Tratamiento con antidepresivos Tractament amb antidepresius

imagen

Resum

L'Organització Mundial de la Salut, va anunciar que el quadre de mortalitat i de malaltia patirà un canvi radical en les pròximes 2 dècades. En efecte, d'un cinquè lloc en l'actualitat, la depressió saltarà a ocupar el segon lloc, després de la malaltia cardíaca coronària. Malalties que avui són líders, com les infeccions respiratòries, perdran vigència en ser dominades. No obstant això, el lloc l'ocuparan les alteracions mentals. Els desordres neurològics, que van des de la depressió fins a la malaltia d'Alzheimer que avui afligeixen a 400 milions d'éssers humans al món, augmentaran de manera notable. En aquest treball de revisió, s'exposen els aspectes fonamentals a tenir en compte per a un maneig adequat del pacient deprimit per part del metge de família.

DeCS: DEPRESSIÓ / teràpia; METGES DE FAMÍLIA.

La depressió és una malaltia greu que presenta una alta prevalença en l'àmbit de l'atenció primària, amb un impacte social i sobre la funcionalitat física, superior a la de malalties com la hipertensió, la diabetis, entre d'altres, i que s'associa amb una elevada morbiditat i mortalitat per suïcidi, presentant de forma crònica i recurrent. 1 Les persones que pateixen alguna experiència vital traumàtica (divorci, viduïtat, etc), o que no tenen suport social, són els més proclius a patir aquesta malaltia. 2 Els antecedents familiars de depressió constitueixen un important factor de risc per patir en el futur. 3

Es conisdera que la depressió és una malaltia s'infra i infratractada, especialment en atenció primària, 1,4,5 i és aquí on paradoxalment de forma inicial i més freqüentment són atesos els pacients que la pateixen. 5 Aquest fenomen està donat, en part, perquè aproximadament la meitat dels pacients amb malalties psiquiàtriques van al metge d'atenció primària i li manifesten símptomes somàtics com ara les alteracions del son, la cefalea, les molèsties gastrointestinals, la fatiga o la pèrdua de pes, en lloc de depressió. 1 També això és particularment problemàtic entre els adults joves, atès que hi ha una baixa sospita que la pateixin pel que existeix certa tendència a passar-la per alt. 6 Són més proclius a identificar-la en la gent gran, tot i que són reticents a tractar-la per considerar-la com una característica normal, i per la complicació que pressuposa utilitzar fàrmacs en aquest grup d'edat pel que fa a la dosificació i la possibilitat d'interaccions. 6

En l'actualitat es reconeix l'atenció primària com el medi en què s'ha de diagnosticar i tractar la depressió, 7 a excepció dels casos complicats, que han de ser referits al psiquiatre, a causa de la possibilitat de suïcidi. Per això, és fonamental aportar informació sobre el tractament farmacològic de la depressió per afavorir la seva aplicació en la pràctica diària.

Desenvolupament

Etiopatogènia

En la seva gènesi participen factors biològics, que inclouen disfunció dels circuits de noradrenalina, serotonina i dopamina del sistema nerviós central, juntament amb canvis profunds en el funcionament de la tija cerebral, l'hipotàlem i les estructures del sistema límbic. 8-11 Fins ara , les causes d'aquesta disfunció sinàptica no han estat develadas del tot, però sembla que hi hagi factors genètics i ambientals.

Segons un model biològic recent, la resposta de l'organisme davant agressions ambientals consisteix en un augment de l'activitat noradrenèrgica, serotoninèrgica i dopaminèrgica, la qual cosa explica els estats de nerviosisme i irritabilitat típics de la fase aguda. No obstant això, amb el pas del temps, els circuits de monoaminas pateixen un procés d'esgotament progressiu amb disminució de la disponibilitat de neurotransmissors i l'aparició dels estats depressius. 11 Un altre dels desencadenants ambientals identificats són les situacions de tensió psíquica en etapes primerenques del desenvolupament, la qual cosa sembla induir canvis funcionals d'aquests sistemes. 11

