Como Curar la Depresión

agorafobia tratamiento barcelona



Recomanacions

Ser més actiu És important que les persones amb depressió tinguin una vida activa que involucri el enfocar-se en aconseguir alguna meta o la realització d'un projecte.

Realitzar exercicis L'exercici com caminar i nedar no només ajuda a tenir un cos i ment sans sinó també proporciona la relaxació mental. L'exercici també brinda una sensació de realització i redueix el sentiment del desemparament...

Aprendre a relaxar-se ia meditar S'ha de aprendre l'art de la relaxació i la meditació així es guanya control sobre el sistema nerviós i se separa les energies mentals i emocionals en activitats que donin descans.

Expressar els seus sentiments en paper Una manera d'expressar les seves emocions consisteix a plasmar-los en paper, ja sigui escrivint o dibuixant-los. Fins i tot si dibuixa, pot utilitzar colors per així desfogar-se i poder sentir-se millor.
  
Analitzar la situació: Resulta convenient analitzar la font de la depressió, ja que així es sentirà millor i fins pot contrarestar-la.




Xavier Conesa Lapena

·         Colegiado número 4.977 Psicologo-Sexologo

·         Psicólogo Clínico. Universidad de Barcelona 1980

·         Miembro Numerario de la Academia de Ciencias Medicas de Catalunya y Baleares

·         Miembro Numerario de las Secciones de Sexologia y Salud Mental (ACMCB)

·         Psicoterapeuta Humanista. Universidad Pontifia Comillas. Instituto de Ciencias Sanitarias y de la Educación 1.987

·         Psicodramatista. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat) 1.988

·         Eutonia. Técnicas de relajación. Ayuntamiento de Barcelona. Area de educación 1.989

·         Terapeuta grupal. Ayuntamiento de Barcelona (Escola Municipal d'Expressió i Psicomotricitat) 1.990

·         Sexologia. Terapia de pareja. Institut Català de Psicologia (Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya) 1.994

·         Terapeuta Cognitivo-Conductual. ISEP. (Institut Superior d'Estudis Psicològics) 1.995

·         Curso de Psicofarmacologia para Psicólogos. Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya 1.999

·         Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia. Universidad Ramon Llull. Desde 1.997

·         Tutor de Practicas de Psicologia. Facultat de Psicologia Universidad de Barcelona. Desde 1.998

·         Coordinador del Grup de Treaball de Sexualitat del COPC

 

Carme Serrat Bretcha

·         Licenciada en Psicologia Colegiada número 3.086 Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)

·         Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)

·         Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.

·         Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)

·         Tutora de practicas Universidad de Barcelona y Universidad Ramon Llull

·         Terapeuta Sexual i Familiar

·         Coordinadora de l’Institut Suparior d’Estudis Sexològics I.S.E.S.

·         Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària


 Resulta útil compartir els sentiments pot fer que la persona deprimida se senti millor.

Procurar distreure's. Potser la millor solució d'una depressió sigui distreure's o posar l'atenció fora dels pesars. Pot sortir a visitar un amic o anar a veure una pel lícula al cinema amb la parella o un familiar

Evitar suposar. De vegades una persona es tanca en una suposició i es deprimeix sense saber en realitat que està succeint. Confronti les seves suposicions amb la realitat, ja que potser descobrirà que les coses no són com les creia.

Evitar la presa de decisions importants. Si una persona està deprimida, és millor postergar la presa de decisions en assumptes vitals fins quan es trobi millor per prevenir equivocacions.

Anar a un especialista. S'ha de procurar ajuda d'un especialista quan es presenta alguns dels següents símptomes per més de tres setmanes.



Sensació constant de buit
Sensació de pessimisme
Sentiments de desemparament
Pèrdua d'interès per totes les activitats diàries.
Trastorns en els hàbits del son (el més comú l'insomni)
Fatiga constant
Dificultat per concentrar-
Irritabilitat
Desitjos de sucidarse o intents per fer-ho.

Anem a parlar de quatre aspectes: història de la depressió, cosa no recent, com veurem tot seguit, etiologia, el perquè de la seva aparició, quines són les causes; símptomes, és a dir, aquells criteris clínics que ens posen sobre la taula que estem davant d'una persona que té aquesta malaltia, i, finalment, el tractament, el qual, ja que la psiquiatria avança moltíssim avui dia, s'ha vist enorme i positivament modificat en els últims anys. Jo diria que pràcticament el 90% de les depressions endògenes Ohayo altres que són exògenes, com veurem enseguidaó es curen. Per tant, el pronòstic és molt favorable. Hi ha hagut un gir copernicà en l'evolució terapèutica.


Anem a veure, abans d'entrar en la història de la depressió, que aquesta paraula té una polisèmia. Són molts els conceptes que s'arremolinen al voltant d'aquest poliedre, i jo diria els següents. En primer lloc, parlem d'ella en el llenguatge col.loquial, llenguatge del carrer. Jo recordo, de la meva època d'estudiant de medicina, la paraula histèria. Llavors, era un terme que estava de moda: 'estic histèric', 'estic histèrica', 'em vaig posar histèric davant d'aquesta reacció'; avui és al revés. La paraula depressió s'usa en el llenguatge comú amb una gran freqüència, tant, que és una forma d'entendre, i parlem, en aquest sentit, de la depressió política, de la depressió econòmica, de la depressió social. La gent jove, sense anar més lluny, parla de la depressió. És a dir, que hi ha com una mena de proximitat d'aquest concepte. La psiquiatria alemanya, per exemple, en els darrers anys, ha preferit, en parlar de depressió clínica, parlar de malenconia, prenent el concepte hipocràtic que era una malaltia de l'humor, de l'ànim.


En segon lloc, entenem la depressió com estat d'ànim normal. Hi ha una expressió que ho sintetitza: 'estic deprimit perquè m'han suspès un examen', o 'm'ha deixat la meva xicota i estic deprimit', és una cosa que ha passat.


En tercer lloc, i com a contrast, observem la depressió com estat d'ànim anormal, és a dir, una reacció excessiva. Nosaltres anem a veure-ho dins d'una estona, amb els paisatges de l'ànima. Anem a entrar en la cambra de màquines de la personalitat. Baixem a bussejar en el que hi ha dins de cada un de nosaltres. Jo em passo moltes hores a la setmana veient gent que està trist, que està deprimida, que ha perdut una mica el sentit de la seva vida, no només en un aspecte antropològic, psicològic, sinó també en un aspecte clínic. Sabem que, moltes vegades, la depressió té, fins i tot, el gran risc del suïcidi. Per tant, seria un tercer concepte com estat d'ànim anòmal o patològic.


En quart lloc, hi ha la depressió com a tipus de personalitat. És a dir, nosaltres comprovarem óluego ho veurem en el diagnòstic diferencial que hi ha un tipus de personalitat que és depressiva Quina diferència hi ha entre la depressió clínica i la persona depressiva? La diferència és que la persona que té una depressió arrenca, des d'un moment determinat, d'un estat d'ànim negatiu, mentre que la personalitat depressiva és una personalitat trista i pessimista des de sempre, és a dir, tendeix a captar la realitat d'una manera esbiaixada , cap avall. Això és diferent, i s'ha de tenir en compte perquè, moltes vegades, jo veig pacients a Madrid que vénen amb una personalitat depressiva pensant que el cura una medicació, i aquest cas té una altra teràpia que després comentaré.


En cinquè lloc, la depressió és, també, un símptoma. Hi ha símptomes depressius que es poden donar en moltes malalties: a la diabetis, en una malaltia degenerativa, en un tumor. És a dir, és molt freqüent que, en malalties somàtiques generals greus, s'associï a la constel clínica simptomàtica algun to depressiu.


En sisè lloc, hi ha la depressió com a síndrome. ëSíndromeí significa, en psicologia i en medicina, 'conjunt de símptomes'. Llavors, la depressió té una sèrie de manifestacions simptomàtiques que són molt riques i que afecten, fonamentalment, a l'aspecte físic, psicològic, mental, etc.


En setè lloc, hi ha la depressió com a malaltia. És l'últim concepte, que vol dir que la depressió té una etiologia, és a dir, unes causes que la produeixen. Antany, es pensava que la malaltia depressiva era una cosa misteriosa, una cosa màgica, avui sabem que-ho anem a veure després en alguna diapositiva que vull mostrar-és una malaltia cerebral. La depressió cerebral significa que té una patologia, una patogènia, és a dir, que té un mecanisme d'acció, un pronòstic. Ara que la gent sap tant de psiquiatria, o que li interessa tant, ens trobem que el malalt ens pregunta: "Doctor, quant durarà això? ',' O que pensa vostè?, Això té solució o no té solució ? '. El pronòstic és el destí de la malaltia, i, derivat d'aquell, sorgeix el tractament, del qual tornarem a parlar cap al final de la xerrada, qüestionant què fem nosaltres davant d'una persona que té aquesta patologia.


Així que, sense més dilació, passem a la història d'aquest patiment, l'existència, com deia al principi, s'ha donat des de sempre. Certament, hi ha descripcions molt antigues. La primera que coneixem, la més important, està en Hipòcrates, i és la malenconia fora dels humors, però sabem que, a Egipte, per exemple-saben vostès que les dues cultures més remotes del que és Europa són les dues cultures fluvials , la cultura egípcia, que descansa sobre el Nil, i la mesopotàmica, que es mou entre els dos rius, el Tigris i l'Eufrates-, ja hi ha descripcions grolleres, elementals, primàries, molt senzilles, del que era aquesta malenconia. Hipòcrates, com dic, parla en el seu llibre Les epidèmies de la bilis negra, on el símptoma més important és la tristesa, es tracta d'una persona que està trista, que està abatuda, en aquest cas la vida no té una projecció cap endavant, sinó retrospectiva. Després, també fan referència a això Celso-si Hipòcrates és del segle IV o V abans de la nostra era, Celso és del segle I-i Areteu de Capadòcia, que descriu la depressió de la següent manera: 'angoixa de l'esperit fixada al pensament sense febre '. No oblidem que la febre ha estat sempre un símptoma important en medicina. 


Per la seva banda, Galè, al segle II, descriu tres modalitats de malenconia: la malenconia cerebral, la digestiva i la generalitzada. I és interessant que, en aquesta història, també hi hagi una nota a peu de pàgina per un monjo del segle V, Cassià, que descriu el que ell va anomenar la malaltia dels monjos. Consistia en una mena de taedium vitae-ell li va donar el nom de acedía, que significava 'aburrimiento'-i tenia dues notes clíniques molt destacades, una referent a l'espai, és a dir, l'espai es feia pesat, la sensació de la cel monàstica era terrible, una altra, a la lentitud del temps, perquè, com ja sabem, aquest té un ritme. Normalment, si un està veient una pel lícula apassionant que li interessa molt, lamenta que passi ràpidament, però, aquest fa referència al contrari, alhora que no acaba de passar, amb una descripció molt bonica del ritme, de la temporalitat exterior. Dos segles més tard, al segle VII, serà Sant Isidor de Sevilla qui descrigui en el seu llibre Dels sinònims la malenconia, a la qual definirà com 'Angoixa de l'ànima, acumulació d'esperits demoníacs, idees negres, absència de futur i una profunda desesperança '. Hi haurà després un altre llibre, De malenconia, publicat per Constantí l'Africà i una altra autora, que ja és un pont cap a un sentit una mica més científic del que era aquesta malaltia. 


Abandonant aquesta primera època, assenyalem que s'ha considerat al Renaixement com una de les etapes més marcades per la malenconia óCelso parlava d'aquesta malaltia com un dolor moral, i un metge d'aquest moment històric, metge de capçalera d'Enric IV, la descriu explicant els símptomes. Diu que una de les coses que caracteritzaven a aquest monarca era, per exemple, la dificultat per aixecar al matí, és a dir, patia aquesta astènia matutina que és tan pròpia de la depressió. En aquest mateix període, Jacques Dubois, un altre metge francès, descriu aquesta malaltia i recomana les següents teràpies: millora de l'aire, contacte amb la natura i escampar a les estances roses, violetes i nenúfars. Es parla ja, en alguns d'aquests textos, del risc del suïcidi, però seguim enumerant. Un altre metge de l'època, Francesco Gerossa, al seu llibre Màgia, fa una anàlisi prolix d'aquests símptomes i proposa la utilització d'un xarop amb prop de 100 ingredients. És a dir, ja apareix aquesta idea, que després anirem veient a mesura que passa el temps, de com la depressió es va a curar des del punt de vista farmacològic. L'anglès Robert Burton, un clergue filòsof i professor que parla de l'Anatomia de la malenconia, tal és el títol del seu llibre, era hipocondríac, i ja saben vostès que el hipocondríac és una submodalitat de la depressió. A la hipocondria, li deien els metges francesos de finals del XIX-que esmentaré seguida-'Le malade de le petit papier', 'La malaltia del paperet', perquè el hipocondríac, l'hipocondríac autèntic-caldria establir aquí una escala segons els tipus-és el que va al metge amb un paper i porta tots els símptomes apuntats. 


Té por. A propòsit d'això, recordo haver vist, quan començava a treballar com a metge a l'Hospital Clínic de Madrid, algun hipocondríac que em deia: 'Doctor, vostè tan jove, no crec que pugui comprendre aquesta malaltia que és tan complicada'. Llavors, venia una llista de 30 símptomes: 'al matí em llevo, tinc els peus freds, les mans calentes, tinc un pessic que no és pessic, que és tibantor, que no és tibantor, que ...'. És a dir, és el matís del matís: 'mal de cap que no és dolor, sinó que és una sensació de pes però que no és pes, que és com tenir el cap ocupat ...'; el pacient va descrivint una geografia de símptomes que recorren tot el seu cos. Burton, com dic, descriu aquesta modalitat, i assenyala que, per a ell, és una forma de depressió. Però serà una figura molt interessant d'aquesta època, Right, que escrigui, a finals del segle XVI, un tractat sobre la malenconia, o sigui que és la primera monografia seriosa que s'escriu sobre la mateixa. És aquest home qui posa de moda la utilització de vapors i comprova, així, com el clima de l'ambient pot provocar una millora, a més de recomanar la utilització de purgants i vomitius. Hi ha un personatge espanyol poc conegut, Francisco Vallés, del mateix segle que l'anterior, que també incideix en les causes ambientals de la depressió. D'altra banda, pel que fa als mètodes per posar remei semblant patiment, es proposarà, posteriorment, la cadira giratòria, una cadira circular sobre la qual es posava als depressius perquè es marejaran, el que produïa un gran impacte.


