Sexólogo por Teléfono

sexologo por telefono

QUIENES SOMOS

(Dirección)

Xavier Conesa Lapena

• Colegiado número 4.977 Psicologo-Sexologo

• Psicólogo Clínico. Universidad de Barcelona 1980

• Miembro Numerario de la Academia de Ciencias Medicas de Catalunya y Baleares

• Miembro Numerario de las Secciones de Sexologia y Salud Mental (ACMCB)

• Psicoterapeuta Humanista. Universidad Pontifia Comillas. Instituto de Ciencias Sanitarias y de la Educación

• Psicodramatista. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat)

• Eutonia. Técnicas de relajación. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación Terapeuta grupal. Ayuntamiento de Barcelona (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat) Sexologia.

• Terapia de pareja. Institut Català de Psicologia (Col•legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya)

• Terapeuta Cognitivo-Conductual. ISEP. (Institut Superior d'Estudis Psicològics)

• Curso de Psicofarmacologia para Psicólogos. Col•legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya

• Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia. Universidad Ramon Llull.

• Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad de Barcelona.

• Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad Oberta de Catalunya

• Coordinador del Grup de Treaball de Sexualitat del COPC

Carme Serrat Bretcha

• Licenciada en Psicologia Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)

• Terapeuta Sexual

• Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)

• Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.

• Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)

• Tutora de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia. Universidad Ramon Llull.

• Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad de Barcelona

• Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad Oberta de Catalunya

¿Quiénes somos?

Profesionales interesados en la salud sexual. Desde 1990 estamos abocados a la tarea de contribuir a mejorar la calidad de vida de nuestros consultantes.

¿Qué hacemos?

Tratamientos de las disfunciones sexuales, de los trastornos de ansiedad y de otros problemas psicológicos, en forma individual, en pareja o en grupos.

Además tratamos de contribuir para saber cuidarnos, para valorar la vida y para poder disfrutarla.

¿Qué técnicas utilizamos?

Sexológicas, cognitivas y de modificación de conducta, adaptadas al tipo de problemática.

¿Cómo son nuestras sesiones de trabajo?

Cara a cara, interaccionando con lo que a Ud. Le esta pasando. Lo mas breves que puedan ser, dado que Ud. está sufriendo cuando nos consulta, y su tiempo vale.

¿Qué nos avala en este tema?

Casi veinte años de experiencia. Haber recorrido muchos lugares buscando lo mas eficaz y eficiente para realizar nuestra tarea.

Colaboración y reconocimiento de distintas instituciones con las que interactuamos

Estar informados permanentemente de los aportes de la ciencia.

Pero sobretodo nuestra actitud seria, comprensiva y crítica de la problemática por la cual nos consultan y nuestro deseo de serle útil y brindar una buena atención.

Entendemos que trabajar en sexualidad es una forma de contribuir al desarrollo personal y sabemos que si nos cuidamos nos sentiremos mejor. Y estamos seguros que las conductas que le causan displacer a Ud. o a los suyos, se pueden mejorar o cambiar.

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Sexólogos en Barcelona

Centre Sexològic Conesa – Serrat

Institut Superior d'Estudis Sexològics I.S.E.S.

INSTITUCION QUIENES SOMOS TRATAMIENTOS CONTACTO DOCENCIA RECONOCIMIENTOS ARTICULOS

en - CENTRE SEXOLÒGIC CONESA – SERRAT . Terapia de Pareja

INSTITUT SUPERIOR D’ESTUDIS SEXOLÒGICS Disfunción Erectil

CONTACTAR CON NOSOTROS: Falta de Erección

Xavier Conesa Lapena (Col. nº 4.977) Eyaculación Precoz

Carme Serrat Bretcha (Col. nº 3.866) Impotencia Sexual

Tel: 93 570 71 54 Falta de Deseo Sexual

conesa_psicologo@yahoo.es Adicción al sexo

Consejero Matrimonial

Dificultades para alcanzar el orgasmo

Tratamientos Sexologicos masculinos y femeninos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos sexuales

Criterios para el diagnóstico de

F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71)

A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.10 Trastorno por aversión al sexo (302.79)

A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual).

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la mujer (302.72)

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72)

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.3 Trastorno orgásmico femenino (302.73)

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.3 Trastorno orgásmico masculino (302.74)

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico clínico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.4 Eyaculación precoz (302.75)

A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia (p. ej., abstinencia de opiáceos).

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.6 Dispareunia (302.76)

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico de

F52.5 Vaginismo (306.51)

A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida

Adquirido

Especificar tipo:

General

Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos

Debido a factores combinados

Criterios para el diagnóstico del

Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad médica)

A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor).

Seleccionar el código y término sobre la base del trastorno sexual predominante:

N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad médica) (625.8). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) (607.84). Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predominante.

N94.1 Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad médica) (625.0). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica) (625.8). Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno

N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno.

Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la erección en el hombre debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico de

F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias

A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

B. A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes 1 o 2:

1. los síntomas del Criterio A aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia

2. el consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos); los síntomas persisten durante un tiempo sustancial (p. ej., 1 mes) después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo que cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).

Nota: Este diagnóstico debe establecerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se presenta durante la intoxicación y si el trastorno es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Codificar trastorno sexual inducido por (sustancia específica):

F10.8 Alcohol [291.8] F15.8 Anfetamina (o sustancias de acción similar) [292.89] F14.8 Cocaína [292.89] F11.8 Opiáceos [292.89] F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89] F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar si:

Con alteración del deseo

Con alteración de la excitación

Con alteración del orgasmo

Con dolor sexual

Especificar si:

Con inicio durante la intoxicación: cuando se cumplen los criterios para la intoxicación por sustancias y los síntomas aparecen durante su curso.

Parafilias

Criterios para el diagnóstico de

F65.2 Exhibicionismo (302.4)

A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

Criterios para el diagnóstico de

F65.0 Fetichismo (302.81)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p. ej., ropa interior femenina).

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).

Criterios para el diagnóstico de

F65.8 Frotteurismo (302.89)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona en contra de su voluntad.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de

F65.4 Pedofilia (302.2)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños del Criterio A.

Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años.

Especificar si:

Con atracción sexual por los varones

Con atracción sexual por las mujeres

Con atracción sexual por ambos sexos

Especificar si:

Se limita al incesto

Especificar si:

Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños)

Tipo no exclusivo

Criterios para el diagnóstico de

F65.5 Masoquismo sexual (302.83)

A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de

F65.5 Sadismo sexual (302.84)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de

F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un varón heterosexual.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales

Criterios para el diagnóstico de

F65.3 Voyeurismo (302.82)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastornos de la identidad sexual

F64.x

F64.9

Trastorno de la identidad sexual (302.xx)

Trastorno de la identidad sexual no especificado (302.6)

Criterios para el diagnóstico de

F64.x Trastorno de la identidad sexual (302)

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).

En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:

1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo

2. en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo

4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo

5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.

En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificar según la edad actual:

F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]

F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]

Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Con atracción sexual por los varones

Con atracción sexual por las mujeres

Con atracción sexual por ambos sexos

Sin atracción sexual por ninguno

Existe una disfunción sexual cuando se alteran una o más fases de la

respuesta sexual humana: deseo, excitación, orgasmo o resolución, impidiendo la

realización normal del acto sexual de modo satisfactorio para sus actores.

La fase de deseo está ligada a la producción de fantasías (pensamientos)

sexuales y eróticas, dando lugar al interés de llevar a cabo algún tipo de actividad

relacionada con esa fantasía.

La fase de excitación es fundamentalmente vascular, ya que se congestiona

la zona pelviana llenándose de sangre y produciendo la erección en el varón y la

lubricación y dilatación vaginal en la mujer.

La tensión sexual que aumenta progresivamente en la fase de excitación

llegando a la fase de meseta (excitación máxima), y luego se produce el orgasmo

que consiste en una serie de contracciones musculares rítmicas coincidentes con

la expulsión de semen en el varón y la eyaculación femenina en la mujer, junto con

una sensación muy placentera y gratificante.

La fase de resolución consiste en el retorno al estado inicial de todas

aquellas modificaciones que pudieron producirse en los órganos genitales y en el

resto del cuerpo.

El esquema explicado anteriormente no es un mecanismo perfecto, ya que

las fases de la respuesta sexual pueden alterar su orden, saltearse o

suspenderse.

Las Disfunciones Sexuales del varón y la mujer

Las Disfunciones Sexuales se ubican en las diferentes fases de la

respuesta sexual. Puede verse alterada una sola fase o varias de ellas.

FASE DE DESEO

Cuando el trastorno se da en la fase de deseo nos encontramos con el

DESEO SEXUAL INHIBIDO O HIPOACTIVO y el DESEO SEXUAL

HIPERACTIVO o ADICCIÓN SEXUAL tanto en el varón como en la mujer.

Deseo sexual hipoactivo:El Deseo Sexual Hipoactivo (DSH) constituye uno de los trastornos más

complejos de la clínica sexológica, tanto en lo que respecta a la identificación

correcta de sus causas como a su tratamiento.

Un 60 por ciento de las parejas que consultan al especialista en sexualidad

humana lo hacen por este tema.

Este cuadro consiste en la disminución o ausencia de fantasías sexuales y

de las ganas de involucrarse en algún tipo de actividad sexual.

En general se trata de personas que prácticamente no piensan en el sexo

de modo placentero, evitan las relaciones sexuales no porque les produzcan

ansiedad o rechazo, sino por falta de interés. El funcionamiento sexual suele ser

deficiente, tanto en lo que respecta a la fase de excitación como de orgasmo.

Las causas son complejas, y pueden involucrar factores físicos

(enfermedades, uso de medicamentos, dolor), psicológicos (stress, depresión,

preocupaciones, termostato sexual bajo, pensamientos negativos), vinculares

(relaciones disfuncionales, discusiones, violencia, cortejo pobre o inadecuado,

déficit en la comunicación, infidelidad), y sociales (exigencias estéticas y

personales desmedidas, crisis socioeconómica, falta de información, etc.).

El diseño del tratamiento se realiza teniendo en cuenta las causas que

están operando en el paciente en el momento de la consulta. Por ejemplo si de

acuerdo con el diagnóstico del profesional el cuadro de inhibición del deseo sexual

es secundario a una depresión, habrá que tratar primero esa patología; si es

producto de una enfermedad médica como el hipotiroidismo, es necesario el

abordaje de la enfermedad y evaluar posteriormente si el deseo mejoró; si

creemos que la causa está relacionada con el consumo de un determinado

fármaco, el médico verá la posibilidad de sustituirlo por otro que tenga una acción

menos perjudicial sobre la esfera sexual, disminuir la dosis, suspenderlo

temporariamente, utilizar antídotos, etc.

Si en cambio el terapeuta sexual encuentra ciertas causas inmediatas (es

decir mecanismos psicológicos, conductuales o de la interacción presentes en la

escena sexual) en la base del trastorno, trabajará para su rápida modificación.

Deseo Sexual Hiperactivo o Adicción Sexual:

En este cuadro no existe control sobre el deseo sexual, el cual se impone a

la voluntad de la persona y por lo tanto no permite una vida saludable. El impulso

sexual domina a la mente y prevalece sobre otro tipo de intereses (laborales,

afectivos, pareja, etc.) impidiendo desarrollarse en esos aspectos. Satisfacer el

deseo sexual, que por otro lado es insaciable, se convierte en una pesadilla

porque todo el resto pasa a segundo plano. El rendimiento laboral, intelectual, las

relaciones sociales y de pareja no pueden desenvolverse de manera normal y eso

provoca sufrimiento psíquico en la persona y su entorno.

La Adicción Sexual es cada vez más común en una sociedad que fomenta

las adicciones y el “todo ya”, aunque específicamente este tipo de adicción se da

con mucha más frecuencia en varones que en mujeres. La “ninfomanía” (Adicción

Sexual femenina) es más una fantasía de los varones que una realidad clínica.

El tratamiento de este trastorno no necesariamente debe estar en manos de

un especialista en sexualidad, pero sí de un equipo con un médico psiquiatra que

indique tratamiento farmacológico y de psicoterapeutas para trabajar en los

aspectos psicológicos.

FASE DE EXCITACIÓN.

Cuando el trastorno aparece en la fase de excitación se presenta la

Disfunción Sexual Eréctil en el varón y la Disfunción Excitatoria Femenina (mal

llamada frigidez) en la mujer. En ambos casos, la insuficiente vasocongestión

dificulta la función eréctil en el varón y la lubricación y dilatación vaginal en la

mujer.

Disfunción Sexual Eréctil:

La Disfunción Eréctil es la incapacidad para lograr y/o mantener una

erección suficientemente rígida para la penetración hasta la finalización del acto

sexual.

A pesar de ser un cuadro frecuente, se calcula que solamente el 11% de

esos varones consultan a un profesional para tratarse.

Para referirnos a las causas es absolutamente necesario utilizar un enfoque

interdisciplinario, y hablamos de una causalidad predominantemente física o

predominantemente psicológica.

