o se descarta
patología orgánica organicidad:
— informar y tratar la ansiedad;
— mejorar la comunicación
— Exploración uro-ginecológica. de pareja;
— Tratamiento o asesoramiento. — focalización sensorial;
— Derivar. — masturbación en pareja;
— desensibilización sistemática
con el objetivo de eliminar el
miedo a la penetración;
— penetración gradual, con
ayuda de lubricantes y control
de ésta por la paciente;
— iniciado el coito, experimentar
movimientos suaves y distintas
posturas.
Relación entre vaginismo y dispareunia
REFERENCIAS
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Livingstone; 1983.
Barja N. Diseño de un programa de tratamiento del deseo sexual
inhibido. Phronesis 1987; 8(2):128-31.
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Psimática; 2002.
Cantón-Dutari A. Técnicas correctivas de la comunicación sexual.
Barcelona: Ceac; 1981.
Carrobles JA y Sanz A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad
Empresa; 1991.
107
Disfunciones sexuales en la mujer
Vaginitis, otros
factores orgánicos
Ansiedad
> o < respuesta al sexo
Primeros encuentros
sexuales dolorosos
Temor al dolor en el coito
Problemas
en la relación
Vaginismo
Conflictos
intrapsíquicos
Re: sexualidad
Dispareunia
del introito
Ciclo de la dispareunia y el vaginismo. Lamont J. (adaptado).
Heiman JR y Loppicolo J. Para alcanzar el orgasmo. Barcelona:
Grijalbo; 1989.
Kaplan HS. La evaluación de los trastornos sexuales. Barcelona:
Grijalbo; 1983.
Loppicolo, J y Friedman, J. Broad-spectrum treatment of low
sexual desire. En Leiblum SR, Rosen RC (eds.): Sexual Desire Disorders.
New York: The Guilford Press; 1988.
Masters W, Johnson V. Incompatiblidad Sexual Humana. Buenos
Aires: Interamericana; 1970.
Olazábal JC, Marcos C, López F, Fuertes A. Manual de sexualidad
en Atención Primaria. Salamanca: Amaru; 1990.
Tordjman G. El placer femenino. Barcelona: Plaza y Janes; 1989.
108
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Fármacos, drogas y sexualidad
(efectos adversos)
Dr. Luis García-Giralda Ruiz
Médico de Familia en Centro de Salud de Alguazas,
responsable del Programa de Investigación en Disfunciones
Sexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS
INTRODUCCION
El algoritmo para el manejo del trastorno sexual
del DSM-IV-TR establece que como primer paso hemos
de considerar el consumo de sustancias de abuso
o toma de medicamentos en la evaluación inicial
de las disfunciones sexuales. El trastorno sexual debe
de provocar un deterioro clínicamente significativo de
la actividad sexual, un malestar subjetivo y dificultades
en las relaciones personales. Así mismo debe de
haber evidencia a partir de la historia clínica, la exploración
física o los hallazgos de laboratorio de que
hay un consumo de sustancias y que los síntomas han
aparecido durante o en los 30 días siguientes a la toma
o la abstinencia.
Los diversos estudios sobre disfunciones sexuales
sugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos se
deben al uso de sustancias o fármacos de uso común
en la consulta de Atención Primaria, por lo que se hace
necesario conocer los principales principios activos
109
que interfieren en la función sexual para, entre otras
cosas, evitar el rechazo de los pacientes y el consiguiente
abandono del plan terapéutico.
FÁRMACOS Y DISFUNCIONES SEXUALES
Una gran variedad de medicaciones que se prescriben
habitualmente pueden provocar disminución
del deseo sexual, alteraciones de la fase de excitación,
retraso del orgasmo o anorgasmia. Es muy importante
preguntar sobre estos problemas a los pacientes que
toman medicamentos debido al rechazo a reconocer
voluntariamente que sufren estos problemas.
Las drogas y fármacos pueden interferir en la función
sexual a través de cualquiera de los siguientes
mecanismos:
— Efectos sobre el sistema nervioso.
— Efectos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
— Efectos sobre el sistema vascular.
Viendo estos mecanismos es fácil deducir que las
sustancias psicotropas y los antihipertensivos son los
dos grupos farmacológicos que más pueden interferir
en la función sexual. Precisamente estos dos grupos
terapéuticos se encuentran en las primeras posiciones
del ranking de prescripciones en Atención
Primaria debido a la elevada prevalencia de problemas
relacionados con trastornos mentales, que algunos
autores estiman superior al 35% de los pacientes
que acuden a las consultas en el Centro de Salud, y de
110
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
pacientes con hipertensión arterial que precisan, además,
más de un fármaco para controlar su tensión.
De forma esquemática, el trastorno sexual puede
aparecer asociado al consumo de las sustancias contempladas
en la siguiente tabla:
111
Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
Fármacos que pueden alterar la función sexual
Fármacos
con acción hormonal
• Disminuyen la acción de la
testosterona:
— Antiandrógenos.
— Esteroides.
— Digoxina.
— Espironolactona.
— Ketoconazol.
— Clofibrato.
• Aumentan los niveles de
prolactina:
— Cimetidina.
— Metoclopramida.
— Fenotiazinas.
— Antidepresivos tricíclicos.
— Metildopa.
Fármacos psicotrópicos
• Antipsicóticos y neurolépticos:
— Fenotiazinas.
— Tioxantinas.
— Butirofenonas.
— Tioridazinas.
— Haloperidol.
• Antidepresivos y «eutimizantes»:
— Tricíclicos y tetracíclicos.
— IRS, IRSA Y NASSA.
— Inhibidores de la MAO.
— Carbonato de litio.
• Benzodiacepinas.
Fármacos
para la hipertensión arterial
• Simpaticolíticos:
— Clonidina.
— Alfametildopa.
