tratamiento psicológico para la depresion

imagen

És important reconèixer la depressió com una malaltia i no com un sentiment, fins i tot és més que un sentiment de profunda tristesa. Jo puc sentir-me trist davant de qualsevol pèrdua ja sigui aquesta real o de sobte davant alguna situació que encara que no sigui evident o real, pugui representar com l'amenaça de certa pèrdua imminent. Moltes persones atribueixen la depressió com la resposta davant les diferents pressions que ofereix la vida actual com també al famós estrès generat per la velocitat amb que es maneja la quotidiana vida contemporània. Els computadors i alguns altres "facilitadors" que suposadament estan dissenyats per agilitzar i alleujar la càrrega laboral o de qualsevol altra índole, han estat també presents dins dels aspectes que podrien afectar la nostra energia anímica contribuint no en poques vegades en l'aparició de la malaltia depressiva. És per això que considero valuós afrontar aquest tema que ens pot afectar en qualsevol moment de la nostra existència.És normal que l'ànim es modifiqui una mica o que s'introdueixin de sobte, moments de tristesa i moments de felicitat, en situacions que podríem interpretar com aspectes corrents del funcionament diari vital. Són patrons normals passatgers i que no atempten el desenvolupament o marxa de l'experiència diària.

|

Abans, més aviat l'enriqueixen i són font de l'aprenentatge constant en el bagatge mental. La gent del comú anomena aquests fenòmens "depressió" al · ludint als canvis freqüents de l'estat d'ànim i també a la fatiga natural que generalment és transitòria. No obstant això, quan vam començar a notar que la sensació de tristesa és contínua durant gairebé tot el dia i per diverses setmanes i que està contaminant el rendiment social, familiar, laboral limitant pràcticament el moviment o la força vivificant amb què es respon davant la quotidianitat de la vida, molt segurament estaríem parlant de la depressió com a malaltia.

És una malaltia perquè té una base bioquímica important sense desconèixer per descomptat altres factors que d'origen psicològic, es barrejarien dins dels ingredients productors o generadors d'aquesta afecció. Bioquímicament s'ha vingut coneixent que les persones greument deprimides pateixen una depleció de certes substàncies químiques en el cervell anomenades neurotransmissors, que són els que transmeten impulsos nerviosos entre les neurones o cèl · lules del cervell. Aquest desequilibri en el funcionament d'aquestes substàncies es reflectirien en el comportament, en la qualitat i quantitat d'ànim, en el pensament i en altres aspectes que comprometrien l'àrea emocional d'un malalt. Lògicament, el camp psicològic podria contribuir al desenvolupament de la malaltia com ja ho esmentàvem.

Es diu que és una malaltia comuna en el món. La gent habitualment es declara "deprimida" davant la presència d'un dia plujós o "complicat" o quan està cansada i sent por de no poder rendir igual que en altres dies, o quan es nota que l'ànim no està preparat per gestionar la rutina diària. Aquestes situacions passatgeres són explicables dins d'una tristesa natural que són part de "la fisiologia" de la vida i que moltes vegades són convenients per aconseguir gaudir en altres ocasions, quan l'ànim llueix millor i reconeixem la diferència. Per això, crec que el terme depressió s'assumeix amb freqüència com una cosa "natural" dins un component més de la subsistència i la confonem amb el que realment seria la tristesa. Per això és summament important apartar-la del sentiment comú i rescatar la paraula tristesa com una cosa que ens ajudi a comprendre i també gaudir el que és l'alegria. Si entenem la tristesa com a sentiment, també entendrem l'alegria com la contrapart d'aquest sentiment. Es gaudeix l'alegria quan s'ha viscut la tristesa. Llavors si fàcilment admeto "que avui amanecí deprimit (per no dir trist)" tenint en compte que la depressió és una malaltia, llavors donaria el mateix dir "avui amanecí diabètic ... o hipotiroideo ... o artrític ..." per significar que no em sento bé.

Es diu que més o menys un 15 - 18% de la població pateix una depressió (malaltia) en algun moment de la vida, la malaltia la podria patir un 10 - 15% dels homes i un 15 a 20 o 25% de les dones. Més o menys un 25% dels pacients demanen ajuda i més d'un 15% podrien arribar al suïcidi. El tractament pot arribar a ser efectiu entre un 75 a 80% dels casos i per descomptat entre més oportú, d'hora i eficient l'abordatge mèdic, aquestes últimes xifres podrien incrementar-se. Els adolescents i la gent gran són els grups de major freqüència d'aquesta malaltia.