Després, al segle XVIII, ens trobem amb un metge d'origen àrab, Rufat, sobre el qual hi ha diverses tesis doctorals a Espanya, que descriu la malaltia de Ferran VI: mania malenconia. Ferran VI passava temporades molt actiu, amb verborrea, sense parar de parlar, amb una gran força, i altres temporades durant les quals es ficava al llit. Així doncs, aquest metge va descriure aquesta malaltia, que sabem que s'ha anomenat psicosi maniacodepressiva i que, en l'actualitat oposat que la paraula psicosi és massa dura, es denomina depressió bipolar, és a dir, depressió que té dos pols, un ascendent, de eufòria, amb tot el que això significa, i un altre descendent, que és depressió o malenconia

http://terapiapareja.blogcindario.com/2010/07/00001-terapia-pareja-barcelona.html

www.xavierconesa.com

www.precoz.galeon.com

https://sites.google.com/site/terapiadeparejabarcelona/sexologo-barcelona-sexologos

www.psicologosbarcelona.galeon.com

http://terapiaparejabcn.blogcindario.com/2010/07/00002-terapia-parella-barcelona-terapia-pareja-terapia-de-pareja-consejero-matrimonial-tratamientos.html  

www.conesa.galeon.com 
www.faltadeereccion.galeon.com
www.elcolonirritable.galeon.com
www.ises.galeon.com 
www.epb.galeon.com
www.conesa.galeon.com
www.soy.galeon.com
www.precoz.galeon.com
www.sexologosbarcelona.galeon.com
www.xconesa.galeon.com
www.sexologo.galeon.com
www.fbach.galeon.com
www.psicologossexologos.galeon.com
www.psicologoslogopedas.galeon.com
www.carmeserrat.galeon.com
www.sexologosen.galeon.com
www.zonasexual.galeon.com
www.sufreprecoz.galeon.com


En la transició del XIX al XX, dos investigadors italians descriuen l'electroshock, aplicació del corrent elèctric en zona frontotemporal sota anestèsia-abans es feia sense anestèsia i produïa atacs epilèptics-, mètode que, avui dia, pràcticament no manegem però que provocava un canvi enorme en el mapa cerebral, en les substàncies productores de la depressió.


I, finalment, ja en el segle XX, cal ressenyar que l'estudi d'aquesta patologia és impressionant. Molts dels grans investigadors de la psiquiatria no veuen malalts per l'enorme complexitat que es produeix dins d'aquest camp. De tal manera és així que, fins i tot en els dos o tres països més importants del món en recerca, com són els Estats Units, Japó o el Canadà, molts psiquiatres es dediquen només a una àrea concreta de la psiquiatria, com, per exemple, a investigar només l'anorèxia, bulímia o trastorns del son. Els vaig a explicar una anècdota que em va passar a mi la primera vegada que vaig estar a la Universitat de Nova York, la NYU, amb el cap de Psiquiatria, que era una persona molt oberta però amb una sornegueria una mica anglesa. 


Pensem en la competitivitat que hi ha a qualsevol nivell, en el difícil que és la vida, en la seva complexitat. Moltes vegades, quan en la televisió, per exemple, que és el gran vanalizador d'aquest temps nostre, que ho converteix tot en divertit, a penós, en lamentable, l'speaker s'acomiada i diu 'Que siguin feliços', mirin vostès, hem d'entendre que la felicitat és el resultat, la suma i compendi del que jo he fet amb la meva vida, d'acord amb el que projectar, per tant, és una resultant. No sóc feliç; puc tenir moments feliços, però la felicitat té un calat enorme de força, i això ho he dit jo, en un altre to, en multitud d'ocasions, en algun llibre meu recent, com en aquest de la il.lusió de viure. La felicitat consisteix a tenir bona salut i mala memòria, és a dir, en la capacitat per passar les pàgines negatives del passat, el que indica bona salut mental. Això és molt important. Quan un està atrapat en els records negatius, un necessita una ajuda psicològica. Així doncs, la tristesa deguda a alguna cosa seria la reacció depressiva i la tristesa depressiva, tristesa de la malaltia; parlem de les depressions exògenes i endògenes, respectivament. 


Quines diferències hi ha?, Doncs miri vostè, quantes vegades li preguntem a la gent 'tu com et trobes d'ànim?, Com estàs per dins?', I quantes vegades diem 'estic trist', 'estic decaigut', ' no em trobo bé "o" estic baix de to '. Són expressions. Hi ha un estudi que vaig fer jo alguns anys enrere, en una mostra de pacients a Madrid, sobre els substantius que empraven els malalts segons els nivells socials o socioculturals. Era curiós, perquè les persones de nivell social més alt, les que tenien més estudis, més capacitat, utilitzaven expressions psicològiques com trist, avorrit, deprimit, decaigut, mentre que les persones de menys nivell sociocultural utilitzaven expressions somàtiques com sense gana, sense força , sense energia. 


De fet, moltes vegades preguntes a gent de menys nivell sociocultural com està d'ànim i et responen "no tinc ganes de menjar ', així, una pregunta psicològica és resposta d'una manera somàtica. Però en realitat, les diferències que vaig a establir grosso modo les poden vostès trobar en algun dels meus llibres, i és un assumpte molt bonic, perquè indica la perícia del psiquiatre, que es fica, que aprofundeix en els secrets de la personalitat de l'altre .


La tristesa psicològica és motivada per alguna cosa, estic trist per alguna cosa. La malenconia pot ser causada per una cosa petita, el que els americans anomenen life Evens, esdeveniments de la vida, o pot ser un sumatori de coses: és això, és allò, és l'altra, és el de més enllà ... No obstant això, la tristesa depressiva sol ser, generalment, immotivada, hi ha pocs motius o cap Què significa això?, Significa que, moltes vegades, de coses insignificants, aquesta persona hipertròfia, engrandeix o desproporcionats l'agent causal.


A més hi ha el sentit: en la tristesa psicològica és comprensible, es comprèn que un estigui trist, i comprendre és alleujar, és posar-se al lloc de l'altre, però en la tristesa depressiva és incomprensible. Jo he vist moltes depressions després de l'èxit, després d'una pujada professional, un ascens, o aquelles en què no hi havia motiu, no tenia sentit que allò es produís.


Si, d'altra banda, atenem a la seva vivència, l'ha hagut en la tristesa psicològica és més superficial, es mostra amb llàgrimes o bé es guarda dins-també depèn del tipus de personalitat-, mentre que la tristesa depressiva és molt profunda, és densa , compacta, pètria, consistent, cala a fons.


Pel que fa a la seva intensitat, la tristesa normal és una tristesa menor, encara que, naturalment, depèn molt dels esdeveniments: no és el mateix la mort tràgica d'una persona estimada o un revés de la fortuna que altres esdeveniments. I, mirin vostès, aquí jo faria una petita incisió, vàlida fins fa anys. En el nostre medi, en la societat occidental, la dona sol ser especialment sensible a les frustracions afectives i l'home és especialment sensible a les professionals, però això està canviant. Pensin vostès que, a la Universitat Complutense de Madrid, per exemple, en Medicina, el 60% dels alumnes avui són dones, i en Dret, el 70%. 


Al segle XVIII i principis del XIX, es deia que la dona era menys llista perquè tenia menys massa encefàlica. Avui sabem que la massa encefàlica de la dona és la mateixa que la de l'home, i que no és que sigui més llesta, sinó que el fet és que hi és. Fa uns dies demanava jo deu voluntaris per fer un treball a la Facultat de Madrid i els deu eren dones. Viure per veure. És a dir, el sexe dèbil s'ha tornat fort i el fort s'ha debilitat. S'ha produït un canvi de rols. Però seguim amb altres diferències entre aquestes dues tristeses.




Per descomptat, seria una definició un tant computeritzada, perquè la intel ligència és, ja que he entrat en el tema, bastant més que això: és capacitat per captar la realitat en la seva complexitat i en les seves connexions, és capacitat de síntesi, és saber distingir l'accessori del fonamental. Allà on hi ha compressió lògica o racional, aquí hi ha una persona intel ligent. Per tant, té a veure amb la neurona i té a veure amb moltes més coses Per què?, Doncs mirin vostès, perquè tota la conducta humana descansa sobre dos esquemes: l'herència i l'ambient, és a dir, l'equipatge genètic i l'entorn. Un pot haver rebut un gran potencial intel lectual per part de la seva família, o un potencial depressiu, però l'entorn és un altre dels factors influents Oya sabem la importància que té l'educació, per ejemploó. I dins d'aquest espai neuronal on es desenvolupa tot el que s'ha dit, ens trobarem amb una zona intermitent, entre una neurona i una altra, que es diu espai sinàptic, lloc on es ocasiona, en aquest cas, la depressió endògena, deguda, fonamentalment Ohayo més aspectes, però no vull complicar el tema, a tres substàncies que transmeten els impulsos nerviosos dins del cervell, en un intercanvi molt complex: serotonina, dopamina i noradrenalina. 


Així doncs, podem dir que la depressió endògena és una malaltia neurobioquímica. Jo recordo quan antigament es parlava del metge dels bojos, del psiquiatre com a metge: 'Miri si va estar malament que va haver d'anar al psiquiatre'. Avui, en alguns països del món, als Estats Units, a Austràlia, al Japó, el ​​psiquiatre és com el metge de capçalera. Ningú queda desqualificat per anar al dentista dues vegades a la setmana, ni al psiquiatre, perquè no és sinònim de bogeria. És una malaltia important, com dic, de naturalesa endògena Oya hem vist que la exògena tenia altres característicasó. 


D'altra banda, jo diria que els tres aspectes que més afecten són, a més de la ja nomenada intel.ligència, l'afectivitat i la personalitat, juntament amb el nostre cos, que és el nostre vehicle. La personalitat és, per definir-la d'una forma ràpida o molt senzilla, aquell conjunt de pautes, de conductes actuals i potencials que s'allotgen dins nostre. O aquell conjunt d'ingredients físics, psicològics, socials i culturals que donen lloc a una forma de ser. Per això la personalitat es trenca quan està deprimida, comencen a donar senyals de vida aspectes molt negatius de la mateixa.


Pel que fa a la intel ligència, hem de destacar Oya que abans ens hem referit a ella en línies generals en que hi ha molts tipus. Nosaltres, els psiquiatres, sabem que dir això de 'Aquesta persona és molt intel ligent' és poc, s'ha de matisar. Hi ha una intel ligència teòrica, que és la del intel.lectual, una pràctica, que és la de la persona operativa ógeneralmente, aquestes estan a la gresca, i d'aquest fet deriva, precisament, la figura del savi distret: aquestes persones que són molt intel ligents per els aspectes conceptuals i no són pràctiques per a la vida, una altra social, la de les relacions públiques; altra analítica, una altra sintètica, una altra discursiva, és a dir, la capacitat per expressar idees en públic, la matemàtica, per la qual s'expressa el món en llenguatge quantitatiu, i la instrumental-a aquesta li he dedicat jo un llibre-, que és la voluntat, un ingredient bàsic, la capacitat per fer alguna cosa sense trobar un resultat immediat, per ajornar la recompensa, i que té com a fonaments l'ordre , la constància, la motivació. A més, al costat d'aquesta llista enumerada, hi ha una intel ligència de les intel.ligències, una major: la intel ligència per a la vida-aquesta és punt ia part, i jo li dedicaria tota la nit-, la facultat per saber gestionar bé. Jo conec molta gent molt llesta que té una vida molt caòtica, i conec gent que, amb una intel ligència moderada, en canvi, ha sabut pilotar molt bé la seva conducta.


La tercera i última és l'afectivitat, aquella parcel del nostre patrimoni psicològic on apareixen els grans assumptes afectius: els sentiments, les emocions, les passions, les motivacions, que ens ressonen com en una simfonia, cadascuna amb veu pròpia, dit el qual , entre ja en la tercera part de la meva exposició.


Quins són els principals símptomes de la depressió? Jo diria que té, fonamentalment, cinc estirps de símptomes, que després, cada un, s'escampen, se subclassifiquen i, alhora, s'entrecreuen, són els físics, els afectius, els de conducta, els cognitius i els afirmatius. Ja deia Letamendi, aquell metge espanyol tan cèlebre, que no hi ha malalties, sinó malalts. Una cosa són els llibres i una altra cosa és la realitat clínica. A mi, el que no m'han ensenyat els primers m'ho han ensenyat els segons, perquè el malalt és un llibre obert en el qual un aprèn la complexitat, el variat, el kafkià, el surrealista dels quadres clínics, cada un té un curs curiós i sorprenent, i, realment, no segueix el que diuen els textos. Així que, partint d'aquesta premissa, vaig a explicar què significa cada un d'aquests símptomes breument.


En primer lloc, hi ha els físics, dels quals, el més important és el mal de cap. De fet, antigament, fa 20 anys, es parlava de les depressions emmascarades, la aparença era fonamentalment somàtica, no psicològica. Els alemanys l'anomenaven a això 'Depressió sine depression', 'depressió sense tristesa', durant la qual apareixen símptomes somàtics com aquests mals de cap, molèsties digestives o molèsties difuses per la geografia corporal, en forma de dolors mal estructurats. A més, hi ha dos símptomes físics que no s'ha de perdre de vista: un, la impotència sexual en l'home-és molt rara una depressió en la qual la sexualitat funciona bé-i el vaginisme en la dona, un altre, el trastorn del ritme del son, ja que una de les coses que reflecteix més salut psicològica o més salut general és dormir bé. L'insomni és una altra constant en la depressió, són molt rares, en canvi, les depressions normosómnicas, en què el malalt dorm bé. Es pot tractar de dificultat per agafar el son, son intermitent, son no reparador o somnis amb continguts onírics angoixants, és a dir, hi ha una gran varietat de dificultats en el somni. Les persones que dormen bé no saben amb el que expliquen, "no se sap el que es té fins que es perd 'diu el refrany castellà.


En segon lloc, hi ha els símptomes psicològics o afectius. Els símptomes afectius són l'essència del que és la depressió. Aquí hi ha la tristesa, en aquesta varietat que jo he comentat abans de formes d'estar trist, i el contrari, és clar, és l'alegria. Kafka, aquest gran escriptor que va ser conegut a través del seu marmessor de testament, en el seu llibre Converses amb Hanus, diu el següent: 'El cor de l'home és una casa amb dues estances, en una hi ha la alegria i en una altra, la tristesa. I diu la llegenda que no convé mai riure massa fort, perquè es corre el risc de despertar a la tristesa, que està en la regió veïna '. És a dir, els sentiments estan molt propers, contraposats. Ho diu el llenguatge del carrer: 'l'amor a l'odi només hi ha un pas'. Ho estem veient avui, en aquesta epidèmia que assola a Occident de crisi conjugals, juntament amb altres dos que tanquen aquest final de segle: la SIDA i la droga. Hi ha una autèntica taca d'oli que s'estén pel món, sense que es pugui tallar fàcilment, pel que sembla. 


I ho veiem aquí, en persones que s'han estimat molt: de sobte, hi ha un gir contrari en l'afectivitat. Aquí, precisament, és on entra aquesta varietat. Moltes vegades no és només tristesa, és també avorriment. La paraula avorriment, en alemany, per exemple, és langebeile, que significa, literalment, 'moment llarg', és a dir, el temps s'allarga. Quantes vegades he sentit jo a algun pacient meu dir 'Doctor, els matins són interminables. Miro el rellotge una i una altra ¿S'ha parat el rellotge? El temps no corre '; passa el contrari quan un està enamorat, quan està feliç de la vida: no hi ha temps per a res, està un desbordat. Però també existeix el que diuen els alemanys sbermut, que és 'pesadesa del cos'. Hi ha, per tant, una sensació física i somàtica a la vegada. Pesa el cos i pesa la psicològic, com una sensació elefantiàsic, per donar un pas endavant. Jo he vist molts malalts depressius que estan asseguts al llit sense poder aixecar-se i que tenen, potser, un llibre a tres metres. I hi ha una mena de diàleg amb si mateix; 'ara l'agafo', diuen, encara que poden passar tres hores. És una sensació terrible.