— Reserpina.
— Guanetidina.
• Betabloqueantes:
— Propanolol.
— Betapindol.
— Atenolol.
— Metoprolol.
• Diúréticos:
— Tiazídicos.
— Espironolactona.
— Antialdosterónicos.
Drogas de abuso
— Alcohol.
— Nicotina.
— Anfetaminas.
— Barbitúricos.
— Narcóticos.
— Cannabis.
— Cocaina.
— Opiáceos.
Otros fármacos implicados
• Antihistamínicos y anorexígenos.
• Estatinas.
La mayoría de los fármacos y drogas descritos influyen
genéricamente en cualquiera de las fases del
ciclo de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo
—eyaculación— y resolución).
La intoxicación aguda por sustancias de abuso, así
como el abuso crónico de éstas, disminuye el interés
por el sexo y provoca trastornos de la excitación en
hombres y mujeres. Los trastornos de la excitación
(también en ambos sexos) y los trastornos orgásmicos
(más frecuentes en hombres), igualmente pueden estar
producidos por fármacos prescritos a diario, como
los relacionados en la tabla anterior.
El orgasmo doloroso puede deberse a la flufenacina,
tioridazina y amoxapina.
Se han registrado casos de priapismo con el uso de
clorpromacina, trazodona y clozapina, y con la inyección
peneana de papaverina o prostaglandinas.
Los antidepresivos, y sobre todo los inhibidores
de la recaptación de la serotonina, pueden provocar
disminución del deseo sexual o trastornos de la excitación.
Fármacos implicados en la disminución del deseo
La mayoría de los psicotropos inducen, en mayor
o menor medida, una disminución del deseo sexual.
Este efecto es especialmente relevante en el caso de
los tranquilizantes (benzodicepinas), por su frecuente
uso en Atención Primaria.
112
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Otros fármacos que pueden estar relacionados con
un deseo sexual hipoactivo son aquellos que inducen
a alteraciones hormonales (estrógenos y progestágenos,
corticoides, finasteride, flutamida, agonistas
GnRH...).
Fármacos implicados en alteraciones
de la eyaculación
Los antidepresivos de última generación (los IRS)
tienen como efecto colateral un «retraso en la eyaculación
» (especialmente sertralina, fluoxetina y paroxetina),
y es utilizado como arma terapéutica en los
pacientes con eyaculación prematura.
Fármacos relacionados
con la disfunción eréctil (DE)
En el análisis de los factores de riesgo y enfermedades
asociadas a DE realizado en el estudio EDEM se
encontraron las asociaciones esperadas con fármacos
para la diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías y
enfermedad vascular periférica. Además, se describieron
otras asociaciones, que en otros estudios han resultado
controvertidas, como fármacos para la hipercolesterolemia
y de otros medicamentos usados para
la enfermedad prostática, reumatismo y enfermedades
pulmonares.
La asociación de estos fármacos con la DE, ajustada
por edad, viene reflejada en el gráfico 1.
113
Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
El consumo de fármacos psicotropos, como somníferos
y tranquilizantes, demostró una importante
correlación, siendo además un factor importante sobre
el que se puede actuar.
Merecen mención especial para los fármacos usados
en enfermedades crónicas «poco sintomáticas» como
la HTA, la diabetes mellitus o la dislipemia, en la
medida en que cuando aparece una disfunción sexual,
que «el paciente asocia» con su medicación, se puede
producir una mala adherencia terapéutica y, por lo
tanto, una pérdida de la eficacia de la medicación.
Finalmente, señalar que existe una miscelánea de
sustancias y fármacos para el tratamiento de la DE,
OR ajustada por edad
0 1 2 3 4 5
Gráfico 1: Fármacos y disfunción eréctil
4,2
2,7
2,9
3,0
1,6
2,3
2,6
3,1
1,7
4,0
1,5
Somníferos
Tranquilizantes
Enf. prostática
Alergia
Hipercolesterolemia
Reumatismo
Enf. vascular periférica
Enf. pulmonar
Cardiopatía
Diabetes
Hipertensión
114
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
que se administran por su efecto sobre la excitación
y, algunas, usadas sin mucho fundamento sobre el deseo.
Estas sustancias son agonistas adrenérgicos (yohimbina,
delequamina, nicergolina y fentolamina), agonistas
serotoninérgicos (trazodona y fluoxetina),
precursores del óxido nítrico (l-arginina), agonistas dopaminérgicos
(apomorfina, bromocriptina y L-dopa),
vasodilatadores (ginkgo biloba, dobexilato de calcio
y pentoxifilina). Por último, hemos de destacar el grupo
de fármacos más efectivos sobre la función eréctil:
los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,
vardenafilo y tadalafilo).
ALCOHOL
El papel del alcohol en las disfunciones sexuales es
motivo de controversia. Existen algunos estudios que
demuestran que el alcohol se asocia con disfunción
sexual y todos los tipos de DE. Aunque a dosis moderadas
o bajas puede producir una desinhibición que
inicialmente incluso podría «facilitar» la relación sexual,
a dosis altas puede causar sedación central y disminución
del deseo sexual. Entre los mecanismos
implicados en las disfunciones sexuales por consumo
abusivo de alcohol se incluyen: endoteliales, vasculares,
neurotóxicos, hormonales o estructurales
(en relación a la alteración hepática).
Con respecto al consumo de alcohol, y utilizando
el CAGE index, instrumento muy sensible y de uso
recomendado en Atención Primaria, la probabilidad
115
Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
de que un sujeto que consume alcohol de forma abusiva
presente algún tipo de disfunción sexual se ve
multiplicada por 1,53 en comparación con los no abusadores.
Por otro lado, no se ha demostrado que la ingestión
moderada de bebidas alcohólicas afecte a la función
eréctil. En poblaciones de riesgo (p. ej.: personas
con diabetes), el alcohol puede exacerbar la DE.