Finalment vull recordar alguns símptomes de la malaltia depressiva i que són amb els que més assiduïtat es reconeixen dins d'un examen mèdic:

|

Dificultat per concentrar-se, pensar i prendre decisions

Disminució de la gana i canvis de pes, de vegades el contrari.

Alteracions del son (necessitat de dormir més de l'usual o insomni, moltes vegades el de despertar molt d'hora).

Agitació o lentitud (física o verbal).

Sentiments de culpa, minusvalidesa o inutilitat.

Baixa autoestima.

Sensació permanent de cansament o fatiga i gairebé sempre més en els matins i primeres hores de la tarda.

Idees molt pessimistes o fatalistes.

Hipersensibilitat als comentaris dels altres o al que els altres fan (autoimpotencia).

Idees de suïcidi o de mort.

Una persona amb la malaltia depressiva pot arribar a cometre suïcidi.

Considero molt important reconèixer la malaltia mitjançant l'ajuda d'un professional que remeti el pacient a on un metge psiquiatre que pot indicar el tractament més efectiu comptant amb les excel · lents eines que existeixen dins de l'armament terapèutic i que fan possible la millora de la qualitat de vida . La depressió té amb absoluta seguretat una positiva sortida.

Encara que es tracta d'una revisió sobre l'eficàcia dels tractaments psicològics per a la depressió unipolar, es comença per fer referència als tractaments farmacològics.Sigui com sigui, els tractaments farmacològics van ser els primers a establir-se i són els més utilitzats, de manera que

marquen la pauta per als nous tractaments. Pel que fa als tractaments psicològics, n'hi ha tres que

tenen prou estudis controlats com per poder afirmar que estan ben establerts. Són

la teràpia de conducta (que inclou sis variants: programa d'activitats agradables, entrenament

en habilitats socials, «curs per a l'afrontament de la depressió» de Lewinsohn, teràpia d'autocontrol, teràpia de solució de problemes i teràpia conductual de parella), la teràpia cognitiva de Beck

i la psicoteràpia interpersonal de Klerman. Així mateix, aquestes teràpies han mostrat com a mínim una

eficàcia similar a la dels millors tractaments farmacològics. És més, es conclou que el tractament

psicològic hauria de ser el tractament d'elecció en la depressió unipolar. De tota manera, es discuteixen certes limitacions en l'estat de l'art de la depressió.

Efficacious Psychological Treatments for depression. Although this is a review of de Efficacy of Psychological Treatments for unipolar depression, we begin by making reference to pharmacological Treatments. It should be recognized that pharmacological Treatments were the first to be established and

are the most used, thereby setting the standard for new Treatments. Refering to Psychological Treatments, there are three with sufficient controlled studies to be able to AFFIRM that they are well established. They are behavior therapy (which includes six variants: program of pleasing activities, training in

social skills, Lewinsohn s 'coping with depression course', self-control therapy, problem-solving therapy, and couple behavior therapy), Beck s cognitive therapy, and Klerman s interpersonal Psychotherapy. We can add that these Therapies have been demostrated de ser at least es effective es the best pharmacological Treatments.Moreover, we conclude that Psychological treatment should be the election for

unipolar depression. In any case, certain limitations in current conceptions about depression are discussed.

Correspondència: Marí Pérez Álvarez

Facultat de Psicologia

Universitat d'Oviedo

33003 Oviedo (Spain)

Correu electrònic: marino@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 coden PSOTEG

2001. Vol 13, n º 3, pàg. 493-510 Copyright © 2001 Psicothemasíntomas que solen agrupar-se en quatre tipus: símptomes afectius

(Humor baix, tristesa, desànim), símptomes cognitius (pensaments negatius de si, del món i del futur, baixa autoestima, desesperança, remordiment), símptomes conductuals (retirada de

activitats socials, reducció de conductes habituals, lentitud a l'

caminar i en parlar, agitació motora, actitud desganada) i símptomes

físics (relatius a l'apetit, al somni i, en general, a la manca de

«Energia», així com altres molèsties). En conseqüència, la depressió vindria donada per diferents símptomes, de manera que una persona podria estar deprimida diferentment d'una altra, segons la preponderància d'un o altre patró. En tot cas, seran els models

clínics els que, en definitiva, van a ponderar els símptomes de

acord amb la seva lògica.