En tercer lloc, hi ha els símptomes de conducta, aquells que es manifesten en el comportament extern, de manera que, dins d'aquests, hi ha molts aspectes: la disminució de paraules per minut en una persona que està parlant i no diu res excepte respostes monosilábicas , o el rictus de la cara, el mirall de l'ànima, a la qual vénen els paisatges de l'ànima, és a dir, que el que portem dins surt a l'exterior. No en va, moltes vegades diem 'no em va agradar la seva cara "," tenia mala cara', o 'donar la cara'. Així doncs, la cara és programàtica, com la vida, i manifesta el nostre interior en les seves dues parts: la cara romàntica i la cara clàssica. La cara romàntica són els ulls-diu tant la mirada! -, Que poden estar tristos, melancòlics, apagats, fixos, una mica estàtics, i la boca, que té la seva pròpia fesomia. La clàssica és aquest semàfor de senyals que emet, en general. És clar que la conducta també es manifesta en la resta del cos. Tot això per reflectir símptomes depressius que, com dic s'escampen per aquí i per allà. 


En quart lloc, hi ha els símptomes cognitius. La paraula cognitiu-vull fer una petita advertència-significa la manera com nosaltres emmagatzemem tot el que rebem en el nostre cap, a través d'esquemes. És a dir, moltes vegades la gent funciona amb aquests. Fa una estona, una periodista em deia 'Anar al psiquiatre és sinònim d'estar boig?' Bé, això passa a la gent amb molt poca cultura. Aquesta és una idea que encara deambula i circula pel carrer, però això no és així. Conceptes esquemàtics com 'M'han dit que les depressions, un cop que tens la primera, ja no s'arreglen' o com 'aquesta ha de tenir depressions sempre', són falsos, negatius. És com si un parla dels polítics i diu 'tots els polítics són corruptes'. Coneixem molts polítics que són extraordinaris. 


És evident que la generalització de qualsevol cosa dóna lloc a aquests esquemes falsos. Doncs bé, el depressiu, en els símptomes cognitius, el que fa és una falsa interpretació de si mateix. Llavors, si jo perdo, per exemple, la funda de les meves ulleres ótoda la conducta humana es mou entre un binomi estímul-respuestaó, la reacció, la resposta a la pèrdua de la funda de les ulleres ha de ser proporcionada a l'estímul. El depressiu permanentment deforma la realitat, la s'engrandeix, la hipertròfia, i es produeix aquesta situació tremenda. Em deia un malalt meu 'Doctor, no sé què és el que em passa que, quan pujo a l'autobús a Madrid, sempre em fixo en algú a qui li passa alguna cosa negativa, una persona que està agafi, que té un defecte a la cara , que té ...'. Hi ha una capacitat selectiva per captar el negatiu.


I en cinquè i darrer lloc, hi ha els símptomes assertius. La paraula ëasertividadí óëasertoí, en castellà, vol dir 'afirmación'ó, en aquest context, vol dir que la depressió afecta l'habilitat en el contacte interpersonal. És a dir, una persona depressiva no està especialment florida per parlar, per comunicar-se amb la gent, sinó que està callada, en silenci, introvertida, amb pensaments negatius que circulen en el seu cap i que no surten a l'exterior. Hi ha, per tant, un tancament hermètic en el contacte amb l'altre.


Això seria, a grans trets, el paisatge, els símptomes, les manifestacions clíniques més importants, però sí voldria fer, arribat aquest punt, un diagnòstic diferencial amb tres entitats clíniques que, encara que molt semblants, no són depressió. Ho faré de manera senzilla, perquè vostès ho entenguin. No cal que siguin metges ni persones expertes.


En primer lloc, tenim la personalitat depressiva, aquella la conducta, des de sempre, des que es coneix, té les característiques fonamentals del pessimisme, la introversió, la tendència patològica a l'ordre, viure cap al passat, dificultat per parlar amb els altres, és minuciosa, obsessiva, hipersensible, etc. Fa uns dies, veia a Madrid a un senyor de seixanta i tants anys llargs; venia amb la seva dona-tenen diversos fills i estan tots casats-, i aquesta em deia: 'Miri, doctor, ha pres de tot. Li he portat a vostè una llista. Jo crec que ha pres 50 pastilles, tot el que està en el vademècum '. 



Finalment, hi ha la tercera modalitat de la confusió, que també requereix, com dic, un diagnòstic precís per part del psiquiatre, és el que s'ha anomenat la distímia depressiva. La paraula distimia és una paraula antiga represa per l'American Psyquiatric Association des de fa uns anys, a través dels glossaris psiquiàtrics que utilitza, que es diuen en anglès DSM4. Són les sigles, en anglès, de Disismental Estatistical Four Ona quarta edició, és a dir, un glossari en què estan tots els símptomes. I la distímia es defineix de la següent manera: 'es diu d'aquell quadre clínic que alberga en el seu si dos quadres clínics: un, una depressió pròpiament dita, i, un altre, un trastorn de la personalitat'. La veritat és que, en aquests casos, hi ha un fenomen molt curiós: jo veig moltes persones amb distímia, moltes, i m'impressiona quan li pregunto al pacient 'Escolti, el metge anterior, els metges que l'han vist, li han fet psicoteràpia? ', i em respon,' no, miri vostè, el metge deia que no tenia temps més que per donar-me pastilles '. Què és el que ha passat aquí?, Ja que ni més ni menys que una hipertròfia del que jo diria, amb cert menyspreu, la pastilloterapia. Si tens depressió, una pastilla, si ets a dalt, una altra pastilla, si estàs perdut, una altra, si això, si l'altra, una altra pastilla. 


Quantes vegades va a la consulta un noi amb un fracàs escolar, tres o quatre anys sense fer res, i et diu la mare: "Doctor, no hi hauria alguna pastilla perquè el meu fill estudiés? '. A això li responc jo 'Sí, una que es diu voluntat'. La voluntat és la joia de la corona. Una persona sense voluntat és un desastre, mentre que una altra posseïdora de la mateixa, arriba en la vida més lluny, fins i tot, que una persona intel ligent, per això cal fomentar-la. Mutatis mutandi, fets similars ocorren aquí amb la distímia, així que ø per on començar?, O que fer? Doncs cal fer dues coses. En primer lloc, veure quin tipus de personalitat té. Els símptomes més importants de la personalitat o del trastorn de la depressió són els següents oa grans trets, com dic, perquè hi hauria molta tela per tallar aquí: en primer lloc, el símptoma més important és el complex d'inferioritat, ja que una persona que té un desajust de la personalitat sol ser una persona acomplexada óhaciendo un incís, cal aclarir que el complex és mental, o sigui, jo pot tenir complex per ser massa alt o massa baix, o per tenir massa davantera, en el cas de la noia, o massa del darrere. Només cal veure la desgraciada moda de l'anorèxia: totes, fins i tot les escanyolides, es troben gordasó, en segon lloc, la inseguretat, símptoma clau en la personalitat no ajustada i aspecte subjectiu. 


Fa uns dies veia jo a un noi d'un poble de Toledo que treballa en el camp oel pare té una vaqueríaó i no sap llegir ni escriure, i es justificava de la següent manera: 'Miri vostè, jo no sé més que signar, però jo no sóc tonto. Tinc una gran seguretat en mi mateix perquè jo he tingut un negoci de vaques. Vaig començar amb tres o quatre i tinc avui quaranta al poble '. És a dir, una persona pot ser metge, enginyer, arquitecte o professor d'alguna cosa i estar acomplexat perquè es compara amb l'altre. Però continuem assenyalant altres símptomes, com la hipersensibilitat psicològica, pròpia d'individus que necessitarien estar al costat d'un diplomàtic de carrera per que digués la frase, la paraula justa os gairebé imposibleó, o com aquell altre, bastant freqüent, en què la persona queda atrapada en els records negatius del passat. Nosaltres, en aquests temes en concret, fem una psicoteràpia de suport, és a dir, una persona que no supera el passat negatiu es converteix en neuròtica, i una persona neuròtica és una persona agra, amargada, ressentida, torta, feta malbé. Sabem, a més, que aquesta patologia es contagia: en una família on hi ha diverses persones neuròtiques o una gran neuròtica, fins el gos es converteix en neuròtic. El gos, de sobte, li dóna un mos l'amo, o alguna de les persones que més vol, perquè ja no sap què fer. En tot cas, i deixant ja a part aquesta enumeració, en conseqüència amb aquests símptomes que acabo d'esmentar, nosaltres fem una psicoteràpia, que és restablir, mitjançant una sèrie de pautes de conducta, l'equilibri, a més, li associem medicació, però mai fem d'aquesta primer i únic element. Com les depressions que es donen en les malalties somàtiques poden ser, com deia abans, moltes i diverses, l'assignació d'una petita medicació pot ser suficient.


I, finalment, entrem en l'última part de la xerrada: el tractament. El tractament de la depressió té, fonamentalment, tres grans àrees: la bioterapia, la psicoteràpia i la socioteràpia. Hem de tenir en compte que la medicina és ciència i és art, és a dir, no només hi ha el vademècum, el llibre on vénen tots els fàrmacs, sinó també la personalitat del metge, una de les coses que més cura. Aquest es posa al costat del malalt per ajudar-lo, seguint una forma de teràpia essencial que és estimar, l'amor a l'altre. Deia Marañón que una de les formes més suggerents d'amistat és la relació metge-malalt, que està poc descrita i és enormement rica Per què?, Doncs miri vostè, perquè el psiquiatre-el metge, en general, també, però el psiquiatre més-és el metge més humà. 


El seu secret professional és tan gran que, moltes vegades, no té capacitat per rebre tanta informació com té de l'altre, ja que, en el món modern, ningú té temps per a ningú, i és el psiquiatra qui ha de donar al pacient per entrar en la seva intimitat, de manera que vagin aflorant els principals aspectes de la vida d'aquest. En relació amb això, precisament, és curiós comprovar com surten els grans assumptes de la nostra vida personal quan fem balanç existencial de la nostra vida an sols que sol ocórrer durant una malaltia, en una desgràcia, o en un moment especial de la nostra vida ... o . És l'haver i el deu. Moltes vegades no surten els comptes, i, altres vegades, els guanys compensen les pèrdues. Quan un veu vides amb una trajectòria coherent Ono una coherència perfecta, ja que això es dóna en l'altre barri, sinó una certa coherenciaó, és perquè es tracta de vides amb una solidesa antidepressiva. Són persones fermes, compactes, sòlides, consistents, amb criteris de veritat a la vida, a les quals no els importa anar contracorrent en una societat com la nostra, això és una fórmula antidepressiva. Però passem a enumerar les tres grans àrees esmentades.


En primer lloc, tenim la bioterapia, la farmacoteràpia. Els psicofàrmacs, abans anomenats timoanalépticos, avui antidepressius, són aquells que actuen alliberant una sèrie de substàncies que són els neurotransmissors cerebrals i que donen lloc a que es recaptin aquestes substàncies i dinamitzin el cervell. Fixeu-vos vostès en si això és tan important que avui se sol dedicar una taula rodona per parlar, únicament, de serotonina i depressió, per veure com algun d'aquests neurotransmissors cerebrals modifiquen l'estat d'ànim. A més, dos antidepressius poden actuar de forma complementària. 


Hi ha fàrmacs que actuen sobre la serotonina, sobre la dopamina, sobre l'adrenalina o sobre altres substàncies. Per exemple, avui sabem que existeixen les endorfines, que són les morfines endògenes, és a dir, que el nostre organisme fabrica substàncies que corregeixen, treuen, suprimeixen o dissolen el dolor. Avui, els antidepressius tenen una riquesa extraordinària. Quan estem parlant amb un pacient Oyo crec que, en realitat, és un fet ex operi operato que passa en la nostra ment quan estem davant d'un enfermoó, ja anem veient quin tipus de fàrmac li donem. Per exemple, s'ha posat de moda en els darrers anys, com vostès saben, un fàrmac œ Estats Units, els pacients venien a la consulta demanant: el Prozac, que és fluexetina. La fluexetina és un fàrmac molt eficaç, té el gran avantatge que és molt desinhibidor, és a dir, produeix un gran moviment de la conducta, i, d'altra banda, aprima, és a dir, frena la gana i mou l'aigua retinguda en els teixits. No cal dir que la seva eficàcia és extraordinària. No oblidem que l'anorèxia o la bulímia ja no es donen en els adolescents. 



CONCEPTE I CLASSIFICACIÓ DELS TRASTORNS DEPRESSIUS

Quan ens referim a les depressions i els seus diferents subtipus, sempre hem de tenir

en compte les fronteres entre la tristesa normal i la tristesa patològica. És important diferenciar entre el trastorn depressiu i els sentiments normals d'infelicitat, abatiment o desànim, que són reaccions habituals - i adequades - davant esdeveniments o

situacions personals difícils. El duel davant la pèrdua d'una persona estimada és un exemple característic de situació que pot ser viscuda amb "normalitat" o generar una afectació patològica.

Els variats maneres en què una persona reacciona afectivament davant els esdeveniments

adversos poden agrupar en tres nivells:

1) Resposta afectiva normal

2) Resposta afectiva desproporcionada

3) Trastorn depressiu segons una categoria diagnostica.

ESTATS D'ÀNIM NORMALS. TRISTESA NORMAL

En la resposta afectiva normal ens trobem amb els sentiments transitoris de tristesa i desil · lusió que són comuns en la vida diària. Aquesta tristesa que anomenem normal (no patològica), pot caracteritzar amb tres notes:

a) és adequada al estímul que l'origina.

b) té una durada breu.

c) no afecta especialment a l'esfera somàtica, al rendiment professional, oa les activitats de relació.

Per tant cal diferenciar les respostes normals d'adaptació a les situacions de

estrès, frustració i perdudes (dol) que s'exterioritzen com tristesa (normal), de la

depressió clínica que és patològica per definició.

RESPOSTA AFECTIVA DESPROPORCIONADA

És una resposta amb manifestacions emocionals intenses i persistents que, per si mateixes, interfereixen en la capacitat del subjecte per controlar l'estrès que és origen d'aquesta resposta emocional.

Estaríem parlant del ambigu terreny dels trastorns adaptatius, que ocupen un

lloc important entre la normalitat i els trastorns psiquiàtrics més grans.

TRASTORNS DEPRESSIUS

En les seves diferents formes, és un estat patològic en què es perd la satisfacció de viure,

la capacitat d'actuar, i l'esperança de recuperar el benestar. Presenta una constel · lació

de símptomes que perfilen una síndrome clínica ben definit, i que tendeixen a emergir simultàniament, i no sempre associats a estrés.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


concepte i classificació dels trastorns depressius


Existeixen diferents tipus i variants de trastorns depressius, sent important diferenciar per realitzar el tractament correcte. Independentment de la manera en què se'ls

agrupi, tots ells comparteixen un nombre de manifestacions clíniques:

- Estats d'ànim i to afectiu

Tristesa, anhedonisme o hipohedonia (disminució de la reacció davant fets agradables

o desagradables i pèrdua d'interès i / o plaer), falta de motivació, falta de sentiments, sensació de buit, apatia, tensió, irritabilitat, frustració i enuig.