Las causas físicas más comunes son vasculares (hipertensión arterial,

tabaquismo, fuga venosa), neurológicas (diabetes, esclerosis múltiple,

alcoholismo, fracturas pélvicas), hormonales, quirúrgicas (operaciones de próstata,

vejiga), medicamentosas (psicofármacos, antihipertensivos), entre otras.

Con respecto a las causas psicológicas, encontramos en la base de la

Disfunción Eréctil algunos trastornos psiquiátricos (depresión, trastornos de

ansiedad, esquizofrenia), factores vinculares (hostilidad conyugal, incompatibilidad

sexual, crisis conyugales), mecanismos psicológicos presentes en la relación

sexual (ansiedad anticipatoria, temor al fracaso, incapacidad para abandonarse a

la experiencia sexual, monitoreo permanente de la función eréctil), factores ligados

a la educación sexual (información falsa, degradación de la sexualidad,

autoexigencia), entre otras.

Trastorno de la Excitación Sexual en la mujer:El Trastorno de la Excitación Sexual en la mujer consiste en la dificultad

para obtener una respuesta de excitación (lubricación y dilatación de la Vagina)

suficiente para llevar adelante una relación sexual completa y satisfactoria.

En épocas pasadas se denominaba “frígida” a la mujer que tenía problemas

para excitarse, y actualmente se ha abandonado esta denominación desde la

ciencia por ser incorrecta y peyorativa (aunque desde el sentido común sigue

siendo utilizada).

El Trastorno de la Excitación Sexual en la mujer es poco frecuente, a

diferencia de la alta frecuencia registrada en el trastorno correspondiente a la fase

de excitación en el varón (Disfunción Eréctil).

Como ocurre con el varón, factores médicos y psicológicos están presentes

en mayor o menor medida en este cuadro.

Las causas físicas más habituales son: bajo nivel de estrógenos después

de la menopausia, trastornos neurológicos ((lesiones o enfermedades del Sistema

Nervioso Central, diabetes, alcoholismo, etc.), trastornos endocrinos, infecciones

vaginales, medicaciones (psicofármacos y otras).

Dentro de las causas psicológicas, encontramos las siguientes: ansiedad

por el rendimiento (la mujer está preocupada por su rendimiento sexual lo cual

dificulta su relajación), rol de espectador (la mujer monitorea su respuesta de

excitación bloqueando los reflejos que constituyen esa respuesta), inadecuada

estimulación física ( la pareja estimula a la mujer poco tiempo, de manera

apresurada, directamente en la zona genital, o de una forma diferente a la que ella

espera); comunicación deficiente respecto de lo que excita y lo que enfría a los

miembros de la pareja.

FASE DE ORGASMO

En la fase orgásmica tenemos en el varón Eyaculación Precoz; Eyaculación

Retardada o Aneyaculación entre otros, y en la mujer Anorgasmia o Retardo

Orgásmico.

Eyaculación Precoz:

Las definiciones de Eyaculación Precoz han ido variando a lo largo de las

épocas. En algún momento se pudieron establecer criterios temporales que

definían objetivamente lo que era una duración coital normal o anormal. Hoy

pensamos que un varón presenta esta disfunción cuando eyacula antes de lo que

desea, es decir que no tiene un control voluntario del momento de su eyaculación.

Por supuesto que para hacer el diagnóstico de Eyaculación Precoz las dificultades

deben ocurrir con regularidad. La mayoría de las veces se trata de un trastorno primario, es decir que el

individuo lo padece desde el inicio de la actividad sexual, manteniéndose o

agravándose hasta el momento en que se decide la consulta.

Los factores que provocan el problema son varios, y a veces se presentan

de forma simultánea.

Quizás el más importante esté ligado al aprendizaje. Desde este punto de

vista se piensa que la Eyaculación Precoz es producto de un mal aprendizaje del

control de la respuesta orgásmica. En este sentido son determinantes las

experiencias masturbatorias de la adolescencia y las primeras relaciones

sexuales. Habitualmente encontramos que estos varones han desarrollado un

hábito de autoestimulación particularmente rápido, tratándose de una mera

descarga sin buscar la manera de prolongar el placer de la excitación previa al

orgasmo. A veces circunstancias prácticas (falta de tiempo, espacio, etc.) y la

culpa por la masturbación dan forma a ese hábito. Lo mismo ocurre con las

primeras experiencias sexuales. Si se dan de manera rápida, como ocurre con las

relaciones sexuales con prostitutas, en un auto, en un lugar donde puede llegar

alguien sorpresivamente, etc., también determinan un hábito coital. En síntesis,

por uno u otro motivo se crea una mala costumbre que luego la persona por sus

propios medios no puede invertir.

El otro factor absolutamente relevante es la ansiedad por el rendimiento

sexual, entendida como la preocupación marcada por no eyacular. Tengamos en

cuenta lo siguiente: no hay control posible si no percibo claramente las

sensaciones que mi cuerpo me transmite. La regulación normal de la excitación

sexual se lleva a cabo modificando las condiciones (estímulos sexuales) de

acuerdo con la información que recibimos del estado de nuestra excitación. La

ansiedad, además de acelerarnos involuntariamente, se caracteriza porque el

individuo está tan preocupado y tenso por no eyacular y tan pendiente de la

excitación de la mujer, que no siente lo que pasa con su cuerpo y cuando quiere

tomar conciencia ya es demasiado tarde y no hay nada que hacer. Por esto

decimos que la persona con eyaculación precoz no sufre de un exceso de

excitación, sino de un exceso de ansiedad.

Eyaculación Retardada o Aneyaculación:

En este caso tampoco hay control de la eyaculación, pero al contrario de la

Eyaculación Precoz el varón eyacula mucho tiempo después de lo deseado o

incluso no puede eyacular.

No es el problema más frecuente en los varones, ya que habitualmente la

dificultad radica en no poder contenerse.

A veces es producto de otra disfunción sexual, por ejemplo disminución del

deseo o de la firmeza eréctil.

Las causas psicológicas más frecuentes son: hábitos masturbatorios no

convencionales, por ejemplo presionar fuertemente el Pene con las manos o

contra el colchón, de modo tal que las paredes de la Vagina no presionan ni

estimulan lo necesario para provocar la eyaculación al estar acostumbrado a un

estímulo más intenso; también la ansiedad por el rendimiento, incapacidad para

relajarse, incompatibilidad sexual, dificultades de pareja, depresión u otros

trastornos psicológicos.

Las causas físicas que encontramos son dosis altas de alcohol, narcóticos y

sedantes; antidepresivos Tricíclicos e IRSS; trastornos neurológicos producidos

por lesiones, accidentes, cirugías o enfermedades (diabetes, alcoholismo, hernia

de discos, esclerosis múltiple).

Disfunción Orgásmica Femenina:

La Anorgasmia o Disfunción Orgásmica Femenina, es una de las consultas

y preocupaciones más comunes en las mujeres y sus parejas. Se trata de la

ausencia o retraso en la respuesta orgásmica tras una fase de excitación sexual

normal y la presencia de estimulación efectiva. Estas mujeres en general tienen un

interés sexual normal, se excitan sin dificultades y llegan hasta la fase de meseta

(máxima excitación sexual) sin poder “gatillar” el orgasmo, es decir que no se

desencadena el reflejo. Es importante señalar que las mujeres que no alcanzan el

orgasmo solamente con la estimulación coital pero sí con la ayuda de otros

medios (manual, oral, uso de un masajeador eléctrico, etc.) no son anorgásmicas.

De hecho, según las conclusiones de varios estudios sólo 3 de cada 10 mujeres

consiguen su orgasmo con el estímulo exclusivo de la penetración vaginal, sin

estimulación clitorídea directa.

Este trastorno lo sufre la mujer por no poder completar el ciclo de su

respuesta sexual, y el varón por sentirse responsable del problema y “poco útil en

su rol de hombre”. Para la mayoría de las parejas, el orgasmo femenino no sólo

indica la satisfacción sexual experimentada por ella, sino también la habilidad

sexual de él.

La mayoría de las mujeres que tienen este problema, no han aprendido a

conocer sus puntos físicos sensibles y la manera de estimularlos, habiendo tenido

la mayoría una experiencia masturbatoria pobre en cantidad y calidad. El orgasmo

es una respuesta refleja desencadenada por los estímulos proporcionados de

manera efectiva. Por lo tanto, si la mujer no sabe qué parte de su anatomía física y

genital estimular y de qué manera hacerlo, no podrá alcanzar el orgasmo sola ni

transmitirle a su pareja cómo estimularla adecuadamente. La pareja por su parte,

difícilmente pueda adivinar cuales son los medios que conducen al orgasmo, ya

que los métodos de estimulación sexual del varón y de la mujer son esencialmente

distintos. Es común también en la mujer con este problema, la ansiedad por el

rendimiento (ya descripta en otras disfunciones) y la hipervigilancia de la propia

respuesta sexual, que impiden el abandono a la experiencia sexual y bloquean el

“gatillo” orgásmico.

Por último, en algunos casos la Disfunción Orgásmica Femenina es

producto de la inadecuada o insuficiente estimulación sexual por parte de la

pareja, a veces sostenida por la complicidad que proporciona la ausencia de

diálogo sexual.

Las causas físicas son poco comunes. Algunas de ellas son: dosis altas de

alcohol, narcóticos y sedantes; antidepresivos Tricíclicos e IRSS; trastornos

neurológicos producidos por lesiones, accidentes, cirugías o enfermedades

(diabetes, alcoholismo, hernia de discos, esclerosis múltiple).

.

OTROS TRASTORNOS SEXUALES

Fobias Sexuales:

Como toda fobia consiste en un temor irracional a un determinado estímulo

y la respuesta de evitación del mismo, en este caso el contacto sexual o un

aspecto en particular del encuentro íntimo. En las Fobias Sexuales Generalizadas

existe ansiedad ante el acto sexual en sí, en cualquiera de sus manifestaciones.

En las Fobias Sexuales Específicas se trata de una conducta o situación puntual

como por ejemplo la penetración, el sexo oral, los genitales u otras partes del

cuerpo, la masturbación, los olores, etc.

El origen de las Fobias Sexuales puede estar relacionado con una situación

traumática particular o con una educación sexual represiva.

Vaginismo:

Es la contracción involuntaria de los músculos que rodean la entrada de la

Vagina y que impide la penetración. Se produce cuando el Pene o algún objeto

intentan ingresar en la Vagina, dando lugar a un reflejo condicionado (respuesta

automática aprendida) que la mujer no puede controlar.

Habitualmente se trata de un trastorno presente desde el inicio de la

actividad sexual. En algunos casos es síntoma de una Fobia Sexual (general o a

la penetración), y en otros una respuesta aprendida producto de la falta de

información, el temor al dolor, inexperiencia sexual o un inicio sexual

insatisfactorio. A veces (aunque de modo poco frecuente) se presenta luego de un

período de tiempo de actividad sexual satisfactoria como consecuencia de dolores

por causas médicas, situaciones traumáticas, trastornos psicológicos o del vínculo

de pareja.

Las mujeres con Vaginismo tienen una buena capacidad sexual para

excitarse e incluso alcanzar el orgasmo. Su problema es específicamente la

penetración.

El Vaginismo es la causa principal de los Matrimonios No Consumados.

TRASTORNOS SEXUALES QUE NO ESTÁN EN LOS MANUALES

Incompatibilidad sexual:

La pareja no coincide con las expectativas sexuales (el llamado “mapa de

amor”) de la persona. Por lo tanto el deseo sexual y la respuesta sexual se ven

comprometidos al no resultar el otro atractivo para uno. Para ser claro, no

coinciden las preferencias sexuales (características físicas, personalidad,

comportamiento sexual) con las particularidades del compañero/a. Suele ser

común en las parejas que no se eligieron por la atracción sexual sino por otros

factores: seguridad afectiva, deseo de formar una familia, presiones externas, etc.

Discronaxias sexuales:

Hay un desacuerdo entre las necesidades de frecuencia sexual entre los

miembros de la pareja. Uno de ellos desea una frecuencia más alta y el otro más

baja. Si no hay una modalidad funcional de comunicación esta discrepancia

puede conducir a acusaciones mutuas de ser enfermo (por falta o por exceso) y

así el alejamiento es cada vez mayor. En general encontramos que ninguno de los

dos es “enfermo”, sino que se encuentran ubicados en los dos polos opuestos del

deseo sexual normal: uno en el “normal alto” (deseo sexual alto, buena respuesta

sexual y búsqueda de estímulos sexuales) y otro en el “normal bajo” (buena

respuesta sexual, presencia de fantasías sexuales aunque menos frecuentes y no

búsqueda de relación sexual pero sí respuesta ante el estímulo sexual).

En la terapia psicológica se trabaja para esclarecer criterios de normalidad y

anormalidad, y en el búsqueda de un acuerdo que concilie las diferencias entre los

miembros de la pareja.

Síndrome del viudo:

Situación característica de varones que luego de enviudar retoman su

actividad sexual topándose con dificultades que en general involucran a la

capacidad para lograr o mantener una erección. La angustia, tristeza, sentimientos

de culpa o duelos no elaborados son causa de este trastorno, aunque llama la

atención que estos varones no suelen darse cuenta de la relación entre sus

sentimientos y la dificultad sexual. Parten de la premisa de que “El varón debe

funcionar siempre, en cualquier situación y con cualquier mujer” de modo tal que

no hay chance de fracasar aunque racionalmente lo esperable es exactamente lo contrario. Incluso conocemos casos en los cuales el intento de relación sexual se

produce casi inmediatamente después del fallecimiento de la mujer.