En el MMAS, el consumo excesivo de alcohol se
asoció con un riesgo aumentado de DE mínima (del
17 al 29%), pero no tuvo efecto sobre la DE moderada
o completa. Sin embargo, en el estudio longitudinal
de seguimiento del MMAS, en el que la mitad
de los bebedores intensos había reducido su
ingestión de alcohol, no se observó reducción del
riesgo.
En varones con diabetes, existe cierta evidencia
más fuerte de una asociación entre el desarrollo de
la DE y la ingestión de alcohol. Deriva de un estudio
prospectivo realizado por McCulloch y colaboradores
(1984) a 466 varones diabéticos de 20 a 59 años de
edad. A los 5 años se encontró que varias de las características
que estaban presentes en la primera entrevista
eran independientemente predictivas del desarrollo
subsecuente de DE. Entre éstas estaba la ingestión
de alcohol (p < 0,0001), el control glucémico inicial
(p = 0,03) y la edad (p < 0,0001). Los autores comentan
que la moderación en el consumo de alcohol es
un factor preventivo posible.
116
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
REFERENCIAS
Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción
eréctil en Atención Primaria como posible marcador del estado
de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten
Primaria 2002; 30(5): 290-6.
117
Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
Fármacos y disfunciones sexuales
Deseo Aumento del deseo: sedantes hipnóticos a dosis bajas,
buspirona (agonista serotoninérgico), apomorfina, L-dopa.
Disminución o deseo sexual inhibido: sedantes
hipnóticos a dosis altas, antipsicóticos, antiepilépticos
(fenobarbital), metadona, carbonato de litio,
antidepresivos (tricíclicos, Imao, ISRS, IRSA y NASA),
antihipertensivos (prozosin, timolol, verapamilo, ditiacen,
tiazidas, clortalidona, espironolactona, reserptina,
guanetidina y alfametildopa) antiulcerosos (cimetidina),
antirreumáticos (colchicina), cardiotónicos (digoxina),
hipolipemiantes (cloribrato), antimicóticos (ketoconazol),
ortipirinas (sulpiride y metodopramida), acetato de
ciproterona.
Excitación Disfunción eréctil: antipsicóticos, trazadona,
antiepilépticos (fenobarbital y carbamazepina), metadona,
carbonato de litio, antihipertensivos: betabloqueantes
(propanolol y atenolol), clonidina, nidifedipino, diuréticos
(tiazidas, clortalidona y espironolactona), reserpina,
guanetidina y alfametildopa; antiulcerosos (cimetidina y
raniticina), cardiotónicos (digoxina), hipolipemiantes
(cloibrato y estatinas), antimicóticos (ketoconazol),
ortopirinas (sulpiride y metoclopramida), acetato de
ciproterona y heparina.
Priapismo: antipsicóticos, trazadona, prazosin y
heparina.
Orgasmo y Anorgasmia: antidepresivos tricíclicos, ISRS y trazodona.
eyaculación Alteraciones de la eyaculación: sedantes hipnóticos,
antidepresivos tricíclicos, trazadona, buspirona,
metadona, ISRS, tiazidas, reserpina, guanetidina y
alfametildopa; naproxeno e indometacina.
Derby CA, et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction:
can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302-6.
Martín Morales A. et al. Prevalence and independent risk factors
for erectile dysfunction in Spain: results of the «Epidemiología
de la Disfunción Eréctil Masculina» Study. J Urol 2001;
166: 569-74.
Protocolos diagnósticos-terapéuticos. Servicio de Andrología.
Fundació Puigvert. Madrid: Acción Médica, 2001.
Laumann EO, et al. Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
Modificado de protocolos diagnósticos-terapéuticos. Servicio
de Andrología. Fundació Puigvert. Madrid: Acción Médica;
2001.
Martín Morales A et al. Prevalence and independent risk factors
for erectile dysfunction in Spain: results of the «Epidemiología
de la Disfunción Eréctil Masculina» Study. J Urol 2001;
166: 569-74.
Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfunción
eréctil en Atención Primaria. Jano 1988; LV: 1280.
Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción
eréctil en Atención Primaria como posible marcador del estado
de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten
Primaria 2002; 30(5): 290-6.
Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial
correlates: results of the Massachusetts Male Aging. J Urol
1994; 151: 54-61.
118
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
ANEXOS
ANEXO I: ALGORITMO DEL TRASTORNO SEXUAL
Los síntomas incluyen:
• Deseo sexual inhibido.
• Trastorno de la excitación sexual.
• Retraso del orgasmo.
• Eyaculación precoz.
• Dolor durante la relación sexual.
PASO 1: considerar el papel de una enfermedad
médica o del consumo de sustancias y si la disfunción
sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
• N94.x Trastorno sexual debido a … (indicar enfermedad
médica) en la mujer [625.*].
• N50.8 Trastorno sexual debido a … (indicar enfermedad
médica) en el hombre [608.8].
• N48.4 Trastorno de la erección en el hombre
debido a enfermedad médica [607.84].
• F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol
[291.89].
• F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias
[291.89].
• Otros trastornos mentales.
PASO 2: si el trastorno sexual está relacionado con
un bajo nivel de deseo sexual o con la evitación de
cualquier contacto sexual, considerar:
119
• F52.0 Deseo sexual hipoactivo [302.71].
• F52.10 Trastorno por aversión al sexo [302.79].
PASO 3: si el trastorno sexual está relacionado con
la fase de excitación sexual, considerar:
• F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la
mujer o en el hombre [302.72].
PASO 4: si el trastorno sexual está relacionado con
el orgasmo, considerar:
• F52.3 Trastorno orgásmico femenino [302.73].
• F52.3 Trastorno orgásmico masculino [302.74].