- Pensament-cognició

Disminució de la concentració, indecisió o vacil · lació, pèrdua de la confiança o de la

autoestima, sensació d'inutilitat, sentiments de culpa o de retret sense raó aparent, impotència, pessimisme, desesperació, desitjos de mort i idees suïcides.

- Activitat psicomotriu

Retard: lentitud en els moviments corporals, falta d'expressió facial, comunicacions interpersonals inhibides o falta de comunicació.

Agitació: inquietud, impaciència, hiperactivitat incontrolable.

- Manifestacions somàtiques

Canvis en les funcions bàsiques: Insomni i / o hipersòmnia, augment o disminució

de la gana i del pes corporal, disminució del desig sexual.

Canvis en la vitalitat: cansament, fatiga, disminució de l'energia, falta de vigor.

Sensacions corporals: dolors i malestars, sensació d'opressió, fred, pesadesa en

les extremitats i qualsevol altre tipus de sensacions poc clares i inespecífiques.

Símptomes viscerals: molèsties gastrointestinals, cardiovasculars i altres similars

relatives a alguna funció corporal.

- Classificació dels trastorns depressius

Per evitar el confusionisme i simplificar la classificació que s'ha de manejar en AP, proposem classificar els trastorns depressius en:

• Episodis depressius

• Distimia

• Depressió no especificada: es tracta d'una categoria residual que no compleix criteris

de depressió major, distímia o trastorn bipolar.

A més resulta imprescindible en AP, conèixer i tenir present els següents trastorns

• Depressió orgànica (depressió secundària)

• Depressió somatitzada (depressió emmascarada o equivalents depressius) TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària

13

episodi depressiu (depressió major DMS IV)

EPISODI DEPRESSIU (DEPRESSIÓ MAJOR DSM IV)

CRITERIS DIAGNÒSTICS

• S'han de complir dos dels criteris del primer grup (símptomes típics) i, almenys,

dos del segon (símptomes addicionals), durant un mínim de 2 setmanes.

• No s'han presentat durant la vida del pacient suficients símptomes hipomaníacs o

maniacos que compleixin els criteris diagnòstics d'episodis hipomaníacs o maniacos.

• El quadre no ha de ser atribuïble a l'ús de substàncies psicoactives o cap trastorn

mental orgànic.

- SÍMPTOMES TÍPICS

- Tristesa (humor depressiu) en un grau tal que sigui definitivament anormal per a la

persona. Ha d'estar present durant un mínim de 2 setmanes.

- Pèrdua d'interès o capacitat de gaudir en activitats que normalment són

agradables (anhedonisme).

- Fatiga (disminució de l'energia o vitalitat)

- SÍMPTOMES ADDICIONALS

- Trastorns del son.

- Canvis en la gana (disminució o augment) amb la corresponent alteració en

el pes.

- Disminució de l'atenció i concentració, que es manifesten per dificultat per

pensar o prendre decisions (indecisió o vacil · lació).

- Sentiments infundats de autoretret o culpa excessiva.

- Sentiments de desesperança (perspectiva ombrívola de futur)

- Pèrdua de la confiança i de l'autoestima. Sentiments d'inferioritat.

- Pensaments recurrents de mort o suïcidi, o qualsevol comportament suïcida.

INFORMACIÓ CLÍNICA ADDICIONAL

Els símptomes de l'Episodi Depressiu solen desenvolupar al llarg de dies o setmanes.

Abans que comenci un Episodi Depressiu greu complet, pot haver un període

amb símptomes ansiosos i símptomes depressius lleus que poden durar setmanes o mesos.

La durada d'un Episodi Depressiu Major també és variable. L'habitual és que un

episodi no tractat duri 6 mesos (o més). En la majoria dels casos hi ha una remissió


TIPUS SEGONS LA GRAVETAT

Episodi depressiu lleu: dos símptomes de cada grup

Episodi depressiu moderat: ds símptomes del primer grup i almenys tres, preferiblement quatre del segon grup

Episodi depressiu greu: els tres símptomes del primer grup i almenys quatre

del segon grup, a més amb una intensitat mayorTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


episodi depressiu (depressió major DMS IV)


completa dels símptomes i l'activitat retorna al nivell premòrbid. En una proporció

considerable de casos (potser el 20-30%) alguns símptomes depressius, que són insuficients per complir totalment els criteris per a un episodi depressiu major, persisteixen

durant mesos i fins i tot anys (trastorn depressiu major, en remissió parcial).

La majoria d'individus amb episodi depressiu greu presenten episodis recurrents.

Una proporció important de dones, refereix un empitjorament dels símptomes de l'episodi uns dies abans de l'inici de la menstruació.

Alguns pacients amb depressió poden patir un trastorn bipolar (abans denominat

psicosi maniaco-depressiva). És un trastorn recurrent en què s'ha produït al

menys un episodi de mania o hipomania (episodis d'eufòria o irritabilitat, augment de

l'activitat i de la parla, taquipsiquia, desinhibició social ...). Entre els episodis depressius i / o de mania (o hipomania, un grau menor) el pacient pot sentir perfectament normal.

EPIDEMIOLOGIA

El risc de patir aquest trastorn al llarg de la vida és del 17.1%, amb una prevalença

per a dones (21.3%) doble que per a homes (12.7%). La prevalença mitjana estimada de

depressió en la població general és del 5,8% en adults (amb major prevalença en els

ancians i menor en nens). La prevalença puntual en AP és del 8 al 10%. A més utilitzen els serveis de salut tres vegades més que els pacients controls no deprimits.

DIAGNÒSTIC

L'episodi depressiu (o depressió major) es diagnostica a través de la informació obtinguda a través de l'entrevista clínica.

Estratègies en l'entrevista que milloren la detecció de la depressió en AP

• Tenir present l'alta prevalença de la depressió.

• Actitud receptiva i d'escolta. Empatia.

• Prestar atenció a l'expressió verbal i no verbal del pacient.

• Utilitzar preguntes breus i directes per explorar la presència de la síndrome depressiu.

• Alerta davant la presència de:

- Símptomes físics sense causa somàtica aparent

- Excessiva preocupació pels símptomes, no justificada

- Consultes reiterades sense un canvi en l'estat clínic

- Consultes repetides sobre la salut d'un nen aparentment sa

- Pacients que semblen insatisfets de l'atenció mèdica rebuda

Qüestionari bàsic que orienta la sospita de depressió en AP

Què tal es troba .... ?

• De ànim (humor) TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


episodi depressiu (depressió major DMS IV)


• De forces (energia)

• De gana

• Respecte al somni (què tal dorm?)

• El seu interès per les coses

• De memòria

• De les seves preocupacions

• D'il · lusió per la vida.

L'entrevista clínica per tant adquireix la màxima importància per al diagnòstic, ja que,

de moment, no hi ha marcadors biològics diagnòstics d'aplicació i utilitat clínica. Són els mateixos criteris tant si es tracta d'un episodi depressiu (unipolar), com de

una depressió en un pacient amb antecedents de mania o hipomania (trastorn bipolar).

No obstant això és molt important explorar els antecedents d'episodis maníacs o hipomaníacs previs, ja que els pacients bipolars requereixen, probablement ser

tractats sempre per l'especialista en psiquiatria.

Pot ser molt valuós i útil assenyalar, sobretot per als metges no especialistes, que la

presència de símptomes depressius amb la persistència i intensitat suficients com per

donar-los valor clínic, és més important per decidir sobre la instauració d'un tractament que el fi diagnòstic específic de tipus de depressió.

Seria important especificar en AP l'episodi com:

Lleu-moderat-greu (veure criteris diagnòstics)

Episodi únic o recurrent (quan hi ha hagut més d'un episodi)

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

El diagnòstic diferencial dels trastorns depressius depèn de les dades clínic-fenomenològics de l'entrevista, així com de la història personal del pacient.

Es recomana procedir segons els passos següents:

1. Realitzar una revisió mèdica de sistemes que detecti malalties que puguin biològicament causar o associar-se als símptomes depressius (veure síndrome depressiu orgànic)

2. Descartar abús d'alcohol o altres substàncies psicoactives, inclosos medicaments que

poden causar símptomes depressius.

3. Realitzar una entrevista clínica tractant d'obtenir informació per valorar, si el pacient compleix almenys sis dels deu signes / símptomes necessaris per al diagnòstic d'episodi depressiu (depressió major).

4. Detectar la presència d'altres trastorns psiquiàtrics, que poden associar-se o ser responsables dels símptomes depressius. Els trastorns més freqüentment associats a

símptomes depressius o comorbiditat amb l'episodi depressiu (depressió major) són:

a. Trastorns d'ansietat (trastorn de pànic o d'angoixa, TAG *)

b. Trastorns de la conducta alimentària (anorèxia i bulímia nervioses)

c. Trastorn obsessiu compulsiu.

* TAG: Trastorn d'Ansietat GeneralizadaTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


episodi depressiu (depressió major DMS IV)


d. Trastorns per ús de substàncies (alcohol i altres drogues)

e. Trastorns de somatització (somatomorfs)

La presència de somatitzacions és amb molta freqüència, el motiu principal de consulta, i pot ser la causa principal que el metge d'atenció primària no identifiqui un episodi depressiu. Llevat que les somatitzacions tinguin una gran rellevància

clínica i constitueixin una síndrome diferenciat, és molt probable que es tracti de "equivalents depressius" i que remetin un cop sigui tractat adequadament l'episodi

depressiu.

f. Trastorns de la personalitat.

Aquesta freqüent associació implica una pitjor recuperació entre els Episodis depressius. En alguns trastorns de personalitat amb depressió associada, els símptomes que

es valoren inicialment com a trets estables de personalitat maladaptatius remeten

un cop resolta la depressió.

g. Esquizofrènia: És ben coneguda la depressió post-esquizofrènica.

Recomanacions terapèutiques

S'aconsella el tractament pel metge generalista dels episodis depressius lleus

i moderats, tot i que no es pugui establir un diagnòstic precís del subtipus de

depressió. L'inici precoç del tractament evitarà serioses complicacions:

• Un agreujament de la síndrome

• Cronificació de la síndrome amb deteriorament de les relacions familiars i / o sociolaborals.

• Conductes suïcides (presents fins a un 15%).

A. Tractament farmacològic

En general, a nivell d'atenció primària es recomana l'ús d'un antidepressiu del tipus

ISRS per al tractament dels episodis depressius. En el moment actual, nous antidepressius eficaços i de fàcil maneig han entrat en l'arsenal terapèutic del metge

d'AP. Aquests són els Inhibidors de la Recaptació de Serotonina i Nordrenalina

(Venlafaxina) i els antagonistes alfa 2 potenciadors de l'alliberament de serotonina i noradrenalina (Mirtazapina) que estan començant a competir per la primera elecció amb els

ISRS. Les dosis i forma d'administració s'especifiquen en el capítol de maneig de

antidepressius ja que varien per a cada fàrmac.

Recordeu que la latència d'acció antidepressiva és d'un mínim de 10 dies, però pot

assolir 6 setmanes (fins a un 20%). La majoria dels pacients amb un Episodi

Depressiu (70%) respondran al tractament amb una remissió completa de símptomes. En

les 2-3 primeres setmanes respondran parcialment, mentre que la remissió completa s'assoleix típicament entre les 6-8 setmanes. Els pacients que no presentin aquesta

evolució han de ser reavaluats, tant des del punt de vista mèdic (descartar depressions secundàries orgàniques) com psiquiàtric (possible comorbiditat: trastorn de

personalitat, història prèvia de distímia, diagnòstic equivocat).

Durada del tractament: tractament de continuació i manteniment

Nombrosos estudis coincideixen en el fet que una retirada precoç del tractament, oTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


episodi depressiu (depressió major DMS IV)


fins i tot una reducció de la dosi, incrementa significativament el risc de recaiguda.

Episodi depressiu únic moderat:

Es recomana mantenir el tractament amb l'antidepressiu elegit a la mateixa dosi

que hagi resultat eficaç, durant 6 a 12 mesos, un cop s'hagi produït la remissió

de l'episodi agut. L'objectiu d'aquesta fase serà prevenir les recaigudes precoces i les

recurrències.

Episodi únic greu o 2 episodis en menys d'un any:

Mantenir el tractament entre 2 i 3 anys, un cop aconseguida la situació de eutímia.

S'ha de considerar, doncs, segons el model de malaltia crònica.

Tres o més episodis en menys de cinc anys:

Mantenir almenys 5 anys. En aquest cas és lícit plantejar-se el tractament indefinit en

funció de la gravetat dels episodis, els antecedents familiars i l'edat del pacient, ja que el risc de presentar un nou episodi és del 90%.

B. Aproximació psicoterapèutica

Les mesures psicoterapèutiques són complementàries del tractament farmacològic, i no

poden substituir-lo. L'addició de suport psicoterapèutic així com una educació familiar, pot reduir l'índex de recaigudes i recurrències.

La forma de psicoteràpia més àmpliament utilitzada és probablement la psicoteràpia de

suport o de suport, en què els objectius principals són la millora simptomatològica,

canvis en el comportament del subjecte i la recuperació de l'equilibri del pacient

mitjançant correcció de conductes de mala adaptació, recorrent al consell, tècniques

directives i fonamentalment d'establiment d'un contacte empàtic amb el

pacient.

En el maneig de tot malalt deprimit ha sempre considerar alguna forma de

psicoteràpia. La psicoteràpia que el metge no-psiquiatre ha d'aplicar, no requereix tècniques ni formació especials, n'hi ha prou amb la teràpia no sistemàtica que va implícita en

qualsevol acte mèdic.

Principis generals de la psicoteràpia no sistemàtica en la depressió

• Mostrar seguretat, sinceritat i claredat.

• Oferir comprensió, disponibilitat i competència professional.

• Explicar el caràcter temporal i pronòstic favorable del trastorn.

• Interpretació dels símptomes de la malaltia com:

- Desesperança (creença que no es curarà)

- Símptomes somàtics (por per la salut, recerca d'exploracions)

- Minusvalidesa (idees de culpa, baixa autoestima)

• Dissuadir al malalt d'assolir èxits per sobre de les seves possibilitats

• Evitar la presa de decisions transcendents durant la malaltia (canvi de treball,

separació conjugal ...)

• No recomanar distraccions descans o vacances pensant que això resoldrà el

problemaTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


episodi depressiu (depressió major DMS IV)

• Destacar i valorar els aspectes positius i èxits que el pacient aconsegueixi o que formin

part del seu caràcter

• Estimular en començar la millora (no abans) el contacte social i la reincorporació als seus

activitats

• Informar la família i aconseguir la seva cooperació en la consecució dels punts anteriors

OPTIMITZACIÓ DEL TRACTAMENT

L'optimització del tractament antidepressiu depèn (Kaplan, 1990):

1. Del diagnòstic correcte

2. De la selecció de l'antidepressiu

3. De la dosi

4. De la durada del tractament

5. De la relació terapèutica.

El no tenir en compte tots i cada un d'aquests elements és causa de nombrosos fracassos terapèutics. Els quatre primers factors es comentaran amb la suficient amplitud,

però potser hauríem d'insistir encara més en la relació terapèutica i la seva importància en el

compliment terapèutic, ja que l'incompliment pot arribar a assolir el 50% dels

pacients depressius.