Disfunción Eréctil por uso de preservativo:

Hay varones que tienen una disfunción eréctil selectiva, se produce

solamente cuando utilizan preservativo. Por supuesto que no se trata de un

problema menor, ya que el uso de preservativo es parte fundamental del cuidado

propio y de la pareja tanto como método anticonceptivo como para prevenir el

contagio de Enfermedades de Transmisión Sexual. Al colocárselo, o luego de los

primeros movimientos coitales, pierden erección porque “se corta el clima” o “no

tengo sensaciones”.

Hay una relación todavía conflictiva entre el preservativo y el placer, lo que

genera una resistencia para su utilización efectiva (en todas las relaciones

sexuales y desde el comienzo de la penetración vaginal o anal). En el consultorio

sexológico los pacientes preocupados porque pierden la erección al colocarse el

preservativo son muchos, y por supuesto que la alternativa que encuentran

habitualmente es no usarlo o sino la abstinencia sexual.

¿Qué posibilidades tenemos para resolver este dilema?

Una muy interesante es la que los sexólogos proponemos desde hace

tiempo: erotizar el condón. Esto es, que el acto de colocarlo no implique un corte

del acto sexual, un antes y un después, sino una continuidad, en la cual incluso

tenga un papel erotizante.

También aprender a descentrar el erotismo de la zona genital y erotizar

otras zonas erógenas y otros sentidos, de modo tal de que no sean los genitales la

única fuente de placer y excitación.

Matrimonios no consumados:

Por diferentes motivos la pareja no logra consumar el acto sexual. Las

causas de Matrimonios no consumados son Vaginismo, Fobias Sexuales, Deseo

Sexual Hipoactivo Grave, y en menos medida Eyaculación Ultraprecoz y

Disfunción Eréctil Grave.

Los matrimonios con este problema consultan en algunos casos cuando

recién perciben la presencia de un trastorno, y en otros mucho tiempo después

(por ejemplo cuando quieren ser padres). El tratamiento se diseña de acuerdo a la

causa diagnosticada por el especialista.

Trastornos del cortejo:

Se trata de la dificultad para seducir a la persona deseada, ya sea por

ausencia de habilidades para el cortejo o por timidez y ansiedad ante la situación de acercamiento erótico. A veces es una de las manifestaciones de un trastorno

psicológico frecuente, la Fobia Social.

El tratamiento puede ser individual o grupal, y el objetivo es transmitir

habilidades prácticas para el acercamiento y la seducción, y métodos para el

control de la ansiedad.

Algunas clasificaciones para tener en cuenta

¿Primario o secundario?

Éste ítem hace referencia al momento de inicio de la Disfunción Sexual. Si

la persona la padece desde el inicio de la actividad sexual entonces se trata de un

trastorno “primario”. Si al contrario aparece luego de un período de actividad

sexual satisfactoria es “secundario”.

¿Generalizado o situacional?

Un trastorno “generalizado” se manifiesta en todas las situaciones de

relación sexual. Un trastorno “situacional” es específico a una situación

determinada y el funcionamiento sexual es satisfactorio en otras situaciones. Por

ejemplo el problema se presenta en la pareja estable y no en la relación paralela;

o se produce en situaciones predecibles y no en actos espontáneos, etc.

Gravedad del trastorno

La gravedad del trastorno depende de la frecuencia con que se presenta. Si

aparece una de cada cuatro veces (25%) es “leve”; dos de cada cuatro veces

(50%) “moderado”; tres de cada cuatro veces (75%) grave; cuatro de cada cuatro

veces (100%) “severo”.

También debemos considerar el tiempo de evolución del trastorno. En

general para diagnosticar una Disfunción Sexual como tal la dificultad debe

aparecer durante un período de tres a seis meses como mínimo.

¿Psicológico u orgánico?

Aquí entramos en terreno de polémicas. Hoy la mayoría de los expertos

pensamos que los trastornos no son totalmente psicológicos o físicos. Nos

referimos en términos de “predominantemente psicológicos” o

“predominantemente orgánicos”. Los conocimientos del profesional, su experiencia

y las diferentes pruebas diagnósticas que implementa son las herramientas para

precisar el diagnóstico y planificar la intervención.

tratamiento de este tipo de problemas, las disfunciones sexuales han constituido un campo de actua-

ción habitual para el tratamiento psicológico. Sin embargo, esta amplia aplicación y los buenos resul-

tados obtenidos, no se han visto hasta el momento avalados por una investigación rigurosa que respal-

de su eficacia y efectividad. Asimismo, se carece de datos comparativos de la eficacia de los trata-

mientos psicológicos y médicos para este tipo de problemas. Esta falta de trabajos parece relacionarse

con diversas dificultades y problemas que af ectan a la obtención y selección de muestras, a la evalua-

ción y diagnóstico de los pacientes, a los propios tratamientos y a los diseños experimentales. Tenien-

do en cuenta estas limitaciones, se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia de los trata-

mientos, tanto psicológicos como médicos, de las disfunciones sexuales. Para ello se diferencian dis-

funciones masculinas (más estudiadas hasta la fecha) y femeninas, haciendo hincapié en aquellas que

han recibido una may or atención (i.e. los trastornos de la erección, la eyaculación precoz y la inhibi-

ción de la eyaculación en el varón, y, fundamentalmente, los trastor nos del deseo sexual hipoactivo y

orgásmico en la mujer). A la luz de este análisis se señalan posibles vías de actuación en la investiga-

ción sobre el tema.

Efficacious psychological treatments for sexual dysfunctions. Starting from Masters and Johnson’s sex

therapy (1970), sexual dysfunction has become a usual objective in therapy. Nevertheless, the expan-

ded use and the positive results of sex therapy are not supported up to now by methodolog ically robust

studies showing it efficacy and effectiveness. Furthermore, there is no evidence about the differential

effects of medical and psychological treatments for these problems. Reasons for this include several

problems and difficulties concerning sample selection, measurement and diagnostic, treatment and re-

search design. Keeping in mind these restrictions, availab le evidence about efficacy of both psycholo-

gical and medical treatments for sexual dysfunction is reviewed. Male and female dysfunctions are se-

parately reviewed, focusing on those disorders that have received more attention. So that, among ma-

les dysfunctions, erectile problems, premature ejaculation and inhibited orgasm, are considered, while

among female ones (less studied in general) hypoactive sexual desire and orgasmic disorders are in-

cluded. Stemming from the analysis several guidelines for future research on this topic are proposed.

No cabe duda de que desde los trabajos iniciales de la Task For -

ce on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures

–TFPDPP– (1995) se está produciendo un cambio importante en

el mundo de la psicoterapia. Cada vez son mayores y más impor-

tantes los esfuerzos dedicados a investigar y demostrar la eficacia

de los distintos procedimientos psicoterapéuticos. Para el profe-

sional de la psicoterapia es determinante saber que los tratamien-

tos que utiliza han demostrado de forma inequívoca que son efica-

ces para producir los cambios deseados. Tal como señalan Labra-

dor, Echeburúa y Becoña (2000) «la demostración experimental

de la eficacia de los procedimientos terapéuticos se ha convertido

actualmente en un objetivo prioritario. Las razones son varias: a)

la debilidad y la multiplicidad de los modelos teóricos no ajenas

Correspondencia: Francisco Javier Labrador

Facultad de Psicolo gía

Universidad Complutense de Madrid

28223 Madrid (Spain)

E-mail: psper30@sis.ucm.es

al divorcio creciente entre el mundo académico y la realidad clí -

nica; b) la demanda social de tratamientos eficaces; y c) el obje -

tivo prioritario de los terapeutas de mejorar a los pacientes de

forma más efectiva» (p. 17) .

Un aspecto esencial de esta nueva tarea es que el objetivo no

tiene nada que ver con las luchas entre escuelas de los años 50 y

60, en las que se trataba de demostrar que los tratamientos deriva-

dos de una orientación o modelo general eran más eficaces que los

de las restantes orientaciones, en el tratamiento de todos los «pro-

blemas psicológicos». El objetivo ahora es ver qué tratamiento

concreto (lo que supone que esté descrito de manera pormenoriza-

da y precisa cómo ha de llevarse a cabo) es eficaz (ha demostrado

ser beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas con-

troladas), efectivo (útil en la práctica clínica habitual) y eficiente

(de mayores beneficios y menores costos que otros tratamientos

alternativos), para cada problema concreto (lo que supone un sis-

tema estandarizado de clasificación de los posibles problemas). De

esta forma se pretende señalar al profesional qué tratamientos son

más adecuados en cada problema o caso concreto, a fin de orien-

tar su práctica profesional, y también informar a los usuarios (bien

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

particulares, bien agencias gubernamentales o compañías de segu-

ros) sobre las posibles opciones terapéuticas válidas para poner re-

medio a los problemas para los que buscan solución.

Entre los tratamientos que deben mostrar su eficacia, efectivi-

dad y eficiencia, están los aplicados a las disfunciones sexuales,

una de las áreas de intervención con más tradición en la Psicolo-

gía Clínica y también una de las que más requieren en la actuali-

dad la ayuda de los psicólogos. El objetivo de este trabajo es, pues,

constatar si existe algún tratamiento para alguna disfunción sexual

específica, que haya demostrado inequívocamente que tiene efec-

tos más beneficiosos que el mero paso del tiempo o un tratamien-

to inespecífico, que puede aplicarse en las condiciones normales

de la práctica clínica y que es más eficaz que tratamientos alterna-

tivos. Además, si fuera posible, sería útil establecer claves que per-

mitan asignar los tratamientos a los distintos pacientes en función

de las características de éstos. En definitiva, dar respuesta a la

cuestión fundamental desde el inicio de la psicología clínica: ¿Qué

tratamiento es más eficaz, para este paciente, con este problema y

en estas condiciones? No otros son los criterios que rigen este mo-

nográfico (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001).

A este respecto el informe preliminar de la TFPDPP (1995) in-

cluía entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto,

entre los señalados como Tratamientos Bien Establecidos, en el

caso de las disfunciones sexuales, la Terapia de conducta para la

disfunción orgásmica femenina y para la disfunción eréctil mascu-

lina; citando como evidencia de la eficacia los trabajos de LoPic-

colo y Stock (1986) y Auerbach y Killmann (1977).

En el informe de 1998 (Chambless y cols., 1998) se incluyen

entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto entre

los tratamientos probablemente eficaces, los siguientes:

• Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para

el bajo deseo sexual femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt,

1993).

• Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción or-

gásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981).

• Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el

bajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987).

Parece, pues, que existen tratamientos psicológicos cuya efi-

cacia ya se considera empír icam ente validada para la s disfun-

ciones sexuales. Aunque ciertamente son muy pocos y sólo pa-

ra a lgunas de las disfunciones. Esto no quiere nec esar iamente

de cir que no existan otros tratamientos eficace s para estos pro-

blemas, sólo que no han dem ostr ado aún empír ica e inequívoca-

mente su eficacia. Sin embargo, otras revisione s distintas a las

de la propia Task Force, en especial las dos revisiones de O’-

Donohue y cols. (O’ Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O’Do-

nohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999), sobre disfunciones se-

xuales feme nina s y masculinas, respectivamente, cuestionan es-

ta s considera ciones.

En el artículo Psychotehrapy for female sexual dysfunction: A

review (O’Donohue y cols., 1997) revisan todos los artículos en las

bases de datos desde 1970 sobre tratamiento psicológico de las

disfunciones sexuales femeninas y, de entre ellos, seleccionan los

que al menos cumplan dos criterios, a su juicio condiciones míni-

mas para que se pueda hacer una interpretación significativa de los

resultados obtenidos:

(a) Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones expe-

rimentales (tratamientos).

(b) Al menos un grupo de comparación (o una condición de

comparación en los diseños de caso único).

De acuerdo con sus informaciones, aproximadamente el 80%

de los estudios encontrados no reunían estas condiciones, la ma-

yoría por no incluir un grupo de comparación. En consecuencia

sólo los 21 estudios que cumplían esas condiciones fueron inclui-

dos en la revisión cuyas conclusiones no parecen muy positivas:

«Los resultados de esta revisión también revelan que no hay

ningún tratamiento para ninguna de las disfunciones sexuales

femeninas que se haya mostrado como bien establecido, de

acuerdo con las especificaciones de la Task Force on Promo -

tion and Dissemination of Psychological Procedures (1995).

Esta conclusión, sorprendentemente, no es consistente con el

informe de la Task Force. Este informe señala que “la terapia

conductual para la disfunción orgásmica femenina” está bien

establecido. Sin embargo, no cita dos estudios utilizando ma -

nuales de tratamiento que muestren que el tratamiento es más

efectivo que el placebo u otro tratamiento. Más bien, simple -

mente, cita una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986)» (O’Do-

nohue y cols., 1997, p. 561).