Diversos grups d'investigadors, han trobat un estat permanent de hipometabolismo en l'escorça prefrontal de pacients deprimits, especialment en l'hemisferi esquerre. De la mateixa manera, alguns reports recents han mostrat com l'activitat d'aquesta zona, després de tractament farmacològic o mitjançant procediments d'estimulació magnètica transcraneana, està associada amb menys intensitat a les manifestacions depressives. Potser els circuits de neurotransmissors tinguin, com una de les seves funcions, mantenir activada l'escorça prefrontal, però són necessaris estudis experimentals i clínics per confirmar aquesta hipòtesi. 11

Evidència científica recent suggereix que la depressió està relacionada amb processos neurodegeneratius i de plasticitat cerebral, que ocorren en regions circumscrites del SNC, sent d'especial interès l'escorça prefrontal, l'amígdala cerebral i l'hipocamp. 11 Així, l'activació de receptors per a aquests neurotransmissors , estimula la producció de segons missatgers, per exemple, el adenosin monofosfat (AMP cíclic), que actua sobre factors de transcripció específics i afavoreix l'expressió de gens de supervivència neuronal, com pot ser el gen que codifica el factor neutrotrófico derivat del cervell ( BDNF), les concentracions baixen en resposta a l'estrès i la depressió. La manca de compostos tròfics desencadenen processos d'apoptosi (mort cel · lular programada) i despoblament neuronal. 11

Estratègies terapèutiques

No tots els pacients deprimits requereixen tractament farmacològic. S'ha de diferenciar la depressió clínica, de la tristesa o l'angoixa, que formen part normal de l'experiència humana.5 D'acord amb la intensitat dels símptomes el metge ha de decidir entre un maneig ambulatori o hospitalari. Quan les manifestacions són severes, el risc suïcida és alt o apareixen trastorns psicòtics, pel que és millor internar el pacient. 11 La estratègia que millors resultats aporta és la combinació de la psicoteràpia amb la farmacoteràpia, i fins al 60% dels pacients milloren amb el primer esquema terapèutic instaurat. 11

És convenient començar amb la dosi efectiva mínima, i anar fent els ajustos necessaris d'acord amb la resposta terapèutica. Els primers efectes positius tarden entre 1 i 4 setmanes a ser evidents, la qual cosa ha de ser advertit al pacient. 1 A més, el maneig farmacològic ha de ser mantingut entre 4 i 6 mesos, ja que la suspensió prematura del fàrmac produeix una recaiguda ràpida dels símptomes . 1 Si la resposta farmacològica resultar satisfactòria i han passat almenys 4 mesos de tractament, és factible suspendre'l de forma gradual, 25% de la dosi per setmana, per evitar la síndrome de retirada que generalment es resol en 24 h al restaurar el tractament. 12 No obstant això, si reapareixen els símptomes, cal retornar a les dosis efectives i intentar un nou esquema de suspensió en uns mesos. 11

Els pacients refractaris a dosi màxima d'antidepressius, han de ser avaluats per tal d'identificar altres condicions mèdiques passades per alt en la valoració inicial, i verificar l'adherència al tractament. Si després que aquestes situacions han estat controlades, persisteix la mala resposta farmacològica, és convenient intentar un altre medicament amb un mecanisme d'acció diferent, o afegint un agent coadjuvant com liti, tiroxina, buspirona o pindolol, encara que això últim és competència exclusiva del psiquiatre. 11 Quan es tracta d'un segon episodi, el tractament ha de durar entre 4 i 5 anys a dosi completa, i en un tercer, el tractament seria per temps indefinit. 1

Fàrmacs antidepressius

La funció dels antidepressius consisteix a augmentar la disponibilitat de neurotransmissors en les sinapsis. 9

Fins al moment no s'han pogut correlacionar subtipus de depressió amb tractaments específics, però, hi ha diferències en el perfil d'efectes adversos, la qual cosa constitueix un dels principals criteris de selecció, ja que l'incompliment del tractament, sovint relacionat amb la incomoditat causa dels efectes adversos, és la principal causa de recaiguda. 1-3,5,6,9,13 És freqüent trobar diverses classificacions, la qual cosa indica que no existeix una òptima. No obstant això, la taula presenta els fàrmacs antidepressius, classificats segons el més freqüentment trobat en la literatura.

