Medico Especializado en Depresiones
Resum de les recomanacions
Cribratge i factors de risc de suïcidi en la depressió major de l'adult
De forma general no es recomana el cribratge de la depressió, ja que existeixen
dubtes raonables sobre la seva efectivitat a l'hora de modificar el curs de la malaltia si no s'acompanya de mesures de seguiment.
Cal tenir en compte la possibilitat de patologia depressiva en persones amb factors de risc.
B
Els qüestionaris a utilitzar haurien d'incloure com a mínim dues preguntes referents al
ànim ia la capacitat de gaudi de la persona.
En tot pacient amb un trastorn depressiu major es recomana explorar les
idees de mort i d'intenció autolítica.
La història clínica d'un pacient amb depressió major haurà de recollir sempre els
intents autolítics previs.
En pacients amb alt risc de suïcidi es recomana un suport addicional freqüent i valorar la seva derivació urgent a l'especialista de salut mental.
Haurà de considerar l'hospitalització en aquells pacients amb alt risc de
suïcidi.
Tractament farmacològic de la depressió
A
Els fàrmacs antidepressius representen un tractament de primera línia en la
depressió moderada o greu.
En la depressió lleu poden considerar altres estratègies terapèutiques abans que
els fàrmacs antidepressius.
D
Es recomana l'ús de fàrmacs en aquells pacients amb depressió lleu i
antecedents d'episodis moderats o greus.
D
Es recomana l'ús de fàrmacs en depressió lleu davant la presència d'altres
malalties mèdiques o comorbiditat associada.
Es recomana citar en el termini màxim de 15 dies a qualsevol pacient amb depressió que no rebi tractament farmacològic.
A
Es recomanen els ISRS com a fàrmacs de primera elecció en el tractament de
la depressió major.
B
En cas que un fàrmac ISRS no sigui ben tolerat a causa de l'aparició de
efectes adversos, haurà de canviar per un altre fàrmac del mateix grup.
A
Als pacients que rebin tractament amb qualsevol antidepressiu tricíclic i no
ho tolerin se'ls haurà prescriure un ISRS.
Els ADT són una alternativa als ISRS si el pacient no ha tolerat almenys
dos fàrmacs d'aquest grup o és al · lèrgic a ells.
Els nous fàrmacs podrien utilitzar en cas d'intolerància als ISRS, guiant-se pel perfil dels seus efectes adversos.
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEIG DE LA DEPRESSIÓ MAJOR EN L'ADULT 17B
Perfils concrets de pacients podrien aconsellar diferents fàrmacs, guiant-
més pels efectes adversos que per la seva eficàcia.
A
La venlafaxina ha de considerar un tractament de segona línia en pacients
amb depressió major.
Abans d'iniciar un tractament antidepressiu, el professional sanitari ha d'informar adequadament el pacient dels beneficis que s'esperen aconseguir, dels
efectes secundaris freqüents, infreqüents i personalitzats que poguessin sorgir,
tant a curt com a llarg termini i especialment de la durada del tractament.
Es recomana informar especialment del possible retard de l'efecte terapèutic
dels antidepressius.
El seguiment dels pacients amb tractament farmacològic antidepressiu ha
ser estret, almenys en les 4 primeres setmanes.
Tots els pacients que presentin una depressió major moderada i siguin tractats
amb fàrmacs antidepressius han de ser valorats novament abans de 15 dies
després de la instauració del tractament.
Tots els pacients que presentin una depressió major greu i siguin tractats ambulatòriament amb fàrmacs antidepressius han de ser valorats novament
abans de 8 dies després de la instauració del tractament.
A
El tractament farmacològic s'ha de mantenir en tots els pacients, si més
durant 6 mesos després de la remissió.
B
En pacients amb algun episodi previ o presència de símptomes residuals, el tractament ha de mantenir-se almenys 12 mesos després de la remissió.
En pacients amb més de 2 episodis previs, el tractament ha de mantenir-se al
menys durant 24 mesos després de la remissió.
B
La dosi del fàrmac emprat durant la fase de manteniment ha de ser similar
a aquella amb la qual es va aconseguir la remissió.
En pacients amb resposta parcial a la tercera o quarta setmana de tractament, es
recomana:
- Esperar l'evolució clínica fins a la vuitena setmana.
- Augmentar la dosi del fàrmac fins a la dosi màxima terapèutica.
Davant un pacient que no millora amb el tractament farmacològic inicial per a la
depressió, es recomana:
- Revisar el diagnòstic de trastorn depressiu.
- Verificar el compliment del tractament.
- Confirmar que s'estigui donant l'antidepressiu en el temps i dosis adequades.