ELEMENTS QUE MILLOREN EL COMPLIMENT DE LA PRESCRIPCIÓ

Informació adequada sobre:

- El diagnòstic

- Règim terapèutic prescrit

- Temps de latència

- Efectes secundaris esperats

- Dissipar dubtes i temors respecte al pronòstic de la pròpia depressió, així com de possibles efectes addictius de la medicació.

Si un tractament antidepressiu fracassa, hem de fer una revisió sobre si s'han complert els cinc factors de l'optimització del tractament amunt esmentats.

CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM

A. Sempre que es detectin idees de suïcidi o davant la presència d'un intent previ.

B. Resposta clínica insuficient o resistència a un primer abordatge terapèutic amb antidepressius durant almenys 6-8 setmanes.

C. Depressions greus amb o sense símptomes psicòtics.

D. Comorbiditat mèdica o psiquiàtrica que complica especialment el control i el tractament del pacient.

E. Necessitat d'un tractament psicoterapèutic especializado.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


Depressió emmascarada (DEPRESSIÓ somatitzacions)

També coneguda com EQUIVALENTS DEPRESSIUS (López-Ibor Aliño 1972). S'han

definit com: símptomes que habitualment corresponen o poden correspondre a malalties molt dispars que es presenten en malalts en els quals no és aparent el seu trastorn de l'estat d'ànim.

CLÍNICA-FORMA DE PRESENTACIÓ

Encara que no hi ha símptomes específics, cal considerar com a formes més freqüents de

presentació:

• Cefalees (nucalgia de tensió, algia facial atípica etc.).

• Lumbàlgia, braquiàlgia, rampes, parestèsies ....

• Vertígens, marejos.

• Canvis en el ritme intestinal, meteorisme, nàusees, vòmits, gastràlgies .....

• Sudoració (sobretot nocturna).

• Astènia.

• Taquicàrdia, palpitacions.

• Sensació d'ofec, dispnea.

Les molèsties físiques són gairebé sempre el primer símptoma que empeny el malalt a consultar el metge. Cal tenir molt en compte ja que són trastorns que arriben a representar gairebé la meitat de la totalitat de les depressions en AP i constitueixen autèntics malalts, problema que desorienten al clínic.

DIAGNÒSTIC

A més del diagnòstic negatiu, que descarta la causalitat orgànica, el diagnòstic positiu de les depressions emmascarades s'estableix en funció dels següents punts:

a) Comparació amb els rendiments i activitats previs, que sempre són millors.

b) Presència de símptomes depressius mitigats: astènia, anorèxia, trastorns del son.

c) Pluralitat simptomàtica que contrasta amb la parquedat i concreció de símptomes de les

malalties somàtiques. Llei de millors: "Com més rica i variada és la simptomatologia

d'un malalt, menys probabilitat té de ser orgànica "

d) Atipicitat i ritmicitat de la presentació. El mateix malalt explica la seva molèstia anteposant un "és com si" (em maregés, em premés, em s'ofegués ... etc.). En altres ocasions els termes utilitzats per definir les seves sensacions són poc usuals i orienten

també cap al trastorn de l'estat d'ànim: es pot referir a un "avorriment" o

"Atontamiento", o una "desgana" o "tristesa en l'estómac".

Quan el trastorn és de naturalesa endògena se sol apreciar ritmicitat, fases en les

que apareix la simptomatologia i desapareix per aparèixer al temps.

e) Suplències dels símptomes: les alteracions de l'estat d'ànim alternen amb altres episodis d'expressió somática.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


depressió emmascarada (depressió somatitzada)


f) Personalitat melangiosa

g) Predisposició familiar, encara que no s'hereti l'equivalent depressiu.

h) Bona resposta al tractament antidepressiu, psicoterapèutic o ambdós.

TRACTAMENT

Fàrmacs antidepressius: en AP és convenient assajar amb fàrmacs ISRS podent

afegir BZD durant un temps.

Tractament psicoterapèutic: orientat a la clarificació i explicació de l'origen dels

símptomes. Cal dedicar algun temps a explicar al pacient l'absència de necessitat de

realitzar múltiples proves exploratòries.

CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM

- Manca de resposta al tractament.

- Necessitat d'una psicoteràpia més intensiva.

- Dubtes diagnósticas.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


trastorn bipolar


TRASTORN BIPOLAR

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

El trastorn bipolar (abans psicosi maniacodepressiva) és un trastorn caracteritzat per

l'existència alternativa (i ocasionalment mixta) d'episodis depressius i d'episodis

maníacs. L'antiga denominació de psicosi maniacodepressiva és encara molt utilitzada per metges no especialistes.

Aquest trastorn ha de ser remès al psiquiatre per al seu tractament i control. No obstant això, el

metge generalista gaudeix d'una posició privilegiada per a la seva detecció i derivació i això

és molt important ja que, segons estudis recents, menys d'un terç d'aquests pacients estan en tractament, tot i els beneficis evidents que podria aportar.

EPIDEMIOLOGIA

El trastorn bipolar afecta, al llarg de tota la vida, a poc menys de l'1% de la població

general (proporció similar o una mica més gran en dones)

CRITERIS DIAGNÒSTICS

Esmentarem només els de l'episodi maníac ja que els de l'episodi depressiu major són

vàlids per a la depressió bipolar.

L'episodi maníac es caracteritza pel següent síndrome:

- Estat d'ànim elevat (eufòria) o irritable.

- Augment de l'autoestima o grandiositat.

- Més parlador de l'habitual o verborrea.

- Taquipsiquia (pensament accelerat) i en el grau màxim fuga d'idees.

- Disminució de la necessitat de dormir (p. ex., Se sent descansat després de només 3 hores

de son).

- Augment de l'activitat (hiperactivitat social, a la feina, els estudis o sexualment) o agitació psicomotora.

- Desinhibició de conductes o impulsos amb alt potencial per produir conseqüències

greus (per exemple, embrancar-se en compres irrefrenables, indiscrecions sexuals o inversions

econòmiques sense sentit)

La mania pot cursar amb símptomes psicòtics, els més habituals són les idees delirants de grandesa. També poden donar-se les de persecució i les al · lucinacions auditives.

La intensitat dels episodis maníacs sol ser greu. La mania, és, per definició, un

trastorn sever, i comporta sempre una desadaptació sociolaboral significativa. Un episodi maníac suposa, sovint, una urgència que requereix ingrés hospitalari. La

actuació decidida del metge pot evitar severes conseqüències al pacient que pot

incórrer en despeses excessives o en alteracions greus de conducta amb repercussions futures impredictibles. Cal tenir en compte que el pacient no sol tenir consciència de

malaltia durant l'episodi maníaco.trastorno bipolar

TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


Són freqüents també les síndromes maníacs de grau lleu o moderat, parlant-

llavors de hipomania. Aquesta es diferencia de la mania en la intensitat menor dels símptomes i en què no implica una tan greu repercussió social o familiar.

El trastorn ciclotímic (ciclotímia) és el trastorn en què són lleus (o moderats) tant

els episodis depressius com els maníacs (que són per tant episodis hipomaníacs).

Trastorn bipolar I: es denominen als que alternen episodis depressius i episodis

maníacs.

Trastorn bipolar II: es denominen als que alternen episodis depressius i episodis

hipomaníacs.

Recomanacions terapèutiques

L'episodi maníac respon favorablement a l'acció dels antipsicòtics i els eutimitzants com les Sales de Liti (400-1600 mg / dia) i altres fàrmacs del grup dels anticomicials com la Carbamacepina i el Valproat. Aquests fàrmacs eutimitzants o reguladors de l'estat d'ànim requereixen per al seu control el monitoratge dels nivells plasmàtics. Actualment, la Carbamazepina ha estat substituïda per la Oxcarbacepina que no

precisa monitorització de nivells plasmàtics

El tractament de la depressió bipolar requereix control psiquiàtric especialitzat a causa de

que el maneig d'antidepressius ha de ser més acurat i combinat en general amb

altres fàrmacs eutimitzants.

Per al tractament profilàctic del trastorn bipolar (prevenció de recurrències) s'utilitzen també els fàrmacs eutimitzants anteriorment esmentats. En el moment actual. el fàrmac de primera elecció segueix sent el Carbonat de Liti en dosis de 400-1600 mg / dia

per mantenir litemias entre 0.6-1.2 mEq / l.


estats d'aflicció no patològics. dol

ESTATS D'AFLICCIÓ NO PATOLÒGIQUES. DUEL

CONCEPTE

Aquests estats d'aflicció reben també el nom de tristesa normal. S'ha de diferenciar sempre, un episodi depressiu (depressió major) d'un estat d'aflicció normal,

ja que l'orientació terapèutica i pronostica són molt diferents.

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

Tristesa i depressió no són sinònims.

Els sentiments de tristesa representen únicament un dels components de la depressió, ja que la depressió es caracteritza per tot un complex de signes i símptomes relacionats. A més, no només la intensitat de la tristesa sinó també la qualitat de la mateixa

(En particular en la depressió endògena o malenconiosa) difereix notablement entre la qual

apareix en la depressió i la tristesa normal.

La tristesa o aflicció normal (no patològica) és gairebé sempre reactiva: és la reacció normal de la persona davant d'una situació de pèrdua, de conflicte, de tensió, etc. Es tracta a

sovint d'una reacció de desmoralització.

A la pràctica clínica, els dos tipus més freqüents d'estats no patològics d'aflicció són:

1. La reacció de dol

2. La desmoralització secundària a malaltia greu.

ETAPES DEL DOL

Encara que existeixen moltes descripcions sobre les fases del duel, nosaltres en aquest treball

el simplificarem per obtenir la màxima claredat per al metge d'AP, a tres fases:


FASE D'IMPACTE

O SHOCK

• Atordiment

• Plor

• Sospirs

• Nus a la gola

• Buit en l'estómac

• Sentit d'irrealitat

• Negació

Durada d'unes hores

a una setmana

FASE DE AFLICCIÓ

O PREOCUPACIÓ

• Tristesa

• Ràbia

• Anorèxia

• Debilitat

• Esgotament

• Culpabilitat

• Somnis o pensaments

sobre el difunt

• Anhedonisme

• Introversió

Durada d'un mes a un any

FASE DE RESOLUCIÓ

O RECUPERACIÓ

• Recupera l'interès per

altres activitats

• Pot recordar el passat amb plaer

• S'estableixen noves

relacions

Curació o restitució després del año.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


estats d'aflicció no patològics. dol


La durada de les fases, té un caràcter aproximat i didàctic. És fàcil suposar, que

cada persona elabora el duel segons diferents factors que exposarem a continuació.

FACTORS QUE INFLUEIXEN EN EL PERÍODE DE DOL

- La personalitat del deutors.

- La naturalesa del vincle de relació.

- El tipus de mort.

- Els antecedents personals del deutors.

- Les característiques de l'entorn.

Com els individus manifesten la seva duel de manera molt diferent, els signes, símptomes i

fases del dol no són tan clars com semblen indicar la seva subdivisió en fases. En qualsevol cas, les manifestacions de dol tendeixen a perdurar en el temps.

La durada i la intensitat del duel, sobretot en les seves fases més agudes, depèn de si

la mort s'ha produït de manera més o menys inesperada. Si la mort es produeix

sense avís, el "xoc" i la incredulitat poden durar més temps. Quan la mort s'espera des de fa molt de temps, gran part del procés de dol ja s'ha realitzat quan

es produeix la mort.

Tradicionalment, el duel dura entre 6 mesos i 2 anys. Alguns signes i símptomes del

duel poden persistir molt més d'1 o 2 anys i és possible que alguns sentiments,

conductes i símptomes relacionats amb el duel persisteixin tota la vida. Al final, però, els duels normals es resolen i els individus tornen al seu estat de productivitat i relatiu benestar. En general, els símptomes aguts del duel es van suavitzant

i entre el primer i segon mes posterior a la pèrdua, la persona en dol és capaç de

dormir, menjar i tornar a funcionar.

DUEL anticipatòria

El duel anticipatori és el que s'expressa per avançat quan una pèrdua es percep

com a inevitable, a diferència del duel que es produeix després de la pèrdua.

Per definició, el duel anticipatori acaba quan es produeix la pèrdua, amb independència de les reaccions que poden sorgir després. A diferència del duel convencional,

la intensitat disminueix amb el pas del temps, el duel anticipatori pot augmentar o

disminuir quan la mort sembla imminent. En alguns casos, sobretot quan la

mort esperada es demora, el duel anticipatori arriba a extingir i l'individu expressa poques manifestacions agudes de dol quan la mort es produeix.

Quan el duel anticipatori s'ha extingit, l'individu pot tenir dificultats per

restablir una relació anterior. Aquest fenomen es produeix amb el retorn d'una persona absent durant molt de temps (per exemple després d'un llarg segrest) o que es

creia fallecida.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


estats d'aflicció no patològics. dol


DUEL PATOLÒGIC (ANORMAL)

En alguns casos el procés de dol i de dol és anormal.

El duel patològic pot adoptar diverses formes, que van des de l'absència o el retard

en la seva aparició, fins el duel excessivament intens i durador, passant pel dol

associat a ideació suïcida o amb símptomes clarament psicòtics.

TIPUS DE DOL COMPLICAT

a. Dol absent o retardat.

b. Dol inhibit.

c. Dol perllongat o crònic.

d. Dol no resolt.

e. Dol intensificat.

f. Dol emmascarat.

g. Reaccions d'aniversari anormalment doloroses.

A. Dol absent o retardat: es produeix una negació de mort amb una esperança infundada de retorn del difunt, aturant l'evolució del duel en la primera

fase.

B. Duel inhibit: es produeix una "anestèsia emocional" amb impossibilitat d'expressar les

manifestacions de pèrdua.

C. Dol perllongat o crònic: Persisteix la simptomatologia depressiva, més enllà de 6-12

mesos. El duel es deté en la segona fase.

D. Dol no resolt: Similar a l'anterior, romanent el pacient "fixat" en la persona

morta i en les circumstàncies que van envoltar la seva mort, sense tornar a la seva vida habitual. El

duel s'ha aturat entre la segona i tercera fase.

E. Dol intensificat: Es produeix una intensa reacció emocional tant precoç com

mantinguda en el temps.

F. Dol emmascarat: es manifesta clínicament per símptomes somàtics.

G. Reaccions d'aniversari anormalment doloroses: Més enllà del primer any, es pressuposa que les reaccions d'aniversari, no han de comportar un seriós recrudescència

de les emocions

Els individus amb major risc de patir dol patològic són:

• Els que pateixen una pèrdua sobtada o en circumstàncies catastròfiques.

• Els que estan aïllats socialment.

• Els que presenten manca de salut física o mental prèvia.

• Els que se senten responsables de la mort (ja sigui real o imaginària seva

responsabilitat).

• Duels repetits o història de pèrdues traumàtiques.

• Els que mantenien una intensa ambivalència o dependència amb el fallecido.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


estats d'aflicció no patològics. dol


Algunes relacions (malgrat el que pugui aparentar públicament), són tan negatives que

la resposta normal i adequada és un duel poc intens, i fins i tot inexistent. En aquests

casos, les conseqüències de la mort del cònjuge o d'un dels seus pares pot ser clarament positiva per al supervivent.