En su trabajo posterior, Psychotehrapy for male sexual dys -

function: A review (O’Donohue y cols., 1999), revisan los trabajos

existentes desde 1970 sobre intervención psicológica en disfun-

ciones sexuales masculinas. Sólo 19 de los 98 trabajos publicados

reúnen los criterios mínimos de inclusión arriba señalados, y tras

su revisión las conclusiones son similares:

«Siguiendo esos criterios [los de la Task Force de 1995]

nuestra revisión revela que no existen tratamientos bien estable -

cidos para las disfunciones sexuales masculinas. Esta conclu -

sión contradice el informe de la propia Task Force on Promotion

and Dissemination of Psychological Procedures (1995) que con -

cluye que el tratamiento conductual para los trastornos en la

erección masculinos está bien establecido. Irónicamente, de los

dos artículos que cita la Task Force para apoyar su conclusión,

uno es una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986), y el otro es un es -

tudio controlado que no informa del uso de un manual de trata -

miento (Auerbach y Kilmann, 1977). Es evidente que estos tra -

bajos citados como evidencia científica no reúnen los propios

criterios de la Task Force para considerar un tratamiento como

bien establecido» (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).

No obstante, poco después señalan que:

«A pesar de la escasez de investigación consistente en el

área de la psicoterapia para las disfunciones sexuales mascu -

linas, los profesionales continúan manteniendo su eficacia [te -

rapéutica]» (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).

Otras revisiones importantes, como las de Rosen y Leiblum

(1995) y la de Segraves y Althof (1998), aunque menos rigurosas,

insisten en esta línea de resaltar los serios problemas metodológi-

cos que tienen la mayor parte de las investigaciones sobre trata-

mientos psicológicos de las disfunciones sexuales. Por otro lado,

ambas resaltan la progresiva importancia que están tomando en es-

te ámbito de actuación clínica los acercamientos médicos y bioló-

gicos en general:

«Comenzando en los años ochenta, sin embargo, la investi -

gación y la práctica en terapia sexual se ha centrado de forma

progresiva en el papel de los factores orgánicos y biomédicos»

(Rosen y Leiblum, 1995, p. 877).

«A partir de mediados de los ochenta se desarrolla la actual

era de la psicobiología. Esta época se distingue por la medica -

lización (Tiefer, 1995) de los acercamientos terapéuticos, prin -

cipalmente para las disfunciones sexuales masculinas» (Segra-

ves y Althof, 1998, p. 449).

FRANCISCO JA

VIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

Es evidente que la situación dista de estar clara. Por un lado pa-

rece que faltan trabajos que, cumpliendo las condiciones metodo-

lógicas, permitan constatar empíricamente la eficacia de los trata-

mientos psicológicos. Menor evidencia aun se ha conseguido para

los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Sin embargo, esto,

como ya se ha señalado, no quiere decir «necesariamente» que las

terapias sexuales sean ineficaces (algo que tampoco se ha probado

empíricamente). Pero sigue habiendo personas que presentan pro-

blemas de disfunciones sexuales y que buscan ayuda profesional.

En consecuencia puede ser útil orientar sobre el estado actual de

los tratamientos en este área a fin de poder señalar vías de acción

más o menos interesantes.

Para ello, en primer lugar se ha de establecer en qué consisten

las disfunciones sexuales. Delimitadas y definidas éstas, se consi-

derarán los procedimientos para su diagnóstico, o en cualquier ca-

so los criterios a seguir para estimar si se da determinada disfun-

ción y también, si tras el tratamiento se puede asegurar que ha me-

jorado o desaparecido y en qué medida. Por último se pasará a re-

visar, trastorno por trastorno, los tratamientos utilizados y hasta

qué punto presentan evidencia de su eficacia.

Caracterización de las disfunciones y criterios de diagnóstico

Bajo el nombre de disfunciones sexuales se incluyen todas

aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se produ-

cen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual y que impiden

o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad (Labrador,

1994). En la especificación de las categorías diagnósticas, el

DSM-IV (APA, 1994) se basa en el modelo trifásico del cic lo de

respuesta sexual, deseo, excitación y orgasmo. La APA recoge una

categoría adicional en la que se incluyen aquellas disfunciones que

suponen más que alteración de una fase de la respuesta, la apari-

ción de dolor en cualquier momento de la actividad sexual (véase

Tabla 1). En consecuencia, el DSM-IV considera estas cuatro ca-

tegorías principales de disfunciones: (1) trastornos del deseo se-

xual, que incluyen deseo sexual inhibido (o hipoactivo) y trastor-

no por aversión al sexo; (2) trastornos de la excitación sexual, di-

ferenciándolo en el hombre (trastorno de la erección) y en la mu-

jer; (3) trastornos del orgasmo, diferenciando también entre dis-

función orgásmica femenina y masculina, e incluyendo además

una categoría específica para el diagnóstico de la eyaculación pre-

coz; (4) trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispa-

reunia y el vaginismo. A estas categorías se añaden: disfunción se-

xual debida a la condición médica general; disfunción sexual in-

ducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para las disfunciones

sexuales no especifican una duración o frecuencia mínimas, sino

que vienen determinados por la presencia de un alto grado de ma-

lestar o dificultades interpersonales asociadas al problema, por lo

que dependen en buena medida del juicio clínico. Cada disfunción

puede caracterizarse en tipos, que incluyen tres diferenciaciones:

si ha sucedido desde siempre (i.e. ha estado presente desde el ini-

cio del funcionamiento sexual) o ha sido adquirida (i.e. se ha de-

sarrollado después de un período de funcionamiento normal); si es

generalizada (i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las pa-

rejas) o específica (i.e. se limita a determinados tipos de estimula-

ciones, situaciones o parejas); y, finalmente, si se debe a factores

psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y mé-

dicos o abuso de sustancias. Asimismo, para cumplir los criterios

diagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra durante el cur-

so de otro trastorno del Eje I (e.g. depresión mayor) y no se deba

exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones mé-

dicas. Para la consideración de estas últimas, el DSM-IV incluye

categorías específicas de disfunciones debidas a la condición mé-

dica general o inducidas por sustancias (alcohol, anfetaminas, co-

caína, opiáceos…), caracterizadas ambas por estar etiológicamen-

te relacionadas con una condición médica o con el uso de sustan-

cias psicoactivas, respectivamente.

No existen datos acerca de la fiabilidad y validez del sistema

diagnóstico del DSM-IV para las disfunciones sexuales, algo es-

pecialmente relevante si tenemos en cuenta que la descripción de

los criterios, basada en el malestar psicológico y las dificultades

interpersonales, deja abierta la puerta a la subjetividad. Asimismo,

se ha criticado su visión dicotómica de este tipo de trastornos (hay

o no hay disfunción sexual), ya que la sexualidad y el funciona-

miento sexual parecen ajustarse mejor a un continuo de satisfac-

ción individual e interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991). Del

mismo modo se ha cuestionado la diferenciación de los subtipos

psicógeno vs. orgánico, por considerarla simplista y excesivamen-

te restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler, 1990).

Por su parte, la clasificación más reciente de la Organización

Mundial de la Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notable

paralelismo con la clasificación de la APA, incluyendo entre las

disfunciones sexuales no orgánicas las siguientes:

– Impulso sexual excesivo (que supone la principal novedad,

ya que esta categoría diagnóstica no está recogida en el DSM-IV).

– Ausencia o pérdida del deseo sexual.

– Rechazo y ausencia del placer sexual.

– Fracaso en la respuesta genital.

– Disfunción orgásmica.

– Eyaculación precoz.

– Dispareunia no orgánica.

– Vaginismo no orgánico.

– Otras disfunciones sexuales.

Estas clasificaciones, en función de las fases de la respuesta se-

xual, no obvian los solapamientos diagnósticos. De hecho, el sola-

pamiento y la comorbilidad son frecuentes. Así, por ejemplo, Se-

graves y Segraves (1991), en un estudio con 588 pacientes (varo-

nes y mujeres) diagnosticados de TDS hipoactivo, encontraron que

un 41% de las mujeres y un 47% de los varones presentaban al me-

nos otra disfunción sexual. Es más, un 18% de las mujeres del es-

tudio recibieron diagnósticos en las tres categorías de trastornos

del deseo, la excitación y el orgasmo. En estos casos es difícil es-

tablecer qué condición es primaria, resultando esta decisión de

gran relevancia clínica para la determinación del tratamiento a se-

guir. Asimismo, son frecuentes las disfunciones sexuales asocia-

das a trastornos del eje I (e.g. depresión y deseo hipoactivo o tras-

torno de la erección), aunque el DSM-IV excluye expresamente el

diagnóstico de este tipo de problemas.

A pesar de las limitaciones que supone el diagnóstico basado

en el DSM-IV o el CIE -10, es evidente que son sistemas clasifi-

catorios ampliamente aceptados y que tienen una relativamente

precisa descripción del tipo de síntomas o conductas que se inclu-

yen. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos sobre disfunciones

sexuales los diagnósticos no se basan en los criterios o categorías

DSM, sino en autoinformes de los propios pacientes sobre sus

conductas sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e in-

formales (e.g. ciertas dificultades de erección, falta de orgas-

mos…), o de apreciaciones clínicas en exceso deudoras de la opi-

nión de los clientes. En muchos casos, como señalan Segraves y

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Althof (1998), el clínico evalúa la sintomatología y comienza el

tratamiento, siendo la codificación del trastorno en términos

DSM-IV más una referencia o producto tardío que una guía de tra-

tamiento. Por otro lado, el hecho de emplear diferentes terminolo-

gías, distintos criterios o establecer diferentes umbrales de corte

(cuando existen) para diagnosticar la presencia de una disfunción,

dificulta el poder comparar los trabajos y llegar a conclusiones so-

bre la eficacia de los procedimientos utilizados.

Por último, aunque no se va a considerar de forma más detalla-

da el diagnóstico de las disfunciones sexuales, se debe señalar el

enfoque habitualmente reduccionista de este diagnóstico. Se atien-

de de forma importante a descripciones, basadas casi exclusiva-

mente en autoinformes, referidas a las conductas sexuales, genera-

les y específicas de la disfunción, asociadas a las distintas fases de

la respuesta sexual. En algunos casos (los menos), se complemen-

tan éstas con alguna medidas fisiológicas (también referidas a la

actuación en las distintas fases de la respuesta sexual). Pero con

frecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos cogniti-

vos, sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales. De he-

cho hay pocos instrumentos diagnósticos que reúnan las adecua-

das condiciones de fiabilidad y validez, y una escasez de medidas

convergentes con los informes del paciente que permitan contras-

tar la validez de éstos.

Datos epidemiológicos

No se conoce con exactitud la prevalencia de las disfunciones

sexuales en la población general, aunque, a pesar de que existen

importantes variaciones según los estudios, los datos existentes

apuntan que un porcentaje elevado de hombres y mujeres padecen

a lo largo de su vida alguna disfunción sexual. Así, el estudio ECA

(Epidemiologic Catchment Area) llevado a cabo por el Instituto de

Salud Mental de Estados Unidos (Eaton y cols., 1984; Klerman,

1986 a y b; Regier y cols., 1984) estimaba la prevalencia de las

disfunciones sexuales, en general, en el 24%, lo que las sitúa co-

mo el segundo diagnóstico más frecuente tras el uso del tabaco.

Sin embargo, este trabajo no aporta datos sobre la prevalencia de

cada disfunción específica.

Nathan (1986) y Spector y Carey (1990) han llevado a cabo

sendas revisiones sobre la prevalencia de las disfunciones sexuales

en la población general, en las que se incluían 33 y 23 estudios,

respectivamente, y cuyos resultados se resumen en la Tabla 2. Co-

mo puede apreciarse, los problemas más frecuentes en varones son

los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras que

en la mujer predominaría el TDS hipoactivo y el trastorno orgás-

mico (de hecho, son los únicos para los que estas dos revisiones

proporcionan datos). Spector y Carey expresamente indican que

no existe evidencia suficiente para establecer la prevalencia del

TES femenino, el vaginismo y la dispareunia, a los que cabe aña-

dir el trastorno por aversión al sexo, raramente citado en los estu-

dios epidemiológicos.

Las notables variaciones detectadas (e.g. la prevalencia del

TDS hipoactivo en la mujer oscila según Nathan entre el 1 y el

35%) pueden atribuirse, al menos parcialmente, a la no inclusión

de la variable edad, ya que ésta parece ser de crucial importancia

en la determinación de la frecuencia de algunas disfunciones, co-

mo el TDS hipoactivo en la mujer o los trastornos de la erección

en el hombre.