Taula. Classificació i dosificació de fàrmacs antidepressius

Efectes adversos

L'eficàcia global de les diferents classes d'antidepressius és similar. 4,5,10,14-18 Així mateix el desenvolupament de nous antidepressius s'ha dirigit a la recerca d'agents amb mecanismes d'acció més específics, segurs en casos de sobredosificació, i amb un millor perfil d'efectes adversos. Així, tenim els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), que actualment sembla que són els més utilitzats com a primera elecció per tractar la depressió en pacients psiquiàtrics, mentre que els antidepressius tricíclics (ATC) són comunament utilitzats en atenció primària . 6,14

Els efectes adversos estan en relació amb les dosis administrades, alguns d'ells apareixen a l'inici del tractament, o després d'augmentar la dosi, ja que els pacients experimenten tolerància als efectes de la medicació. 5

Els efectes adversos produïts per aquest grup farmacològic es relacionen a continuació:

  1. Per inhibició en la recaptació de norepinefrina: taquicàrdia, tremolor i ansietat. 19
  2. Per inhibició en la recaptació de serotonina: nàusees. 19
  3. Per bloqueig de receptors colinèrgics: sequedat de la boca, restrenyiment, retenció urinària, confusió i deliri. 19
  4. Per bloqueig de receptors histaminèrgics: sedació i somnolència. 19
  5. Per bloqueig de receptors alfa 1 adrenèrgics: hipotensió ortostàtica. 19

Els ATC produeixen tots aquests efectes, així com també els trastorns del ritme i la conducció cardíaca. A més, en certs pacients poden provocar increment del pes. 10,16 Els ATC d'amines secundàries, per exemple la nortriptilina, presenten menys efectes adversos que els de estructures terciària. Això fa que es prefereixin en ancians per evitar els efectes adversos, que per bloqueig colinèrgic són freqüents amb les amines terciàries. 5 La amoxapina (amina secundària) s'ha associat amb l'aparició de pseudoparkinsonismo, per bloqueig de receptors dopaminèrgics.

Dins dels antidepressius heterocíclics (AHT) tenim a la maprotilina, que està contraindicada en pacients epilèptics, ja que s'ha associat a una major incidència de convulsions que els ATC. 8

Els ISRS presenten un perfil d'efectes adversos menys coneguts que el dels ATC, i els més freqüents són les nàusees, els vòmits, la diarrea i la constipació, depenent de les dosis. A més, poden aparèixer alteracions de la funció sexual com anorgàsmia, impotència, trastorns de l'ejaculació, entre d'altres. 20-23 Una de les principals avantatges dels ISRS enfront dels ATC i els inhibidors de l'enzim monoaminooxidasa (IMAO), és que presenten un perfil més favorable d'efectes adversos, 14 i són més segurs en sobredosi que aquells, els quals es consideren potencialment letals, el que cal tenir en compte per la possibilitat d'ingestió massiva com a mitjà suïcida. 10,16,21 Alguns els nous com la fluoxetina, paroxetina i sertralina, són d'elecció en el tractament a llarg termini, ja que garanteixen l'adherència al tractament i tenen un menor perfil d'efectes adversos. La trazodona és una altra alternativa. 20

Els IMAO presenten un potencial elevat d'interaccions amb altres fàrmacs i aliments rics en tiramina, pel que han quedat relegats per a aquells pacients en els que els anteriors no estiguin indicats, o no siguin eficaços, així com en la depressió atípica que no es resolgui amb fluoxetina que és més segura, 5,8 o en la depressió que s'acompanyi d'ansietat intensa o fòbies.

