Пособие "Основы общей и частной психопатологии. Психиатрические аспекты стоматологической практики"

Санкт-Петербургский государственный медицинский

Университет имени академика И.П. Павлова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра психиатрии и наркологии

Основы общей и частной психопатологии.

Психиатрические аспекты стоматологической практики.

пособие для студентов

стоматологического факультета.

Авторы: А.В. Голубев, Н.Б. Халезова, И.А. Мартынихин, В.А. Асеев

Под редакцией доцента кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова К.К. Телия

Рецензент: зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, профессор А.П. Бобров

Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол №68 от 04 февраля 2008 г.

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Введение

При оценке психических расстройств выделяют два основных уровня (тяжесть):

Психотический (психоз)

-грубо нарушено поведение

-отсутствует критика к состоянию

-присутствуют такие тяжелые симптомы как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения

-сознание может быть помрачено

Непсихотический (невроз, психопатия)

-поведение грубо не нарушено,

-имеется критика (полная или неполная) к состоянию

-возможны самые разнообразные «нетяжелые» симптомы и синдромы

-сознание всегда ясное

Разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно т.к. в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае параллельно оказывается только экстренная стоматологическая помощь, плановая стоматологическая помощь оказывается только после купирования психотического состояния.

При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств.

Так же как в других специальных дисциплинах в психиатрии с дидактической целью цельная психическая деятельность человека условно разделена на части – «сферы». Выделяют следующие сферы психической деятельности человека:

•Чувственное познание (ощущение и восприятие)

•Мышление

•Память

•Внимание

•Интеллект

•Эмоции

•Воля и психомоторная сфера

•Сознание

•Влечения

Симптомы нарушений в каждой сфере рассматриваются раздельно с последующим сопоставлением в синдромы, в которых патология отдельных сфер пересекается.

Патология чувственного сознания (ощущений, восприятия, сенсорного синтеза)

Ощущение - простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающих в результате их воздействия на органы чувств.

Патология ощущений: гипестезия, анестезия, гиперстезия, парестезии, сенестопатии.

Гипестезия - пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств (например, горячее ощущается теплым, яркий свет - тусклым, громкий звук – тихим, притупляются вкусовые и тактильные ощущения).

Разновидностью гипестезии является гипоальгезия - понижение болевой чувствительности.

Анестезия – отсутствие чувствительности (например, отсутствие температурной или болевой чувствительности).

Гиперстезия - повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств.

Гиперальгезия – повышение болевой чувствительности.

Возможно повышение чувствительности в ротовой полости, приводящее к затруднению обычного инструментального осмотра вследствие резкой болезненности.

Вследствие гиперстезии пациент может болезненно реагировать на яркий свет, направленный в лицо и на звук работающей бормашины, на замечания врача.

Вследствие гипестезии пациент может слабо реагировать на травмирующие стоматологические манипуляции.

Парестезии - разнообразные, простые по характеру неприятные ощущения с поверхностной локализацией, не имеющие очевидных причин для их возникновения (и не связанные с зонами иннервации).

Возможны парестезии в ротовой полости в виде жжения, покалывания, онемения. Встречаются при различных психических расстройствах непсихотического и психотического уровня. Следует отличать парестезии от сходных неврологических феноменов, т.к. в этом случае ощущения будут иметь связь с зонами иннервации. Так же следует отличать подобные расстройства от явлений гальванизма в ротовой полости, связанных с применением металлических конструкций.

Сенестопатии - расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения.

Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов: давление, жар, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастания, стягивания. Могут возникать в ротовой полости. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства.

Алгические сенестопатии - болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие.

Следует всегда помнить. что жалобы пациента на наличие необъяснимых, непонятных ощущений, не имеющих видимых объективных причин (например признаков воспаления или изменения тканей), не связанных с зонами иннервации и зонами проводимых манипуляций должно насторожить врача – стоматолога в отношении возможной психической природы этих симптомов. Такие ощущения часто служат причиной повторных безуспешных обращений за стоматологической помощью.

•На приеме у стоматолога пациент жалуется на чувство жжения и онемения, которое периодически возникает в разных местах на языке, в области внутренней поверхности обеих щек. При осмотре патологии не выявлено. Слизистая интактна.

•Пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Просит удалить зубы.

Астенический синдром (астения)

Это наиболее часто встречающийся неспецифический синдром в общемедицинской практике. Развивается при переутомлении, в ответ на различные внешние вредности, является обычным компонентом в динамике (исход) всех среднетяжелых и тяжелых острых заболеваний и инфекций:

•чувство слабости, усталости, разбитости,

•эмоциональная неустойчивость, раздражительность,

•нарушения сна,

•разнообразные вегетативные нарушения – головные боли, диспептические расстройства, гипергидроз, сердцебиение, головокружение (часто описываются как вегетативно-сосудистая дистония, ВСД).

Примеры:

Студент-стоматолог длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. После каникул состояние улучшилось.

Восприятие - психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, формирующий субъективный образ объективного мира

Патология восприятия:

•агнозии

•иллюзии

•галлюцинации

•деперсонализация и дереализация

Агнозии - не узнавание ранее знакомых предметов или явлений. Разделяются по органам чувств.

Больные не могут определить цвет, форму назначение предметов, не узнают знакомые звуки, запахи и предметы по тактильным ощущениям, не узнают вкус знакомых продуктов. Связано с поражением соответствующих участков коры головного мозга. Всегда органический симптом.

Иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Предметы и явления узнаются неправильно. Так же разделяются по органам чувств. Иллюзии могут встречаться в норме на фоне ситуационной тревоги, страха. Часто встречаются при интоксикационных состояниях. Могут встречаться при психотических (чаще) и непсихотических расстройствах.

Пример:

Девушка, возвращающаяся домой ночью через парк, испытывала страх. Шум листвы приняла за звук шагов человека, идущего за ней.

Галлюцинации - расстройства восприятия в виде образов, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. От иллюзий отличаются отсутствием раздражителя. Так же подразделяются по органам чувств. Всегда являются психотическим симптомом. О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению.

Пример:

Пациент показывает в пустой угол комнаты и кричит – «смотрите, оттуда бегут крысы».

Пациент на приеме у врача сообщает, что в его зубах установлен радиопередатчик и он слышит переговоры внутри головы.

Зрительные галлюцинации:

• бесцветные\цветные

• обычные образы\фантастические образы

• устрашающие\нейтральные\приятные

• простые (один образ)\сложные (несколько образов)

• комбинированные (сочетаются с галлюцинациями слуха, вкуса, тактильными)

• сценоподобные

• панорамные

При зрительных галлюцинациях больной внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя, ощупывает предметы.

Слуховые галлюцинации:

•простые (звуки)\сложные (мелодии, слова, предложения)

•вербальные (содержат речь)\невербальные(слов не содержат)

•моновокальные (один голос)\поливокальные (несколько голосов, часто диалог)

•нейтральные (не имеют прямого отношения к больному)\комментирующие

•угрожающие\восхваляющие

•императивные (приказывающие)

•комбинированные

При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика меняется. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся “голоса”. Больные могут не слышать вопросов окружающих из-за прикованности внимания к “голосам”.

Обонятельные галлюцинации - мнимое восприятие запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого, реже – приятный, например, запах цветов, духов. К обонятельным галлюцинациям относится восприятие несуществующих неприятных запахов, исходящих от тела (в т.ч. из полости рта), что может стать причиной обращения к стоматологу.

Пример:

Пациентка на приеме заявляет что изо рта постоянно исходит отвратительный запах, не исчезающий после постоянной чистки зубов, полоскания рта, использования жвачки. Объективно при осмотре патологии ротовой полости не выявлено.

При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например мыло, чтобы «отбить» неприятный запах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, чаще мучительных, четко дифференцированных образов (в отличие от сенестопатий и парестезий) внутри и на поверхности тела.

Пример:

Восприятие насекомых, ползающих по поверхности языка или осколков стекла во рту.

При алкогольном делирии пациенты часто «вынимают» что-то изо рта, «вытягивают» с языка нитки.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. Больные ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, снимают одежду.

Вкусовые галлюцинации - появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей.

•часто ощущения носят неприятный характер

•часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют

•от парестезий и сенестопатий отличаются более конкретным (образным) характером, т.е. определенный вкус, а не просто чувство жжения

•могут приводить к отказу от еды

При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи, больные полощут рот, чистят зубы.

Расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства) — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов пространства (метаморфопсии) и (или) размера, веса, формы собственного тела (в этом случае – расстройства схемы тела).

В отличие от иллюзий предметы или явления узнаются правильно, но воспринимаются в искаженном виде.

Дереализация - чувство измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы.

Дереализация – более широкое понятие, чем психосенсорные расстройства.

Примеры:

Пациент сообщает, что у него периодически случаются состояния, когда он чувствует, что его руки и ноги удлиняются, становятся огромными, а голова наоборот, становится маленькой.

Пациент смотрит на окно и говорит, что чувствует, что оно приближается и удаляется, становится больше и меньше, искривляется и меняет форму.

Пациент говорит – «все вокруг меня изменилось, стало каким-то другим, менее ярким, безжизненным».

Деперсонализация – чувство измененности собственного «Я», собственных психических и физиологических процессов. Может наблюдаться как на невротическом (например, при астеническом синдроме), так и на психотическом уровне (например, в клинической картине шизофрении).

Пример:

Пациент в депрессивном состоянии принимает пищу и говорит, что «не чувствует вкуса пищи», «еда как бумага».

Психические автоматизмы – один из вариантов деперсонализации, расстройства, которые сопровождаются чувством утраты полного контроля (обычно с чувством «сделанности» со стороны) над собственными психическими и физиологическими процессами.

Чувство утраты контроля над мышлением – идеаторный автоматизм

Чувство утраты контроля над ощущениями и эмоциями – сенсорный автоматизм

Чувство утраты контроля над двигательной сферой – моторный автоматизм.

При сочетании всех психических автоматизмов говорят о «синдроме робота».

Например: утрата контроля над собственными мыслями, преследователи «делают чужие мысли» в голове больного - идеаторный автоматизм, если «заставляют говорить» против желания или «говорят языком» пациента – моторный автоматизм.

Пример:

Пациент сообщает, что он больше не может контролировать свои мысли – они ускоряются и замедляются, останавливаются вне его желания, периодически наплывами в голове «возникают чужие мысли», которые «звучат как голоса». Говорит, что кто-то может управлять его настроением со стороны и вызывать неприятные ощущения в животе и груди.