La classificació en tipus de depressió compte, igualment, amb

una varietat de categories. Tradicionalment han estat dominants

dues dicotomies, no excloents entre si. Una és la que distingeix

entre depressió endògena, la línia associativa comporta la condició psicòtica (de caràcter no-reactiu i de suposat origen biològic

gic), i la depressió no-endògena, la línia associativa comporta

la condició neuròtica (de caràcter reactiu i de suposat origen

psicològic). Aquesta dicotomia ha estat majorment abandonada però no manca encara de reivindicació pel que es refereix, en particular, a la endogeneïtat biològica (Vallejo, 2000a).

La segona dicotomia distingeix entre depressió bipolar, quan l'episodi depressiu alterna amb un índole maníaca (versió actual de la psicosi maniaco-depressiva), i depressió unipolar, quan únicament compta amb el pol depressiu. S'ha d'afegir que la dicotomia bipolar-unipolar no es correspon exactament amb l'endògena / no-endògena. Aquesta dicotomia (bipolar-unipolar) vertebra la classificació dels trastorns de l'estat d'ànim de la DSM-IV (American Psychiatric Association,

1994/1995), així com està també a la base de la classificació de

els trastorns de l'humor de la CIM-10 (Organització Mundial de

la Salut, 1992), i, de fet, s'adopta en aquesta revisió, centrada en la depressió unipolar, tenint la bipolar la seva pròpia

(Becoña & Lorenzo, 2001).

Dins el trastorn depressiu unipolar es distingeixen, al seu torn,

diversos subtipus, en concret, els següents, d'acord amb el

DSM-IV (bàsicament coincident amb el CIE-10), a saber: episodi depressiu major, trastorn depressiu major (recidivant), trastorn distímic, trastorn depressiu no-especificat (premenstrual, menor, breu recidivant ...) i altres trastorns de l'estat de

ànim (a causa de malaltia mèdica, induït per substàncies, i

no-específic). Cadascun d'aquests sistemes disposa de criteris (en

principi ateóricos i objectius) pels quals es pot classificar la

depressió en un tipus o un altre i, a falta de fer-ho, s'assigna a

la categoria d '«altres trastorns», «trastorn mixt» o «no-específica

fic »(de manera que res queda sense la seva classificació, donant-se per

tal fins i tot la manca de classificació). Així mateix, es distingeix el grau de depressió entre suau, moderada i severa.

Ús i abús de la classificació diagnòstica

S'entén que semblant classificació (tipus DSM o CIE) és

important, si més no, per a dos propòsits: com nomenclàtor del

llenguatge clínic (la funció sembla que es vagi imposant) i com

identificador d'entitats nosològiques, la funció no sembla

que es venja complint, sinó que, la veritat és que creixen entitats sense gaire identitat.Referent a això, n'hi hauria prou recordar

(A part de les categories abans apuntades per classificar el inclassificable), la proliferació de conceptes psiquiàtrics ex post facto,

o potser de repesca, com poguessin ser la doble depressió, quan

concorre un trastorn depressiu major amb el distímic (Keller &

Shapiro, 1992), sense que falti qui parli fins i tot de triple depressió, quan a la doble s'afegeix una depressió breu recurrent

(Angst & Sellaro, 2000), la depressió atípica, quan a més de

depressió es dóna tota una amalgama d'altres símptomes o trastorns

extra-depressius (Vallejo & Urretavizcaya, 2000), la depressió

subclínica, quan els «símptomes» no arriben ni tan sols els criteris de trastorn depressiu menor (Sherbourne, Wells, Hays, Rogers, Burnam & Judd, 1994) i, en fi, la depressió emmascarada,

suposant que determinats símptomes, generalment d'índole

psicosomàtica, equivalen a depressió (Guimón & Padro, 1988).

D'aquesta manera, cal que el clínic vegi dep ressió on el pacient tingui o digui tenir una altra cosa o no la tingui (sent que se li

vaig agnostique dep ressió subclínica, emmascarada o atípica) o la veu

do ble quan el pacient només tingués consciència d'una (ap a rt de

que no la vegi quan el pacient digui tenir causa, en aquest cas, a

que el diagnòstic clínic corregeixi un mal ús o abús del pacient).

D'altra banda, la quantitat de tipus de depressió existents no

sembla guardar especificitat amb la, al seu torn, quantitat de tipus de

tractament vigents, tant farmacològics com psicològics. Per

la resta, encara que tots els camins semblen portar els clínics a

la depressió, no es coneixen, però, les suposades vies etiopatogèniques per les quals el pacient arriba a la depressió que arriba.