La capacitat dels IMAO clàssics d'inhibir irreversible i no selectivament la MAO, afavoreix l'acumulació d'amines exògenes vasopresoras en l'organisme, donant lloc a les crisis hipertensives. 24 Aquest fenomen pot produir fins a 2 setmanes després d'haver suspès el tractament. Per tot això, alguns autors consideren que aquests s'han d'utilitzar sota la supervisió de l'especialista. 20

La moclobemida (IMAO selectiu i reversible de la forma A de la MAO), pel que sembla no dóna lloc a interaccions clínicament significatives. 9 La interacció amb aliments rics en tiramina, i amb agents simpaticomimètics i opiacis es considera poc probable, 16 i no es ha trobat augment de les xifres de tensió arterial en pacients tractats amb aquest fàrmac, i que van ingerir vi o formatge durant una setmana.23 La venlafaxina pot causar un augment de la tensió arterial diastòlica. 8

Selecció del tractament amb antidepressius (modificada de 25)

La selecció del antidepressiu ha de realitzar individualment per a cada pacient, basant-se en el perfil dels efectes adversos, en la història de resposta familiar o personal. 8,10 El tractament òptim és el acceptable per al pacient, predeciblemente efectiu i amb efectes adversos mínims. Si imaginem diferents situacions, tenint en compte el perfil d'esdeveniments adversos d'aquest grup, hem de:

Davant un pacient amb infart del miocardi, arítmies, alteracions de la conducció o insuficiència cardíaca no hem d'emprar els ATC per la possibilitat d'aparició d'arítmia ventricular, taquicàrdia i ortostatisme.

En pacients amb HTA no hem d'usar venlafaxina, ja que pot augmentar les xifres de tensió arterial, tampoc els ATC, excepte la nortriptilina. Els IMAO i la trazodona poden afavorir la hipotensió ortostàtica, fonamentalment associats a diürètics.

En cas d'accidents cerebrovasculars no s'han d'utilitzar maprotilina i clomipramina pel risc de convulsions. Estudis recents han demostrat que la nortriptilina ha produït millora dels símptomes en pacients amb depressió secundària a accidents cerebrovasculars. 26

En pacients amb demència s'ha comprovat que els ATC augmenten la confusió i el risc de caigudes, per tant, hem d'evitar el seu ús.

En un pacient amb malaltia de parkinson, no hem d'usar amoxapina, doncs bloqueja els receptors de dopamina, per la qual cosa dificulta el mecanisme d'acció de la levodopa. La trianilcipromina associada a la levodopa pot produir crisi hipertensiva. Igualment, en pacients epilèptics, no hem d'usar maprotilina ni clomipramina per l'abans esmentat.

En casos d'asma bronquial i malaltia pulmonar obstructiva crònica, no és aconsellable emprar els IMAO associats a broncodilatadors, pel fet que presenten risc de crisis hipertensives. Els ATC afavoreixen la sequedat de les secrecions bronquials.

Si es tracta de diabetis i obesitat, cal tenir en compte que els ATC produeixen augment de pes i hiperglicèmia. Els IMAO poden augmentar el pes i l'efecte hipoglicemiante dels hipoglicemiantes orals.

En els casos d'infecció per VIH, estan contraindicats els ATC, ja que indueixen sequedat de les mucoses, el que predisposa a patir infeccions oportunistes. La fluoxetina és una opció segura i efectiva en el maneig de la depressió en els pacients infectats pel virus d'immunodeficiència humana. 27 En casos que cursen amb insomni i ansietat la trazodona és una bona alternativa.

En el cas de l'úlcera pèptica, estan indicats els ATC pel seu efecte anticolinèrgic, doncs amb això disminueixen la secreció gàstrica. Els ISRS interfereixen l'agregació plaquetària, 28,29 augmentant el risc de sagnat a qualsevol nivell, per la qual cosa cal tenir especial cura a l'hora de prescriure en pacients amb úlcera, pel risc d'hemorràgia digestiva. L'ús concomitant d'antiinflamatoris no esteroïdals, augmenta el risc de sagnat a 15 vegades. 28,29

Quan hi hagi una contraindicació als antidepressius i una necessitat d'acció ràpida es pot indicar el alprazolam, encara que no es recomana en casos de depressió greu, ja que els estudis mostren una eficàcia reduïda. Tampoc es justifica un tractament superior a les 12 setmanes. Si l'episodi recorre, l'elecció més adequada és l'antidepressiu eficaç o bé tolerat en l'episodi previ. 5

Podem considera com a fàrmacs de primera i segona elecció els ATC d'amines secundàries, com ara, la nortriptilina. A més, hi ha els ISRS, entre els que tenim la fluoxetina, la paroxetina i la sertralina, i altres com és el cas de la trazodona.