Патология мышления

Мышление – опосредованное, отвлеченнное, обобщенное отражение внутренних связей и отношений между явлениями реального мира. Выражением мышления является устная и письменная речь.

Расстройства мышления разделяют на две группы:

1) по форме (формальные расстройства мышления) – оценивается только грамматическая и логическая структура речи

-нарушения темпа

-нарушения стройности

-нарушения целенаправленности

2) по содержанию – оценивается полное содержание высказываний пациента

-бредовые идеи

-сверхценные идеи

-навязчивые идеи

Расстройства мышления по форме (формальные расстройства мышления)

Нарушение темпа мышления:

Болезненно ускоренное мышление – проявляется значительно ускоренной речью. Это нарушение носит длительный характер в отличие от временного ускорения речи, встречающегося в норме при ситуационной тревоге (характерно для мании)

Болезненно замедленное мышление – проявляется замедленной речью (характерно для депрессии)

Нарушение стройности мышления:

Разорванное мышление - характеризуется нарушением внутренних логических связей между словами, разрывом цельности мысли и цепи ассоциаций (шизофрения).

Бессвязное, инкогерентное мышление - характеризуется отсутствием не только логических, но и грамматических связей между словами. Речь больных превращается в беспорядочный набор отдельных слов, а также слогов и звуков (грубые органические расстройства).

Нарушение целенаправленности мышления:

Резонерство - бесплодное мудрствование, рассуждательство – характерно для больных шизофренией.

Аутистическое мышление — мышление, оторванное от реальности, (шизофрения)

Символическое мышление - мышление, при котором обычным, общеупотребляемым словам придается особый, понятный лишь самому больному смысл. Больные придумывают новые слова – «неологизмы» (шизофрения)

Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, инертность, тугоподвижность, торпидность мышления) - склонность к детализации, застреванию на частностях, неспособность отделить главное от второстепенного (органические заболевания)

Персеверация мышления - характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением мыслительного процесса и доминирования какой-либо одной мысли, представления. (органические заболевания)

Расстройства мышления по содержанию

Навязчивые явления:

•непроизвольно возникающие помимо желания мысли, сомнения, воспоминания, влечения, страхи, действия и движения

•имеется сознание их болезненности и сохранность критического к ним отношения

•пациент пытается бороться с ними.

Чаще всего встречаются:

•Навязчивые мысли, сомнения, воспоминания (обсессии)

•Навязчивые действия (компульсии)

•Навязчивые страхи (фобии)

Отдельная группа фобий – нозофобии (навязчивые страхи или заболевания, в т.ч. стоматологические).

Навязчивые действия в виде бруксомании могут приводить к повреждению зубов (навязчивое действие, сопровождающееся постоянным скрежетанием зубами, особено на фоне эмоционального напряжения и тревоги). Следует отличать от бруксизма – непроизвольного скрежетания зубами во сне (связано с неврологической патологией).

Сверхценные идеи:

•возникают в результате переоценки эмоционально значимых реальных событий,

•занимают в дальнейшем несоответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием выраженного эмоционального напряжения.

В отличие от бреда, сверхценные идеи возникают на основе реальных фактов, которые гиперболизируются, переоцениваются и занимают неоправданно большое место в сознании.

Чаще других встречаются:

• Ипохондрические сверхценные идеи. Реальное заболевание, проявляющееся, к примеру, соматическим дискомфортом, приводит больного к мысли о неизлечимости, смертельности своей болезни.

• Сверхценные идеи изобретательства. Человек обнаружил что-то новое, но придает этому чрезмерное значение, считает важным открытием, конфликтует с властями, шлет огромное количество жалоб во все инстанции.

• Сверхценные идеи ревности. Измена жены приводят к тому, что человек перестает работать, спать, есть, все его мысли сосредоточены только на факте супружеской неверности.

Бредовые идеи:

•ложные, ошибочные суждения (умозаключения),

•возникшие на болезненной основе (т.е. всегда связанные с другими симптомами психических расстройств, бред – не моносимптом),

•овладевающие всем сознанием больного и поэтому реализующиеся в поведении (бредовое поведение),

•не поддающиеся логической коррекции и коррекции жизненным опытом, несмотря на явное противоречие с действительностью (нет критики).

Только если идеи больного соответствуют всем вышеуказанным критериям можно говорить о бреде, отсутствие какого-либо из признаков не позволяет диагностировать бредовой синдром.

По тематике (фабуле бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы:

•Группа бредовых идей преследования (преследования, ревности, воздействия, отношения, инсценировки, сутяжничества)

•Группа бредовых идей величия (реформаторства, богатства, любовного очарования, высокого происхождения)

•Группа бредовых идей самоуничижения (виновности, обнищания, греховности, ипохондрический бред)

Бредовые синдромы:

Паранойяльный синдром – возникает в связи с патологией мышления.

При паранойяльном синдроме в клинической картине доминирует обычно монотематический бред, который в динамике заболевания развивается и значительно систематизируется. Вся жизнь и деятельность больного подчинена бреду. Нет обманов восприятия. Нет выраженной мании и депрессии.

Пример:

Болезненная убежденность в том, что стоматолог умышленно неправильно произвел лечение зубов, эта убежденность постепенно усиливается, систематизируется и обрастает системой доказательств вины врача.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром –возникает на основе нарушений восприятия либо мании либо депрессии.

При параноидном (галлюцинаторно-параноидном) синдроме бредовые идеи тесно связаны с нарушениями восприятия (чаще всего слуховыми галлюцинациями) и бред вытекает из содержания обманов восприятия (например: бред преследования на фоне угрожающих обманов слуха). Реже такой бред возникает на основе выраженных расстройств настроения. В этом случае содержание бреда соответствует настроению (например: бред виновности при выраженной депрессии)

Пример:

Пациент услышал «голоса» соседей, которые «сговаривались» с врачом, чтобы завладеть квартирой больного, вследствие наличия галлюцинаций возникли бредовые идеи преследования.

Наиболее часто встречающиеся варианты параноидного синдрома:

Синдром Кандинского-Клерамбо состоит из:

•Бредовых идей преследования и воздействия

•Слуховых псевдогаллюцинаций

•Психических автоматизмов.

Парафренный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия или самоуничижения, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и эмоциональных расстройств.

Примеры:

Пациент заявляет, что «все его внутренние органы сгнили», «его больше не существует».

Пациент утверждает, что он «бог всех богов», «посредством электронных каналов в зубах общается с богами».

В практической медицине особое значение играют ипохондрические идеи – необоснованные или преувеличенные идеи о наличии у себя какого-либо заболевания или физического дефекта. Ипохондрические идеи могут иметь бредовой, сверхценный или навязчивый характер. В зависимости от этого различаются их клинические проявления и их реализация в поведении.

Примеры:

•Пациент убежден, что стоматолог умышленно неправильно выполнил лечение зубов, что приводит к нарушению работы всего организма. Разубеждению не поддается. При объективном осмотре дефектов работы стоматолога не отмечено. У пациента выявляются формальные нарушения мышления и сенестопатии с локализацией в ротовой полости.

•Пациент считает, что из-за небольшого отколовшегося кусочка поставленной пломбы может произойти разрушение этого зуба и соседних зубов, испытывает выраженную тревогу по этому поводу, повторно обращается к стоматологу даже после устранения дефекта. В дальнейшем переживания теряют актуальность, и он успокаивается.

•У пациента постоянно возникают мысли о том, что у него могут выпасть пломбы и разрушиться зубы. Понимает необоснованность этих мыслей, пытается бороться с ними, но на высоте тревоги повторно обращается на осмотр к стоматологу и на некоторое время успокаивается после убеждения в необоснованности страхов.

Частными вариантами ипохондрических идей являются:

•Дисморфофобии – навязчивые страхи уродства собственного тела.

Пример:

Пациентка 15 лет считает, что у нее неправильный прикус. Обратилась к стоматологу с просьбой исправить прикус. Доктор, осмотрев пациентку, не увидел признаков патологии, сказал, что ее страхи ошибочны. Пациентка успокоилась и по поводу прикуса больше к врачам не обращалась.

•Дисморфомании – болезненная убежденность уродства собственного тела – носит бредовой или сверхценный характер.

Примеры:

Пациентка 23 лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Врач проигрывает судебное дело, пациентка продолжает настойчиво преследовать его.

Пациент 45 лет обращается в стоматологическую клинику с просьбой удалить ему зуб. При осмотре значимой патологии зуба не выявлено, показаний к удалению нет. Пациент настойчиво требует удалить зуб, предлагает хорошо оплатить услугу. Врач-стоматолог производит удаление. Через некоторое время ситуация повторяется и пациенту удаляют еще два зуба. Вскоре после этого в клинике появляются родственники пациента и сообщают, что он страдает хроническим психическим заболеванием, дома сообщал родным, что «чувствует как из-за зубов происходит заражение внутренних органов». Врача-стоматолога обвиняют в причинении вреда здоровью. В судебном заседании врач не может продемонстрировать объективные показания для удаления зубов, кроме желания пациента и проигрывает судебное дело.

Ипохондрические идеи всех видов в зависимости от содержания почти всегда приводят пациента к врачам непсихиатрических специальностей. Особенно часто такие пациенты обращаются к пластическим хирургам, стоматологам, дерматологам, урологам, гинекологам. Выполнение хирургических (в т.ч. стоматологических и пластических) манипуляций не ослабляет болезненные переживания пациентов с бредовыми ипохондрическими идеями, часто это провоцирует на усиление и развитие бреда в т.ч. и с вовлечением медицинских работников в систему переживаний с последующими бредовыми действиями. В связи с этим по современным требованиям перед проведением любых серьезных труднообратимых пластических операций необходима консультация психиатра. Врач, берущийся выполнить пластическую или любую другую хирургическую манипуляцию, всегда должен иметь и документировать объективные причины для этого, а не только желание пациента и материальную заинтересованность.

Патология памяти

Памятью называют способность усваивать, хранить, воспроизводить и забывать информацию.

Выделяют следующие основные расстройства памяти:

•Прогрессирующая гипомнезия

•Амнезии

-конградная

-ретроградная

-антероградная

-ретроантероградная

-фиксационная

•Парамнезии

•Гипермнезия

•Корсаковский амнестический синдром

Прогрессирующая гипомнезия:

•ослабление памяти или отдельных ее компонентов

•носит стойкий необратимый нарастающий характер

•снижение памяти идет по закону Рибо - в первую очередь забываются события недавнего прошлого, а затем отдаленные события

Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга — атрофических процессах, церебральном атеросклерозе, травматических поражениях головного мозга.