Tabla 1

Disfunciones sexuales en el DSM-IV

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL (TDS)

TDS Hipoactivo

Déficit o ausencia persistente o recurrente en las fantasías sexuales y el deseo de actividad sexual

LA EXCITA CIÓN SEXUAL (TES)

Trastorno de la Erección en el hombre

TRASTORNOS DEL ORGASMO

Disfunción Orgásmica Femenina

Disfunción Orgásmica Masculina

Aversión extrema, persistente o recurrente, con evitación de todos o casi todos los contactos sexuales con una pareja

Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento de la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la exci-

tación sexual hasta la terminación de la actividad sexual

Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento de la erección hasta el final de la actividad sexual

Ausencia o retraso del org asmo, tras una fase de excitación normal, dur ante una actividad sexual que se considera adecuada en cuanto al tipo de es-

tímulo, intensidad y duración

Ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto al tipo de estimula-

ción, intensidad y duración

Eyaculación ante una estimulación sexual mínima, antes o poco después de la penetración, y antes de que la persona lo desee

Dolor genital persistente o recurrente asociado al coito y no debido exclusivamente a vaginismo o a falta de lubricación

Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios en el tercio externo de la vagina que interfieren con el coito

D ISFUNCIÓN SEXUAL D EBIDA A LA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL

Disfunción sexual clínicamente significativa que provoca un marcado malestar y dificultades interpersonales y que se explica por completo por los efectos fisiológicos de una condición médica

general

D ISFUNCIÓN SEXUAL I NDUCIDA POR S USTANCIAS

Disfunción sexual clínicamente significativa que se explica por completo por la intoxicación de una sustancia o por el uso de medicación

D ISFUNCIÓN SEXUAL N O ESPECIFICADA

FRANCISCO JA

VIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones en re-

lación a las personas que, sufriendo algún tipo de disfunción se-

xual, solicita ayuda profesional, los datos también varían según los

autores. Los trastornos por los que más frecuentemente se acude a

consulta coinciden con aquellos que se presentan con mayor fre-

cuencia en la población general (i.e. en la mujer, el TDS hipoacti-

vo y la disfunción orgásmica, y en el hombre, los trastornos de la

erección y la eyaculación precoz), aunque los porcentajes varían

con respecto a ésta. En la Tabla 2 se incluyen los datos de preva-

lencia de cada trastorno entre las personas que acuden a consulta

por una disfunción sexual. No obstante, hay que destacar que tan

sólo un pequeño porcentaje de personas que padecen alguna dis-

función sexual acude a consulta; y aun más, de éstas sólo un nú-

mero reducido se somete a tratamiento (véase por ejemplo Osborn,

Hawton y Garth, 1988).

Tabla 2

Pr evalencia de las disfunciones sexuales (expresada en tanto por ciento)

Disf. Orgásmica Femenina

Disf. Orgásmica Masculina

POBLACION GENERAL

Varones

Mujeres

1-15 (1)

1-35 (1)

19 -44 (4)

10-20 (1)

4-9 (2)

5-30 (1)

5-20 (2)

5 (1)

4-10 (2)

35 (1)

36-38 (2)

10-15 (4)

POBLACION CLINICA

Mujeres

Varones

5 (3)

2 (4) *

50 (3)

24-37 (4)

3-8 (3)

15-46 (3)

12-17 (4)

Nathan (1986)

Spector y Carey (1990)

O’Donohue, Swingen, Dopk e y Regev (1999)

Rosen y Leiblum (1995)

* Los TES femeninos raramente aparecen aislados, siendo frecuente su asociación con

otros diagnósticos.

NOTA: Aunque parte de los trabajos recogidos en la ta bla se basa en las versiones previas

de las clasificaciones de la APA, con objeto de unificar datos se ha optado por ajustar las

a la clasificación actualmente vigente (i.e. DSM-IV).

Criterios para establecer que un tratamiento para las disfunciones

sexuales es eficaz

Cuál debe ser el criterio de éxito

El punto primero, determinar qué debe considerarse un éxito y

qué no en el tratamiento de las disfunciones sexuales constituye de

por sí un serio problema. Con mucha frecuencia, aun en los trata-

mientos psicológicos, los criterios de éxito en las disfunciones se-

xuales son fundamentalmente biológicos o referidos a realizacio-

nes sexuales. Por ejemplo: se produce o no erección (incluso con

precisión del tamaño, consistencia y duración), se consigue retra-

sar la eyaculación o no (un tiempo determinado, a «voluntad», o

hasta que la pareja consigue… ¿qué?, ¿satisfacción u orgasmo?),

se consigue el orgasmo (cuántas veces, con qué facilidad o por-

centaje de éxito, ante qué tipo de estimulación…), siente deseo (en

muchos casos asimismo se consideran índices biológicos, como

nivel de lubricación vaginal), se produce contracción del tercio ex-

terior de la vagina…

Incluso a tendiendo sólo a estos criterios y a hay serias discre-

pancias respecto al éxito o no de un tratamiento. Por ejemplo, en

los problemas de disfunción orgásmica femenina, para algunos

basta con que la mujer consiga el orgasmo con independencia del

tipo de estimulación requerido, para otros el criterio de referencia

debe ser que la mujer consiga el orgasmo en su relación de pareja,

otros precisan que debe ser además necesario que lo consigan por

medio del coito, e incluso en algunos casos ha de conseguirse con

el coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación adicional.

Eso sí en todos los casos el criterio exclusivo de referencia es «el

orgasmo».

Los criterios para establecer el límite de lo que es la eyacula-

ción precoz, son asimismo muy dispares, algo similar sucede con

las disfunciones eréctiles, etc.

Pero este tipo de criterios reduccionistas no deben ser suficien-

tes para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz. Es difí-

cil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa exclu-

sivamente del tamaño y duración de la erección o de la cantidad de

orgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea. Es más, la

primera indicación «educativa» que se suele hacer en las terapias

sexuales a los pacientes con disfunciones sexuales es que el obje-

tivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, ruidosos, si-

multáneos, en cualquier condición, con erecciones enormes, o con

intensas lubricaciones… El objetivo es mucho más simple pero

mucho más importante: «Disfrutar de la vida sexual».

En consecuencia, los criterios de éxito de un tratamiento deben

incluir lo que incluye la propia sexualidad humana, una compleja

trama de aspectos biológicos, psicológicos (pensamientos, comu-

nicación, intimidad, emociones, afectos, deseos y necesidades), de

relación interpersonal e incluso social y cultural. Pero, en especial,

el punto señalado antes como objetivo prioritario: el grado de sa-

tisfacción y bienestar personal, habitualmente en la relación con

otra persona.

Sin embargo, es raro que en los trabajos de investigación se uti-

licen criterios alternativos a los biológicos o a las realizaciones es-

trictamente sexuales. Es más, es difícil encontrar instrumentos de

evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales se-

ñalados, en especial el grado de satisfacción obtenido, el nivel de

intimidad y afecto, o la calidad de la relación interpersonal.

Por otro lado se supone que todos estos aspectos (biológicos,

psicológicos interpersonales y culturales) correlacionan entre sí,

pero esto no siempre es cierto. En aquellos casos en los que haya

discrepancia entre algunos de estos aspectos, por ejemplo entre los

biológicos y los psicológicos, ¿cuál de ellos debe considerarse co-

mo prioritario? ¿Sólo debe considerarse que ha habido éxito si to-

dos han mejorado de forma significativa?

También existe desacuerdo acerca de la primacía que suele

otorgarse al coito como factor determinante del éxito terapéutico

(Segraves y Althof, 1998).

Es evidente que no hay una respuesta clara, o un claro estable-

cimiento de los criterios de éxito. Es más, los que habitualmente

se consideran deben cuestionarse, pues el objetivo de las terapias

sexuales no es hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

por su «rendimiento». Esto ciertamente complica la cuestión, pues

sobre los problemas metodológicos habituales se sobrepone un

problema más importante, dificultad en establecer y evaluar el ob-

jetivo principal de los tratamientos de las disfunciones sexuales.

Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar

A pesar del desarrollo y relativa proliferación de los tratamien-

tos psicológicos para las disfunciones sexuales desde los trabajos

pioneros de Masters y Johnson (1970), y a pesar del convenci-

miento de los psicólogos clínicos de la eficacia de estos trata-

mientos, la verdad es que existen pocos tratamientos empírica-

mente validados. Es más, existen serias limitaciones para poder

determinar la eficacia real de los tratamientos de las disfunciones

sexuales. Una gran parte de estas limitaciones pr ovienen de los

problemas metodológicos que presentan las investigaciones desa-

rrolladas en este área. Entre ellos se pueden señalar:

a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas:

– Las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas.

– Cuando se utilizan muestras mayores, en buena parte de los

estudios las muestras están formadas por grupos heterogéneos, que

incluyen bien diagnósticos genéricos, bien diferentes disfuncio-

nes, bien, incluso, varones y mujeres de forma conjunta. La única

respuesta posible de estos trabajos: «el tratamiento es eficaz para

todas las disfunciones sexuales» no tiene sentido. Así, por ejem-

plo, en su revisión de los tratamientos para los trastornos de la

erección Mohr y Beutler (1990) analizan 23 trabajos, de los cuales

13 utilizan muestras que presentan diagnósticos de disfunción se-

xual, sin precisar, estando 10 de ellas compuestas por mujeres y

hombres. Esta práctica dificulta la aplicación de tratamientos ajus-

tados al trastorno, ya que diferentes disfunciones pueden tener fac-

tores etiológicos y de mantenimiento muy distintos, y responder

de forma diferente al mismo tratamiento.

b) Problemas con las medidas y la evaluación:

– Demasiada dependencia de autoinformes subjetivos del pro-

pio paciente, en un área en que la comunicación no es especial-

mente fácil. Sería muy conveniente que pudiera completarse esta

información al menos con los informes de otra persona (la pareja).

– Hay pocas medidas psicométricamente adecuadas del fun-

cionamiento sexual (O’Donohue y Geer, 1993).

– Aunque se han desarrollado procedimientos para evaluación

de las respuestas fisiológicas, su uso es poco frecuente en estos tra-

bajos.

– Falta de seguimientos adecuados. No suele llevarse a cabo

la evaluación de los resultados a medio y largo plazo para poder

establecer la estabilidad o mantenimiento de las ganancias produ-

cidas por los tratamientos.

c) Dificultades en el establecimiento del diagnóstico:

– Escaso uso de categorías diagnósticas estandarizadas (DSM

o CIE), utilizándose en su lugar o bien descripciones genéricas

(«mal funcionamiento sexual»), o bien categorías personales, habi-

tualmente no bien descritas, que hacen difícil la comparación de

unos trabajos con otros, o simplemente la replicación de un trabajo.

– Frecuente solapamiento diagnóstico, de forma que se da una

gran comorbilidad de las disfunciones sexuales, tanto con otras dis-

funciones como con otros problemas (depresión, alcoholismo…).

d) Problemas con los tratamientos:

– En la mayor parte de los casos no se llevan a cabo trata-

mientos estandarizados o manualizados, e incluso ni siquiera se

describe con precisión en qué consiste el tratamiento.

– Buena parte de los programas aplicados son paquetes de tra-

tamiento multicomponente, por lo que, aun estableciendo la efica-

cia del tratamiento, sería preciso determinar la eficacia diferencial

de sus componentes, lo que precisa de estrategias experimentales

específicas (desmantelamiento o construcción del tratamiento) no

utilizadas hasta el momento en este área.

– No se suele evaluar hasta qué punto el terapeuta lleva a ca-

bo el tratamiento descrito o introduce modificaciones de acuerdo

con su juicio clínico.

– Tampoco se evalúa hasta qué punto el paciente cumple las

condiciones del tratamiento. Se supone que cuando se le dan indi-

caciones para que lleve a cabo una deter minada actividad o deje de

hacerlo el paciente va a seguir perfectamente esas indicaciones, y

no se evalúa si en realidad lo hace o no.

– Apenas existen trabajos que comparen los resultados de los

tratamientos psicológicos con los tratamientos médicos, ni las in-

teracciones o combinaciones de éstos.

e) Problemas con el diseño:

– Carencia habitual de grupos de control, bien sean grupos de

no tratamiento (lista de espera) o de tratamiento no específico (pla-

cebo, atención no específica…).

– Asignac ión de los sujetos a los distintos grupos experi-

mentales (cuando los ha y) de forma no a leatoria. Incluso c uando

se asignan de forma aleatoria no se confirma, antes de proceder

al tratam iento, que los grupos así formados en realidad no difie-

ren en las variables relevantes (cuando los grupos son reducidos

es posible que la asigna ción al azar no produzca grupos equiva-

lentes).

Ante esta situación la aplicación de procedimientos de evalua-

ción, como el meta-análisis, que han resultado clarificadores en

otras áreas de intervención, hoy por hoy parece poco interesante,

dado que tanto las categorías diagnósticas, como los criterios de

evaluación, los criterios de éxito, la descripción de los programas

de intervención e incluso las propias muestras de pacientes son tan

dispares.

Por otra parte, las distintas disfunciones han recibido una aten-

ción desigual, concentrándose los estudios en aquellos trastornos

más frecuentes, no tanto en la población general como en la clíni-

ca. Así, por ejemplo, aunque la inhibición del deseo sexual en va-

rones es casi tan frecuente en la población general como los tras-

tornos de erección, existen muchos más estudios y trabajos sobre

el tratamiento de estos últimos, probablemente porque quienes los

padecen acuden a consulta con mucha mayor frecuencia que aque-

llos que sufren inhibición del deseo sexual (véase Tabla 2). Por

otra parte, los datos disponibles indican que la eficacia de los tra-

tamientos resulta dispar para los diferentes trastornos, por lo que

parece conveniente analizarlos individualmente.