Altres formes anormals de dol es produeixen quan alguns aspectes del duel normal

es distorsionen o magnifiquen fins a arribar a proporcions psicòtiques:

• Identificar-se amb el difunt - adoptant alguns dels seus trets que s'admiraven o atresorant les seves pertinences - és normal. Creure que un mateix és el mort o estar segur que es aquesta morint del mateix del que va morir el difunt (per descomptat, si no

és cert) no és normal.

• Sentir la veu efímera i momentània del mort pot ser normal. Les al · lucinacions auditives complexes i persistents no són normals.

• La negació de certs aspectes de la mort és normal. La negació que implica la certesa que la persona morta segueix viva, no és normal.

DUEL DAVANT DEPRESSIÓ

El dol i la depressió comparteixen moltes característiques:

- Tristesa

- Plor

- Pèrdua de gana

- Trastorns del son

- Pèrdua d'interès pel món exterior

No obstant això, hi ha prou diferències com perquè es puguin considerar síndromes

diferents.

• Les alteracions de l'estat d'ànim en la depressió són típicament persistents i no

remeten. Les fluctuacions d'ànim, si n'hi ha, són relativament poc importants.

• En el duel, les alteracions anímiques s'experimenten en forma d'onades, en què

la persona en dol s'enfonsa i va sortint. Fins i tot en el duel intens poden produir moments de felicitat i de records grats.

• La vergonya i la culpa són freqüents en la depressió.

• Quan la vergonya i la culpa apareixen en el duel, solen estar motivades per la creença que no s'ha fet prou pel mort abans de morir, i no perquè l'individu tingui la certesa que és menyspreable i inútil com passa amb tanta freqüència

en la depressió.

• La certesa que el duel té un límit temporal és fonamental.

• La majoria de les persones deprimides se senten desesperades, no poden imaginar

que algun dia puguin millorar.

• Les persones amb episodis previs de depressió tenen risc de recaure quan es

produeix una pèrdua important i la seva història clínica pot ser útil per avaluar els seus

reacciones.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


estats d'aflicció no patològics. dol


• Les persones deprimides fan més intents de suïcidi que les persones en dol, les

quals, excepte en circumstàncies excepcionals-com per exemple un ancià físicament dependent-no desitgen realment morir, encara que assegurin que la vida se'ls fa

insuportable.

Els metges d'AP han de determinar quan un duel s'ha convertit en patològic i ha

evolucionat a trastorn depressiu major. El dol és un procés normal encara intensament dolorós, que respon bé al suport, la comprensió i el pas del temps. El

trastorn depressiu major és una possible emergència mèdica que exigeix ​​la intervenció

immediata per impedir futures complicacions, com el suïcidi.

Es considera que un estat d'aflicció (dol) no es troba complicat amb un episodi

depressiu quan no existeixen:

• Idees de suïcidi.

• Sentiments profunds de culpa.

• Sentiments intensos de desesperança.

• Pèrdua completa d'interessos o de la capacitat per experimentar plaer (anhedonisme

total).

• Deteriorament acusat de l'adaptació sociolaboral.

• Durada excessivament prolongada, sense que disminueixi la intensitat dels símptomes a

les poques setmanes.

Recomanacions terapèutiques

1. No administrar medicació antidepressiva. Administrar ansiolítics només de forma esporàdica, durant la situació crítica.

2. Sol ser més beneficiós fer-li al pacient consultes breus i freqüents que espaiades i llargues.

3. Afavorir que el pacient es desfogui parlant sobre l'objecte del seu patiment (el

ésser estimat perdut, la malaltia, etc.), no impedir taxativament que plori o que es

irriti, encara que és convenient ajudar a que posi límits a la seva desesperació.

4. Instar el pacient a que mantingui (o que recuperi com més aviat millor) un nivell d'activitat normal, tant pel que fa a activitats d'oci que puguin proporcionar plaer, com a la seva activitat laboral habitual.

5. Afavorir el suport social del pacient, en el sentit que no es redueixin les relacions

socials existents.

6. En el duel, pot ser alleujat que el pacient compti amb la proximitat d'algunes persones properes, amb les que pugui parlar de tant en tant sobre el mort o la

pèrdua.

7. En els casos complicats, pot ser molt pràctica la utilització de tècniques de reestructuració cognitiva. Es basen en la modificació de les creences negatives i la seva substitució per creences racionals que afavoreixin una millor adaptació i superació dels

esdeveniments negatius viscuts. Per exemple, dirigint la seva atenció cap a aspectes

positius de la seva vida, que conserva i que ha de tenir cura i potenciar (fills, amistats, aficions, treball). TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


estats d'aflicció no patològics. dol


CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM

Hi ha un únic criteri: es deriven a l'especialista els casos d'aflicció complicats amb

un episodi depressiu (persistència superior a dos mesos) o un altre trastorn psiquiàtric,

sobretot si van acompanyats d'ideació suïcida i / o alteracions de conducta greus o

inexplicables.

En la resta dels casos també pot assajar tractament el metge d'atenció primària seguint els criteris de tractament d'episodi depressiu (depressió major) levemoderada.

S'han de considerar les expressions de dol típiques de la cultura a què pertany el

pacient a l'hora de valorarlo.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


TRASTORNS ADAPTATIUS

CONCEPTE

El trastorn adaptatiu constitueix una categoria residual utilitzada per descriure alteracions que apareixen en resposta a un estressant (o diversos) psicosocial identificable i que no

compleixen els criteris per a un altre trastorn específic.

En el trastorn adaptatiu, l'estrès, provoca una desadaptació i uns símptomes que es

mantenen fins que s'elimina el factor estressant o fins que té lloc una nova

adaptació.

A diferència d'altres trastorns del DSM IV, el trastorn adaptatiu no inclou un llistat

de símptomes clar i específic, que en conjunt constitueixi una síndrome o trastorn psiquiàtric. Tampoc ofereix llistats d'agents estressants ni per avaluar el seu efecte o el significat que tenen per a un individu en un moment donat. A la clínica se sol relacionar els factors estressants amb l'àmbit: de la salut, agents estressants familiars,

social, laboral, econòmic, legal, habitatge, i altres.

La indefinició d'aquests trastorns permet classificar quadres incipients o passatgers en els

que els símptomes són vagues i poc concrets, però l'estat és més greu que una

reacció normal. Per tant, els trastorns adaptatius, ocuparien un lloc important entre

la normalitat i els trastorns psiquiàtrics més grans. Encara que el diagnòstic de trastorn

adaptatiu no és científicament rigorós, aquesta imprecisió ho fa útil en psiquiatria.

CRITERIS DIAGNÒSTICS (RESUM CRITERIS DSM IV)

A. L'aparició de símptomes emocionals o comportamentals en resposta a un estressant identificable té lloc dins dels 3 mesos següents a la presència del estressant (per exemple, pèrdua de treball, divorci).

B. Aquests símptomes o comportaments són clínicament significatius i s'expressen del

següent manera:

1) Malestar major del esperable en resposta al estressant o

2) Deteriorament significatiu de l'activitat social o laboral o acadèmica.

C. L'alteració relacionada amb l'estrès no compleix els criteris per a cap dels trastorns de l'estat d'ànim anteriors, o altres trastorns mentals i no constitueix una

simple exacerbació d'un trastorn mental ja existent oa una malaltia mèdica.

D. Els símptomes no persisteixen més de 6 mesos després del cessament del estressant.

Especificar si

Agut: si l'alteració dura menys de 6 mesos.

Crònic: si l'alteració dura 6 mesos o más.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


SUBTIPUS

Per simplificar i adequar-nos al contingut de la guia esmentarem els més freqüents:

a) Amb estat d'ànim depressiu: els símptomes predominants són ànim depressiu,

plor o desesperança.

b) Amb ansietat: els símptomes predominants són nerviosisme, preocupació o inquietud.

c) Mixt amb ansietat i estat d'ànim depressiu: els símptomes predominants són una

combinació d'ansietat i depressió.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• Abans de diagnosticar trastorn adaptatiu amb ànim depressiu, s'ha de descartar: trastorn de l'estat d'ànim a causa de malaltia mèdica, trastorn de l'estat d'ànim

induït per substàncies (atenció preferent a l'alcohol), trastorn depressiu major, trastorn distímic o dol. Per exemple, si un individu compleix els criteris de diagnòstic de

episodi major (o qualsevol altre dels citats) en resposta a un estressant, ha de ser

diagnosticat de trastorn depressiu major (o qualsevol altre dels citats).

• Abans de diagnosticar trastorn adaptatiu amb ansietat, s'ha de descartar: trastorn

d'estat d'ànim a causa de malaltia mèdica o induït per substàncies, trastorn de

angoixa, fòbies, trastorn obsessiu compulsiu, o trastorns per estrès agut o posttraumàtic.

CURS I PRONÒSTIC

Si el estressant és un esdeveniment agut (per exemple, un incendi al lloc del treball) el

inici de l'alteració sol ser immediat (o en els primers dies) i la durada és relativament breu. Si l'estressant o les seves conseqüències persisteixen, el trastorn adaptatiu

pot persistir també.

Pel que fa a l'evolució a llarg termini del trastorn adaptatiu, el pronòstic és bo

en els adults. Normalment persisteixen només uns dies o unes setmanes.

TRACTAMENT

El tractament fonamental es basa en la verbalització.

Les mesures psicoterapèutiques han d'anar orientades a:

a. Permetre una reducció de l'agent estressant.

b. Potenciar l'afrontament amb l'agent estressant que no pugui reduir-se o

eliminar i

c. Establir un sistema de suport per aconseguir la major adaptació posible.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


L'OMS orienta les següents pautes d'actuació en AP

• Fer el possible perquè el malalt reconegui que la importància de les situacions

estressants radiquen en ell mateix. El metge ha de reforçar les postures positives que

adopti el pacient per combatre el seu problema.

• S'han d'identificar quines accions pot realitzar el pacient per modificar les situacions estressants. Si una situació no pot ser modificada cal discutir sobre possibles estratègies per solucionar el problema.

• Cercar familiars, amics i organitzacions socials que puguin ajudar el malalt.

• Els petits intervals de descans i d'alleujament de l'estrès poden ser beneficiosos per

el malalt.

• Animar el malalt a reprendre les seves activitats habituals transcorregudes unes poques

setmanes.

En alguns pacients poden estar indicades dosis baixes d'ansiolítics i antidepressius.

CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM.

Com que s'estima que aquest tipus de trastorns afecten un elevat percentatge de la

població, i que la majoria de pacients els superen sols o sense ajuda sanitària específica, s'ha de tenir certa calma abans de realitzar una derivació prematura ja que, encara que

en un primer moment de la situació estressant el pacient pot sol · licitar ajuda especialitzada o fins i tot urgent, segons progressa el curs natural l'angoixa sol cedir, i fins i tot abandonen el seguiment abans de ser donats d'alta en el CSM.

Considerem que la derivació pot ser adequada:

- Quan hi ha dubtes diagnòstics

- Quan hi ha dificultat en el maneig terapèutic i es considera oportuna una psicoteràpia formal.

- Quan l'evolució del quadre és superior als 6 mesos, a causa de l'existència d'un

estressant crònic o d'intensitat máxima.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


INTRODUCCIÓ ALS TRASTORNS D'ANSIETAT

Entre els problemes psiquiàtrics més freqüents es troben, sens dubte, els trastorns

d'ansietat. En l'estudi ECA (Epidemiologic Catchment Àrea 1984-1993), realitzat en

Estats Units, es va observar que un 14,6% de la població experimenta, al llarg de la seva

vida algun quadre d'ansietat tan sever com per precisar tractament. Els pacients

amb angoixa representen un 10-15% de les consultes de generalistes i cardiòlegs. El

camp de l'ansietat, no és doncs, un terreny acotat en exclusiva per als psiquiatres,

sinó un problema rellevant per a tots els metges.

Potser és convenient, aquí, recordar, que actualment els termes angoixa i ansietat,

en la pràctica actual s'utilitzen indistintament, encara que tradicionalment la psiquiatria ha

utilitzat el terme angoixa per l'ansietat més somatitzada.

L'avaluació clínica del pacient ansiós és un problema difícil. El problema inicial a resoldre és si l'ansietat és una resposta emocional normal davant algun esdeveniment vital

recent o si es tracta més aviat d'una ansietat patològica.

L'ansietat és un element normal i necessari dins de la vida afectiva dels

éssers humans sans i pot presentar-se en el transcurs de la vida quotidiana un cert

nivell d'ansietat que pot ser útil per estimular-nos a actuar. Aquesta ansietat s'ha de

acceptar com un acompanyant natural de l'activació necessària per afrontar una situació concreta.

L'ansietat normal és més lleu, complint amb una funció adaptativa i amb menor component somàtic corporal.

L'ansietat patològica pot passar com a resposta davant situacions amenaçadores encara que amb una intensitat o persistència en el temps com que disminueixen fins i tot les possibilitats i els recursos adaptatius del pacient. També és possible que es manifesti

espontàniament, sense esdeveniments desencadenants identificables.

En ambdós casos és la intensitat i la persistència dels símptomes la que condiciona la qualitat d'ansietat patològica, i la que determinarà la nostra actuació com a metges i

terapeutes. En definitiva l'ansietat patològica seria més intensa, persistent, recurrent, amb major component somàtic corporal i no permetria respondre a l'estrès de

la vida quotidiana, del treball o de la vida de relació.

Si s'ha identificat un veritable trastorn d'ansietat, el metge ha de determinar, en

primer lloc, si hi ha alguna condició orgànica associada (malaltia, fàrmacs, drogues

o tòxics) que sigui coneguda com a causant d'ansietat (síndrome d'ansietat orgànic

o secundari), o en la seva absència, si es tracta d'un trastorn psiquiàtric primari.

Finalment, si es tracta d'un trastorn psiquiàtric primari, s'hauria de fer un diagnòstic diferencial entre les principals entitats psiquiàtriques que cursen amb ansietat. El

metge ha de ser especialment rigorós en distingir d'un trastorn depressiu,

mitjançant l'exploració dels seus símptomes més característics.

L'orientació terapèutica i el pronòstic depenen de manera determinant d'aquesta diferenciació. El primer objectiu del clínic davant d'un pacient que manifesta símptomes de

ansietat, és saber si té una depressió, en aquest cas cal tractar-prioritariamente.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


TRASTORN D'ANGOIXA (TRASTORN DE PÀNIC)

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

Els pacients amb trastorn de pànic generalment acudeixen en primer lloc al metge de

Atenció Primària o al servei d'urgències. Aquest trastorn es caracteritza per la presència

de crisi de pànic (o angoixa) repetides i freqüents. Les crisis tenen un inici brusc,

amb increment de la intensitat dels símptomes en els primers minuts, una durada

breu (de 10 a 30 minuts, poques vegades més d'1 hora) i un final espontani.

Comencen gairebé sempre inesperadament sense un desencadenant immediat, i poden ser

seguides per un estat de cansament o bé d'ansietat flotant que pot durar hores o

dies. La crisi consisteix en un seguici de símptomes físics vegetatius que poden ser molt

variats i, al mateix temps, en una por esglaiador amb la sensació que aquest estat

no podrà ser superat (perquè es pensa que li provoqués la mort, un infart, la pèrdua de coneixement o el conduirà a la bogeria). L'expressió que millor descriu aquesta experiència és la d'atac de pànic.