Амнезия – утрата памяти на события определенного промежутка времени

Фиксационная амнезия – невозможность запомнить данные о текущиехсобытиях

Парамнезии — ложные воспоминания. Обычно заполняют пробелы в памяти.

Виды парамнезий:

•Псевдореминисценции — имевшие место в прошлом события, но перенесенные в настоящее.

Пример:

Пожилая пациентка, страдающая Гипертонической болезнью 2 ст., ИБС, атеросклерозом сосудов г.м, которая давно не выходит из дома, заявляет что вчера ходила к стоматологу по поводу съемных протезов.

•Конфабуляции — вымышленные события неправдоподобного, фантастического характера.

Пример:

Пожилая пациентка, страдающая Гипертонической болезнью 2 ст., ИБС, атеросклерозом сосудов г.м, заявляет, что вчера летала в космос и высаживалась на луне.

•Гипермнезия - резкое обострение памяти с наплывом множественных воспоминаний, иногда с образными представлениями. Чаще всего встречается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме. При паранойяльном синдроме поражает детализация и подробнейшее последовательное изложение событий, составляющих компоненты сложной бредовой системы. Такие больные могут исписывать десятки листов бумаги бредовыми доказательствами.

•Корсаковский амнестический синдром включает в себя три основных компонента:

•Фиксационная амнезия

•Амнестическая дезориентировка в окружающем и во времени (из-за неспособности запомнить место пребывания и текущую дату).

•Конфабуляции и псевдореминисценции

Корсаковский синдром может быть обусловлен различными тяжелыми интоксикацими, инфекциями, черепно-мозговыми травмами. Обычно имеет хроническое необратимое течение.

Патология внимания

Внимание - это избирательная направленность сознания на объект который при этом осознается с особой ясностью и отчетливостью.

Расстройства внимания:

Сужение объема внимания — характеризуется неспособностью удерживать в кругу целенаправленной деятельности более одного-двух компонентов.

Отвлекаемость (неустойчивость) внимания — выражается в неспособности концентрировать длительное время внимание на одном объекте, в результате чего больной не может закончить начатого действия, ответить на вопрос.

Истощаемость внимания — выражается в повышенной утомляемости при концентрации внимания на выполнении какой-либо деятельности.

Тугоподвижность внимания — затруднения в переключения внимания на другую мысль или деятельность.

Патология интеллекта

Интеллект — это способность к приобретению информации, знаний, навыков и способность использовать, применять их в практической деятельности.

Выделяют два синдрома снижения интеллекта:

Приобретенное слабоумие (деменция) – действие патогенных факторов с возраста 3-х лет и старше.

- Лакунарная деменция

- Тотальная деменция

Врожденное слабоумие (олигофрения) - перинатальные факторы и патогенные воздействия до 3-х летнего возраста.

- Дебильность

- Имбецильность

- Идиотия

Приобретенное слабоумие:

•Лакунарная (парциальная) деменция — слабоумие с неравномерно выраженными симптомами выпадения памяти и интеллекта, при наличии сознания болезни с сохранением критического отношения к своему состоянию. При лакунарной деменции сохраняется ядро (основные свойства) личности. Лакунарная деменция наблюдается при атеросклеротическом слабоумии, после черепно-мозговой травмы.

•Тотальная деменция — слабоумие, охватывающее все виды психической деятельности и завершаюшееся их полным распадом, отсутствие понимания дефекта памяти и интеллекта. При тотальной деменции наблюдается разрушение ядра личности. Тотальная деменция встречается при атрофических процессах, прогрессивном параличе.

Врожденное слабоумие (олигофрения) — умственное недоразвитие, обусловленное поражением головного мозга вследствие наследственных или других причин, включая болезни ребенка до трех лет. Выделяют три степени олигофрении:

•Дебильность — легкая степень олигофрении, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, преобладанием конкретного мышления над абстрактным. Эмоции упрощены. Возможности обучения снижены, социальная адаптация нарушена.

•Имбецильность — средняя степень олигофрении, характеризующаяся непоследовательным мышлением, резко ограниченным словарным запасом, косноязычием. Социальная адаптация резко снижена. Возможно лишь усвоение элементарных навыков самообслуживания. Нуждаются в постоянной помощи. Нередко сочетается с пороками развития.

•Идиотия — наиболее тяжелая степень олигофрении. Характеризуется практически полным отсутствием речи, словарный запас составляет несколько слов. Навыки самообслуживания отсутствуют. Социальная адаптация невозможна, к любому обучению неспособны. Нуждаются в постоянном уходе. Практически всегда сочетается с выраженными пороками развития.

Очень часто в общемедицинской практике встречается психоорганический синдром. Он состоит из:

•снижения памяти и интеллекта

•снижения внимания

•эмоциональной неустойчивости

Психоорганический синдром встречается при любых состояниях, сопровождающихся повреждением и гибелью клеток головного мозга (травмы, сосудистые и атрофические заболевания, алкоголизм, нейроинфекции и др.). При хронических патологических состояниях (сосудистая патология, атрофический процесс, алкоголизм) он постепенно нарастает, при острых состояниях (травмы, нейроинфекции, тяжелые острые интоксикации) он проявляется по минованию острых проявлений.

Патология эмоций

Выделяют следующие симптомы патологии эмоциональной сферы:

Гипертимия — болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством радости, силы, резко снижающее глубину и направленность познавательных процессов. Двигательная активность повышена. Гипертимия — основной симптом маниакальных синдромов.

Эйфория — болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности, препятствует познавательным процессам. Двигательная активность снижена. Эйфория встречается при различных интоксикациях.

Мория — веселое возбуждение с дурашливостью, инфантильностью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, встречается при тотальной деменции.

Гипотимия — болезненно пониженное настроение, переживаемое как грусть, печаль, уныние, угнетенность, подавленность, скорбь, чувство безысходности, сопровождающееся чувством физического неблагополучия, пассивности, беспомощности, суицидными мыслями и поступками. Такой тип расстройства настроения характерен для депрессивных синдромов.

Дисфория — болезненно пониженное настроение, сопровождающееся раздражительно-тоскливо-злобным, мрачным чувством. Возникает и оканчивается внезапно. Обычно длится несколько часов (до суток). Во время дисфории больные склонны к агрессивным действиям. Дисфории преимущественно наблюдаются у больных с неблагоприятно текущей эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга.

Тревога — гипотимия в сочетания с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, внутренним волнением, беспокойством, напряжением, не имеющим облигатной внешней цели обусловленная болезненным состоянием при многих острых психозах, при депрессии, неврозах (тревожные расстройства).

Эмоциональная лабильность - патологически неустойчивое настроение, которое легко меняется на противоположное в связи с изменением ситуации. Патологически неустойчивое настроение характерно для астенического синдрома, органических заболеваний головного мозга.

Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость, при которой легко возникает переживание досады, гнева, вплоть до ярости, с агрессивными поступками. Может возникнуть по незначительному поводу. Характерна для органических (травматических) поражений головного мозга.

Эмоциональная холодность — нивелировка выраженности эмоций в виде ровного, холодного отношения ко всем событиям, независимо от их эмоциональной значимости. Выявляется при шизофрении.

Апатия — безразличие, полное отсутствие чувств, при котором не возникают желания и побуждения. Чаще наблюдается чувственное притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие. Встречается при шизофрении (дефект) и грубых органических поражениях головного мозга.

Эмоциональная амбивалентность — одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения. Симптом, встречающийся при шизофрении.

Эмоциональная неадекватность — возникновение эмоции, не соответствующей вызывающему ее раздражителю, парадоксальность эмоций (пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях). Так же встречается при шизофрении.

Выделяют 2 синдрома патологии эмоциональной сферы:

•Депрессивный синдром

•Маниакальный синдром

В основе депрессивного синдрома лежит «депрессивная триада»:

•Гипотимия (болезненно пониженное настроение)

•Двигательная (моторная) заторможенность

•Мыслительная (идеаторная) заторможенность

Кроме того: вегетативные расстройства, аппетит, сон.

•При выраженной депрессии – «триада Протопопова» - тахикардия, мидриаз, запоры – признаки симпатикотонии. Такие проявления характерны для тяжелых и среднетяжелых депрессий (меланхолическая депрессия).

•При неглубоких депрессиях вегетативные проявления бывают очень разнообразными, чаще всего встречаются – головные боли, боли в животе, диспептические расстройства, сухость во рту, колебания АД и пульса, нарушения менструального цикла, расстройства сексуальной сферы – так же часто синдромально оцениваются как ВСД.

Характерной чертой многих депрессивных состояний является снижение аппетита с последующим снижением массы тела. Немотивированное снижение массы тела должно вызывать у врача не только онкологическую настороженность, но и настороженность в отношении депрессии

На фоне снижения питания при затяжной депрессии постепенно развиваются симптомы гипо- или авитаминоза, что находит отражение в состоянии ротовой полости – глоссит, кровоточивость слизистых, атрофия сосочков языка, гингивит, стоматит, ангулярный дерматит.

•При тяжелых депрессиях – ранние пробуждения с невозможностью заснуть, в эти моменты состояние наиболее тяжелое, чувство безысходности, часты суициды.

•При нетяжелых депрессиях и астении – трудное засыпание, поверхностный сон с частыми ночными пробуждениями, утром не проснуться, чувство разбитости.

При различных вариантах депрессивного синдрома компоненты триады выражены по-разному, в некоторых случаях компоненты выпадают. Всегда сохраняется болезненно пониженное настроение.

При «классической» меланхолической депрессии выражены все компоненты депрессивной триады, к ним присоединяется тягостное чувство тоски. Частым компонентом являются сверхценные или бредовые идеи соответствующего содержания. Могут отмечаться вспышки двигательного возбуждения с аутоагрессивными действиями – «депрессивный раптус».

При апатической депрессии представлены равномерно все компоненты «депрессивной триады», характерна выраженная двигательная и идеаторная заторможенность. Больные погружены в депрессивные переживания, мало реагируют на происходящее вокруг, чаще лежат в кровати отвернувшись к стене. Характерны отказы от еды и питья.

При тревожной (ажитированной) депрессии выражена гипотимия, но наблюдается моторное возбуждение – больные мечутся, рвут на себе одежду, стонут, не находят себе места. Идеаторный компонент «триады» не выражен. Моторный компонент депрессивной триады выпадает. Присоединяется выраженная тревога. Характерны аутоагрессивные действия.