Amb tot, semblant classificació és fonamental a l'hora de

abordar l'eficàcia dels tractaments. Sense ella no es podria saber

ni tan sols de què s'està parlant. Per més que tingui els inconvenients que té, no es pot dir que no tingui objectivitat,

encara que només fos per l'objectivitat que ella mateixa crea en practicar tant en el context clínic com en el extraclínico o mundà, el que en definitiva conforma la realitat de les coses.

Prevalença i història natural de la depressió

Com que fos això, la depressió no només existeix,

sinó que és un trastorn psicològic les taxes han anat en augment en els últims temps (Klerman & Weissman 1989), al

punt que cal parlar de l'època de la depressió (com ho va ser abans l'època de l'ansietat i en temps de Freud la de la histèria). La prevalença de la depressió en la població general pot estimar-se entre el 9 i el 20% i, encara que només la meitat o menys

acaba rebent atenció especialitzada, els pacients depressius constitueixen entre el 20 i el 25% dels pacients que consulten al metge de família per algun problema psiquiàtric (Bernardo, 2000). És important afegir, com revelen tots els estudis,

que la proporció de dones que pateixen depressió és, com a mínim, el doble dels homes (excepte en la depressió bipolar en la

que els sexes estan equilibrats) i que l'edat de començament és cada vegada més primerenca, començant a donar-se la major incidència entre els 15 i 19 anys, la qual es manté igualment elevada, fins als 40 anys en els homes i els 50 en les dones (dins del seu

proporció), si bé s'ha observat un repunt per a la dona en

edats posteriors (Wu & Anthony, 2000).

La depressió i en particular el trastorn depressiu major té

una història natural de recuperació i recurrència. En concret,

l'ordre del 55% dels pacients amb depressió major (que per

definició dura almenys dues setmanes) milloren sols al llarg de

6 mesos, de l'ordre del 70% en un any, del 85% en 2 anys i del

97% en 6 anys (segons estudis citats en Hammen, 1997, p. 30, i

494 MARÍ PÉREZ ÁLVAREZ I JOSÉ MANUEL GARCÍA MONTESotros similars esmentats en Roth i Fonagy, 1996, p. 60). Això vol dir també que l'ordre del 30% mantenen una persistent

depressió (durant un any com a mínim). D'altra banda, les recaigudes i

les recurrències són igualment «molt naturals», de l'ordre del

50% en un any i del 75% en 5 anys, sent més probable que ocorrin en els primers mesos de la recuperació (Hammen, 1997).

Avaluació de la depressió

Hi ha dos mètodes principals per avaluar la dep ressió, un

Esla entrevista i l'altre l'auto-aplicació de prudència ves (Katz, Shaw,

Wallis & Kaiser, 1995), i cada un d'ells de nu em brosos instruments (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Obv iamente, el clínic utilitza i combina els mètodes i instruments ments

d'acord amb les condicions del cas i els propòsits de l'avaluació (per exemple, establiment d'un diagnòstic, va lo ració del curs terapèutic, inve sti gació científica). En re l a c i ó

amb la inve sti gació científica, que serà el major interès aquí, dues

són els instruments principalment utilitzats, un de cada mètode de losseñalados, a dis er, l'Escala de Hamilton (aplicat a una

ent revista) i el inve nta riu de Beck (auto-aplicat). Aquestes i altres escales i inve nta Riosse descriuen enComech i, Díazy Vallejo (1995).

Tots dos instruments van ser desenvolupats a principis dels

anys seixanta. L'Escala de Hamilton consta de 21 ítems (encara

és freqüent l'ús d'una versió de 17), cadascun un símptoma de

la depressió (humor, culpa, ideació suïcida, insomni, etc.), per

respondre de 0 a 2 o de 0 a 4. Una puntuació per sobre de 29

(En la versió de 17 ítems) es considera una depressió severa. Per

seva banda, l'Inventari de Beck consta igualment de 21 ítems, cada un un símptoma (humor, perspectiva del futur, fracàs, satisfacció, etc.), per respondre de 0 a 3. Una puntuació per sobre

de 29 es considera una depressió severa. L'escala de Hamilton

abunda en ítems físics i l'Inventari de Beck en psicològics

(Més en correspondència amb els quatre aspectes anteriorment es-

assenyalats). Aquests instruments avaluen la depressió però no estableixen de per si el diagnòstic. Finalment, l'investigador (i també

el clínic) utilitzen sovint instruments addicionals que exploren altres assumptes del funcionament global de la persona, entre

els que figuren l'Escala d'Avaluació Global de Endicott, Spitzer, Fleiss i Cohen (1976).