Aunque no muy numerosas, existen varias revisiones sobre la

eficacia de los tratamientos de las disfunciones sexuales, en gene-

ral (e.g. Kinder y Blakeney, 1977, LoPiccolo, 1985, LoPiccolo y

Stock, 1986, Mills y Kilman, 1982, Rosen y Leiblum, 1995), o pa-

ra algún trastorno específico (e.g. Grenier y Byers, 1995, Kilmann

y Auerbach, 1979, Ruff y St. Lawrence, 1985 y St. Lawrence y

Madakasira, 1992, para eyaculación precoz; Kilman y Auerbach,

1979 y Mohr y Beutler, 1990, para los trastornos de la erección; o

Beck, 1995 y O’Carroll, 1991 para el TDS hipoactivo). Entre ellas

cabe destacar las dos revisiones paralelas realizadas recientemen-

te por O’Donohue y cols. (1997 y 1999), para disfunciones feme-

ninas y masculinas, respectivamente a las que ya se ha hecho re-

ferencia.

FRANCISCO JA

VIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

Por otra parte, la presencia de las terapias sexuales en los lista-

dos de tratamientos empíricamente validados de la APA es escasa.

Ya se ha señalado cómo en la última revisión de estos listados

(Chambless y cols., 1998) tan sólo aparecen tres tratamientos en-

tre los probablemente eficaces, todos ellos para disfunciones fe-

meninas. No se recoge ningún tratamiento para este tipo de tras-

tornos en el listado de manuales de tratamiento con apoyo empíri-

co de Woody y Sanderson (1998). Finalmente, en la obra de Nat-

han y Gorman (véase Segraves y Althof, 1998), en la que se reco-

gen los resultados del grupo de trabajo de la APA sobre los trata-

mientos que funcionan, en la valoración de los tratamientos para

las disfunciones sexuales no se identifica ningún estudio Tipo 1

(i.e. los que implican ensayos clínicos con asignación aleatoria de

los sujetos a los grupos, evaluación ciega, criterios claros de in-

clusión y exclusión, métodos diagnósticos actuales y de calidad,

tamaño de las muestras adecuado para la utilización de pruebas es-

tadísticas potentes, y métodos estadísticos claramente descritos).

A continuación se procederá a analizar de forma individualiza-

da la evidencia disponible de la eficacia de los tratamientos psico-

lógicos y médicos para las disfunciones sexuales.

Tratamiento

En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede hablar

de un antes y un después de la Terapia Sexual de Masters y John-

son (1970), por lo que esta revisión se limita a los trabajos apare-

cidos a partir de esta obra. Se revisarán los tratamientos disfunción

por disfunción.

Disfunciones masculinas

Trastornos de la erección

Aunque los trabajos coinciden en señalar la escasez de estudios

metodológicamente adecuados para contrastar la eficacia de las in-

tervenciones, también se coincide en la opinión de que existe evi-

dencia suficiente para afirmar que con algunos tratamientos psico-

lógicos se producen mejoras significativas en los trastornos de la

erección, y que éstas se mantienen en el seguimiento (Mohr y Beu-

tler, 1990; O’Donohue y cols., 1999; Seraves y Althof, 1998). Se

pueden señalar toda una serie de investigaciones bien controladas

que ponen de relieve la eficacia de los tratamientos psicológicos

(DeAmicis y cols., 1985; Hawton y cols. 1992; Heiman y LoPic-

colo, 1983; Kilmann y cols., 1987; Reynolds y cols. 1981).

Como promedio, aproximadamente dos tercios de los hombres

con trastornos de la erección se encuentran satisfechos con su me-

jora tras el tratamiento psicológico en seguimientos que van desde

las seis semanas a los seis años. Las tasas de eficacia en trabajos

con un control metodológico adecuado oscilan entre el 53% para

un tratamiento basado en la comunicación y con contacto mínimo

con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta el 90% en un

tratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunica-

ción y habilidades sociales (Reynolds y cols., 1981).

En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que

presentan problemas secundarios que en primarios. No obstante ,

aunque su habilidad sexual se mantiene en el tiempo, su satisfac-

ción disminuye tras la terapia (Mohr y Beutler, 1990). En cual-

quier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque disminuyen

considerablemente cuando se incluyen estrategias para superar las

recaídas en el tratamiento (Hawton, Catalan, Martin y Fagg,

1986). Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto crucial

en la terapia. Entre los métodos más adecuados para lograrlo se in-

cluyen comentar con la pareja el problema cuando aparece, utili-

zar las estrategias de afrontamiento aprendidas en la terapia, con-

siderar que es una fase pasajera y un buen momento para aprender

a utilizar las estrategias aprendidas para controlar estas situacio-

nes, o dar escasa relevancia a los síntomas.

La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de

tratamiento, lo que no permite especificar la eficacia diferencial de

sus distintos componentes. Este tipo de tratamientos típicamente

incluyen intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y de

comunicación interpersonal (Mohr y Beutler, 1990). Un porcenta-

je elevado de los trabajos se basa, de forma más o menos comple-

ta, en los desarrollos de Masters y Johnson, aunque más habitual-

mente con programas no intensivos (sesiones con una frecuencia

semanal o superior), y con un solo terapeuta. Se cuestionan inclu-

so aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fases

iniciales del tratamiento (Takefman y Bender, 1984). También se

insiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales en el desa-

rrollo de una sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler, 1990), por

lo que conviene identificar si aparecen problemas como falta de

comunicación, ansiedad social o falta de habilidades para iniciar

interacciones, en cuyo caso será muy importante atender a estos

problemas y no sólo a los síntomas directamente relacionados con

la erección. Por esta razón en algunos casos una terapia sexual ex-

clusivamente centrada en las conductas sexuales será insuficiente.

Lo mismo sucede en el caso de personas que presentan otros pro-

blemas además de la disfunción (mala relación de pareja, proble-

mas de autoestima o falta de seguridad, percepción de la interac-

ción sexual como una competencia o lucha de poder, u otros pro-

blemas personales).

Resultan mucho más escasos los trabajos con un tratamiento

«puro», aunque algunos resultados son interesantes. Se consideran

algunos trabajos de entre los que tienen un diseño experimental

adecuado.

– Algunos trabajos confirman la eficacia de la Terapia Racio-

nal Emotiva –TRE– (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack y cols.,

1984). Así, Munjack y cols. (1984) constataron la superior efica-

cia de la –TRE– (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo de

lista de espera), tanto en la disminución de la ansiedad, como en el

incremento en la ratio éxitos/intentos de coito. Si bien en ninguno

de los dos grupos se identificó un cambio en las creencias irracio-

nales, por lo que no queda claro el proceso del cambio. Además las

ganancias disminuyeron de forma importante en el seguimiento a

6-9 meses.

– También hay un apoyo importante a la eficacia de la Desen-

sibilización Sistemática –DS–. Auerbach y Kilmann (1977), en una

muestra de 24 sujetos utilizando DS (15 sesiones de 45 minutos, 3

veces por semana), obtuvieron mejoras significativas, con respecto

al grupo control placebo (15 sesiones de entrenamiento en relaja-

ción y discusión) en la ratio éxitos/intentos de coito. Todos los su-

jetos del grupo de DS alcanzaron el criterio de éxito, imaginar sin

ansiedad el ítem más elevado de la jerarquía. Las ganancias se man-

tenían a los tres meses. El trabajo, con un adecuado diseño meto-

dológico, pone de relieve el papel de la ansiedad asociada a la inte-

racción sexual y los efectos positivos de su control.

– También se han conseguido buenos resultados con progra-

mas educativos, bien de forma aislada (Goldman y Carroll, 1990),

bien en colaboración con programas de habilidades sociales y de

relación interpersonal (Kilmann, Boland, Norton, Davidson y

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Caid, 1986; Price, Reynolds, Cohen, Anderson y Schochet, 1981;

Reynolds y cols. 1981), y con intervenciones con mínimo contac-

to terapéutico (e.g. Takefman y Brender, 1984).

– Por el contrario, con respecto al tratamiento de biofeedback

del tamaño del pene los resultados son adversos (Reynolds, 1980).

Es posible que el biofeedback colabore a aumentar la atención del

sujeto sobre su erección y aumente la «presión de rendimiento»

del sujeto, produciendo un efecto negativo.

En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambos

miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia cen-

trada exclusivamente en el varón. Como excepción puede citarse

el estudio de Reynolds (1991), quien r esalta las dificultades de es-

te tipo de tratamientos.

Para algunos autores, entre ellos Rosen y Leiblum (1995) y Se-

graves y Althof (1998), tal vez la característica más notable del

tratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años sea

su progresiva «medicalización». El desarrollo y auge de trata-

mientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importan-

te. Así, se han desarrollado y extendido los implantes de pene, bien

semirrígidos, bien inflables, informándose de resultados positivos,

si bien la evaluación se lleva a cabo fundamentalmente centrándo-

se en las erecciones conseguidas. Si se evalúa sólo la erección el

éxito puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones

(en este caso mecánicas) parece exagerado. De hecho, igualar se-

xualidad y erección es uno de los «mitos» más habituales acerca

de la sexualidad que debe cambiarse en una terapia sexual. Quizá

debe considerarse como un procedimiento final cuando han fraca-

sado las terapias sexuales, en casos de claros problemas orgánicos,

y además en casos en los que ya se dispone de buenas habilidades

de interrelación y sexuales.

Los acercamientos farmacológicos suponen o bien la inyección

de sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina o fenoxibenza-

mina y prostaglandinas) en los cuerpos cavernosos del pene, o bien

la ingestión oral de fármacos (yohimbina, apomorfina y, más re-

cientemente, sildenafilo –Viagra–). Respecto a la inyección de

sustancias vasoactivas, se han mostrado eficaces para conseguir

erecciones en personas con problemas de erección (no orgánicos),

pero apenas hay información de sus efectos psicológicos. Por otro

lado, se informa de posibles efectos colaterales (dolor, fibrosis,

erecciones mantenidas… ) y de tasas de abandono muy elevadas

(60%) entre los usuarios por razones como la sensación de artifi-

ciosidad en la relación, la preocupación por efectos colaterales o

la propia idea de autoinyectarse en el pene (Seagfraves y Althof,

1998).

Respecto a los fármacos orales, la yohimbina (antagonista de

los receptores alfa-2 adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muy

variable, incluso en algunos casos ninguna (Morales, Surridge y

Marshall, 1987). Actualmente el Sildenafilo (Viagra) parece ser el

«afrodisíaco» que siempre ha estado buscando el hombre, un pro-

ducto que facilita erecciones sólo cuando el hombre se excita se-

xualmente. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que facilita la

relajación de los músculos lisos y, en consecuencia, el flujo san-

guíneo al pene. Parece un fármaco ideal: simple, no invasivo, no

doloroso, de alta efectividad (entre un 59-93% de los casos) y es-

casos efectos secundarios. Pero aún es demasiado pronto para te-

ner información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo, o

posibles efectos secundarios de una ingesta reiterada.

Por último, se ha desarrollado también la denominada «Terapia

de vacío», que consiste en aplicar al pene una pequeña bomba de

vacío que atraiga la sangre a los cuerpos cavernosos e inmedia-

tamente colocar un anillo en la base del pene para retener allí la

sangre y en consecuencia mantener la erección.

Como puede verse, se trata de diferentes procedimientos, la

mayoría invasivos y con importantes efectos colaterales, cuyo ob-

jetivo único o fundamental es conseguir una buena erección. La

eficacia de muchos de estos procedimientos para conseguir la

erección parece estar bien establecida, sin embargo no existen da-

tos suficientes sobre sus efectos psicológicos (Segraves y Althof,

1998). Vuelve a destacarse el problema de igualar o centrar la sa-

tisfacción sexual en el tamaño del pene. No hay estudios que com-

paren su eficacia con la de las terapias sexuales. Parece poco cla-

ro cómo puede afectar este tratamiento a los factores que provoca-

ron la disfunción, o cómo puede afectar a los problemas en la re-

lación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a la «conducta de

espectador», o cómo puede desarrollar habilidades de comunica-

ción o incluso habilidades de interacción sexual. Sería interesante

estudiar hasta qué punto pueden ayudar al desarrollo de una tera-

pia sexual.

Eyaculación precoz

Desde comienzos de los 70 el tratamiento de la eyaculación

precoz suele basarse en la aplicación de la técnica de «parada y

arranque» desarrollada por Semans (1956) o en las técnicas de

«compresión» y «comprensión basilar» desarrolladas por Masters

y Johnson (1970), combinadas con la «focalización sensorial y se-

xual» y aspectos educativos (Halvorsen y Metz, 1992; Levine,

1992; McCarthy, 1990; St.Lawrence y Madaksira, 1992). Los cua-

tro trabajos recogidos en la revisión de O’Donohue y cols. (1999)

aplican este tipo de procedimientos, en formatos diversos que in-

cluyen, con frecuencia, programas autoaplicados (Lowe y Miku-

las, 1975; Trudel y Proulx, 1987; Zeiss, 1978). En todos los casos

los resultados obtenidos fueron muy positivos, aunque las tasas de

éxito que habitualmente se consiguen son inferiores a las informa-

das en los trabajos iniciales de Masters y Johnson (1970), próxi-

mas al 95% de los casos. La mayor parte de estos trabajos inclu-

yen entre las medidas para evaluar la eficacia del tratamiento tan-

to medidas referidas al tiempo de demora en la eyaculación como

al nivel de satisfacción sexual alcanzado. Por otro lado los datos

apuntan que las ganancias obtenidas pueden disminuir de forma

importante en el plazo de tres años (e.g. DeAmicis, Goldberg, Lo-

Piccolo, Friedman y Davies, 1985; Hawton, 1988), según Segraves

y Althof (1998) hasta el 25%.