Для депрессивно-ипохондрического синдрома характерно присоединение сверхценных или бредовых ипохондрических идей, которые тесно связаны с пониженным настроением и определяют поведение больных. Моторный и идеаторный компоненты «триады» могут выпадать. Такие пациенты могут обратиться за общемедицинской помощью.

Простой ипохондрический синдром часто осложняется пониженным настроением, но при депрессивно-ипохондрическом синдроме доминирует депрессивная составляющая.

Для астено-депрессивного синдрома характерно неглубокое развитие всех компонентов «триады» к которым присоединяется астеническая симптоматика. Такие депрессии встречаются наиболее часто. В связи с небольшой глубиной депрессии больные редко попадают на прием к психиатру и чаще обращаются за общемедицинской помощью с жалобами вегетативного характера .

Маскированные (соматизированные, ларвированные) депрессии – компоненты «триады» выражены нерезко, а на первом плане стоят множественные вегетативно-соматические жалобы, которые «маскируют» собственно депрессивную симптоматику. Часто встречаются алгические жалобы (в т.ч. жалобы на зубные боли). Комплекс вегетативно-соматических жалоб часто описывают как вегето-сосудистую дистонию. Пациенты обращаются к врачам общемедицинской практики.

Депрессия может осложнить имеющийся хронический болевой синдром (есть объективно выявляемый патологический процесс, приводящий к боли, прослеживается последовательная анамнестическая связь). Хронический болевой синдром может возникнуть в связи с развитием депрессии (нет объективных признаков патологического процесса, приводящего к боли, нет анамнестической последовательной связи)

Примеры:

У пациентки в течение нескольких лет отмечается невралгия тройничного нерва, последние 5 месяцев постоянные обострения, на этом фоне снизилось настроение, нарушился сон, снизился аппетит, стала сильно уставать от повседневных дел.

Коллеги по работе стали замечать, что у врача-стоматолога снизилось настроение. Стал подавленным, похудел, осунулся, часто стал жаловаться на утомляемость, головные боли и боли в животе, отмечал постоянный дискомфорт в эпигастрии и диспептические расстройства.

В основе маниакального синдрома лежит «маниакальная триада»:

•Гипертимия (болезненно повышенное настроение)

•Повышенная двигательная активность

•Повышенная мыслительная активность

При различных вариантах маниакального синдрома компоненты триады выражены по-разному, в некоторых случаях компоненты выпадают. Всегда сохраняется болезненно повышенное настроение.

«Классическая» («солнечная», «лучезарная») мания – представлены все компоненты «триады», характерно веселое настроение.

Гневливая мания – представлены все компоненты «триады», характерны вспышки гнева и агрессии, злобное настроение.

Спутанная мания – из-за резко ускоренного мышления больные неспособны к продуктивному контакту, при этом может наблюдаться как двигательное оживление, так и заторможенность.

Физиологический аффект — состояние выраженного острого эмоционального напряжения (гнева), не сопровождаемого помрачением сознания. Эпизод не завершается сном, резким психофизическим истощением и амнезией.

В этом состоянии часто совершают противоправные действия. Лица эти признаются вменяемыми, в отличие от перенесших патологический аффект.

Патологический аффект — кратковременное психическое расстройство с агрессивным поведением и раздражительно-злобным настроением на фоне сумеречного помрачения сознания. Эпизод завершается сном, резким психофизическим истощением и амнезией. Лица, совершившие правонарушения в таком состояний, признаются невменяемыми.

Патология воли

Воля – сознательная организация и саморегуляция человеком своей деятельности и поведения.

Патология воли (симптомы):

Гипербулия – болезненно повышенная волевая активность. Любые идеи сразу реализуются, этапы обсуждения решения и борьбы мотивов практически отсутствуют, что приводит к ошибочным, скоропалительным действиям (характерно для мании).

Гипобулия – болезненное понижение волевой активности, вплоть до крайне выраженной степени (абулия). Сила мотивов и побуждений снижена, затруднено выполнение действий и достижение целей.

Парабулии – извращение волевой активности, сюда относятся кататонические симптомы (след. слайд)

Ступор – двигательная заторможенность, оцепенение на фоне ясного сознания

•Мутизм – немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата

•Негативизм – бессмысленное противодействие, немотивированеный отказ от действия (пассивный негативизм) или немотивированное выполнение противоположного действия (активный негативизм)

•Стереотипии – бессмысленное монотонное, стереотипное повторение действий или слов (речевые стереотипии – вербигерации)

•Пассивная подчиняемость – больной выполняет указания окружающих независимо от их содержания и не противодействует им

•Эхопраксия – нелепое, немотивированное повторение действий окружающих

•Эхолалия – нелепое, немотивированное повторение чужих слов и фраз

•Каталепсия (восковая гибкость) – повышение мышечного тонуса коркового генеза, вследствие чего тело больного может длительное время поддерживать неудобное нелепое положение, больные застывают в нелепых позах

Патология воли (синдромы)

•Кататонический ступор – ступор с повышенным мышечным тонусом, каталепсией, активным негативизмом, мутизмом, иногда с пассивной подчиняемостью. В крайнем варианте больной застывает в «эмбриональной позе» с зажмуренными глазами, сжатыми зубами и прижатыми к груди руками.

•Кататоническое возбуждение – бессмысленное нецеленаправленное возбуждение, стремление к движению без цели. Могут встречаться стереотипии, парамимия (неадекватность миммики), негативизм, эхолалия и эхопраксия.

Ступор и возбуждение могут сменять друг друга

Патология влечений

Влечения – возникающие независимо от сознания субъективные переживания потребности, стимулирующие деятельность человека и придающие ей направленность.

Встречаются следующие виды расстройств влечений:

Импульсивные влечения:

•Дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя. Возникает приступообразно и связано с периодическими расстройствами настроения. В промежутках между алкогольными эксцессами часто отвращение к спиртному. Признаки психической и физической зависимости не выявляются. Следует отличать от алкоголизма.

•Дромомания – импульсивное влечение к бродяжничеству.

•Пиромания– импульсивное влечение к поджогам.

•Клептомания– импульсивное влечение к краже предметов. Хищение вещей происходит импульсивно без подготовки и без принятия мер предосторожности. Похищенные вещи не используются по назначению, часто подбрасываются обратно владельцу. Отсутствует материальная заинтересованность.

Расстройства пищевого влечения:

•Усиление (булимия, полифагия) - в виде приступов часто чередуется с периодами анорексии – такое сочетание характерно для самостоятельного заболевания – нервной анорексии

•Ослабление (анорексия) часто связана с депрессивной и дисморфоманической симптоматикой, может приводить к тяжелому истощению и смерти

•Извращение (копрофагия)

Расстройства инстинкта самосохранения:

•Усиление (агрессивность)

•Ослабление (суицидальные действия)

•Извращение (самоистязание)

Расстройства инстинкта самосохранения особенно характерны для депрессивных состояний – на фоне болезненно пониженного настроения часты суицидальные и аутоагрессивные действия.

Расстройства полового влечения:

•Усиление (гиперсексуальность)

•Ослабление (гипосексуальность)

•Извращение (сексуальные перверзии и парафилии)

Расстройства полового влечения могут наблюдаться в рамках психических расстройств или иметь самостоятельное значение.

Перверзии – более мягкий вариант сексуальных нарушений, направленность влечения грубо не нарушена, часто носят транзиторный характер, не приводят к выраженной дезадаптации

Парафилии – выраженные стойкие сексуальные нарушения, направленность влечения грубо нарушена, приводят к дезадаптации

Патология сознания

Синдромы выключения сознания:

•Оглушение

•Сопор

•Кома

Оглушение – характерно повышение порога для всех раздражителей (слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых и др.). В связи с этим затруднен контакт с больным, требуются раздражители большей силы. Речевой контакт затруднен, но возможен. Характерна частичная амнезия. Оглушение может иметь разную глубину.

Сопор – глубокое торможение активности коры головного мозга. Отсутствует реакция на условные раздражители. Речевой контакт невозможен. Сохраняются безусловные рефлексы, в т.ч. болевой. При выходе – полная амнезия.

Кома – утрата сознания.

Синдромы помрачения сознания:

•Делирий

•Аменция (аментивное помрачение)

•Сумеречное помрачение сознания

•Онейроид

Делирий – помрачение сознания с наплывом зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций. Характерна дезориентировка в месте и времени, сохранена ориентировка в собственной личности. Характерна тревога, страх, двигательное возбуждение. Эмоциональные и поведенческие реакции соответствуют галлюцинаторным переживаниям. При выходе из делирия - частичная амнезия. Течение – ундулирующее (т.е. волнообразное), часто ухудшение вечером и ночью. С больным в делирии иногда можно установить контакт (в «светлый» период). Встречается при интоксикациях, в рамках алкоголизма на фоне абстинентного синдрома при тяжелых инфекциях, в остром периоде ЧМТ.

Аменция – помрачение сознания с нарушением всех видов ориентировки. Характерно бессвязное мышление. Психомоторное возбуждение ограничено пределами кровати. Растерянность больного, полная невозможность продуктивного контакта с ним.

При выходе из аменции – полная амнезия. Галлюцинации чаще отсутствуют, могут быть отрывочными (обычно тактильными). При отсутствии лечения часто переход в сопор и кому. Встречается в рамках очень тяжелых соматических и неврологических состояний и тесно связана с течением основного заболевания.

Сумеречное помрачение сознания – внезапно возникающее помрачение сознания, для которого характерно двигательное возбуждение, внешне упорядоченное поведение, при этом действия больного подчинены галлюцинаторно-бредовым переживаниям. В таком состоянии больные часто совершают бессмысленные жестокие агрессивные действия. На выходе – сон, полная амнезия, выраженная астеническая симптоматика.

Онейроид – характерен яркий чувственный бред фантастического содержания, наплывы грезоподобных зрительных галлюцинаторных картин. Характерна эйфория, двигательная заторможенность. Этот вид помрачения сознания характерен для шизофрении, все остальные - для органических состояний.

Состояния психомоторного возбуждения, требующие оказания экстренной психиатрической помощи

Встречаются различные виды психомоторного возбуждения:

Тревожное возбуждение – в виде метаний, причитаний, стонов, взываний о помощи, заламывания рук, возможны неожиданные аутоагрессивные действия – характерно для тревожной депрессии.

Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера. Целиком определяется содержанием галлюцинаций. Характерен выраженный страх, оборонительное поведение. Наиболее характерно для делирия и сумеречного помрачения сознания.

Бредовое – целиком определяется характером бредовых идей и отражает их содержание.

Эпилептическое – сопутствует дисфории.

Гебефреническое – в виде нелепого неадекватного паясничания, дурашливости, кривляний, обнажения, несоблюдения гигиенических норм, часто со злобой и агрессией.

Кататоническое – (описано в рамках кататонического синдрома)

Аффективно-шоковое – в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер и содержание психотравмы.

Стоматологические манипуляции могут спровоцировать психомоторное возбуждение, в этом случае вызвать СП.

Для купирования психомоторного возбуждения до приезда бригады скорой психиатрической помощи необходимо удерживать больного. Из лекарственных препаратов допустимо применение транквилизаторов:

-S.Sibazoni 0.5% - 4.0 в\м или

-S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 в\м.

•Перед применением транквилизаторов любой врач обязан проверить отсутствие выраженной очаговой и менингеальной симптоматики.

•После применения транквилизаторов и до приезда СП продолжать (врач, а не медсестра) наблюдение за больным.

•Введение больших доз транквилизаторов, превышающих рекомендованные для врача общей практики, недопустимо.

•В мед.документации необходимо описательно отразить состояние больного и указать, что транквилизатор применяется для неотложного купирования психомоторного возбуждения

Судорожный синдром

Чаще всего встречаются генерализованные припадки, они могут возникать при эпилепсии или иметь симптоматический характер (на фоне интоксикаций, инфекций, различной патологии мозга и церебральных сосудов или как реакция на введение лекарственных препаратов – в т.ч. местных анестетиков). Генерализованный судорожный припадок длится обычно 30-90 секунд и имеет характерную клиническую картину.

Во время припадка необходимо уложить больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, подушка и др.).

•Нельзя удерживать конечности – может случится вывих или повреждение связок.

•Нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубов (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или тряпку.

•Во время припадка препараты не вводят.

После припадка проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка.

•Проверить пульс, АД, очаговые и менингеальные симптомы

•Оценить травмы, полученные в ходе припадка (особенно травмы головы)

•Вызвать СП

•При повторных припадках, между припадками ввести в\м S.Sibazoni 0.5%-4.0 или S.Phenazepami 0.1%-3.0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25%-5.0 в\м

ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Все психические заболевания делят по этиологическому принципу на:

•Эндогенные психозы: Шизофрения. Аффективное расстройство настроения (маниакально-депрессивный психоз)

•Экзогенные и экзогенно-органическое поражение головного мозга.

•Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ: Алкоголизм и наркомании.

•Психогенные нарушения: неврозы и реактивные психозы.

•Расстройства личности (психопатии).

Эндогенные психозы. Шизофрения.

Шизофрения — эндогенное психическое заболевание, характеризующееся:

•дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, воли)

•длительным течением (непрерывным или в виде приступов)

•разной выраженностью и представленностью психических расстройств - "позитивных" (галлюцинаторно-бредовых, кататонических, аффективных и пр.) и "негативных" (приводящих к формированию дефекта эмоционально-волевой сферы).

«Расщепление» (диссоциативность, дисгармоничность) психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление» психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и особенности психического дефекта, сочетающегося с сохранностью интеллектуальных функций.

История

В основе представлений о шизофрении лежит концепция немецкого психиатра Эмиля Крепелина о "раннем слабоумии" (Dementia praecox, 1896), который объединил на основе особенностей течения (начало в молодом возрасте, непрерывное течение, исход в слабоумие), считавшиеся ранее самостоятельными, бредовые и кататонические психозы. В дальнейшем Эуген Блейлер предложил современное название болезни (1911), выделил симптомы, лежащие в ее основе ("негативные"), доказал возможность течения шизофрении без формирования выраженного дефекта личности. Это обусловило многообразие клинических форм и типов течения шизофрении, выделяемых в современных систематиках, что иногда позволяет говорить не о едином заболевании, а о группе сходных психических расстройств неясной этиологии.

Распространенность

По современным эпидемиологическим данным 0,8-1% населения в любой стране мира страдают разными формами шизофрении. Однако, учитывая хроническое течение болезни, более 50% коек психиатрических стационаров занимают больные шизофренией. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрастном периоде 20-29 лет. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин одинаков.

Этиология и патогенез

Этиология шизофрении достоверно не известна. Существует несколько гипотез:

•Генетическая. В наследовании шизофрении предполагается участие нескольких генов или групп генов, однако, в настоящее время специфических генов достоверно не выявлено. Конкордантность у однояйцовых близнецов (которые имеют 100%-ная общность генотипа) составляет порядка 50%, что не позволяет полностью объяснить развитие болезни наследственностью. Однако если для представителей общей популяции риск заболеть шизофренией составляет около 1%, то для родственников 1-ой линии родства (родители, дети, братья) больных шизофренией этот риск составляет 10-15%, для родственников 2-ой линии (племянники, внуки, кузены) родства – 2-6%.

•Влияние неблагоприятных факторов среды. Рассматривается влияние стрессов, переутомления, плохих бытовых условий, особенностей воспитания и внутрисемейных отношений, однако достоверно специфических факторов не выявлено.

•Другие: инфекционная, аутоиммунная, дизонтогенетическая и пр.

В патогенезе шизофрении отмечается сочетание предрасполагающих и преципитирующих (запускающих) факторов. Предрасполагающие факторы – наследственность, биологические и психосоциальные факторы. Преципитирующие факторы – социальные, средовые влияния, психогении, инфекции и т.д.

Патогенетические механизмы: нарушение обмена дофамина и серотонина.

Клиническая картина шизофрении

Клинические проявления шизофрении полиморфны и представлены различными сочетаниями двух групп симптомов:

•Негативные симптомы (основные; в своей сути уменьшение или отсутствие признаков, которые есть у нормального человека).

– Эмоциональные расстройства (эмоциональная обеднение, холодность, апатия, амбивалентность)

– Волевые нарушения (абулия, парабулия)

– Формальные нарушения мышления (резонерство, разорванное мышление, неологизмы, шперрунг)

•Позитивные симптомы (проявления, отсутствующие у психически здоровых). Представлены галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими, аффективными, реже неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Особенности позитивных расстройств определяют форму болезни, а их преобладание в клинической картине говорит об обострении заболевания. Позитивные расстройства не являются специфичными для шизофрении, т.к. могут встречаться и при других заболеваниях. Решающими при диагностике являются негативные симптомы.

Типы течения шизофрении

Выделяют 3 типа течения шизофрении:

•Непрерывный тип – самый частый тип течения (>50%), характеризуется неуклонным прогрессированием негативной симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта, длительным персистированием продуктивной симптоматики, которая может подвергаться редукции под воздействием лечения (лекарственные ремиссии).

•Приступообразный (рекуррентный) тип – до 20% случаев шизофрении, имеет более благоприятный прогноз, могут наблюдаться спонтанные ремиссии, нет выраженных негативных симптомов, в структуре приступов часто присутствует расстройства настроения, онейроидное помрачение сознания

•Приступообразно-прогредиентный тип - встречается в 25-30% случаев, занимает промежуточное положение между непрерывным и приступообразным типом

Формы шизофрении

Выделяют несколько форм шизофрении, наиболее важными из которых являются:

•Параноидная форма шизофрении: Самая частая форма, в клинической картине присутствует галлюцинаторно-бредовой с-м (с-м Кандинского-Клерамбо). Тип течения может быть различным, чаще непрерывное и приступообразно-прогредиентное течение

•Кататоническая форма: Ведущий синдром в клинической картине – кататонический, который может быть представлен в виде люцидной (чистой) кататонии (редко) или сочетаться с галлюцинаторно-бредовой, аффективной симптоматикой, онейроидным помрачением сознания. Тип течения может быть различным.

•Простая форма шизофрении. Представлена только негативными симптомами, которые могут достигать большой выраженности, позитивные синдромы отсутствуют, характерно непрерывное течение

•Вялотекущая шизофрения: сложна для диагностики, наиболее важен неврозоподобный тип - симптоматика имитирует неврозы, но психические проявления возникают без воздействия психических травм, имеет тенденцию к усложнению и хроническому течению, отмечаются отдельные негативные симптомы, свойственные шизофрении. Характерны полиморфные фобии и навязчивости, часто ипохондрического характера, что служит поводом для обращений к врачам различных специальностей.

Последствия шизофрении

У больных шизофренией отмечается "социальный дрейф" (снижение социального уровня жизни больных), социальная и трудовая дезадаптация, приводящая к инвалидизации.

Часто в исходе заболевания у страдающих шизофренией формируется апато-абулический дефект – выраженный дефект эмоционально-волевой сферы. Такие больные пассивны, бездеятельны, безынициативны, равнодушны к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятны, не имеют общения, интересов, имеют трудности в самообслуживании, зачастую пренебрегают физиологическими потребностями, правилами гигиены.

Больные шизофрении реже вступают в брак и имеют детей. Отмечается уменьшение продолжительности жизни больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в среднем на 10 лет. 30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид.

Дифференциальный диагноз

Наибольшие трудности при диагностике шизофрении представляет отграничение ее от аффективных психозов и психозов в отдаленных периодах черепно-мозговых травм.

При аффективных психозах, в отличие от шизофрении, редко отмечаются галлюцинаторно-бредовая симптоматики, а, в случае ее возникновения, ее содержание соответствует направлению аффекта (например, бред виновности при депрессии), не отмечается негативная симптоматика, свойственная шизофрении, нет изменений личности.

Для психозов в отдаленных периодах ЧМТ более характерно, чем для шизофрении: наличие серьезной ЧМТ в анамнезе, резидуальная неврологическая симптоматика, изменение мышления по органическому типу, провокация обострений экзогенными вредностями (интоксикации, травмы, соматические заболевания и пр).

Лечение

Для лечения обострений позитивной симптоматики и их профилактики используют антипсихотические препараты. В настоящее время существуют 2 поколения антипсихотиков:

•Препараты первого поколения (нейролептики). Вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, не влияют на негативную симптоматику шизофрении.

Например, галоперидол (5-25 мг/сут), аминазин (25-200 мг/сут)

Данные препараты часто используются для купирования психомоторного возбуждения у больных шизофренией. Например, р-р галоперидола 0,5% 2,0 в/м (лучше сочетать с введением транквилизаторов, например, феназепама 0,1% 2,0 в/м) или р-р аминазина 2,5% 2,0 в/м (вызывает резкое снижение АД, сочетать с введением кордиамина 2,0 п/к).