Tractaments de la depressió provats

La depressió és susceptible de ser tractada de moltes maneres,

d'acord amb les diferents perspectives com es l'entengui. Sense

això, aquesta revisió repassarà únicament els tractaments provats en estudis controlats (mitjançant assignació aleatoritzada i

la disposició de grups de control) i en estudis comparatius

entre dos o més teràpies. Amb aquestes condicions es troben tractaments farmacològics i psicològics, al seu torn, variats entre

ells. Si bé l'interès d'aquest treball se centra en els tractaments psicològics, resulta imprescindible la seva posada en referència

amb els farmacològics. Això és degut, sobretot, al fet que els tractaments farmacològics van ser els primers a ser estudiats de

manera sistemàtica, són els més utilitzats, se'ls suposa per llei una

certa comprovació i, en fi, estan en competitivitat amb els psicològics. Més enllà d'aquesta competitivitat, el que realment importa és la competència cara a oferir el millor tractament possible

i establir la naturalesa de la depressió que, de fet, es debat

entre una base biològica o psicològica.

Tractaments farmacològics

Encara que els tractaments farmacològics no estan exempts de

controvèrsia en relació amb l'eficàcia que se'ls suposa (Enserink, 1999; Greenberg & Fisher, 1997), aquí es va assumir en principi que la seva eficàcia està provada, deixant si de cas que la controvèrsia emergeixi després.

Es començaria per constatar l'existència de va riostipos de medicació antidep rs iva, la tipologia no està unifo rmemente est ablec anada. Així, per exemple, la revisió de Fava i Rosenbaum

(1995) es val de cinc cat egorías de fàrmacs: antidep rs ivos tric í Clicos, antidep rs ivos tetra c í Clicos, inhibidors de la monoam ino oxidasa (IMAO), inhibidors selectius de la re c aptació d'

es serotonina (ISRS) i antidep rs ivos atípics. Per la seva part i, Hammen (1997) utilitza quatre t ro ca t egorías: antidep rs ivos tri c í cl ics,

IM AO, heteróc delictes de la segona ge ne ració i ISRS. Fre i m a n t l i,

A nde RSON i Young (2000) utilitzen tr és: antidep rs ivos tri c í cl ics,

ISRS i altres (atípics i tetra c í Clicos). En fi, el text de Va l l i j o

i Gastó (2000) agrupa les diferents cat egorías en dues c ap í tols:

un sobre «tractaments clàssics», on es incl o i en els antidep rs ivos heteròclits, els IMAO i les sals de liti (Va llejo,

2000b) i un altre sobre els ISRS i «altres nu Evos antidep rs ivos», referint rient als inhibidors revelar rs i bles de la MAO (Sáiz & Montes, 2000).

Doncs bé, pel que aquí fa, la millor cosa potser és

distingir entre antidepressius clàssics o de primera generació i

nous o de segona, si és que no de tercera generació. Entre els

clàssics figuren els antidepressius tricíclics, dels quals la imipramina i l'amitriptilina han arribat a ser el tractament estàndard

o de referència respecte del qual mesurar nous tractaments, fossin

farmacològics (Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis & Klein, 2000) o

psicològics, per exemple, el cèlebre estudi del NIMHT, on es

posava a prova la teràpia cognitiva i la teràpia interpersonal (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber,

Docherty, Fiester & Parloff, 1989). Figuren també entre els clàssics

sics els IMAO (fenalcina, tramilcipromina, deprenil), l'eficàcia més reconeguda és en la depressió atípica i en la depressió crònica

nica (vegeu Vallejo, 2000b). Per la seva banda, un clàssic com les sals de liti interessa sobretot en la depressió bipolar (Becoña &

Lorenzo, 2001).

Entre els nous fàrmacs antidepressius figuren els inhibidors reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) d'eficàcia comparable als clàssics, amb l'avantatge que tingui la reversibilitat de la seva acció, i cal assenyalar la

prometedora eficàcia de la venlafaxina en la depressió malenconiosa (vegeu Sáiz & Montes, 2000). Figuren òbviament entre els

nous fàrmacs antidepressius els ISRS, arribant a tenir un

ells notorietat popular, com la va tenir la fluoxetina a través de la

marca comercial Prozac, però són diversos més els noms genèrics a prendre en compte, com la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina i el citolopram. Es pot dir, en general, que els resultats d'aquests nous antidepressius són similars als coneguts

dels clàssics, amb l'avantatge que puguin tenir d'una menor incidència d'efectes secundaris (Sáiz & Montes, 2000). No obstant això, no es deixaria d'assenyalar que altres revisions han vingut a dir

que els ISRS poden ser menys efectius que els antidepressius

tricíclics (Anderson, 2000).