B
Si a la tercera o quarta setmana el pacient no millora, es podria seguir qualsevol
de les següents estratègies:
- Canviar de antidepressiu a qualsevol família, fins i tot un altre serotoninèrgica.
- Combinar antidepressius.
- Potenciar el tractament iniciat, amb liti o triiodotironina.
B
No es recomana incrementar la dosi d'ISRS si després de 3 setmanes de tractament
no es produeix resposta.
18 GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA AL SNSC
L'associació d'ISRS amb mirtazapina o mianserina podria ser també una opció recomanable, però tenint en compte la possibilitat de majors efectes adversos.
B
No es disposa de suficient informació per poder recomanar l'augment de
dosi d'antidepressius tricíclics en no responedors.
En cas de resistència a diversos tractaments amb les pautes referides prèviament,
valorar la utilització d'IMAO.
No hi ha dades suficients per recomanar la potenciació amb valproat, carbamazepina, lamotrigina, gapapentina o topiramat, pindolol, benzodiazepines, buspirona, metilfenidat o antipsicòtics atípics.
Psicoteràpia
Les intervencions psicològiques haurien de ser proporcionades per professionals amb
experiència en el maneig de la depressió i experts en la teràpia aplicada. Això
resulta especialment important en els casos més greus.
B
En la depressió lleu i moderada, hauria de considerar el tractament psicològic
breu específic (com la teràpia de solució de problemes, la teràpia cognitivoconductual breu o el counselling) de 6 a 8 sessions durant 10-12 setmanes.
B
El tractament psicològic d'elecció per a la depressió moderada, greu o resistent és la teràpia cognitiu-conductual. La teràpia interpersonal pot considerar-se una alternativa raonable.
B
Per a la depressió moderada i greu, el tractament psicològic adequat hauria
comprendre entre 16 a 20 sessions durant almenys cinc mesos.
B
En la depressió moderada pot recomanar un tractament farmacològic antidepressiu o bé una intervenció psicològica adequada.
B
La teràpia cognitivoconductual hauria d'oferir als pacients amb depressió
moderada o greu que rebutgin el tractament farmacològic o per als qui la
evitació d'efectes secundaris dels antidepressius constitueixi una prioritat clínica
nica o expressin aquesta preferència personal.
B
La teràpia de parella hauria de considerar, si fos procedent, en cas de no obtenir una resposta adequada amb una intervenció individual prèvia.
B
S'hauria de considerar la teràpia cognitiu-conductual per als pacients que no han
tingut una resposta adequada a altres intervencions o tinguin una història prèvia
de recaigudes i símptomes residuals malgrat el tractament.
B
La teràpia cognitivoconductual hauria de considerar per als pacients amb depressió recurrent que han recaigut malgrat el tractament antidepressiu o que expressin
una preferència pel tractament psicològic.
A
Per als pacients la depressió és resistent al tractament farmacològic i / o
amb múltiples episodis de recurrència, s'hauria d'oferir una combinació d'antidepressius i teràpia cognitivoconductual.
A
Als pacients amb depressió crònica hauria d'oferir una combinació de
teràpia cognitiu-conductual i medicació antidepressiva.
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEIG DE LA DEPRESSIÓ MAJOR EN L'ADULT 19C
Quan s'apliqui la teràpia cognitivoconductual en els pacients més greus, s'haurien de tenir en compte de manera prioritària les tècniques basades en l'activació
conductual.
C
Altres intervencions psicològiques diferents a les anteriors podrien resultar d'
utilitat en l'abordatge de la comorbiditat o de la complexitat de les relacions
familiars associades freqüentment al trastorn depressiu.
Altres tractaments
A
La teràpia electroconvulsiva s'hauria de considerar com una alternativa terapèutica en pacients amb depressió major greu de l'adult.
La TEC està especialment indicada en pacients amb depressió major greu-amb
alt risc de suïcidi o deteriorament físic greu-en la depressió resistent i per elecció informada del pacient.
De forma general, en els pacients amb depressió major greu no està recomanada l'autoajuda guiada.
B
No obstant això, en els pacients amb depressió lleu o moderada, els professionals
podrien considerar la recomanació de programes d'autoajuda guiada sobre la base de
teràpia cognitiu-conductual.
La participació en grups de suport no es considera una mesura eficaç de tractament, en solitari o combinada amb altres mesures terapèutiques, en pacients amb
trastorn depressiu major.
C
Als pacients amb depressió lleu-moderada se'ls hauria de recomanar programes
d'exercici estructurat i supervisat, d'intensitat moderada, freqüència de 2-3
vegades per setmana, durada de 40-45 minuts i per espai de 10 a 12 setmanes.
Les proves científiques existents no permeten recomanar la utilització de l'acupuntura com a tractament de la depressió major.