•Препараты второго поколения (атипичные антипсихотики). Не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, способны благоприятно влиять на негативную симптоматику шизофрении.

Например, рисполепт 2-6 мг/сут, запрекса 5-20 мг/сут

Симптоматически больным шизофренией могут дополнительно назначаться: транквилизаторы (для лечения тревоги и расстройств сна), корректоры экстрапирамидной симптоматики (например, циклодол 2-6 мг/сут), антидепрессанты.

Больные шизофренией в практике врача стоматолога

В целом больные шизофренией имеют худшее состояние зубов, чем психически здоровые. Это может быть связано с влиянием сразу нескольких факторов. Так, например, больные шизофренией чаще психически здоровых людей:

•пренебрегают правилами личной гигиены (вследствие волевых расстройств),

•курят

•испытывают стресс (который зачастую сопровождается явлениями бруксизма)

•поздно обращаются за стоматологической помощью (из-за волевых расстройств и явлений социального дрейфа, отсутствия финансовых средств).

Предполагается негативное влияние длительного приема нейролептиков на состояние зубов, однако, убедительных данных об этом нет.

Больные шизофренией могут представлять опасность для себя и окружающих при обострениях продуктивной симптоматики (наиболее опасны в этом отношении императивные (приказывающие) галлюцинации, состояния кататонического возбуждения, депрессивно-бредовые состояния с идеями виновности). Однако вне стен психиатрической больницы страдающие шизофренией в большинстве случаев находятся в состоянии ремиссии и не представляют опасности. При этом многие больные, вследствие волевых расстройств, требуют дополнительного контроля правильности и регулярности выполнения лечебных назначений. Для уточнения психического состояния больных необходима консультация психиатра.

На приеме у стоматолога больные шизофренией могут оказаться не по стоматологическим показаниям и их требования могут быть не адекватными.

Пример:

К стоматологу обратился мужчина 37 лет с требованием удалить зуб. При осмотре показаний к удалению не выявлено. Однако, мужчина настаивал на своем. Ему был удален зуб после оформления расписки. Через две недели мужчина обратился повторно с аналогичным требованием. В дальнейшем выяснилось, что мужчина много леи страдает щизофренией. Мотивом для такого поведения послужили болезненные переживания: больной испытывал крайне неприятные ощущения в сердце («…высыхает, крошится и распыляется…»), считал, что это из-за нехватки кальция в крови. С целью «…повысить уровень кальция в крови…» решил «…удалить…» пару зубов.

Эндогенные аффективные расстройства

Эндогенные аффективные заболевания - это психические заболевания, характеризующиеся периодичностью возникновения спонтанных аффективных нарушений в виде маниакальных (гипоманиакальных), депрессивных (субдепрессивных) или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств.

В группу эндогенных аффективных заболеваний входят биполярное аффективное расстройство (БАР), рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), дистимия и циклотимия.

Биполярное аффективное расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство достигают психотического уровня, дистимия и циклотимия являются заболеваниями непсихотического уровня.

Исторически основная роль в выделении аффективного психоза принадлежит немецкому психиатру Эмилю Крепелину, в 1896 сформулировавшему сущность маниакально-депрессивного психоза на основе общности наследственности, единства аффективных (депрессивных и маниакальных) расстройств и фазно-периодического течения заболевания.

Распространенность эндогенных аффективных заболеваний:

Болезненность населения аффективным психозом (БАР+РДР) составляет 0,6—0,8%. Соотношение биполярного и монополярного типов - 1 : 3. Чаще страдают женщины, особенно при монополярном типе.

Распространенность дистимии – 3-6% населения. Циклотимия – 0,5-3% населения

Этиология эндогенных аффективных заболеваний в настоящий момент точно неизвестна, однако установлена существенная роль генетических и нейрохимических факторов. Для данной группы заболеваний характерна наибольшая роль наследственности среди психических заболеваний, особенно при биполярном аффективном расстройстве. Также установлено, что монополярный и биполярный типы аффективного психоза являются генетически разнородными заболеваниями. Согласно нейрохимическим концепциям ведущая роль в возникновении аффективной патологии принадлежит нарушениям обмена серотонина и норадреналина.

Биполярное аффективное расстройство

Данное заболевание манифестирует обычно в возрасте 20-35 лет.

Клиническая картина

В клинической картине обычно представлены классические аффективные фазы (эпизоды) - тоскливо-меланхолические депрессии с выраженной заторможенностью и «веселая» мания.

Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в ремиссию.

Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.

Основными признаками маниакальных состояний являются повышение настроения; психомоторное возбуждение; неадекватное поведение; снижение потребности в сне; повышенная самооценка; отвлекаемость; повышение либидо.

При утяжелении состояний к ним может присоединяться психотическая симптоматика – бред и (реже) галлюцинации. При маниакальном эпизоде наиболее частыми будут бредовые идеи величия, значения, эротического содержания. При депрессивном эпизоде наиболее распространены бредовые идеи виновности, ипохондрический и нигилистический бред.

Частота фаз 0.5 - 2 в год, длительность фаз 3-4 месяца. Часто наблюдаются сдвоенные фазы, когда за манией следует депрессия. Длительность ремиссий составляет 2-3 года.

По мере течения заболевания в клинической картине могут появляться смешанные состояния, что может сопровождаться утяжелением его течения – учащением фаз, укорочением ремиссий и переходом к континуальному течению.

Лечение:

Для лечения маниакальных эпизодов применяются

•Антипсихотические препараты (типичные – аминазин, галоперидол; атипичные – рисполепт, оланзапин)

•нормотимики – соли лития, карбамазепин.

•Для лечения депрессивных состояний применяются антидепрессанты различных групп (трициклические – амитриптиллин, СИОЗС – ципрамил, СИЗН – людиамил, СИОЗСН – венлафаксин) в сочетании со стабилизаторами настроения.

•Для профилактики обострений пациенты должны получать нормотимики.

•При лечении тяжелых резистенных депрессий применяют также электросудорожную терапию.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Заболевание обычно дебютирует после 30 лет.

В большинстве случаев первоначально возникают реактивные (психогенные) по структуре депрессии, и лишь на более поздних этапах заболевания депрессии становятся аутохтонными (спонтанными).

Клиническая картина

Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.

В клинической картине депрессивных состояний также часто присутсвуют сомато-вегетативные, сенестоипохондрические, тревожно-фобические расстройства.

При утяжелении течения в структуре депрессивных эпизодов также могут появляться психотические – бред и (реже) галлюцинации – симптомы.

Средняя продолжительность депрессивных фаз – 6 месяцев. Средняя частота депрессий - 1 фаза в 4 года. Продолжительность ремиссий в среднем составляет 4 – 5 лет.

Лечение аналогично лечению депрессивных эпизодов при биполярном аффективном расстройстве.

Циклотимия

Циклотимия - спонтанно возникающие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся последовательно.

Клиническая картина

Фазы, среди которых преобладают депрессивные эпизоды, возникают спонтанно.

Течение заболевания может характеризоваться как чередованием эпизодов (отдельно депрессивных и гипоманиакальных или сдвоенных), разделенных светлыми промежутками, так и безремиссионным характером.

Часто присутствует сезонность возникновения фаз.

Лечение

Аналогично лечению биполярного аффективного расстройства, однако часто достаточными оказываются более низкие дозы препаратов.

Дистимия

Дистимия - хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, развивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.

Клиническая картина

Преобладают жалобы на снижение энергии и активности, сонливость или бессоницу, нарушение концентрации, ангедонию, пессимизм.

Различают первичную дистимию, которая обычно начинается в молодом возрасте и не связана с какими-либо редшествующими расстройствами, и вторичную дистимию, которая начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания.

Лечение

Аналогично лечению депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства.

Пример:

Больная З.М., 38 лет. Семейный анамнез отягощен рекуррентным депрессивным расстройством у отца, который неоднократно лечился в психиатрических стационарах в связи с депрессивными состояниями, в возрасте 54 лет погиб в результате суицидной попытки.

Больная заболела в возрасте 22 лет, когда впервые, без видимых причин, развилось депрессивное состояние. Перестала справляться с учебой в ВУЗе, нарушился сон, пропал аппетит, предъявляла жалобы на тоску, тревогу, чувство безнадежности, бесперспективности.

Лечилась амбулаторно, средними дозами амитриптилина, в течение нескольких месяцев состояние стабилизировалось.

В дальнейшем неоднократно переносила депрессивные эпизоды (в среднем каждые 2 года), которые характеризовались однотипностью клинических проявлений в виде выраженных тоскливых депрессий с моторной заторможенностью, бессонницей, снижением аппетита и полового влечения. Также во время обострений психического заболевания отмечаются алгии различной локализации (цефалгии, зубные боли, боли в области малого таза), по поводу которых неоднократно обследовалась у специалистов, соматической патологии не выявлялось. Лечилась преимущественно амбулаторно, отмечался хороший терапевтический ответ на антидепрессанты. Однако, после улучшения, как правило прекращала прием поддерживающей терапии, что приводило к обострениям заболевания.

Текущее обострение – в течении последних полутора месяцев: снизилось настроение, отмечались нарушения сна (трудности при засыпании, ранние пробуждения без возобновления сна), перестала ходить на работу, не справлялась с домашними делами. За это время похудела на 4 кг в связи со стойким снижением аппетита (последнюю неделю ест 1 раз в сутки при напоминании родных). Периодически, большей частью утром, отмечается тревога. Последние 2 недели принимала феназепам до 4 мг/сутки, без выраженных улучшений симптоматики. Обратилась к психиатру по настоянию родных.

При осмотре: выглядит несколько старше своего возраста, в беседе голос тихий, монотонный, ответы односложные, после пауз. Ориентирована верно. Психомоторно заторможена. Фон настроения снижен, плачет. Высказывания пессимистичны, звучат идеи малоценности, бесперспективности, не достигающие уровня бредовых. Расстройств восприятия не обнаруживает. Жалуется на тоску, бессонницу, отсутствие аппетита и полового влечения, «отсутствие энергии». Также предъявляет жалобы на постоянные ноющие мигрирующие зубные боли, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами (тампература, давление). Наличие суицидных мыслей отрицает. К своему состоянию критична, связывает его с наличием психического заболевания, настроена на лечение.

Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести, с соматическими симптомами.