• F52.4 Eyaculación precoz [302.75].
PASO 5: si el trastorno sexual está relacionado con
el dolor durante el coito, considerar:
• F52.6 Dispareunia [302.76].
• F52.5 Vaginismo [306.51].
PASO 6: si existe un trastorno sexual clínicamente
significativo, pero no se cumplen los criterios de
ninguno de los trastornos descritos antes, considerar:
• F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.70].
PASO 7: si el clínico ha determinado que no existe
ningún trastorno, pero desea indicar la presencia
de síntomas, considerar:
• Disfunción sexual.
(Tomada del DSM-IV-TR. La edición española antepone
los códigos de la CIE-10, manteniendo entre
120
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
corchetes los de la CIE-9-MC de la edición inglesa
original).
ANEXO II: CUESTIONARIO SHIM
En los últimos 6 meses:
1. ¿Cómo califica su confianza de poder lograr y
mantener una erección?
• Sin actividad sexual 0 punto
• Muy baja 1 punto
• Baja 2 puntos
• Regular 3 puntos
• Alta 4 puntos
• Muy alta 5 puntos
2. ¿Cuándo tuvo erecciones con estimulación sexual?
¿Con qué frecuencia sus erecciones fueron
lo suficientemente duras para realizar la penetración?
• No intentó realizar el 0 punto
acto sexual o coito
• Casi nunca o nunca 1 punto
• Pocas veces (menos
de la mitad de las veces) 2 puntos
• Algunas veces 3 puntos
(la mitad de las veces)
• Muchas veces (más 4 puntos
de la mitad de las veces)
• Casi siempre o siempre 5 puntos
121
Anexos
3. Durante el acto sexual o coito, ¿con qué frecuencia
fue capaz de mantener la erección después
de haber penetrado a su pareja?
• No intentó realizar 0 punto
el acto sexual o coito
• Casi nunca o nunca 1 punto
• Pocas veces (menos 2 puntos
de la mitad de las veces)
• Algunas veces (la mitad 3 puntos
de las veces)
• Muchas veces (más 4 puntos
de la mitad de las veces)
• Casi siempre o siempre 5 puntos
4. Durante el acto sexual o coito, ¿qué tan difícil
fue mantener la erección hasta el final del acto
sexual o coito?
• No intentó realizar 0 punto
el acto sexual o coito
• Extremadamente difícil 1 punto
• Muy difícil 2 puntos
• Difícil 3 puntos
• Poco difícil 4 puntos
• Sin dificultad 5 puntos
5. Cuándo intentó realizar el acto sexual o coito,
¿qué tan seguido fue satisfactorio para usted?
• No intentó realizar 0 punto
el acto sexual o coito
• Casi nunca o nunca 1 punto
122
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
• Pocas veces (menos 2 puntos
de la mitad de las veces)
• Algunas veces (la mitad 3 puntos
de las veces)
• Muchas veces (más 4 puntos
de la mitad de las veces)
• Casi siempre o siempre 5 puntos
Interpretación
Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fácil
de aplicar. De utilidad en Atención Primaria, fundamentalmente
como elemento de screening.
Los autores concluyen que el SHIM posee propiedades
adecuadas para detectar la presencia y establecer
la severidad de la DE.
La puntuación total del test oscila entre 5 y 25 puntos.
Los autores establecen un punto de corte óptimo
en 21, clasificando la DE en cinco categorías: DE severa
(puntuación 5-7), DE moderada (8-11), DE media
a moderada (12-16), DE media (17-21), no DE (22-25).
123
Anexos
TEST DE EYACULACIÓN PRECOZ
(Gindin y Huguet, 1993)
Lea atentamente cada pregunta y subraye la respuesta que
se ajuste más a su caso.
1. EDAD
(5 p)-de 20 años
(4 p) 20-25 años
(3 p) 25-30 años
(2 p) + de 30 años
2. TRANSPIRACIÓN EN LAS MANOS ANTES DEL ACTO SEXUAL Y OTRA
ACTIVIDAD AMATORIA.
(2 p) SÍ
(0 p) NO
3 TAQUICARDIA Y/O SENSACIÓN DE AHOGO PREVIO AL ACTO SEXUAL
(2 p) SÍ
(0 p) NO
4. NERVIOSISMO O ANSIEDAD AL PENSAR CÓMO LE IRÁ EN EL COITO
(2 p) SÍ
(0 p) NO
5. FRECUENCIA COITAL
(I p) 3 por semana
(2 p) 1-2 veces por semana
(3 p) 1 por semana
(4 p) 1 cada 15 días o menos
6. DIFICULTAD PARA LA ERECCIÓN, FRECUENTES PERO NO CONTINUAS
(3 p) SÍ
(0 p) NO
7. IMPOSIBILIDAD DE TENER UNA DECISIÓN VOLUNTARIA
SOBRE EL MOMENTO DE EYACULAR
(5 p) SÍ
(0 p) NO
8. DURACIÓN HABITUAL DE LA PENETRACIÓN COITAL
EN SEGUNDOS/MINUTOS
(8 p) Menos de 30 segundos
(6 p) Menos de 1 minuto
(4 p) De 1 a 3 minutos
(I p) Más de 3 minutos
(0 p) Más de 15 minutos
124
Atención Primaria de Calidad
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DISFUNCIONES SEXUALES
ANEXO III
9. DURACIÓN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS
(9 p) Menos de 1 minuto
(6 p) De 1 a 5 minutos
(3 p) De 5 a 15 minutos
(l p) De 15 a 30 minutos
(0 p) Más de 30 minutos
10. ¿INTENTA HABITUALMENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIÓN PARA
COMPENSAR EL FRACASO DE LA PRIMERA?
(2 p) SÍ
(0 p) NO
11. ¿EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO O
INSINUADO POR SU COMPAÑERA?