B
No es recomana l'ús de l'herba de Sant Joan com una opció de tractament en els pacients amb depressió major.
Els professionals sanitaris han d'informar els pacients que la consumeixin
sobre els seus possibles riscos i beneficis.
Indicadors de qualitat
Indicadors de Qualitat:
- Infradiagnòstic de la depressió major.
- Seguiment del tractament amb antidepressius.
- Manteniment del tractament amb antidepressius.
- Ús eficient de fàrmacs antidepressius.
- Tractament psicoterapèutic en la depressió major greu.
- Tractament psicoterapèutic en la depressió major lleu.
20 GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA AL SNS1.Introducción
Prevalença i repercussions sanitàries de la depressió
Segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS), la depressió afecta al món a uns
121 milions de persones, dels quals menys del 25% tenen accés a tractaments efectius
i adverteix que una de cada cinc persones arribarà a desenvolupar un quadre depressiu en
seva vida, augmentant aquest nombre si concorren altres factors com malalties mèdiques o situacions d'estrès
1
. A més, és previsible que l'any 2020, la depressió passi a
convertir-se en la segona causa més comuna de discapacitat, després de les malalties
cardiovasculars
2
.
La prevalença de la malaltia és variable segons el país estudiat i així, el National
Comorbidity Survey Replication americà va observar que un 16,2% de les persones
presentar un trastorn depressiu major en algun moment de la seva vida (prevalenciavida) i que un 6,6% el van presentar en els últims 12 mesos (prevalença-any)
3
, Mentre
que el Llibre Verd elaborat per la Comissió de les Comunitats Europees estima que
la prevalença anual en la població europea entre 18 i 65 anys és del 6,1% 4
.
Un estudi epidemiològic realitzat sobre una mostra representativa de la població
observar una prevalença-vida de trastorns mentals del 19% i una prevalença-any del
8,4%, i va revelar que l'episodi depressiu major és el trastorn mental més freqüent, amb
una prevalença-vida del 10,5% i una prevalença-any del 3,9% 5
. No obstant això, entre els
pacients hospitalitzats la prevalença de depressió s'eleva fins el 18,9% 6
i alguns
grups, com els immigrants no regularitzats, són especialment sensibles a aquesta, amb un
percentatge del 40,7% 7
.
Segons el parer de l'OMS, el suïcidi constitueix un problema de salut pública molt important
i en gran mesura prevenible, que es tradueix en gairebé un milió de víctimes a l'any, a més de
uns costos econòmics molt elevats. A Espanya, el nombre de suïcidis consumats ha
augmentat en els últims anys, passant de 1.652 el 1980 (1.237 homes i 415 dones) a
3.399 el 2005 (2.570 homes i 829 dones). La taxa de mortalitat per suïcidi aquest últim
any va ser de 15,79 / 100.000 habitants (12,03 / 100.000 en els homes i 3,76 / 100.000 en les
dones), observant importants diferències en tenir en compte el grup d'edat en el
que es produeix el suïcidi: 12,48 als 25-29 anys, 17,43 als 50-54 anys, 31,68 als 70-74
anys, 49,45 als 80-84 anys i 79,96 als 90-94 anys
8
.
Segons el Ministeri de Sanitat i Consum, l'any 2005 la despesa en antidepressius
va ser superior als 600 milions d'euros, 6 vegades més que el 1994. Els inhibidors selectius
de la recaptació de la serotonina (ISRS) van representar en nombre d'envasos el 69,5%
davant un 30,5% d'altres antidepressius. La variació dels ISRS respecte al 2004 va ser
d'un +1,07% en nombre d'envasos i d'un -0,36% en costos, enfront d'un creixement en
l'ús d'altres antidepressius (la majoria molècules noves) d'un 11,39% en nombre de
envasos i un 6,33 en cost
9
.
De mitjana, els pacients amb depressió perden 11 dies per cada període de 6
mesos, mentre que els individus sense aquesta condició únicament perden dos o tres
10
.
Causa de la seva alta prevalença, al cost que origina el seu tractament, al seu paper com
un dels principals factors de risc de suïcidi (unes 58.000 persones
se suïciden cada any a la Unió Europea, xifra que supera la de morts anuals per
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEIG DE LA DEPRESSIÓ MAJOR EN L'ADULT 21accidentes de trànsit, homicidis o VIH / SIDA) i al seu impacte en la productivitat de les
persones, la depressió té un enorme paper econòmic no només en el sistema sanitari
sinó també en la societat.