Així mateix hem de conèixer que com agents alternatius tenim els ATC d'amines terciàries, els IMAO i el alprazolam.

Situacions especials

Hi ha certes situacions, que poden afectar la selecció del tractament antidepressiu, tal és el cas de l'embaràs, els pacients pediàtrics o els ancians, que necessiten consideracions específiques.

I. Embaràs i lactància: Com a principi general, es prefereix apel · lar a tratameinto no farmacològic durant l'embaràs. 8 Quan sigui necessari utilitzar fàrmacs s'ha de considerar el risc que pot representar per al fetus. 7,30 S'ha observat síndrome d'abstinència en alguns nens que van estar exposats als antidepressius al final de l'embaràs, així com baix pes en néixer. 31 Tots els antidepressius passen a la llet materna,32 Això provocaria problemes durant la lactància, i és vàlid aclarir que el nombre d'estudis realitzats en aquest sentit és escàs. 32 En aquestes circumstàncies preferim l'ús de fàrmacs com la fluoxetina, la paroxetina i la sertralina. 7,30

II. Pediatria: Els estudis mostren que l'eficàcia dels antidepressius en nens i adolescents és escassa, però, en no disposar d'altres alternatives, tant els ATC com els altres antidepressius s'usen en nens i adolescents. 8 Resulta important realitzar un electrocardiograma abans de iniciar un tractament amb ATC, i després que s'han assolit els nivells plasmàtics. 8

III. Ancians: Sovint els ISRS es presenten com a agents de primera elecció en la gent gran, en no presentar alguns dels efectes adversos més greus associats amb els ATC, com els efectes sedants, els anticolinèrgics i els cardiovasculars. De forma similar, es proposa l'ús d'agents com la nefazodona o la trazodona, per la seva menor freqüència en l'aparició d'efectes adversos anticolinèrgics i cardiovasculars.8 Els IMAO no es recomanen en aquest grup d'edat, per la necessitat de mantenir restriccions dietètiques durant el tractament i la tendència a la hipotensió. 8

De tot el que hem exposat en aquesta revisió, s'infereix l'especial cura que ha d'existir a l'hora d'orientar l'ús de determinats psicofàrmacs, així com no descuidar quin tipus de pacient tenim en cada moment.

Summary

The World Health Organization has announced that the Mortality and disease picture will dramatically change in the next two decades. In fact, depression will jump from the fifth to the second place behind the coronary heart disease. Some diseases that are leaders today such as Respiratory Infections will lose their predominance after being completely managed. However, their places will be held by mental disturbances. Neurological Disorders Ranging from depression to Alzheimer 's disease, which affect 400 million people worldwide, will remarkably increase. The present review paper sets Forth the fonamental aspects de ser taken into account for an Adequate management of depressed patients by family Physicians.

Subject headings: Depression / therapy; Physicians, FAMILY.