(4 p) SÍ
(0 p) NO
12. QUEJAS HABITUALES DE LA COMPAÑERA SOBRE LA RAPIDEZ DE
PENETRACIÓN O LA DURACIÓN DEL COITO
(4 p) SÍ
(0 p) NO
13. A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIÓN
(4 p) SÍ
(0 p) NO
14. EYACULACION DURANTE LA PENETRACIÓN
(4 p) SÍ
(0 p) NO
15. EYACULACIÓN A LOS POCOS MOVIMIENTOS (MENOS DE 30)
(4 p) SÍ
(0 p) NO
16. ¿INTENTA TENER RELACIONES COMPULSIVAMENTE PENSANDO QUE
ESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IRÁ MUY BIEN?
(2 p) SÍ
(0 p) NO
17. ¿ES MUCHO MÁS IMPORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONA
QUE EL PLACER PERSONAL?
(3 p) SÍ
(0 p) NO
18. ¿ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL «PIENSA EN OTRA COSA» PARA
DISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RÁPIDAMENTE?
(2 p) SÍ
(0 p) NO
125
Anexos
Interpretación
Menos de 15 puntos: no es un eyaculador precoz.
Entre 15 y 20 puntos: padece ocasionalmente de
eyaculación precoz y puede esperar a mejorar con
el transcurso del tiempo.
Entre 30 y 40 puntos: padece una eyaculación
precoz importante y requerirá asistencia terapia sexual.
Más de 40 puntos: el pronóstico no es bueno.
126
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
19. ¿USA ANESTÉSICOS LOCALES, POMADAS O CONDONES PARA
«DISMINUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?
(4 p) SÍ
(0 p) NO
20. DESPUÉS DEL COITO, SI SU COMPAÑERA NO LLEGÓ AL ORGASMO,
¿INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS MEDIOS?
(2 p) NO
(0 p) SÍ
21. ¿EVITA USTED QUE SU COMPAÑERA TOQUE, ACARICIE O ESTIMULE
SUS GENITALES?
(4 p) SÍ
(I p) NO
Guía rápida de intervención
en disfunciones sexuales
Dr. Francisco Cabello Santamaría
Médico, Psicólogo y Sexólogo
Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Evaluar: La presencia de erecciones matutinas
y/o nocturnas, la respuesta ante la masturbación, si
existe erección en juegos eróticos pero desaparece
con la penetración, si en ocasiones hay erección
pero otras veces no. Relación de pareja. La utilización
de autoinformes resulta útil para el diagnóstico en
AP, especialmente el Índice Internacional de Función
Eréctil (IIEF) y el Índice de Salud Sexual del Varón
(SHIM).
Descartar: Diabetes, reacción a algún medicamento,
HTA y otras alteraciones cardiovasculares, dislipemias,
alcohol, tabaquismo, insuficiencia renal, alteraciones
neurológicas, hipogonadismo, problemas psicológicos,
etc. No se debe olvidar que la DE suele presentarse
como un síntoma centinela de otra enfermedad.
Asesoramiento: Corregir creencias irracionales y
expectativas desmedidas. Se recomienda mejorar la
comunicación en pareja, compartir situaciones de ocio,
dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,
no intentar la penetración hasta haber dedicado un
127
mínimo de 30 minutos a juegos eróticos (es muy útil
comenzar el juego tras una ducha conjunta).
Tratamiento: Tal como se ha demostrado en algunos
estudios, la eficacia del tratamiento es mayor cuanto menos
intentos de penetración fallidos haya sufrido el paciente.
Por tanto, lo antes posible se debe instaurar tratamiento
con un inhibidor de la PDE5. El tratamiento
tiene mayor probabilidad de éxito si el paciente, tras ingerir
el fármaco, dedica tiempo a juegos eróticos. En ocasiones,
resulta de interés recomendar que, una vez ingerido
el fármaco y antes de iniciar la relación sexual en
pareja, se autoestimule individualmente. Debe advertirse,
al igual que con otros tratamientos, que a veces son
necesarios varios intentos para obtener resultados.
Si la respuesta no es adecuada, se puede proponer
la utilización de dispositivos de vacío o la utilización
de inyecciones intracavernosas.
Siempre que sea posible se intentarán corregir los
factores etiológicos.
Derivación a otros especialistas
Urología: Si la terapia oral no da resultado y el paciente
padece una DE orgánica y está dispuesto a utilizar
inyecciones intracavernosas o hacerse un estudio
etiológico más profundo o incluso ponerse una
prótesis.
Cardiología: Pacientes con disnea de esfuerzo,
sedentarismo con más de tres factores de riesgo cardiovascular
y pacientes con riesgo de infarto.
128
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo
con formación en Sexología todos aquellos pacientes
con DE de carácter psicógeno que no ceden
al tratamiento oral (no se debe olvidar que la
más eficaz de las estrategias terapéuticas es la combinación
de IPDE5 más terapia sexual), pacientes
donde todas las líneas de tratamiento médico han
fracasado (uno de los objetivo primordiales de la Sexología
es la optimización de la sexualidad dentro
de las posibilidades físicas de cada individuo), pacientes
cuya parejas no colaboran en el proceso terapéutico.
EYACULACIÓN PRECOZ
Evaluar: El tiempo aproximado que tarda el paciente
en eyacular una vez iniciada la penetración (TLEI,
tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) y el
número de empujes intravaginales. La rapidez e intensidad
de la estimulación sexual, la frecuencia sexual,
la novedad o el tipo de estímulo. Si es igual de
rápido con la masturbación, felación y la penetración
o por el contrario los tiempos son distintos. El déficit
de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relación.
Situación de la relación de pareja. Puede ser de
utilidad en AP el autoinforme de eyaculación precoz
de Gindin y Huguet (1993).
Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debe
estudiar la existencia de factores orgánicos, como fármacos
(trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irritantes
prostáticos o alteraciones neurológicas.
129
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyaculatorios
(la mayoría de los pacientes consideran que el
tiempo medio que se tarda en eyacular es de 15 minutos,
pero lo cierto es que el 75% de los hombres
no tienen una TLEI superior a dos minutos). Se deben
aconsejar técnicas de relajación. Implicar a la pareja
en el tratamiento. Impulsar al paciente a dedicar tiempo
al juego erótico (la mayoría pasa directamente a la
penetración porque piensa que eludiendo los juegos
eróticos van menos estimulados). Aconsejar la masturbación
conjuntamente con la pareja, situación en
la cual se va acostumbrando a eyacular en una situación
más controlada. Recomendar la penetración en
cabalgada, postura en la cual se ha verificado que el
control es superior. En esta posición, se pide a la pareja
que no se mueva más allá de lo imprescindible para
mantener una erección mínima y que el hombre vaya
consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras
sin eyacular. Progresivamente puede aumentar la intensidad
de los movimientos y la duración del coito
hasta conseguir un TLEI adecuado.
Tratamiento: No existe ningún fármaco en la actualidad
con esta indicación; no obstante, el uso continuo
de los antidepresivos ISRS y, especialmente, la
sertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retirada
provoca recaídas de hasta el 90%.
Derivación a otros especialistas
Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo
con formación en Sexología aquellos casos en que no
130
Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado que
el tratamiento ideal de la EP es la asociación de ISRS
con terapia sexual en pareja, alcanzándose un 92% de
éxitos terapéuticos, el especialista en Sexología tiene
un papel relevante en esta disfunción.
Urología/Andrología: Se deben remitir aquellos pacientes
que eyaculan de forma espontánea, sin relación
con el erotismo, para estudiar en profundidad posibles
alteraciones orgánicas.
TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS
Evaluar: Diferenciar entre eyaculación retardada (el
paciente eyacula con la masturbación o tras un largo
período de penetración) y aneyaculación (el paciente
no puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verificar
si la disfunción es primaria, secundaria, situacional
y/o generalizada. Presencia de poluciones nocturnas.
Tiempo eyaculatorio con masturbación individual
y por estimulación de la pareja (si es que lo consigue).
Circunstancias que facilitan la eyaculación. Sensibilidad
genital (escobilla, aguja y diapasón), reflejos
anal y bulbocavernoso.
Descartar: Fármacos que retrasan la eyaculación.
Alteraciones neurológicas. Alteraciones hormonales
(hiperprolactinemia), diabetes, etilismo. Problemas psicológicos
(ansiedad de ejecución). Sedimento urinario
tras un tiempo de masturbación (diagnóstico de
posible eyaculación retrógrada).
131
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
Asesoramiento: A nivel individual se recomienda
que el paciente se masturbe individualmente. Cuando
el afectado eyacule fácilmente de forma solitaria,
deberá masturbarse en la misma estancia donde se
encuentre su pareja, sin que ella esté presenciando el
proceso. Una vez superada la situación, intentará la
masturbación delante de ella, pero sin ningún tipo
de colaboración por parte de la pareja. El paso siguiente
será masturbarse mientras ella le acaricia otras partes
del cuerpo.
Una vez superada esta fase, se recomienda a la pareja
continuar con las caricias corporales generales, pero
extendiendo éstas a los genitales. Cada vez se irá incrementando
el tiempo de masturbación que ejerce
ella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusivamente
por las caricias de su pareja. Una vez conseguido
este logro, se debe intentar una maniobra puente,
es decir, él o ella estimularán el pene y cuando esté
a punto de eyacular lo introducirá en la vagina.
Tratamiento. En ninguna otra disfunción se han
obtenido tan malos resultados con el empleo de fármacos.
No obstante, se han utilizado, sin mucho éxito,
yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpropanolamina.
Derivación a otros especialistas
Urología/Andrología: Casos de aneyaculación sin
poluciones nocturnas o pacientes con eyaculación retrógrada.
En estas situaciones es recomendable reali-
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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
zar un estudio ecográfico (preferentemente ultrasonografía
endorrectal) y radiológico de vías seminales
(vesículo-deferentografías), a veces es conveniente
practicar una videocistografía y en el laboratorio de
electrofisiología: electromiografía del bulbocavernoso,
medición del reflejo bulbocavernoso, potenciales
evocados somato-sensoriales y simpático-genitales.
Sexología: Los pacientes con eyaculación retardada
y aneyaculación de carácter psicógeno tienen un
buen pronóstico en terapia sexual. Aquellos pacientes
con imposibilidad orgánica de eyacular deben ser
enviados al sexólogo para una mejor adaptación de su
sexualidad en pareja.
Neurología: Aquellos pacientes que presenten alterados
los patrones de conducción en las pruebas
electrofisiológicas.
TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunción
orgásmica en primaria o secundaria, generalizada o
situacional (si se presenta con todas las parejas o sólo
con alguna). Tipos de estimulación que le resultan
más excitantes a la paciente.
Descartar: Trastornos neurológicos, diabetes, trastornos
hormonales. Enfermedades crónicas intercurrentes.
Problemas psicológicos. Fármacos.
Asesorar: En primer lugar recomendar los ejercicios
de Kegel. Es importante, individualmente, la ex-
133
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
posición de los genitales frente al espejo y la exploración
manual de los mismos. Después iniciará la autoestimulación
con el chorro de agua de la ducha. De
no haberse presentado dificultades, pasar a la denominada
extensión sensorial; es decir, a intentar conseguir
el orgasmo individualmente en otras situaciones.