Экзогенные и экзогенно-органические заболевания

Закономерность развития психопатологической симптоматики при зкзогенных заболеваниях ГМ была впервые сформулирована немецкмим психиатром К. Бонгеффером и получила название экзогенного типа реакции Бонгеффера: при воздействии на мозг той или иной внешней вредности, вне зависимости от характера воздействия, мозг реагирует определенным типом реакции (кругом, набором реакций).

Данный набор реакций включает:

•с-мы нарушения сознания (выключение сознания (оглушение, сопор, кома), помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид)

•острый галлюциноз (истинный, часто поливокальный)

•астенический синдром (цереброастения)

•аффективные расстройства (дисфории, депрессивные, маниоформные)

•параноидные синдромы (вторичный образный бред на фоне галлюцинаций ,помрачения сознания, тревоги)

•амнестический синдром (корсаковский)

•судорожный синдром

Симптоматические психозы

Симптоматические психозы – психозы, возникающие на фоне общих заболеваний (как инфекционных, так неинфекционных) и при интоксикациях и являющиеся одним из проявлений общего заболевания.

Клиника симптоматических психозов неспецифична и зависит от тяжести и остроты состояния, но в любом случае говорит о тяжести общего состояния.

Последствия черепно-мозговой травмы (травматическая болезнь головного мозга)

Клиническая картина

В течении травматической болезни головного мозга выделяют несколько стадий.

•Острейшая стадия, длительность которой от минут до суток, представлена синдромами выключения сознания (сопор, кома).

•Острая стадия, длительность которой от нескольких дней до нескольких недель, может проявляться синдромами помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания, аменция), корсаковским синдромом, отмечается амнезия (ретроградная – до ЧМТ, антеградная – после), выражена цереброастения

•Подострая стадия, длящаяся недели-месяцы, аффективные расстройства, параноидные психозы, посттравматическая цереброастения

•Период отдаленных последствий - травматическая энцефалопатия (психоорганический синдром), травматическая деменция, травматическая эпилепсия, травматические психозы.

Психопатология при черепно-мозговой травме проявляется сразу же, а в последующем отмечается ее частичный или полный регресс (регредиентное течение). Психические нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими и висцеровегетативными расстройствами.

Сосудистые заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга - группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза (ГБ, атеросклероз, аневризмы, артерииты, васкулиты).

Общей особенностью данной группы заболеваний является отсутствие прямых связей между локализацией и выраженностью поражений ГМ и психопатологической симптоматикой.

Классификация по течению и морфологическому субстрату:

•с острым началом (кровоизлияние или большой инфаркт).

•мультиинфарктная (множественные инфаркты в коре, постепенное нарастание симптоматики, волнообразное течение).

•энцефалопатия Бинсвангера – множественные лакунарные (маленькие) инфаркты (поражение мелких сосудов) в подкорке. При артериальный гипертензии, начинается исподволь, отмечается паркинсонизм, шаркающая походка, тазовые нарушения, эмоциональное недержание.

Клиническая картина сосудистых заболеваний головного мозга включает стойкие и транзиторные расстройства.

Стойкие расстройства при данных состояниях клинически представляют собой стадии психоорганического синдромаи включают:

•неврозоподобные (астенические) расстройства;

•псевдопсихопатические (снижение круга интересов, благодушие или раздражительность, эмоциональная лабильность) расстройства;

•мягкое когнитивное расстройство (вязкость, обстоятельность, дисмнестические расстройства);

•сосудистая деменция (5,4% у лиц старше 60).

Мнестико-интеллектуальное снижение не достигает выраженной глубины и представлено дисмнесическими расстройствами, нерезкой амнестической афазией, специфическим изменением мышления (обстоятельность), снижением уровня суждений. При этом сохранно ядро личности, присутствует критика к мнестическому дефекту.

Транзиторные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга включают:

•оглушение (в острый период ОНМК);

•спутанность (проявление внешних вредностей (урологическая инфенкция) или ОНМК)в виде недоосмысления происходящего как павило в сочетании с беспокойством, суетливостью, инверсией сна.

•корсаковский синдром (ОНМК в гипокамппе или таламусе)

•эндоформные психозы (расстройства, сходные с эндогенными) - галлюцинаторно-бредовые психозы, депрессии.

Пример:

Больной С.В. , 25 лет., 6 месяцев назад в результате драки получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму. В результате травмы потерял сознание, около суток находился в состоянии комы, после выхода из которой полностью амнезировал события дня травмы и нескольких дней нахождения в больнице. На седьмые сутки нахождения в больнице развилось сумеречное помрачение сознания, был дезориентирован в месте и времени, психомоторно возбужден, агрессивен. После выписки из стационара (через месяц) впервые развился генерализованный судорожный припадок, впоследствии припадки возникали почти ежемесячно. Во время припадков у пациента отмечаются повреждения языка и зубов, в связи с чем наблюдается у стоматолога-протезиста. В последние недели появились жалобы на учащение припадков, головные боли, периодические дисфорические состояния, приводящие к конфликтам в семье.

При осмотре: ориентирован верно, контактен. Мышление обстоятельное. Бреда, обманов восприятия не выявляет. Фон настроения субдепрессивный с оттенком раздражительности. В беседе, быстро устает, становится еще более раздражительным. Жалуется на головные боли, периодические эпизоды потери сознания с развитием судорожных припадков, снижение памяти и концентрации. К своему состоянию критичен, связывает его с перенесенной ЧМТ, понимает необходимость лечения.

Диагноз: Органическое заболевание головного мозга травматического генеза. Судорожный синдром. Депрессивный синдром.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании.

Зависимое поведение (аддикция) - форма деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации внимания на определенных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций и желания повторить это состояние.

Употребление изменяющих психическое состояние веществ или определенный вид деятельности вызывают особое ощущение благополучия (эйфорию), которое позволяет индивидууму чувствовать себя лучше без необходимости предпринимать какие-либо дополнительные усилия. Поскольку для улучшения самочувствия нет больше нужды думать и действовать более ответственно («лучше думать и лучше действовать»), зависимые люди прекращают использовать другие способы управления своими чувствами и эмоциями, их жизнь концентрируется вокруг зависимости, приостанавливается процесс развития личности.

Виды зависимостей:

•Химические (от психоактивных веществ, ПАВ)

•Нехимические (игровая зависимость, трудоголизм, интернет зависимость и т.д.)

Психоактивные вещества (ПАВ) - вещества при однократном приеме способные вызвать приятные психические переживания, а при систематическом – симптомы психической и физической зависимости

Классификации психоактивных веществ (ПАВ)

Психоактивные вещества по особенностям психотропного действия делят на три основных группы:

•Седативные (алкоголь, опиойды, барбитураты, бензодиазепины)

•Стимулирующие (эфедрин, амфетамин, кокаин)

• Изменяющие сознание или психодислептики (каннабиоиды, ЛСД)

Некоторые ПАВ могут быть отнесены к наркотическим веществам и иметь строгие ограничения в обращении на территории России и других стран, другие ПАВ имеют свободное обращение в нашей стране, но могут быть являться наркотиками в других странах и наоборот (например, барбитураты относятся к наркотическим веществам в Европе и не считаются таковыми в России, а метадон – наоборот). Многие из ПАВ являются лекарствами, однако, следует понимать, что не все препараты воздействующие на психику (психотропные препараты) имеют свойства психоактивных веществ. Так, например, антидепрессанты и антипсихотики не способны вызывать зависимость даже при длительном приеме.

Наркотические вещества (наркотик – ПАВ, вследствие социальной опасности официально признанное таковым и внесенное в список наркотических средств РФ):

•опиаты (опий, морфин, героин, кодеин)

•кокаин

•эфедрин и его производные

•производные каннабиса (марихуана, гашиш)

•ПАВ, относящиеся к лекарствам (лекарства – вещества, внесенные в реестр лекарственных средств РФ):

•наркотические анальгетики

•барбитураты

•бензодиазепины

•эфедрин

•Прочие ПАВ (алкоголь, никотин, кофеин, «летучие наркотически действующие вещества», входящие в состав клеев, растворителей и пр.)

Наркомании – зависимости от наркотических средств

Токсикомании – зависимости от любых других ПАВ (в т.ч. алкоголизм, табакокурение, зависимость от барбитуратов и пр.)

Этиология зависимостей

В формировании зависимостей участвуют три группы факторов:

1. Психологические причины:

•Самолечение (прием ПАВ для уменьшения чувства психического дискомфорта при симптомах депрессии, тревоги и пр.);

•Особенности личности.

2. Социальные причины:

•Отношение общества к употреблению того или иного ПАВ (например, запрет на употребления алкоголя у мусульман и, наоборот, традиции употребления вина в Западной Европе)

•Безработица

•Уровень жизни (бедность чаще сочетается с алкоголизмом и употреблением «тяжелых» наркотиков, среди богатых чаще употребляют «легкие» наркотики)

•Супружеская дисгармония

•Стрессовые ситуации на работе

•Дети подражают поведению взрослых

•Дети начинают потреблять алкоголь под нажимом сверстников

З. Биологические причины (генетические различия предрасположенности к развитию зависимости):

•Высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5:1)

•Повышенный риск развития зависимости у сыновей/братьев мужчин, страдающих зависимостями

•Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск развития зависимости (риск увеличен в 4 раза), если зависимотью страдают биологические родители.

Распространенность зависимостей

Распространенность алкоголизма неуклонно растет во всем мире. Распространение наркоманий имеет характер эпидемий (стадии роста заболеваемости, плато, снижения заболеваемости). Эпидемии наркоманий сменяют одна другую, подобно моде. Исторически можно проследить несколько эпидемий наркоманий: употребление опия в Китае, затем в Европе, кокаина на рубеже 19-20вв, барбитуратов в начале 20 века, героина в 90 годы в РФ (с 2000 года в в РФ – нет роста заболеваемости, а с 2004г – снижение заболеваемости героиновой наркоманией)

Профилактика зависимостей:

Разъяснительные формы или умолчание - имеют малую эффективность, а иногда вредны. Нотации о вреде употребления ПАВ у подростков часто вызывают антагонизм и стремление к эксперименту. Наиболее эффективна «позитивная» психопрофилактика (создание имиджа преуспевающего человека, заботящегося о своем здоровье) в сочетании с социальными программами, обеспечивающими занятость, улучшение материальных условий, запрет пропаганды ПАВ.

Клиническая картина может быть описана тремя синдромами:

•Синдром измененной реактивности

•Синдром психической зависимости

•Синдром физической зависимости

Различные ПАВ имеют собственные особенности формирования и динамики этих синдромов. Большинство зависимостей имеют три стадии формирования.