Tot i concedint que els nu Evos antidep rs ivos tinguin una

i ficacia similar als c lásicos, es planteja la següent qüestió.

Els fàrmacs antidep rs ivos clàssics han marcat, efe ct iva em nTRATAMIENTOS PSICOLÒGICS EFECTIUS PER A LA DEPRESSIÓ 495t i, la re fe rència per l'eficàcia cia dels tractaments següents, al

h aber estat els pri mers a ser estudiats i en mostra r, per tant,

seva eficàcia. En conjunt, es podria dir d'ells, sense deixar de ser

discutit ble però acceptant ELRA es ro dels seus defe NSO res, que són eficaços per al 50% dels pacients, re fe rit a la dep ressió maig r

i després de 6 setmanes de tractament, mentre que l'eficiència eficàcia

del placebo, que sempre ve a establir la línia sobr e la qual

han de sobresortir els psicofàrmacs, és de l'ordre del 30%

(Quitkin, Rabkin, Gerald et al., 2000). Per la seva part i, com s'ha

di fet, els nu Evos antidep rs ivos haurien mostrat també la seva eficàcia, sempre i quan han assolit el nivell de re fe rència (en tot

cas, el millor conegut). La qüestió és aquesta: què es pot dir llavors dels nu Evos antidep rs ivos?, O bé que són tan

bons com els millors, el que suposaria una confo rmidad a la

baixa, o bé que no són millors que els bons, el que suposaria

una decepció. Decepció, tant Massi es considera que els Antid ep rs ivos c lásicos van ser descoberts per sere ndipidad, en cont raste amb els nu Evos, que van ser elab o rats per disseny, és a dir,

amb coneixement de causa, sabent com funcionen (vegeu

Stahl, 2000).

Si semblant disseny farmacològic tingués rellevància per al

tractament de la depressió, s'hauria de mostrar almenys de

dues maneres. D'una banda, la diferent acció farmacològica hauria

de correspondre amb una eficàcia diferencial del preparat, en

aquest cas, incrementant l'eficàcia establerta (el nivell de les

clàssics, descoberts més per casualitat que per causalitat). Sense

però, pel que s'ha vist, res d'això s'ha mostrat. Un

estudi sobre 105 assaigs que comparaven ISRS, sent el més

freqüent la fluoxetina, amb altres medicaments, sent el més

freqüent l'amitriptilina, amb més de 11.000 pacients, ha mostrat que l'activitat farmacològica no té cap valor predictiu respecte de l'eficàcia del medicament, ni tan sols quan es

tractava d'una «acció dual», que tant s'ha «venut», de manera

que fet i fet es revela més com un concepte de màrqueting que

pròpiament clínic (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Curiosament, però l'assumpte no és trivial, el millor predictor del resultat (en comptes de ser l'acció farmacològica) era el patrocinador

l'estudi, en el sentit de mostrar-se més efectiu el fàrmac esponsoritzat. En definitiva, els autors afirmen que no hi ha certesa

sobre si alguns antidepressius tenen una eficàcia superior

(Freemantle, Anderson & Young, 2000).

D'altra banda, els fàrmacs de disseny sembla que haguessin de ser

específics dels trastorns per als quals van ser preparats, en aquest cas, la depressió, al seu torn, amb diversos tipus. Però el

cert és més aviat el contrari. Quan es suggereix certa especificitat dins dels diferents tipus de depressió, sol referir-se a la

depressió atípica, que és ella mateixa inespecífica. Però el punt és

que els nous antidepressius rendeixen igualment bé, en el nivell

que ho fan, en altres trastorns diferents de la depressió (Sáiz &

Montes, 2000), de manera que la serendipitat els espera, ara a

ells, nova sort. Així, per exemple, la història del Prozac abunda en troballes inesperades (Kramer, 1993/1994).

Tractaments psicològics

Els tractaments psicològics considerats aquí es reparteixen en

tres grans capítols: teràpia de conducta (al seu torn amb diverses

modalitats), teràpia cognitiva o teràpia cognitiu-conductual i

psicoteràpia interpersonal, sense deixar d'al · ludir a «altres teràpies psicològiques».