Resulta muy útil, según diversos autores, la
utilización de un vibrador (aplicación sobre el clítoris;
aunque se puede jugar con la introducción vaginal,
es importante advertirlo, porque si no, se emplea
únicamente introduciéndolo tal como se observa en
las películas pornográficas, lo cual carece de utilidad
en estos casos). Una vez que la mujer tiene cierta facilidad
para el orgasmo individual, pasaremos a la
focalización sensorial II, intentando que ella tenga orgasmos
por autoestimulación delante de él, para progresivamente
pasar a que sea él quien, con las caricias,
dirigidas por ella, provoque el orgasmo.
Posteriormente se recomienda la penetración vaginal
en cabalgada con estimulación clitorídea por
parte de ella, sin que él apenas se mueva. Una vez que
ella consigue alcanzar el orgasmo con el pene dentro,
permitiremos que él se mueva despacio, intentando
mantener un ritmo constante. Tras un período casi
nunca inferior a tres meses, se permitirán unos movimientos
coitales más espontáneos.
Tratamiento: En la actualidad no existe ningún
fármaco cuya indicación exclusiva sea para la disfunción
orgásmica. Tan sólo existen algunos tratamientos
etiológicos en caso de disfunción hormonal.
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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Derivación a otros especialistas
Sexología: Si el asesoramiento no ha sido suficiente,
la anorgasmia tiene un buen pronóstico en
terapia sexual.
Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricas
intercurrentes.
Endocrinología: Cuando coexistan alteraciones
hormonales.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunción
en primaria o secundaria, generalizada o situacional
y si existen o han existido causas físicas que lo justifiquen.
El examen físico es imprescindible y adquiere
en esta disfunción un especial protagonismo y relevancia,
pudiendo incluso llegar a tener un efecto terapéutico.
Antes de iniciarlo, se debe relajar a la paciente.
Primero se realiza una inspección sobre genitales
externos y periné, posteriormente se exploran labios
menores, clítoris, meato e introito y después se introduce
un dedo en el interior de su vagina, lentamente
y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de molestias
en el fondo vaginal hay que descartar una posible
alteración orgánica.
Descartar: Patología y alteraciones del himen, estenosis
e inflamaciones de la vagina, prolapsos, endometriosis
y endometritis, tumores o secuelas secundarias
a su tratamiento. Alteraciones psicológicas
135
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
(fobias, antecedentes de abusos sexuales, miedo al embarazo,
etc.).
Asesorar: En primer lugar se solicita a la mujer que
se explore con un espejo y se acaricie, cuando logre
lubricar por autoestimulación, se debe introducir uno
o dos dedos en la vagina durante el proceso de excitación.
Después se introducirá algún objeto a modo
de dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubricante
hidrosoluble).
Si va progresando adecuadamente, se puede intentar
la introducción de un dedo del compañero,
siempre bajo control de la paciente y, a continuación,
cualquiera de los objetos usados como dilatadores
vaginales.
En una fase siguiente, la paciente se introduce el
pene en posición femenina superior, sin movimientos
pélvicos del varón, controlado y dirigido por ella. Sólo
cuando la mujer se encuentre relajada en esta postura
y tras haberse introducido el pene de su pareja sin
dificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejar
el coito en cabalgada, para después de un tiempo, sin
problemas, permitir cualquier posición.
Algunos autores recomiendan desde el principio
los ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasmia.
Tratamiento: No existen fármacos específicos y
con ansiolíticos no se han obtenido buenos resultados.
Cuando el asesoramiento no da resultado o hay
conflictos entre la pareja, se debe intentar el trata-
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
miento médico con dilatadores vaginales en consulta.
Para ello, tras relajar a la paciente, se le hace
un tacto vaginal; a continuación se introduce el tallo
de Hegar (u otros similares que existen en el mercado;
algunos autores emplean tubos de ensayo o
de cera) de menor tamaño y, si es posible, se va aumentando
de grosor progresivamente. Un vez superado
este paso, se lleva a cabo la introducción del
dilatador vaginal con la paciente en decúbito lateral
y en cabalgada. La eficacia terapéutica de este
tratamiento es prácticamente del 100%, en cuanto
a la posibilidad de poder realizar el coito. No obstante,
la penetración vaginal conseguida por este
método suele ser poco placentera, por lo que se debe
recomendar, a continuación, una terapia sexual
que mejore el erotismo.
Derivación a otros especialistas
Ginecología: Prácticamente todos los casos de dispareunia
debieran ser examinados a nivel ginecológico.
Igualmente los vaginismos secundarios y aquellos
vaginismos primarios en que la mujer no puede
introducirse un dedo.
Sexología: Si el asesoramiento no ha sido suficiente
para solucionar el problema, el vaginismo es la disfunción
sexual que mejor pronóstico presenta en terapia
sexual.
Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricas
intercurrentes.
137
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
MASCULINO Y FEMENINO
Evaluar: Relación de pareja especialmente el nivel
de comunicación. Determinar si el deseo sexual
hipoactivo es primario o secundario, si es generalizado
o situacional, si se presenta con todas las parejas
o sólo con alguna. La frecuencia de pensamientos
sexuales o fantasías eróticas, frecuencia en
que nota tensión en el área genital, frecuencia en
que le apetece iniciar las relaciones sexuales. Es
imprescindible determinar en qué circunstancias
piensa que le sería más cómodo iniciar las relaciones.
Averiguar si ha habido cambios en la imagen
corporal que puedan tener que ver con el proceso.
Investigar qué cambios han ocurrido para que estímulos
que resultaban eróticos con anterioridad hayan
dejado de serlo.
Descartar: Problemas de pareja, disfunciones sexuales
previas, episodios depresivos, trastornos hormonales
(hiperprolactinemia, déficit de testosterona
libre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedades
crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).
Asesoramiento: El primer paso consiste en conseguir
que el miembro de la pareja con más deseo deje
de presionar y no tome la iniciativa en ningún momento.