La complicació més freqüent del trastorn de pànic és la agorafòbia, que es desenvolupa per un mecanisme de condicionament. El pacient tendeix a evitar situacions en

les que tem que l'atac pugui desenvolupar-se més fàcilment, o on tindrà més dificultats a rebre ajuda. La generalització de les evitacions pot conduir a una

situació de greu incapacitat en la seva vida diària (si evita transports públics, grans

superfícies comercials, no surt sol de casa i, en casos extrems, es confina en el seu propi domicili).

Altres complicacions freqüents, i que caldrà valorar sistemàticament, són l'alta

comorbiditat amb quadres depressius (25% segons uns autors i més del 50% segons

altres que la consideren la complicació més freqüent) i l'increment en la incidència del

abús o dependència d'alcohol.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalença del trastorn de pànic al llarg de tota la vida és del 1.6%. Els factors

genètic-familiars juguen un important paper en aquest trastorn.

Episodis aïllats de crisi de pànic poden presentar alguna vegada a la vida en gairebé un

10% de la població general. En aquests casos el tractament profilàctic no té lògicament cap sentit.

CRITERIS DIAGNÒSTICS

A. CRISI D'ANGOIXA O ATAC DE PÀNIC (DSM-IV)

Aparició temporal i aïllada de por i malestar intensos, acompanyats de quatre

(O més) dels següents símptomes, que s'inicien bruscament i arriben a la seva màxima

expressió en els primers 10 minuts: TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


Símptomes cardiopulmonars

1. Opressió o malestar toràcic.

2. Sensació d'ofec o falta d'alè.

3. Palpitacions, sacsejades del cor o taquicàrdia.

Símptomes autonòmics

4. Sudoració.

5. Calfreds o sufocacions.

Símptomes gastrointestinals

6. Sensació d'ennuegar.

7. Nàusees o molèsties abdominals.

Símptomes neurològics

8. Tremolors o sacsejades.

9. Parestèsies (sensació d'entumiment o formigueig).

10. Inestabilitat, mareig o desmai.

Símptomes psiquiàtrics

11. Desrealització (sensació d'irrealitat) o despersonalització (estar separat d'un

mateix).

12. Temor a perdre el control o tornar-se boig.

13. Temor a morir.

SI LES CRISIS DE ANGOIXA (ATACS DE PÀNIC) SÓN INESPERADES I RECIDIVANTS, PENSAR EN TRASTORN D'ANGOIXA (TRASTORN DE PÀNIC)

B. TRASTORN D'ANGOIXA (TRASTORN DE PÀNIC). DSM-IV

a. Crisi d'angoixa inesperades recidivants

b. Almenys una de les crisis s'ha seguit durant 1 mes (o més d'1) o més dels

següents símptomes:

- Inquietud persistent davant la possibilitat de tenir més crisis

- Preocupació per les implicacions de les crisis o les seves conseqüències (p.ex., perdre el control, patir un infart de miocardi, "tornar-se boig")

- Canvi significatiu del comportament relacionat amb la crisi

c. Les crisis no es deuen a malaltia mèdica (p. ex hipertiroïdisme) ni es deuen als

efectes d'una substància (p. ex. drogues o fàrmacs), i no s'expliquen millor per un altre

trastorn mental (p. ex fòbies, obsessions).

INFORMACIÓ CLÍNICA ADDICIONAL

Els individus que sol · liciten ajuda terapèutica per aquestes crisis d'angoixa inesperades,

acostumen a descriure la por com intens i relaten, com en aquell moment creien

estar a punt de morir, perdre el control, tenir un infart o un accident vascular cerebral

o "tornar-se bojos". Descriuen així mateix un desig imperiós de fugir del lloc on ha

aparegut la crisi. La naturalesa alarmant dels atacs de pànic condueix amb freqüència als pacients als serveis d'urgència i, a realitzar múltiples consultes mèdiques TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària

57

trastorns d'angoixa (trastorn de pànic)

10

ques que reforcen, moltes vegades, la fixació hipocondríaca sobre el cor i altres sistemes. La majoria dels pacients han consultat amb deu o més metges abans de ser

correctament diagnosticats. Una adequada orientació diagnòstica pot estalviar

molts patiments i complicacions als pacients, i també repetides demandes

assistencials.

Algunes persones presenten brots episòdics separats per anys de remissió, mentre

que altres presenten permanentment un quadre simptomàtic intens. En anar repetint

aquestes crisis poden presentar un menor component de temor.

Segons la freqüència de les crisis, aquestes es classifiquen:

• Trastorn de pànic moderat: almenys quatre atacs en 1 mes

• Trastorn de pànic greu: almenys quatre atacs per setmana en 1 mes

Les crisis d'angoixa associades a esdeveniments amenaçadors per a la vida (p.ex., ser

amenaçat amb una pistola) no fan considerar el diagnòstic de trastorn per angoixa.

Cal destacar que les crisis d'angoixa no són diagnòstiques del trastorn d'angoixa, sinó que poden donar-se en una àmplia gamma de situacions i trastorns (p.ex.,

situacions de perill o amenacen la vida, en fòbies, en trastorns obsessiu

compulsius, en depressions .........)

La agorafòbia és la complicació més freqüent del trastorn d'angoixa, de tal manera que

el DSM-IV classifica el trastorn d'angoixa amb o sense agorafòbia. L'evitació agorafó-

bica apareix com un intent de l'individu per identificar les situacions que semblen desencadenar les crisis i evitar-les.

La agorafòbia es defineix com l'ansietat al trobar-se en llocs o situacions on

escapar pot resultar difícil (o incòmode), o on, en el cas d'aparèixer una crisi

d'angoixa pot no disposar d'ajuda. Els temors agorafòbics impliquen normalment grups característics de situacions com, per exemple, estar sol fora de casa,

barrejar-se amb la gent o fer cues, estar en un pont i viatjar en autobús, tren o automòbil.

Entre un terç i la meitat dels individus diagnosticats de trastorn d'angoixa a la

població general presenten també agorafòbia, si bé aquesta darrera s'observa encara

més freqüentment en la població clínica. Encara que la agorafòbia pot aparèixer en qualsevol moment, sol fer-ho en el primer any de les crisis d'angoixa recidivants.

A més de la agorafòbia s'han de recordar altres complicacions freqüents, com els

quadres depressius o l'abús o dependència d'alcohol.

Recomanacions terapèutiques

Recomanem al metge d'Atenció Primària que abordi directament les crisis de

pànic aïllades (que recordem poden aparèixer en el 10% de la població), és a dir,

aquelles la freqüència i gravetat són insuficients per arribar a complir criteris de

diagnòstic de trastorn de pànic. Les freqüents complicacions i l'alta tendència a la

cronificació del trastorn, fan aconsellable un control especialitzat en els casos yaTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


establerts i que superen la freqüència de tres-cuatro/mes.

A. Teràpia de suport

Un component essencial del tractament és la informació i explicació al pacient sobre la naturalesa de les crisis de pànic. És molt útil proporcionar-li les "Deu Regles

per afrontar el pànic ":

1. Recordeu que les sensacions no són més que una exageració de les reaccions

corporals normals a l'estrès.

2. No són, en absolut, perjudicials ni perilloses. Només desagradables. No passarà res pitjor.

3. Deixi d'augmentar el pànic amb pensaments atemorits sobre els quals està

succeint i on podria conduir.

4. Noteu el que està succeint en el seu cos justament ara, no el que vostè tema

que pogués passar.

5. Esperi i deixi temps a la por perquè es passi. No lluiti en contra ni fugi d'ell.

Simplement podeu acceptar-los.

6. Noteu que quan vostè deixa d'augmentar en afegir pensaments atemorits, la por comença a desaparèixer per si mateix.

7. Recordeu que l'objectiu de la pràctica està en aprendre com afrontar la por sense

evitar-ho. Per tant, aquesta és una oportunitat per progressar.

8. Penseu en l'avanç que ha fet fins ara, malgrat totes les dificultats.

Penseu en el satisfet que estarà quan ho aconsegueixi aquesta vegada.

9. Quan comenci a sentir-se millor, miri al seu voltant i comenci a planejar què va

a fer després.

10. Quan estigui disposat a continuar, comenci de forma tranquil · la, relaxada. No hi ha

necessitat d'esforç ni presses.

El pacient ha d'entendre que es tracta d'una reacció d'alarma espontània i intensa, que

pot comparar-se amb les sensacions que s'experimenten davant d'una situació excepcional d'estrès agut (un accident, un ensurt intens).

Cal insistir en la importància que té el control de la hiperventilació que multiplica

els símptomes, i recomanar fins i tot la utilització d'una petita bossa de plàstic a la

de respirar durant la crisi. D'aquesta manera, es contraresta la hipocapnia.

B. Tractament farmacològic

Es recomana l'administració ràpida, durant la crisi, de Diazepam per via oral o

sublingual, a dosis de 5 a 15 mg. Es poden utilitzar altres Benzodiazepines (BZD) com

el lorazepam (Orfidal) 1-3 mg o el Alprazolam (Trankimazin) 1-2 mg, utilitzant les mateixes vies d'administració. L'administració oral és més eficaç que la intramuscular

per les dificultats d'absorció intramuscular del Diazepam. En el moment actual no

hi ha preparats per a administració intramuscular dels altres fàrmacs esmentats, per

tant l'administració serà en tots els casos oral o sublingual. L'administració IV

no és recomanable ni necessària.

En alguns casos no complicats, pot assajar amb èxit des de AP la instauració

d'un tractament profilàctic els objectius (prevenir les crisis i evitar el desenvolupament deTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


complicacions) han de ser ben explicats. El tractament profilàctic ha de perllongar un mínim de 6 a 12 mesos, i de vegades fins a 2 anys. Es pot fer amb:

- BZD: Alprazolam (Trankimazin) 2-10 mg / dia. Les dosis han augmentar progressivament, comprovant en cada cas individual quina és la dosi mínima eficaç anti-pànic. S'ha d'administrar en 3-4 preses / dia. Existeix també el Alprazolam Retard que

requereix 1-2 preses / dia. Té un inici d'acció més lent (no utilitzar durant la crisi) però més durador i probablement amb un menor potencial addictiu. L'altra BZD

que ha mostrat eficàcia és el clonazepam (Rivotril) en dosis de 2-6 mg / dia i en 1-2

preses / dia.

L'inici de l'acció anti-pànic és més ràpid amb les BZD que amb els antidepressius, apreciant resultats des de la primera setmana. Es recomana, si és possible,

realitzar un tractament associat amb antidepressius i retirar lentament les BZD en

poques setmanes, quan aquells comencen a ser eficaços.

- ISRS: el primer en tenir aquesta indicació oficialment acceptada a l'Estat Espanyol

ha estat la Paroxetina, 40 mg / dia com a dosi recomanada, si bé s'ha d'iniciar el

tractament amb 10 mg i pujar lenta i progressivament en diverses setmanes (p. ex., 10

mg / 2 setmanes) fins arribar als 40 mg (encara que de vegades responen a 30 i fins i tot 20

mg). Els altres ISRS també han demostrat la seva eficàcia en estudis controlats i

han obtingut la indicació oficial.

- Antidepressius tricíclics (ADT) i inhibidors de la monoaminoxidasa (IMAOs): són

igualment eficaços, però no els abordarem aquí per la seva dificultat de maneig en AP.

El tractament profilàctic s'ha de mantenir com a mínim 6 mesos (6-12 mesos) amb l'objectiu de controlar l'aparició de noves crisis que, una retirada precoç, podria fins i tot incrementar.

Durant les 2 primeres setmanes de tractament amb antidepressius poden incrementar

les crisis. Això unit al temps de latència d'acció dels ISRS (aproximadament 4

setmanes) aconsella associar inicialment un tractament amb BZD (Alprazolam, clonazepam)

que també ajudarà a controlar l'ansietat anticipatòria. L'increment de les dosis tant

de BZD com ISRS ha de ser sempre lent i progressiu per minimitzar els efectes secundaris inicials. No s'ha de rebutjar cap tractament fins arribar a les dosis indicades

i superar el període de latència d'acció.

CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM

Recomanem que el pacient amb crisi de pànic sigui remès al CSM en dos casos:

1. Quan el pacient presenti un veritable trastorn de pànic, és a dir, quan pateixi

diverses crisis en un curt període (per exemple, 4 crisi al mes), o bé, una única crisi seguida

de símptomes d'ansietat greus durant el mateix període (per exemple, temor intens a patir

nous atacs). Està indicat llavors iniciar el tractament profilàctic de les crisis i

preventiu de les complicacions. La detecció de complicacions (depressió, alcoholisme, agorafòbia) farà encara més necessària la derivació al centre especialitzat.

2. Quan hi hagi agorafòbia associada a la crisi. Davant el menor indici de conductes d'evitació, és urgent iniciar un tractament profilàctic adequat, per evitar la progressió

i eventual cronificació d'aquestes conductes. A més, es requereix tractament psicoterapèutic especialitzat en molts casos.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


TRASTORN D'ANSIETAT GENERALITZADA (T.A.G.)

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

Es tracta d'un quadre molt freqüent en Atenció Primària en el qual apareixen somatitzacions com a símptoma habitual, al costat d'una incontrolable preocupació per temes comuns

(P.ex. treball, família).

El TAG és un trastorn la simptomatologia essencial és l'ansietat i la preocupació exagerada per circumstàncies habituals. L'ansietat no està limitada i ni tan sols predomina en

cap circumstància ambiental en particular, és a dir, es tracta de "ansietat lliure flotant"

L'ansietat es manifesta en forma de tensió motora, hiperactivitat vegetativa, expectació

aprensiva (preocupació excessiva) i hipervigilància, que no arriba a cristal · litzar com a crisi de

angoixa o fòbies. Són pacients que consulten al seu metge per preocupacions sobre la seva

salut, certa inquietud, nerviosisme, insomni, però sobretot per símptomes inespecífics i

vagues: molèsties epigàstriques, cefalees, marejos, vertígens, símptomes urinaris.

Aquesta ansietat generalitzada s'observa durant un període superior a 6 mesos, és més freqüent en dones i està sovint relacionat amb estrès ambiental crònic. El seu curs és

variable, però tendeix a ser fluctuant i crònic.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalença quant a possibilitat de presentar aquest trastorn al llarg de la vida és

del 5.1%. A nivell d'AP la prevalença és del 8.1%, molt més alta, el que subratlla la seva

importància en relació amb la demanda i l'ús de serveis sanitaris.

Hi ha una alta comorbiditat (de més del 90%) amb altres trastorns d'ansietat (trastorn de pànic, fòbies), abús o dependència d'alcohol i, sobretot, amb trastorns del

estat d'ànim (depressió major i distímia) al llarg de l'evolució del trastorn. A

Malgrat aquesta alta comorbiditat existeixen raons clíniques i epidemiològiques per considerar-lo una entitat nosològica diferenciada.

L'alta comorbiditat amb els esmentats trastorns obliga a realitzar un diagnòstic diferencial

adequat cada vegada que el pacient torna a consulta, avaluant-los pel següent ordre:

1) Abús o dependència d'alcohol

2) Depressió major o distímia

3) Altres trastorns d'ansietat: trastorn de pànic o fòbies.