Teràpia de Conducta

La Teràpia de Conducta ofereix un plantejament complet de

la depressió, com de qualsevol altre trastorn psicològic. En aquest sentit, disposa tant d'una teoria psicopatològica, com de la

avaluació psicodiagnòstica i del procediment terapèutic corresponents. Entre la Teràpia de Conducta es poden reconèixer sis procediments terapèutics, tots dins d'una mateixa prosòdia conductual però amb diferent accent. Sobre una concepció de la depressió en termes de disminució de conducta

reforçada positivament i / o inadequació d'habilitats socials,

Peter M. Lewinsohn i col · laboradors (Lewinsohn & Gotlib, 1995;

Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han desenvolupat tres formes de tractament: 1) Programa d'Activitats Agradables, 2) Entrenament en Habilitats Socials, i 3) Curs per al Afrontament de la Depressió. Els altres tres procediments són els següents, el accent també està declarat pel

títol: 4) Teràpia de Autocontrol (Rehm, 1977), 5) Teràpia de Solució de Problemes (Nezu, 1987), i 6) Teràpia Conductual de Parella (Beach & O'Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991).

1) El Programa d'Activitats Agradables consisteix en un programa altament estructurat, en 12 sessions, dirigit a canviar

la quantitat i la qualitat de les interaccions del pacient depressiu, mitjançant un conjunt d'estratègies que inclouen l'entrenament assertiu, la relaxació, la presa de decisions, la solució de

problemes, la comunicació i el maneig del temps.

Semblant programa s'ha mostrat efe ct iu en reduir els nivells de dep ressió, en un estudi de 1980 citat per Lewinsohn i

Gotlib (1995). Així mateix, en un altre estudi de 1982 citat per Antonuccio, Danton i DeNelsky (1995), en el qual aquest procediment es

va aplicar combinat bé amb placebo o bé amb amitriptilina, es

va mostrar igual de efe ct ivo en la combinació amb placebo que amb la

medicació (consistent en un antidep rs ivo de suposada efi càcia).

Amb tot, el Programa d'Activitats Agràries d ables no ha arribat a

ser una teràpia amb nom propi com altres i, per tant, no ha estat estudiada la seva eficàcia en correspondència amb la seva importància. A

Sobre això, el que no es pot dir és que no tingui eficàcia ni

que no estigui fo rmando part de la teràpia. La veritat és que constitueix un component bàsic del Curs per al Afrontament de la

D ep ressió de Lewinsohn i de la teràpia cognitiva nit iva de la dep re si ó

de Beck. Concretament ment, el Programa d'Activitats Agràries d abl és

ve a ser el component de «tècniques conductuals» de la terap ia

c og nit iva de Beck, que pren la denominació de «activa ci ó

conductual »en un estudi on s'analitzen els seus components (Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Ko i rn er, 1996). El cas és que la

act ivación conductual ha mostrat ser per si mateixa tan eficaç com

la teràpia completa, el que no només pru s'aprova que aquest ficaz, sinó que

seva gi i re fins i tot que és LOE ficaz de la teràpia cognitiva nit iva.

2) L'Entrenament d'Habilitats Socials és també un

programa estructurat en 12 sessions dirigit a millorar tres classes de conductes: l'asserció negativa (implicant conductes que

permeten a la persona defensar els seus drets i actuar d'acord

amb els seus interessos, alhora que s'és considerat amb els altres),

l'asserció positiva (relativa a l'expressió de sentiments positius cap a altres) i les habilitats conversacionals (des de la iniciació, la realització de preguntes i la revelació apropiada de si

mateix, fins a la terminació de converses), tot això en els

diferents àmbits de les relacions socials (amb estranys, amb amics i familiars i en el treball o l'escola).

496 MARÍ PÉREZ ÁLVAREZ I JOSÉ MANUEL GARCÍA MONTESEl Entrenament en Habilitats Socials ha mostrat la seva eficàcia en, almenys, dos estudis. L'estudi de Hersen, Bellack,

Himmelhoch i Thase (1984) ha mostrat que les habilitats socials més placebo van ser eficaços en la millora de la depressió,

encara que en la mateixa mesura que la medicació (amitriptilina) i la psicoteràpia (focalitzada en les preocupacions actuals i suposant

més suport social). Per la seva banda, l'estudi de McLean i Hakstian (1979) ha mostrat que l'entrenament en habilitats socials va ser superior a totes les condicions en qüestió, que eren la

psicoteràpia dinàmica (en aquest cas orientada al insight), la medicació consistent en amitriptilina i la relaxació com a grup de

control-placebo (on s'incloïa una explicació de la depressió

com deguda a la tensió muscular). La psicoteràpia va ser la condició menys efectiva, similar al grup de relaxació-placebo. Els

resultats es mantenien en un seguiment de 27 mesos (McLean

& Hakstian, 1990). La superioritat de l'entrenament en habilitats socials inclou mesures de simptomatologia depressiva (humor), de funcionament social i d'activitat personal. És interessant afegir que l'eficàcia trobada és independent de la severitat inicial dels pacients, de manera que no es confirmen els

resultats en aquest sentit de l'estudi del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), encara tot i utilitzant els mateixos criteris de

re-anàlisi (McLean & Taylor, 1992). L'entrenament en habilitats socials s'ha mostrat també eficaç en el tractament

agut de la distímia en relació amb el placebo i en un nivell comparable a la medicació (Roth & Fonagy, 1996).