Al mismo tiempo, no debe alejarse de su pareja;
por el contrario, debe comenzar a elaborar un proceso
de seducción y atenciones a la pareja intentando
mejorar la comunicación.
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
Recomendar que rememore fantasías sexuales.
Utilización de lecturas, películas o cualquier otro
tipo de material erótico que pueda resultarle estimulante.
Recomendar maniobras de autoestimulación
para coger un ritmo sexual adecuado y periódico.
Una vez que el sujeto se masturba con regularidad
y de forma placentera se puede recomendar la práctica
del recondicionamiento orgásmico (autoestimulación
con una fantasía erótica cualquiera, que justo
antes de llegar al orgasmo se traslada a una fantasía
con la propia pareja).
Se debe aconsejar que se establezca un ritmo más
o menos estable de relaciones sexuales para crear un
hábito y además programar distintas actividades eróticas,
que no terminen con el coito, para acostumbrar
a la pareja más deseante y entrenarla en el sentido
de que no siempre los estímulos eróticos tiene
que ser finalistas.
Tratamiento: No existe ningún fármaco en la actualidad
con esta indicación; no obstante, se ha utilizado
según la bibliografía: yohimbina, sildenafilo,
estrógenos, apomorfina, amineptino, viloxacina, andrógenos,
etc. El tratamiento más documentado es el
empleo de bupropion, que incrementa el deseo los
primeros meses tras la ingesta diaria de 150 a 300 mg.
Los parches y geles de testosterona también mejoran
el deseo, especialmente en mujeres menopáusicas, así
como la dehidroepiandrosterona.
139
Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
Derivación a otros especialistas
Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo
con formación en Sexología aquellos casos en que no
sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada.
Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacientes
con alteraciones hormonales.
Psiquiatría: En algunos casos, bajo un deseo sexual
hipoactivo, se encuentra un importante episodio depresivo
secundario (en la anamnesis se debe diferenciar
si la depresión es primaria o secundaria con respecto
a la disfunción sexual).
TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO
Evaluar: Si la aversión es primaria o secundaria, si
es generalizada o situacional. Si sólo acontece en ciertas
circunstancias (situacional) hay que cuestionarse
el diagnóstico de aversión sexual. Indagar en la orientación
sexual. Averiguar si la aversión es específica hacia
aspectos concretos del erotismo (olor del semen,
visualización de genitales, miedo al desnudo, etc.). Posibles
traumas de carácter sexual.
Descartar: Otras fobias. Historia de abusos sexuales.
Alteraciones psiquiátricas.
Asesoramiento: Se recomiendan técnicas de relajación
y practicar a diario con la visualización en imaginación
de escenas eróticas. Es útil pedir al paciente
que vea durante varios minutos algunas escenas eró-
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Atención Primaria de Calidad
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
ticas de una película pornográfica, para ir incrementando
el tiempo a medida que le vaya resultando menos
molesto. A continuación deberá hacer una exposición
gradual y progresiva a las situaciones eróticas
comenzando por las menos angustiosas y progresando
paulatinamente hasta poder llevar a cabo una
sexualidad normal.
Tratamiento: Cuando la ansiedad es muy elevada
se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiempo,
ansiolíticos o antidepresivos tricíclicos a bajas dosis.
En estos casos no van bien los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina. No obstante, son pobres
los resultados obtenidos con los fármacos.
Derivación a otros especialistas
Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo
con formación en Sexología aquellos casos en que no
sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada.
Psiquiatría: En algunos casos, sobre todo en pacientes
con múltiples estímulos fóbicos, es recomendable
el tratamiento psiquiátrico.
TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN
SEXUAL EN LA MUJER
Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es primario
o secundario; si es generalizado o situacional. Al
igual que en la DE, es importante diferenciar si existe
una lubricación adecuada con la masturbación. Si-
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Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales
tuaciones que mejoran la respuesta. Relación de pareja.
De suma importancia resulta verificar si el trastorno
de excitación va acompañado de deseo sexual
hipoactivo. Si el déficit en la lubricación no va acompañado
de falta de deseo, hay que sospechar alguna
anomalía de carácter orgánico.
Descartar: alteraciones hormonales (déficit estrogénico,
etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrófica,
alteraciones vasculares, fármacos, etc.
Asesoramiento: Se hará una combinación de las
recomendaciones empleadas para la anorgasmia y el
deseo sexual hipoactivo. En primer lugar, recomendar
los ejercicios de Kegel. Además, la paciente iniciará técnicas
de autoestimulación. Resulta muy útil la utilización
de un vibrador (aplicación sobre el clítoris). Al
mismo tiempo habrá de elaborar fantasías sexuales.
Utilización de lecturas, películas o cualquier otro tipo
de material erótico que pueda resultarle estimulante.
También se debe aconsejar que se establezca un ritmo
más o menos estable de relaciones sexuales para
crear un hábito y además programar distintas actividades
eróticas.
Tratamiento: Hasta ahora no existe ningún fármaco
con la indicación precisa y única de actuar sobre
el trastorno de la excitabilidad. No obstante, se
ha usado el citrato de sildenafilo, la fentolamina,
efedrina, testosterona, yohimbina, etc. Según algunos
autores, resulta útil el uso de geles clitorídeos, en cuya
composición se encuentra L-arginina y mentol, y el
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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
empleo del eros device® (vibrador del tamaño y aspecto
de un ratón de ordenador que en uno de sus extremos
presenta un capuchón que permite succionar
el clítoris). Últimamente también se están usando, sin
mucho éxito, en la anorgasmia femenina.
Derivación a otros especialistas
Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo
con formación en Sexología aquellos casos en que no
sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada.
Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacientes
con alteraciones hormonales.
Psiquiatría: En algunos casos existen alteraciones
psiquiátricas concomitantes.
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