Referències bibliogràfiques

  1. Brendan C. Recognition and treatment of depressió in primary care setting. J Clin Psych 1994; 55 (12 suppl) :18-34.
  2. Kuzel R.Management of depression. Current trends in primary care. Postgrad Med 1996; 99 (5) :179-95.
  3. El-Mallakh RS, et al. Clues to depression in primary care. Postgrad Med 1996; 100 (1) :85-96.
  4. Alonso MP, et al. Evolució del consum d'antidepressius a Espanya. Impacte dels inhibidors selectius de la recaptació de la Serotonina. Med Clin Barc 1997; 108:161-6.
  5. Depression Guideline panell. Depression in primary care: V 2. Treatment of major depression. Clinical practice Guideline, number 5. Rockville, MD. US Departmet of Health and human Services.Public Health Service, Agency for Health Care. Policy and Research. 1993, AHCPR Publication No 93-0551 (UR: http://text.nlm.nih.gov)
  6. Ballenger JC, Jonathan RT, Lecubrier I, Nutt DJ, Goldberg D, Magrumer K. Consensus statement on the primary care management of depression from the Inernational consensus group on depression and anxiety. J Clin Psychiatr 1999; 60 (suppl 7) :54-61.
  7. Bhatia SC, Bhatia SK. Major depression: Selecting safe and effective treatment. Am Fam Phys 1997; 55 (5) :1683-98.
  8. Wells BG, et al. Depressive Disorders, In. In: Di Piro JT et al, editors. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approa Ch 3. ed. Stom ford: Appletom and Lange, 1997:1395-417.
  9. Fitxa Transparència. Antidepressius. Madrid: Ministeri de Sanitat i Consum / Junta Andalucia; 1996.
  10. Jessen LM. Depressió. US Pharm 1996; 21 (5) :57-70.
  11. Depressió: El mal de fi de segle. Revisió 2000. (URL: http://www.iladiba.com).
  12. Wthdrawing patins from antidepressants. Drug Ther bull 1999; 37 (7) :49-52.
  13. Antidepressius: Tricíclics o inhibidors selectius de la recaptació de serotinina? Bol Ter Andal 1996; 12 (4) :13-5.
  14. Preskorn SH. Antidepressant drug selection: criteria and options. J Clin Phychiatry 1994; 55 (9, suppl A) :2-22.
  15. Consell general de col · legis de farmacèutics d'Espanya. Bases de dades del medicament [citat de 20/12/99]. Disponible a URL: http://www.cof.es/consejo.htm.
  16. Selecting an antidepressants.Merec Bull 1995; 6 (1) :1-4.
  17. Harrison G. New or old antidepressants? New is Better. BMJ 1994; 309:1280-1.
  18. Owens D. New or old antidepressants? Benefits of new drugs are exaggerated. BMJ 1994; 309:1281-2.
  19. Catàleg d'especialitats farmacèutiques. Consell General de Col · legis Oficials de Farmacèutics 1995; 1213-18.
  20. The drug treatment of depressió. Drug Newslett 1995; 6:22-3.
  21. Selective serotinin reuptake inhitors for depression? Drug Ther Bull 1993; 31 (15) :57-8.
  22. Tiller JW. The new antidepressans. Aust Prescriber 1995; 18 (5) :92-6.
  23. Rudorfer MV, et al. Comparative tolerability profile of the newer versus older antidepressants. Drug Saf 1994; 10 (1) :18-46.
  24. A knowledge of potential drug-food interactions is Important. Drugs ther perspect 1997; 9 (2) :13-6.
  25. Selecció del tractament antidepressiu en atenció primària. HIT 1999. no. 38.
  26. Fluoxetina no és tan efectiva com els antidepressius tricíclics per al maneig de la depressió atípica i aquella secundària a accidents cerebrovasculars. Am J Psych 2000 (3) 157:323-5; 338-43, 344-50; 351-9.
  27. Fluoxetina per al control de la depressió en pacients amb infecciónpor VIH. Am J Psych 1999 (1): 156:101.07.
  28. A sota FJ, García RLA, Montero D. Hemorràgies per antidepressius inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. BMJ 1999; 319:1106-9.
  29. Oyesanmy O, Kunkel EJS, Monti DA, Field HL, Phychosomatics 1999; 40:414-21.
  30. Briggs GG. Drugs in pregnancy and lactation. 5 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
  31. Wisner KL, Gelenberg AJ, Leonard H, Zarin D, Frank E. Pharmacologic treatment of depression diuring pregnancu. JAMA 1999; 282 (13) :1264-9.
  32. Mc Evoy GK, Editor. AHFS. Drug information 1999. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacist, 1999:1894-1977.
  33. Ho B. Principles of treatment of depression. Ther Bull 1995; 6 (1) :3-11.
  34. Baldessarini RJ. Drugs and the treatment of Psychiatric Disorders. Depression and mania. In: Hardman JG. Goodman and Gilmans the pharmacological basis of Therapeutics. 9 ed. New York: McGraw-Hill, 1996.p.440-59.