3) El Curs per al Afrontament de la Depressió, CAD, és

igualment un programa altament estructurat, de 12 sessions,

amb dos més de suport (al mes i als 6 mesos), per ser portat en

grup. Es ve aplicant des de finals dels setanta, en base al text Control your depression (Lewinsohn, Muñoz, Joungren & Zeiss, 1978), disposant a més d'un llibre-de-treball

per al participant (Brown & Lewinsohn, 1979) i d'un manual

l'instructor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz & Teri, 1984).

El curs, inicialment dissenyat per a adults amb depressió, s'ha

estès a una varietat de poblacions i condicions com ara

adolescents, majors, cuidadors de gent gran, grups minoritaris, i en la prevenció de la recaiguda i la prevenció primària i secundària (Cuijpers, 1998; Lewinsohn & Golib, 1995). El programa es concep com un tractament psicoeducatiu, on el terapeuta fa més bé el paper-de-instructor o líder del grup que

el paper de terapeuta tradicional, mentre que, per la seva banda, els

participants són més participants d'un curs d'aprenentatge que

pacients receptors d'un tractament. Els continguts del programa són multimodals, però el seu nucli està en la programació de

activitats agradables, l'entrenament en habilitats socials,

la modificació de cognicions (prenent, per exemple, estratègies

de la teràpia de Beck) i, finalment, el que constitueix l'última sessió i, per tant, el sentit del curs, els «plans de la vida», on es tracten els valors personals, les metes i l'estil dels participants ( Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985).

El CAD forma part de tot un Projecte d'investigació, entre els objectius, a més de l'eficàcia, figuren l'estudi de les

variables del terapeuta i del participant en relació amb el resultat (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985), havent-se centrat especialment en la intervenció amb adolescents,

incloent la prevenció, on aquest programa és probablement

el més rellevant (Hammen, 1997).

L'eficàcia del CAD es pot dir que ha quedat demostrada pels estudis dels resultats relatius al Programa d'activitats Agradables i al Entrenament en Habilitats Socials,

anteriorment presentats. No obstant això, ja que constitueix un

programa amb entitat pròpia i, de fet, ve a ser el format de

tractament representant d'aquesta línia, i en general, de la teràpia

de conducta en la depressió, ha de comptar amb la seva pròpia validació

empírica. Certament, són nombrosos els estudis que avalen la seva

eficàcia. Referent a això, s'ha de reparar en que, si bé el programa va ser elaborat per a adults amb depressió major, com es

ha dit, en la pràctica, el CAD es caracteritza per la seva aplicació a

una varietat de poblacions, entre les quals destaca l'adolescència,

de manera que la seva eficàcia s'haurà de mostrar en els diferents àmbits d'aplicació.Aquesta diversificació potser ha estat deguda tant a una com a una altra d'aquestes dues raons, d'una banda, l'avantatge

que ha pres la teràpia cognitiva de Beck com a tractament

psicològic de referència per a la depressió en la seva figura clínica

més definida (com ara la depressió major en adults) i,

l'altra, la pròpia importància de la depressió en les poblacions

a les quals ha estat estès aquest programa.

Entre els avals empírics figuren tres estudis que mostren

seva eficàcia precisament amb adults. El primer d'ells (Antonuccio, Akins, Chatham, Monagin, Tearnan & Ziegler, 1984), encara que no disposava de grup de control ni tampoc d'una comparació de referència, ha mostrat en tot cas ser eficaç en la millora en 6 pacients de 9 que eren refractaris al tractament farmacològic (comptant amb un seguiment de 9 mesos). El segon (Brown & Lewinsohn, 1984) ha comparat el CAD aplicat

en grup amb la seva aplicació individual i amb una aplicació de mi-

mínim contacte (una mena de biblioteràpia amb contacte telefònic) i respecte a un grup-de-espera, comptant amb un seguiment d'un i 6 mesos. Les tres aplicacions del curs han mostrat