Variabilitat en la pràctica clínica
El 14,7% dels pacients que acudeixen per qualsevol motiu a les consultes d'atenció
primària presenten depressió, dels quals són coneguts el 72% i reben tractament amb
antidepressius el 34% 11
. La detecció s'associa positivament amb el nivell educacional, la
gravetat del quadre, el grau d'incapacitat i la queixa de símptomes psicològics explícits,
mentre que el tractament amb antidepressius s'associa a l'estat civil, la gravetat de la
depressió, la freqüència de visites al metge de capçalera i la queixa de símptomes psicològics
12
. Així doncs, un important percentatge de pacients amb depressió no són coneguts i
molts dels coneguts no reben el tractament adequat
11-13
. Tant les taxes de detecció com les de tractament són majors en les formes més greus de depressió
12
ia més, fins a un 26,5% dels pacients diagnosticats de depressió pel metge de família
no reuneixen criteris formals per a aquest diagnòstic
14
.
Un recent estudi de l'Atles de Variacions en la Pràctica Mèdica
15
examina en 156
àrees de salut de 15 comunitats autònomes, els ingressos per condicions psiquiàtriques
en hospitals d'aguts de la xarxa pública del Sistema Nacional de Salut durant els anys
2003 i 2004. Els resultats ens mostren que les psicosis afectives, entre les quals s'inclou
la depressió major, presenten a Espanya una taxa estandarditzada d'ingressos hospitalaris
per 10.000 habitants entre 0,09 (l'àrea sanitària més baixa) i 12,52 (l'àrea sanitària més
alta), mentre que a Galícia, aquesta variabilitat és més petita, oscil · lant entre 1,65 i
4,37.
En general la variabilitat en el maneig de la depressió és alta
16
, Havent-se demostrat
entre els professionals d'atenció primària en les diferents taxes de derivació, durada
mitjana de les visites, actitud davant la manca de resposta terapèutica i seguiment dels
pacients amb depressió
17
.
22 GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA AL SNS2. Abast i objectius
L'elaboració d'aquesta guia de pràctica clínica sobre el maneig de la Depressió en l'adult es justifica per la demanda generada des de diferents àmbits del sistema sanitari implicats en l'abordatge d'aquesta patologia, tant el nivell assistencial com el nivell de gestió
de serveis, davant la magnitud del problema tant sanitari com social.
Aquesta guia s'ha desenvolupat amb els objectius d'oferir recomanacions al
professional per a l'atenció als pacients amb depressió, desenvolupar indicadors que
es puguin utilitzar per avaluar la pràctica dels professionals i ajudar els pacients
a prendre decisions informades. Aquestes recomanacions han estat desenvolupades per un
equip multidisciplinar format per professionals implicats en la cura d'aquest tipus de
pacients i que prèviament al desenvolupament del treball han contestat una declaració
d'interès (vegeu a l'annex corresponent de la versió completa de la guia).
Els principals usuaris a qui va dirigida la guia són tots aquells professionals
sanitaris implicats en el maneig de la depressió, així com pacients i cuidadors.
Els objectius d'aquesta guia de pràctica clínica són:
~ Millorar l'atenció sanitària prestada als pacients amb depressió en l'àmbit
de l'atenció primària i hospitalària.
~ Oferir recomanacions al professional sanitari per a l'atenció a pacients amb
depressió.
~ Desenvolupar indicadors que es puguin utilitzar per avaluar la pràctica dels
professionals.
~ Ajudar els pacients a prendre decisions informades.
La GPC inclou:
~ L'atenció que els pacients amb depressió poden esperar rebre dels
professionals sanitaris, dins del sistema assistencial.
~ La informació que poden esperar rebre sobre el seu problema i tractament,
inclosa la farmacoteràpia, la psicoteràpia i el tractament electroconvulsiu.
~ Per contra, la GPC no inclou recomanacions sobre:
~ L'organització dels serveis assistencials.
~ La depressió en menors de 18 anys i la depressió puerperal.
~ El trastorn distímic i els trastorns bipolar i adaptatiu.
~ L'estimulació magnètica transcranial, l'estimulació del nervi vague i la
fototeràpia, com tractaments de la depressió.
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEIG DE LA DEPRESSIÓ MAJOR EN L'ADULT 233. Metodologia
La metodologia emprada es recull en "Elaboració de guies de pràctica clínica en el
Sistema Nacional de Salut. Manual Metodològic "
18
.
• Creació del grup elaborador de la guia.
A més del coordinador científic, es va constituir un grup elaborador format per nou
membres: 3 psiquiatres, 2 psicòlegs, 1 infermera de Salut Mental, 1 expert en metodologia i 2 tècnics de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitàries (AVALIA-T). Tots
els integrants del grup elaborador presentar una declaració d'interès. Les possibles
necessitats de formació del grup elaborador de la guia es van cobrir amb un programa
específic
- Master en Sexologia
Medico Especializado en Depresiones