El mecanismo de acción de estos procedimientos dista de estar

claro. Se ha defendido que puede implicar procesos de contracon-

dicionamiento, de habituación o incremento de los umbrales sen-

soriales tras su reiterada estimulación (St.Lawrence y Madakasira,

1992), o simplemente un incremento en la latencia de la eyacula-

ción al aumentar la frecuencia de la estimulación sexual (LoPic-

colo y Stock, 1986), también a los efectos que puedan tener para

disminuir la ansiedad de realización.

Desde un punto de vista médico la intervención es básicamen-

te farmacológica y se centra en la administración de antagonistas

alfa-adrenérgicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina

(fluoxetina y clomipramina). Este tipo de sustancias se ha mostra-

do eficaz en el tratamiento de sujetos en los que habían fracasado

los procedimientos habituales de la terapia sexual (Assalian,

1994). En dos estudios de doble ciego llevados a cabo por Segra-

ves, Saran, Segraves y Maguire (1993), y Althof y cols. (1995), la

ingesta de clomipramina (considerado el fármaco de primera elec-

FRANCISCO JA

VIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

ción ), tanto en dosis de 25 como de 50 mg, 6 horas antes del coi-

to aumentó la latencia de la eyaculación medida por los autoinfor-

mes de los pacientes. También se evaluó, con resultados positivos,

la satisfacción sexual general de éstos. Como efectos secundarios

se señalaron aparición de fatiga y náusea en «pocos» pacientes. El

mecanismo de acción no está claro, si bien Rosen y Leiblun (1995)

apuntan que pueden actuar disminuyendo el tono alfa-adrenérgico

o aumentando los niveles de serotonina en sangre.

Hasta la fecha no existen estudios que comparen directamente

terapia farmacológica y psicológica o que analicen el efecto de la

combinación de ambas. La aplicación de este tipo de sustancias

parece obtener resultados positivos, sin embargo, como apuntan

Rosen y Leiblum (1995), presenta algunas limitaciones y riesgos

que han de ser tenidos en cuenta. Así, las sustancias serotonérgi-

cas pueden provocar una disminución del deseo y la activación se-

xual, por lo que su aplicación está contraindicada en aquellos ca-

sos en los que aparecen simultáneamente problemas de er ección y

eyaculación precoz. Otros efectos secundarios informados son se-

quedad bucal, sedación y estreñimiento. Por otra parte, es un tra-

tamiento crónico (ha de usarse siempre) y no existen datos sobre

los posibles efectos psicológicos a largo plazo de la utilización de

este tipo de sustancias (McCarthy, 1994).

Trastorno orgásmico (inhibición de la eyaculación)

No existe ningún estudio controlado sobre tratamientos psico-

lógicos o médicos de la inhibición de la eyaculación o eyaculación

retardada, lo que parece relacionarse con su escasa prevalencia.

Los tratamientos disponibles son exclusivamente de índole psico-

lógica y se basan en dos explicaciones diferentes sobre la causa del

trastorno. Por un lado, desde el denominado «modelo de inhibi-

ción», se considera que el problema se debe a que el hombre no re-

cibe estimulación suficiente para alcanzar el umbral orgásmico,

por lo que el tratamiento se centrará en incr ementar el nivel de es-

timulación genital. Tratamientos basados en este principio han si-

do los aplicados por Masters y Johnson (1970), que incluían foca-

lización sensorial y genital, junto con estimulación precoital in-

tensa del pene y modificaciones en la realización del coito, y Sch-

nellen (1968), que incluía el uso de un vibrador para intensificar la

estimulación, señalándose porcentajes de éxitos próximos al 80%.

Por otro lado, Apfelbaum (1989) sugiere que la inhibición eya-

culatoria es un trastorno relacionado con la falta de deseo, aunque

se disfrace como trastorno de realización, por lo que los esfuerzos

han de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo para

realizar el coito y su falta de excitación durante éste. Propone un

tratamiento basado en la disminución de las demandas y la focali-

zación en las sensaciones (en paralelo a lo que sucede en el trata-

miento del trastorno orgásmico femenino), pero no hay ningún es-

tudio con datos al respecto. En esta misma dirección, Shaw (1990)

ha realizado una serie de estudios de caso en los que ha aplicado

con éxito una combinación de técnicas paradójicas y procedi-

mientos para eliminar las demandas y la preocupación por el ren-

dimiento.

En opinión de Segraves y Althof (1998), el primer modelo se-

ría más adecuado cuando el varón presenta anorgasmia generali-

zada, mientras que el segundo se ajustaría mejor a los casos de

anorgasmia situacional o sólo con determinada(s) pareja. En cual-

quier caso, la falta de estudios metodológicamente adecuados no

permite establecer conclusiones firmes acerca del tratamiento de

este tipo de trastornos.

Disfunciones femeninas

Trastorno de deseo sexual hipoactivo

La mayoría de los estudios controlados sobre el tema (siete en

la revisión de Beck, 1995, en la que se consideran todos los traba-

jos, con un adecuado control experimental, en los que utilizan tra-

tamientos psicológicos, ya sea de forma aislada o en combinación

con tratamientos hormonales) se basan en la aplicación de trata-

mientos derivados del programa de Masters y Johnson (1970). Es-

te tipo de intervenciones suele incluir educación sexual, focaliza-

ción sensorial y genital, entrenamiento en comunicación, así como

una variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de

rendimiento (Crowe, Gillan y Golombok; 1981; Dow y Gallager,

1989; Mathews, Whitehead y Kellet, 1983).

No obstante, la evidencia experimental disponible sólo avala

con claridad la eficacia del tratamiento combinado de Hurlbert

(Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993) para este trastorno. Este

programa, denominado «entrenamiento en consistencia del orgas-

mo», es un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que tie-

ne como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidad

y el conocimiento mediante la ampliación del repertorio de técni-

cas y habilidades sexuales de la pareja. El tratamiento consta de 10

sesiones semanales de dos horas cada una. Secuencialmente, el

tratamiento utiliza el entrenamiento en masturbación directa de la

mujer, ejercicios de focalización sensorial, técnicas para incre-

mentar el control voluntario del varón y la técnica de apuntala-

miento durante el coito. Este tratamiento se ha mostrado eficaz en

el tratamiento del TDS hipoactivo femenino, manteniéndose los

resultados a los 6 meses (Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993).

En cuanto al formato, los resultados son mejores cuando el trata-

miento se aplica en parejas, que en mujeres solas (Hurlbert y cols.,

1993). Los trabajos realizados para evaluar la eficacia de este tra-

tamiento cumplen los criterios de la APA para el establecimiento

de un tratamiento como probablemente eficaz y, como se ha co-

mentado, ha sido incluido como tal en la última revisión de los lis-

tados de la APA (Chambless y cols., 1998).

Este listado de la APA incluye también la combinación de te-

rapia sexual y terapia marital propuesta por Zimmer (1987) que se

ha mostrado superior a la terapia sexual específica, obteniendo ga-

nancias más pronunciadas en el postratamiento y en el seguimien-

to, así como una mayor generalización.

En cuanto a los tratamientos médicos, aunque se ha propuesto

la administración de andrógenos, la evidencia disponible no per-

mite confirmar la eficacia de este tipo de acercamiento. Para un

funcionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel míni-

mo de andrógenos, pero una vez alcanzado éste no se ha constata-

do que las variaciones de los niveles de andrógenos se traduzcan

en incrementos en el nivel de deseo. Curiosamente, en el único tra-

bajo con un control adecuado (Mathews y cols. 1983), la combi-

nación de testosterona y terapia sexual (tipo Masters y Johnson),

no obtenía mejores resultados que la combinación placebo y tera-

pia sexual. Es más, en el seguimiento de 6 meses, las mujeres tra-

tadas con testosterona mostraban menores ganancias que las trata-

das con placebo. Esta interacción entre tratamiento psicológico y

hormonal también ha sido analizada por Dow y Gallagher (1989),

quienes compararon el efecto de la combinación de terapia sexual

y administración de testosterona, con un grupo con terapia sexual

y sustancia placebo y un grupo con terapia hormonal (testostero-

na) solamente. Los dos grupos de terapia sexual, con testosterona

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

o placebo, mostraron resultados positivos, pero sin diferencias en-

tre ellos, consiguiendo ambos resultados significativamente supe-

riores al grupo con tratamiento hormonal solo. Los resultados se

mantenían a los 4 meses de seguimiento. En consecuencia, el tra-

tamiento con andrógenos no ha mostrado su eficacia ni solo, ni en

combinación con terapia sexual.

Trastorno de la excitación sexual

No hay ningún estudio controlado con tratamientos psicoló-

gicos o médicos para esta disfunción. Es más, los casos en los

que se c onside ra este pr oblema se hace en combinación con pro-

blemas de dese o sexual hipoactivo. Hay, no obstante, un intere-

sante trabajo de Palace (1995) en el que se c onstataba que au-

mentar el nivel de activación general (mediante exposición a si-

tuaciones de peligro), en c ombinación con un falso feedback,

producía un incremento en la excitación sexual medida tanto con

índices fisiológicos como subjetivos. Pero no está c laro cómo

puede conseguirse este incremento en la activa ción general por

procedimientos aceptables en las interacciones sexuales en la vi-

da cotidiana.

Dispareunia y vaginismo

No hay ninguna investigación adecuada desde el punto de vis-

ta metodológico que constate la eficacia de tratamientos psicoló-

gicos para estas disfunciones.

La dispareunia es una disfunción sexual femenina habitual-

mente secundaria a algún problema, casi siempre de tipo físico,

por lo que la solución de este problema físico suele ser de especial

relevancia. Esto se ha traducido en el desarrollo de diversos trata-

mientos médicos o quirúrgicos eficaces. Sin embargo, incluso aun-

que la causa inicial del problema sea física, en muchos casos se ha

condicionado una intensa respuesta psicológica que es necesario

reducir (Schover, Youngs y Cannata, 1992). Por eso, muchas de las

mujeres tratadas con estos procedimientos requieren terapia sexual

o tratamiento cognitivo-conductual para llevar a cabo el coito, y

para eliminar la ansiedad condicionada y la falta de activación fre-

cuentemente asociadas a este trastorno (Meana y Binik, 1994).

El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinación

de desensibilización sistemática (u otras técnicas de exposición),

entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatadores

vaginales de un tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja)

(Rosen y Leiblum, 1995). El tratamiento suele obtener buenos re-

sultados, señalándose éxitos en algunos casos de hasta el 100%

(Masters y Johnson, (1970) (83% en el seguimiento a un año en el

estudio de Scholl, 1988), aunque no existen estudios con un ade-

cuado control experimental que los avalen. La implicación de la

pareja parece ser determinante en la eficacia (Hawton y Catalan,

1990). También se ha informado de la eficacia de procedimientos

de Desensibilización in vivo, como la introducción de dedos o

tampones (Winzcey y Carey, 1991), o incluso de un procedimien-

to de exposición (Jarrousse y Poudat, 1986).

Diversos estudios han constatado la eficacia del entrenamiento

guiado en masturbación en mujeres con trastorno orgásmico pri-

mario, ya sea en sesiones individuales, en parejas, grupos o inclu-

so autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito (Kuriansky,

Sharpe y O’Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff y

LoPiccolo, 1986; Spence, 1991). Con frecuencia, estos programas

suelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técni-

cas de autoestimulación a veces complementadas con el uso de vi-

bradores. Este tratamiento parece ser superior a la terapia sexual

convencional en esta disfunción (véase O’Donohue y cols., 1997,

o Rosen y Leiblum, 1995), señalándose que alrededor del 90% de

las mujeres tratadas con estos pr ogramas han conseguido alcanzar

el orgasmo tras el entrenamiento (LoPiccolo y Stock, 1986). Sin

embargo, los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la

capacidad para alcanzar el orgasmo a través de la estimulación ma-

nual u oral por parte de la pareja, o inducido durante el coito sin

estimulación manual, por lo que en algunos casos puede ser útil re-

currir a la técnica de apuntalamiento para propiciar el orgasmo en

el coito. No obstante, los estudios de seguimiento parecen indicar

que, al contrario de lo que sucede en la mayor parte de las disfun-

ciones, la capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en los

encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con el tiempo,

en lugar de disminuir.

El pronóstico de este tratamiento es peor en los casos de anor-

gasmia secundaria, que parecen asociarse a otros factores (e.g. de-

terioro de la relación, problemas emocionales…), que no parecen

abordables por los programas de entrenamiento en masturbación.