CRITERIS DIAGNÒSTICS DSM-IV (ABREUJATS)

A. Ansietat i preocupació excessives (expectació aprensiva) que són exagerades en

Quant a la probabilitat o efecte dels esdeveniments temuts. Aquesta preocupació és

intensa i difícil de controlar.

B. L'ansietat, la preocupació o els símptomes físics provoquen malestar clínicament significatius TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


significatiu o deteriorament social, laboral o d'altres àrees importants de l'activitat del

individu.

C. Aquestes alteracions no es deuen als efectes directes d'una substància (p. ex drogues, fàrmacs) oa una malaltia mèdica (p. ex hipertiroïdisme) i no apareixen exclusivament en el transcurs d'un altre trastorn mental.

L'ansietat i preocupació s'associen a 3 (o més) dels 6 símptomes següents (alguns dels quals han persistit més de 6 mesos):

- Inquietud o impaciència

- Fatiga fàcil

- Dificultat per concentrar-se o tenir la ment en blanc

- Irritabilitat

- Tensió muscular

- Alteracions de la son (dificultat per conciliar o mantenir el son, o sensació al

aixecar-se de son no reparador).

D. L'alteració es prolonga més de 6 mesos.

INFORMACIÓ CLÍNICA ADDICIONAL

Si bé l'ansietat és freqüent, el trastorn d'ansietat generalitzada no ho és tant i només

s'ha de considerar aquest diagnòstic si l'ansietat no s'explica millor per la presència de

un altre trastorn mental. Per exemple, es considerarà un altre trastorn mental si l'ansietat o preocupació fan referència a la possibilitat de presentar una crisi d'angoixa (trastorn de

angoixa), a passar-ho malament en públic (fòbia social), a contaminar (trastorn obsessiu compulsiu), a augmentar de pes (anorèxia nerviosa) a patir una malaltia greu (hipocondria) o tenir un defecte de l'aspecte físic (trastorn dismòrfic corporal).

El TAG és per tant una categoria diagnòstica residual, que es diagnòstica després de descartar

altres trastorns amb simptomatologia més específica, sent això a causa en part a la gran

varietat i falta d'especificitat dels seus símptomes, que es manifesten com els símptomes

amunt esmentats (criteris diagnòstics) però també per molts altres: dolors,

parestèsies, sensació de nus a la gola, dificultat per empassar o queixes de tenir

"Alguna cosa a la gola", tremolors, sudoració, marejos, palpitacions, vertígens, molèsties

epigàstriques, mans fredes i enganxoses, boca seca, nàusees o diarrees, pol · laciúria .....

Sovint presenten respostes exagerades de sobresalt i temors a que un mateix o

un familiar hagin de caure malalts o tinguin un accident, juntament amb altres preocupacions o

pressentiments molt diversos.

Molts individus amb trastorns d'ansietat generalitzada es consideren ansiosos o nerviosos de "tota la vida". Encara que més de la meitat manifesten que el trastorn d'ansietat

generalitzada va començar en la segona infància o en l'adolescència, no és estrany que el trastorn s'iniciï a partir dels 20 anys d'edat. El curs és crònic però fluctuant, amb freqüents agreujaments coincidint amb períodes de estrés.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL T.A.G.

• DIFERÈNCIES ENTRE ANSIETAT NORMAL I PATOLÒGICA

Ansietat normal Ansietat patològica

Desencadenant Si No (de vegades si)

Adequació al estímul Si No

Durada proporcional al estímul Si No

Afectació de la vida de relació No Si

Símptomes somàtics No Si

Afectació de la pròpia llibertat No Si

Sensació de gravetat No Si

En definitiva, l'ansietat normal és més controlable i fins i tot pot "apartar-se per un altre

moment ". Les preocupacions són menys intenses, menys variades (menor nombre),

menys pertorbadores i no van acompanyades de símptomes somàtics significatius.

Distimia

• Estat d'ànim crònicament depressiu la major part del dia, de la majoria dels

dies, durant almenys 2 anys. El pacient descriu el seu estat d'ànim com trist o

"Desanimat".

• Major falta d'energia i disminució de l'activitat

• Menor autoestima. Es veuen sovint poc interessants o inútils.

• Majors sentiments de desesperança. Esperen poc del futur.

• Inici més d'hora amb freqüència <21 anys.

• Menor prevalença en AP. Encara que dades recents consideren que la seva prevalença puntual

en AP supera el 5%. El TAG més del 8%.

• Menor comorbiditat amb altres trastorns d'ansietat (T. pànic, fòbies)

• Menys somatitzacions.

En qualsevol cas, el diagnòstic diferencial, tant en la pràctica psiquiàtrica com a

medicina general, planteja problemes a causa tant al solapament dels símptomes com

a l'alta freqüència amb què coexisteixen ambdós trastorns. Hi ha una superposició evident

entre ansietat i depressió en les classificacions psiquiàtriques, reflex de la superposició

que es produeix a la clínica sobretot entre el TAG i graus lleus de depressió, (sobre

tot de tipus distímic), ja que els trastorns greus són fàcilment diferenciables.

Aquest grau de solapament és un dels arguments d'alguns autors per a la inclusió

en la CIE-10 del trastorn mixt ansiós-depresivo.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


DEPRESSIÓ Somatitza (depressió emmascarada)

Com que en ambdós es produeixen múltiples somatitzacions, ens hem de plantejar el

diagnòstic diferencial.

• Mas queixes de dolor: les cefalees (holocranial, frontals ....) i altres àlgies suposen

més del 30% de les queixes d'aquests pacients.

• Períodes d'activitat previs amb major rendiment i, amb freqüència, amb presentació fàsica (queixes durant 4-8 mesos i període posterior en què no es manifesten aquestes

queixes). Les queixes tindrien la durada d'un episodi depressiu.

• Més queixes de "desgana" "ensopiment" "avorriment", símptomes que es manifesten

de forma inespecífica "és com si" ("em premés", "em s'ofegués", "em maregés "...).

• Personalitat amb trets més obsessius: afany d'ordre, perfeccionisme, puntualitat,

responsabilitat, autoexigència, devoció a la feina ...

• Predisposició familiar a la depressió, en forma somatitzada o en forma d'episodi

depressiu o trastorn distímic.

Recomanacions terapèutiques

L'alta prevalença de TAG entre els pacients que consulten als metges generalistes

(8%), dins el conjunt general de pacients amb "somatitzacions", fa necessària una

atenció específica en aquest nivell assistencial. Les pautes que es descriuen a continuació

poden redundar, no només en el benefici dels propis pacients, sinó en la reducció de

l'ansietat que genera en els propis metges, limitant el nombre de proves complementàries en què poden tendir a refugiar-se.

QUÈ HA DE FER EL METGE DE AP AL T.A.G.?

1) Descartar l'existència de patologia orgànica, que aquest generant l'ansietat. Aquí

s'inclouen les malalties, fàrmacs i drogues (tant intoxicació com abstinència).

2) Si l'exploració és negativa, el metge no ha de transmetre, ni el pacient ha d'interpretar, que "no té res". Dir-li que els seus símptomes són reals i molestos, i que el

diagnòstic es coneix com a trastorn d'ansietat generalitzada. Se li pot comentar

també que aquesta malaltia es considera relacionada amb una disfunció del sistema

nerviós vegetatiu. Per explicar això es poden posar alguns exemples, com que

orinar moltes vegades quan s'està nerviós no vol dir que es tingui un problema de

bufeta. Comentar també els riscos de la recerca continuada a través de diferents

metges de patologia física (múltiples tractaments i fins i tot intervencions quirúrgiques)

que no haguessin tingut lloc si haguessin acceptat la seva diagnòstic i tractament.

3) Recomanacions sobre hàbits generals de vida i tècniques de relaxació (veure fullet d'maneig d'ansietat de salut mental extrahospitalària). Evitar el consum excessiu de cafè i alcohol. Aquest últim, especialment si aquesta prenent Benzodiacepines.

4) Ansiolítics. Tenir en compte que si no prescriure es corre el risc alt de dependència d'altres substàncies (fonamentalment alcohol). TRASTORNS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


QUÈ NO HA DE FER EL METGE DE AP AL TAG?

• No ha de rebutjar al pacient o inhibir-terapèuticament en comprovar l'absència de

patologia orgànica. No s'ha de infravalorar el trastorn i patiment del pacient.

• Un cop descartada l'existència de patologia orgànica, no convé realitzar exploracions innecessàries que només contribuiran a augmentar la hipocondria del pacient.

• No s'ha de limitar el tractament a la prescripció de fàrmacs, ni hem d'oblidar de revisar el tractament farmacològic periòdicament, per intentar prevenir el

abús de fàrmacs o el seu consum associat a alcohol. Utilitzar Benzodiacepines de Vm

llarga, evitar dosi excessiva i si és possible a mig termini intentar la dosificació flexible intermitent.

1. TERÀPIA DE SUPORT

- Oferir informació sobre la naturalesa de l'ansietat, explicant que els símptomes

físics són producte de la sobreactivació del sistema nerviós vegetatiu.

- Evitar expressions com "això no és res", o "són els nervis". Aquestes frases no evitessin que el pacient multipliqui les seves consultes (en el mateix o en altres serveis).

- És important induir l'ocupació del pacient en activitats que li resultin estimulants i gratificacions (ja siguin de tipus laboral o d'oci).

- També, pot ser útil, l'aprenentatge de tècniques de relaxació aplicada a les situacions que provoquen ansietat tant en la vida real com imaginada.

2. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

- Les BZD són els fàrmacs d'elecció; p.ex. Diacepam a dosis de 5-40 mg / dia, o

equivalent. No hi ha estudis controlats sobre la durada del tractament, però

la cronicitat del trastorn aconsella tractaments prolongats per dilatar al màxim l'estabilitat clínica.

- Antidepressius ISRS si hi ha símptomes depressius concomitants (molt freqüents). Cada vegada hi ha més tendència al seu ús per l'efecte ansiolític de la majoria d'ells a partir de la 4a setmana i no tenir risc de tolerància ni dependència.

També ha estat aprovat per la FDA per a aquesta indicació els fàrmacs amb acció

dual IRSN - inhibició de recaptació de serotonina i noradrenalina - (Venlafaxina

Retard) en dosis de 75 a 225 mg / dia.

- Poden administrar beta-bloquejants per al tractament exclusiu dels símptomes somàtics perifèrics (no incideixen sobre els símptomes psíquics centrals). Per

exemple, Propanolol 20-60 mg / dia. Això s'utilitza quan hi ha un símptoma únic

com palpitacions, tremolor del músic davant d'un concert o presentació d'estudiants a exàmens.

CRITERIS DE DERIVACIÓ AL CSM

1. Els pacients el trastorn d'ansietat generalitzada sigui incapacitant, és a dir, que

interfereixi en la seva adaptació social i laboral de manera significativament greu.

2. Els pacients que no responguin després d'almenys tres mesos de tractament farmacològic associat amb psicoteràpia de suport.

3. Presència, en algun moment de l'evolució, d'altres trastorns psiquiàtrics severs

comòrbids (depressió major, trastorn de pànic)

4. Si es diagnòstica abús o dependència d'alcohol o altres drogues, es fa necessària la

col · laboració especialitzada en el tractament del paciente.TRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


SÍNDROMES D'ANSIETAT ORGÀNICS (SECUNDARIS)

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

Es tracta de síndromes clínicament indistingibles del trastorn de pànic o del trastorn

d'ansietat generalitzada, però en els quals es demostra, mitjançant la història clínica o

mitjançant les exploracions complementàries pertinents, que estan causats per una

malaltia cerebral determinada, per malalties sistèmiques o per l'ús de substàncies

tòxiques exògenes (inclosos fàrmacs habituals com teofilines i corticoides).

Una síndrome ansiós es qualifica com orgànic (o secundari) quan la simptomatologia

està etiològicament relacionada amb una patologia mèdica o amb l'administració d'alguna substància (un fàrmac o un tòxic). Com s'ha indicat anteriorment, l'ansietat és

un símptoma inespecífic que pot ser part d'una entitat mèdica més o menys greu,

ja sigui aquesta aguda (infart, hipoglucèmia), o crònica, com en el cas de la repercussió

psicològica en malalties de llarga evolució.

L'avaluació pel metge generalista de les causes mèdiques o farmacològiques de

ansietat és fonamental i d'una transcendència òbvia.

El trastorn ansiós orgànic pot revestir tant la forma de crisi de pànic com de

ansietat generalitzada.

Com a norma general és recomanable mantenir un alt grau de sospita que permeti

detectar altres símptomes acompanyants (p.ex. increment de la gana, pèrdua de pes, intolerància a la calor o antecedents d'irradiació del coll en un pacient amb "crisi de pànic" secundàries a un hipertiroïdisme), i demanar informació sobre ús de fàrmacs i tòxics , i sobre antecedents psiquiàtrics familiars i personals. L'absència d'antecedents psiquiàtrics incrementa la probabilitat que es tracti d'una síndrome de

ansietat orgànic o secundari.

En cas de dubte raonable, s'han de fer les exploracions complementàries pertinents per descartar processos mèdics causals o abús encobert de tòxics.

CAUSES D'ANSIETAT ORGÀNICA (SECUNDÀRIA)

• DROGUES I FÀRMACS ASSOCIATS AMB SÍMPTOMES D'ANSIETAT

Cafeïna anorexígens Abstinència

Tabaquisme Cànnabis Alcohol

Glutamat Al · lucinògens Hipnòtics

L-Dopa Amfetamines Ansiolítics

Corticoides Cocaïna Tricíclics

Indometacina Retirada ràpida d'ISRS Opiacis

Aminofilina (excepte fluoxetina) Nicotina

Teofil · lina Instauració ràpida

Cicloserina d'ISRS

EfedrinaTRASTORNOS DEPRESSIUS I D'ANSIETAT en atenció primària


• TRASTORNS METGES ASSOCIATS AMB SÍMPTOMES D'ANSIETAT

Neurològics cardiorespiratoris

Epilèpsia temporal Angina de pit

Malaltia de Parkinson Infart de miocardi

Demència incipient Hipertensió

Esclerosi múltiple Arítmies

Delirium Prolapse de vàlvula mitral

Encefalopaties Insuficiència cardíaca congestiva

Tumors intracranials Hiperventilación

Síndromes posttraumàtics Situacions de hipòxia

Tremolor essencial Asma

Malaltia de Wilson Pneumotòrax

Acatísia Embolisme pulmonar

Edema pulmonar

Endocrinològics / metabòlics

Hipertiroïdisme Altres

Hipotiroïdisme Úlcera pèptica

Hiperparatiroïdisme Colon Irritable

Hipoglucèmia Disfuncions vestibulars

Feocromocitoma Lupus eritematós

Síndrome premenstrual Anafilaxi

Síndrome carcinoide

Síndrome de Cushing

Porfíria

Anèmia

Deficiències vitamíniques

Hipertèrmia

Hipocalcèmia

Hiponatrèmia

Insulinoma.

• CAUSES DE CRISI DE PÀNIC SECUNDÀRIES

- Angina de pit; infart de miocardi

- Hipoglucèmia

- Hipertiroïdisme

- Síndrome carcinoide

- Feocromocitoma

- Porfíria

- Crisis parcials complexes

- Síndromes de abstinència




 T

Como Curar la Depresión