En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectro

ajustados a las características del caso y en los que se incluye la te-

rapia sexual de Masters y Johnson, que aparece recogida como tra-

tamiento probablemente eficaz para este problema en los listados

de la APA (cf. Chambless y cols., 1998) y que se ha mostrado su-

perior al entrenamiento de la pareja en comunicación (Everaerd y

Dekker, 1981).

No se ha desarrollado ningún tratamiento médico para esta dis-

función.

Consideraciones finales

La primera consideración es que, afortunadamente, se dispone

de tratamientos eficaces para superar las disfunciones sexuales.

Pero junto a esta afirmación debe señalarse la escasez de trabajos

con adecuado control metodológico que permiten apoyar esta con-

sideración, a pesar del tiempo que se lleva trabajando en estos te-

mas.

Por otro lado existe una gran diferencia entre los esfuerzos de-

dicados al desarrollo de tratamientos eficaces para las distintas dis-

funciones. Se han dedicado muchos más esfuerzos a intentar su-

perar las disfunciones masculinas que las femeninas, siendo la dis-

función eréctil la más estudiada y para la que más soluciones se

han aportado. Problemas más tradicionalmente considerados fe-

meninos, entre ellos el deseo sexual inhibido, o la falta de exci-

tación sexual han recibido mucha menos atención.

Se constata también una importante reducción en el número de

trabajos de investigación sobre tratamientos psicológicos de las

disfunciones que están apareciendo a partir de los años 90.

En general la eficacia de los tratamientos psicológicos, en es-

pecial las denominadas terapias sexuales (tratamientos específicos

centrados en las respuestas sexuales), es bastante aceptable, inclu-

so superior a lo conseguido en otras áreas de la psicología clínica,

aunque cada vez se hace más patente que este tipo de acercamien-

to, con frecuencia, puede ser un tanto reduccionista.

Es cierto que se está produciendo un desarrollo importante en

los acercamientos médicos a estas disfunciones, pero por el mo-

mento sólo a las disfunciones masculinas, en especial disfunciones

FRANCISCO JA

VIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO

eréctiles, y desde una perspectiva excesivamente reduccionista,

conseguir buenas y mantenidas erecciones.

Este reduccionismo en la mayor parte de los tratamientos, psi-

cológicos y médicos, se pone de manifiesto en la importancia que

se da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente se-

xuales, tanto en la evaluación como en la intervención. De forma

que con frecuencia se aproxima la concepción de una «sexualidad

satisfactoria» a un «buen funcionamiento de la mecánica» (en es-

pecial la masculina): buenas erecciones, buena lubricación, eyacu-

lación en el momento correcto, numerosos orgasmos… Este tipo

de orientación, especialmente alentado con publicidades como la

que ha rodeado al lanzamiento del Sildenafilo (Viagra) (se acaba-

ron los problemas sexuales: con su ingesta cualquier hombre con-

seguirá intensas y mantenidas erecciones en todo momento y si-

tuación…), sin duda colabora al desarrollo y mantenimiento de

«mitos sexuales» que tan negativas consecuencias tienen sobre la

sexualidad (sexo es igual a coito, lo demás son sustitutivos; una

buen erección es lo determinante –junto a un buen tamaño–; un

hombre que se precie ha de responder o tener una buena erección

en cualquier situación…).

Por otro lado, este tipo de acercamientos supone que la disfun-

ción es un problema individual, frente a la concepción desarrolla-

da por Masters y Johnson de que una disfunción es un problema

de pareja. Es evidente que los problemas de erección sólo tienen

sentido en una interacción en pareja, o que la eyaculación precoz

sólo es un problema en esas condiciones, lo mismo que el vagi-

nismo. Por otro lado, la intensidad del problema que supone una

determinada disfunción está muy determinada por el hecho de

considerar el coito como la «única» o la «verdadera» actividad se-

xual, o simplemente una forma más de disfrutar la sexualidad. Es-

ta concepción de la disfunción como un problema individual y ais-

lado de las condiciones en las que se lleva a cabo la interacción se-

xual parece poco adecuada.

Es evidente que las disfunciones sexuales con mucha frecuen-

cia pueden estar interrelacionadas con otros problemas, en concre-

to problemas personales y en especial problemas de pareja. De he-

cho en algunos trabajos se señala que el éxito del tratamiento de-

pende en gran medida de cómo lo acepta o colabora la pareja, más

de qué haga la persona con disfunción.

Se mantienen los problemas de evaluación. En la práctica por-

que todavía se mantiene el uso de diagnósticos personales frente al

uso de categorías encuadradas en sistemas estandarizados. Ade-

más, incluso estos sistemas (DSM o CIE) presentan serios proble-

mas: descripciones con frecuencia demasiado amplias que dejan

mucha labor al criterio personal de cada evaluador, y cuya fiabili-

dad y validez aún no está identificada. La falta de instrumentos

adecuados para realizar esta evaluación también es un problema

importante.

Quizás uno de los puntos más problemáticos es la escasez de

modelos explicativos de las disfunciones. Desde los trabajos de

Masters y Johnson han primado los acercamientos empíricos y

descriptivos. Se dispone de tratamientos que se han mostrado efi-

caces, pero se desconoce el proceso o los factores determinantes

de esta eficacia. Por eso la revisión de los tratamientos ha dado co-

mo resultado un mosaico tan variado de propuestas de interven-

ción, que en muchos casos es difícil saber si pueden ser comple-

mentarios o contradictorios. De hecho no se puede señalar un mo-

delo explicativo de referencia. Todo lo más, al estilo de Masters y

Johnson, se señalan fases en las que puede aparecer el problema y

factores que pueden funcionar como predisponentes, precipitantes

o de mantenimiento. Sin un modelo de referencia que establezca

una adecuada relación entre variables dependientes e independien-

tes es difícil identificar, aunque se consiga determinar la eficacia

de un tratamiento, el proceso a través del cual se produce el cam-

bio. Por lo mismo resulta difícil orientar las directrices de evolu-

ción de la investigación, produciéndose, lo que se ha observado en

la revisión realizada, más que un avance continuo se aprecian de-

sarrollos independientes de los trabajos anteriores, a modo de pin-

celadas asistemáticas o «palos de ciego».

En aquellos casos en los que se dispone de alguna explicación

del proceso de actuación de los tratamientos, esta explicación o

bien es muy reduccionista o bien muy genérica. Por ejemplo: la

actuación de fármacos, como el sildenafilo o las inyecciones de

prostaglandinas, se basan en la consideración de la disfunción

eréctil como un producto de la falta de relajación de los músculos

lisos o de problema en las válvulas de entrada y/o salida de los

cuerpos esponjosos del pene. Como si éstos funcionaran a su air e,

sin ninguna causa, de repente se relajan o se llenan y de repente no

lo hacen, etc. Lo único que hay que conseguir (a cualquier precio)

es que lo hagan siempre. Da igual que el problema sea situacional

o permanente, primario o secundario. Con un buen «llenado» y

una buena «erección», seguro que se desarrollan las habilidades de

interacción personal y sexual, se quita la conducta de espectador,

o la ansiedad de rendimiento, etc. Este modo de actuación parece

tener especial vigor en la actualidad, se trata de explicar las dis-

funciones atendiendo a factores biológicos (niveles alterados de

noradrenalina o de serotonina; la actuación del área medial preóp-

tica del diencéfalo ventral, bloqueos vasculares, etc.), como facto-

res últimos, como si estas u otras modificaciones en el funciona-

miento del organismo no tuvieran que ver con la actuación de es-

tructuras centrales, como si fueran independientes de las deman-

das percibidas del medio y las estrategias que se intentan poner en

marcha para hacerlas frente, como si el organismo no fuera un

conjunto organizado y jerarquizado.

Alternativamente, se atribuye un papel muy relevante a la «an-

siedad» en el desarrollo de las disfunciones sexuales, pero no se

establece con precisión en qué consiste esta ansiedad o cómo ac-

túa, o cómo se puede identificar su presencia con precisión. De he-

cho, se ha desarrollado muy poca investigación en apoyo de esta

hipótesis, simplemente se da por hecho que la ansiedad es muy im-

portante en todas las disfunciones sexuales.

En conexión con estos problemas puede señalarse que el papel

relevante que con frecuencia se da, bien a la propia relación inter-

personal, bien a los factores sociales y culturales implicados, a la

hora de la intervención su consideración deja mucho que desear.

No obstante éste es un punto en que todos los trabajos están de

acuerdo. De hecho todas las terapias sexuales incluyen como pri-

mer punto de actuación el desarrollar una adecuada educación se-

xual, y también todos señalan la importancia de aspectos sociales

y culturales. Pero luego algunas intervenciones sólo consideran as-

pectos biológicos y conductas exclusivamente sexuales, sin inte-

gración con los otros aspectos.

Lo mismo sucede con los factores implicados en la relación de

pareja, que parecen ser deter minantes en muchos casos en la apa-

rición de los problemas, y además suelen estar señalados como de-

terminantes para el éxito del tratamiento en la mayoría de los acer-

camientos terapéuticos.

Se echa de menos, dada la importancia que deben tener los as-

pectos cognitivos en el desarrollo de las disfunciones, el uso de te-

rapias cognitivas tales como solución de problemas, detención del

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES

pensamiento, inoculación de estrés… Quizá sea el resultado del

reduccionismo práctico al que se hace referencia. También es cu-

rioso el escaso número de trabajos en los que se ha intentado la uti-

lización coordinada de tratamientos psicológicos y médicos, en es-

pecial en los problemas de disfunción eréctil. En esta misma di-

rección debe señalarse el abandono de algunos tratamientos que

han mostrado alta eficacia, como es el caso de la desensibilización

sistemática en los problemas de disfunción eréctil; parece como si

hubiera pasado de moda, aunque es de los pocos tratamientos que

ha demostrado su eficacia y además su actuación ha mostrado el

valor de reducir la ansiedad para la desaparición del problema.

No debe olvidarse que los avances en el tratamiento de las dis-

funciones deberían también ser útiles para personas con algún ti-

po de minusvalía, pero apenas se ha hecho nada al respecto.

Para concluir, parece interesante señalar las vías de actuación a

fin de mejorar las investigaciones al respecto de la eficacia de los

tratamientos y poder disponer de una información más precisa so-

bre tratamientos eficaces en disfunciones sexuales. En esta tarea se

tendrán especialmente en cuenta las indicaciones formuladas por

O’Donohue y cols. (1999):

a) Selección y descripción de los sujetos y terapeutas: dado que

es prácticamente imposible conseguir muestras perfectamente re-

presentativas de pacientes y terapeutas, han de utilizarse las mues-

tras disponibles. Esto limita la posibilidad de generalizar los re-

sultados, pero si hay una descripción minuciosa de las caracterís-

ticas de estas muestras, se puede establecer con más precisión a

qué población pueden generalizarse éstos. En esta dirección el pri-

mer paso será establecer un diagnóstico preciso de acuerdo con un

sistema de clasificación reconocido (DSM-IV o CIE-10). Después

la descripción de las características de los pacientes y terapeutas.

b) Tipos de diseño: dada la falta de información sobre remisión

espontánea de estos problemas, son necesarios diseños que inclu-

yan grupos de control que permitan identificar la eficacia del tra-

tamiento en comparación con el no tratamiento (listas de espera) o

tratamientos no específicos o placebo.

c) Evaluación, pre y postratamiento, así como evaluaciones de

seguimiento a medio o largo plazo que permitan establecer no só-

lo las mejorías alcanzadas tras el tratamiento, sino si éstas se man-

tienen en el tiempo.

d) Tratamiento estandarizado o manualizado, que incluya una

descripción pormenorizada y precisa de qué se hace en cada mo-

mento o condición, de forma que pueda ser replicado.

e) Evaluación del grado de fidelidad con que el terapeuta se

ajusta al tratamiento descrito.

f) Evaluación de la adhe rencia del pac iente al tratamiento

(es decir, hasta qué punto sigue e l tra tam iento realizando las ta-

reas que se le indican, cumpliendo las restric ciones señaladas,

etc.).

g) Selección de unos procedimientos de evaluación adecuados.

Convendría complementar las medidas de autoinforme, en espe-

cial con informes de la pareja, o con algún otro medio de contras-

tar la información proveniente del paciente. Evaluar no sólo el fun-

cionamiento estrictamente sexual, sino también aspectos persona-

les, interpersonales y sociales. Por otro lado, no olvidar la necesi-

dad de utilizar instrumentos validados.

h) Establec er hipótesis explicativas sobr e los pr oc esos o

meca nismos que se supone n r esponsables de la aparición y

mantenim iento de l proble ma, así como de la vía de actua ción

por la que el tr atamiento ac tuará pa ra la supera ción de la dis-

func ión.

i) En el análisis de datos, incluir análisis de diferencias pre-

tra tamiento para asegurar que se parte de condiciones sim ilares.

Es importante evitar el desa rrollo ateórico de com paraciones

múltiples que pueden inflar los índices alfa y producir er rores

Tipo 1.

j) Establecer el grado de significación clínica de los resultados,

no sólo el nivel de significación estadístico.

k) Incluir alguna medida que permita identificar hasta qué pun-

to el mecanismo o proceso que se hipotetiza que está subyaciendo

al tratamiento se activa y actúa como se predijo.

Referencias