Отдельные формы наркоманий и токсикоманий

Условные обозначения: «-+» - легкая; «+» - умеренная;

«++» - выраженная; «+++» - крайне выраженная.

Злоупотребление и зависимость от алкоголя

Эффекты однократного употребления алкоголя

Физиологическое действие – эйфоризирующее и транквилизирующее (успокаивающее, снимающее стресс).

Атипичные формы опьянения – дисфорическое (раздражительность, склонность к вспышкам агрессии), параноидное (подозрительность, обидчивость, обвинения окружающих), истероидное (театральное поведение, попытки привлечь внимание, ссоры) и т.д. Характерны для людей страдающих алкоголизмом, психопатиями, органическими заболеваниями головного мозга.

Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, отражает не интоксикацию алкоголем, а идиосинкразию к нему, часто сопровождается агрессивным поведением, с последующей амнезией произошедшего, возникает один раз в жизни.

Бытовое пьянство (злоупотребление алкоголем, употребление с вредными последствиями) – частое употребление алкоголя, когда еще нет симптомов алкоголизма, но уже можно отметить негативные последствия вредной привычки для различных сфер жизни (ухудшение здоровья, разлад в семье, проблемы на работе)

Зависимость от алкоголя (алкоголизм) – хроническое психическое заболевание с характерными синдромами и течением (имеет три стадии и три основных синдрома).

1 стадия алкоголизма

На первой стадии зависимости от алкоголя формируется синдром измененной реактивности: пропадают защитные механизмы при передозировке алкоголем (рвота и отвращение к спиртному), отмечается рост толерантности (переносимости) алкоголя в 4-5 раз (за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, в связи с чем переносимость растет не только для алкоголя, но и для большинства других токсических веществ и лекарств), употребление алкоголя становится систематическим (определенные дни и поводы), физиологический эффект алкоголя на этой стадии сохраняется. Параллельно формируется синдром психической зависимости, проявляющийся навязчивым влечением к употреблению алкоголя. У здоровых людей настроение может меняться по разным причинам, при формировании психической зависимости от алкоголя – только в связи состояниями опьянения или трезвости. У алкоголика для пьянства появляется много формальных оправданий (жена, теща, работа, зарплата, начальник, страна). Объективно наблюдается улучшение настроения в предвкушении выпивки и ухудшение при срыве выпивки, изменение круга общения, инициативность в компании ("симптом опережения тоста", "симптом стимуляции выпивки" и т.д.). Синдром физической зависимости на этой стадии отсутствует.

Скорость формирования симптомов первой стадии зависит от возраста начала алкоголизации, пола (у женщин быстрее), наследственности, особенностей личности и т.д. В последние годы отмечается формирование зависимости от алкоголя в более молодом возрасте.

2 стадия алкоголизма

На второй стадии алкоголизма формируется синдром физической зависимости от алкоголя проявляющийся алкогольным абстинентным синдромом (ААС), который возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя.

Клиника ААС включает вегетативно-соматические проявления (тахикардия, повышение АД, диспепсические явления, жажда), неврологические (тремор, головная боль, могут быть судорожные припадки) и психические проявления (астения, тревога, расстройства сна). Психически здоровые и больные первой стадией алкоголизма после выпивки могут испытывать похожие симптомы, которые, однако, не сопровождаются влечением к алкоголю. Их состояние (постинтоксикационный синдром) обусловлено интоксикацией организма продуктами распада алкоголя. При формировании физической зависимости алкоголь встраивается во многие обменные процессы в организме и при прекращении поступления алкоголя в организм развивается вышеописанная симптоматика из-за аутоинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ. Поэтому важнейшим в диагностике ААС является выраженное влечение к алкоголю. Развернутый АА длится 5-7 суток. На второй стадии психический комфорт достигается только в состоянии опьянения (с-м психической зависимости). Для синдрома измененной реактивности на этой стадии характерно: употребление алкоголя в форме псевдозапоев (период ежедневного употребления больших доз алкоголя, начинающийся и заканчивающийся по внешним причинам) или постоянного пьянства, максимум переносимые дозы алкоголя, часты атипичные формы опьянения и стимулирующий эффект алкоголя.

3 стадия алкоголизма

На третьей стадии происходит слом всех биологических процессов в организме, психическая и физическая деградация. Отмечается снижение переносимой дозы алкоголя, тонизирующий эффект алкоголя, истинные запои (предшествует спонтанно возникающее интенсивное влечение к алкоголю, окончание – физическая непереносимость и отвращение). На этой стадии физическая зависимость выражена в наибольшей степени, ААС выражен и длителен. Психический дискомфорт присутствует при любом состоянии.

Иногда при описании алкоголизма выделяют четвертый синдром: изменение личности. На первых стадиях отмечается заострение личностных черт, которые были у больного до формирования зависимости. На 2-3 стадии происходит алкогольная деградация, проиявляющаяся эмоциональным огрубением, морально-нравственным снижением (утрата ситуационного контроля), отмечается интеллектуальное снижение, страдает способность к критической оценке своего заболевания (анозогнозия, а, значит, не хотят лечиться), себя (хвастливы, заносчивы, не оценивают своего зачастую плачевного состояния).

Алкогольные психозы

Возникают на фоне отмены алкоголя, как осложнение алкогольного абстинентного синдрома (среди алкоголиков в связи с этим имеют шуточное название "ОРЗ" – "очень резко завязал").

Острые

•Делирий (галлюцинаторное помрачение сознание, характерны истинные зрительные, слуховые, тактильные иллюзии и галлюцинации, течение ундулирующее). Тактильные галлюцинации часто локализуются в полости рта!

•Галлюциноз (изолированные вербальные галлюцинации, поливокальные)

•Бредовые психозы (острый чувственный бред преследования)

Хронические

•Корсаковский психоз (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции)

•Хронический галлюциноз (при хронизации галлюцинации обычно начинают носить эмоционально нейтральное содержание)

•Хронические бредовые психозы (часто бред ревности)

Зависимость от опиатов

Симптомы опьянения опиатами:

Наиболее достоверный признак – сужение зрачка. Отмечается бледность, сухость слизистых, гипотензия, брадикардия. Настроение благодушное, легкое, речь ускорена. При опиатном опьянении (в отличие от опьяниния другими ПАВ) сохраняется частичная способность диссимулировать свое состояние.

Формирование зависимости:

При употреблении опиатов психическое влечение возникает после 3-5 инъекций, через 1-2 месяца формируется физическая зависимость с абстинентным синдромом. Динамика формирование синдромов зависимости от опиатов сходна с формированием зависимости от алкоголя. Абстинентный синдром сильно выражен, длительностью около 10 дней, сопровождается сильными мышечными болями («ломка», при этом боли часто начинаются в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, усиливаются в начале еды), тревогой, интенсивной тягой к наркотику. Для купирования абстиненции применяют обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы.

Зависимость от стимуляторов

Употребление стимуляторов быстро приводит к формированию психической зависимости, физическая зависимость выражена слабо. Употребление стимуляторов носит псевдозапойный характер («забеги»), в конце запоя развивается выраженная астеническая или депрессивная симптоматика. В период опьянения стимуляторами часто развиваются тяжелые соматические осложнения (острая артериальная гипертензия с высоким риском субарахноидального кровоизлияния, нарушение ритма сердца в виде тахиаритмий, судорожные припадки), что является частой причиной внезапной смерти. При употреблении стимуляторов часто развиваются интоксикационные психозы.

Зависимость от психодислептиков

Длительное употребление препаратов этой группы способно приводить к формированию психической и, реже, физической зависимости, а так же к интеллектуальному снижению. При интоксикации психодислептиками часто развиваются интоксикационные психозы или провоцируют дебют эндогенных психозов (шизофрении).

Больные зависимостями в практике врача-стоматолога.

Состояние ротовой полости у больных зависимостями хуже, чем у психически здоровых по нескольким причинам:

•Зависимые люди значительно хуже соблюдают гигиенические правила по уходу за полостью рта.

•Агрессивное поведение больных с зависимостями часто приводит к травмам лицевого черепа.

•Существуют наблюдения, что некоторые наркотики, например, героин и кокаин непосредственно влияют на состояние эмали зубов и десен.

•Больные зависимостями реже обращаются за специализированной стоматологической помощью и хуже соблюдают предписания врача.

Кроме того, оказывая врачебную помощь больным зависимостями необходимо учитывать:

•Высокую толерантность (переносимость) лекарств (особенно психотропных, обезболивающих, средств для наркоза), которая формируется за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, при которых переносимость растет не только для алкоголя или наркотиков, но и для большинства других токсических веществ и лекарств.

•При наличии физической зависимости сила влечения к ПАВ в абстиненции может быть настолько сильной, что больные в поисках одурманивающих веществ часто уходят из больниц, даже, несмотря на тяжелое физическое состояние.

•У больных зависимостями часто наблюдаются интоксикационные (при передозировке наркотиков) и алкогольные психозы. Особенно часто наблюдается алкогольный делирий, который обычно возникает у больных через несколько дней после обрыва запоя, при этом риск его возникновения увеличивается в случае наличия соматической патологии или после ЧМТ. Оба этих фактора обязательно присутствуют у больных, госпитализированных в соматический стационар (например, в отделение челюстно-лицевой хирургии после перелома челюсти и др.), поэтому развитие алкогольного делирия частая патология в стационарах самого различного профиля. Интоксикационные и алкогольные психозы часто сопровождаются тактильными галлюцинациями в ротовой полости (чаще всего воспринимаются «проволочки», «нитки», мнимые остатки пиши, реже «антенны», передающие устройства, мелкие животные, насекомые и т.д.). Под воздействием галлюцинаций больные способны наносить повреждения органов ротовой полости, а иногда обращаются к врачам-стоматологам за помощью.

Пример:

Больной А.Г., 32 лет, с юношеского возраста употребляет алкоголь, после армии алкоголизация стала носить систематический характер, последние 3-4 года сформировался ААС, появились запои длительностью до месяца, употребляет водку, крепкое пиво, до 1.5 литров водки в день. Последний запой 3 недели. За 3 дня до госпитализации в психиатрическую больницу подрался со случайными знакомыми, получил сотрясение мозга, было сломано несколько зубов, госпитализирован на неврологическое отделение городской больницы. С этого времени не пьет. На фоне выраженного абстинентного синдрома появилась тревога, нарушился сон. Вечером стал видеть в узорах линолеума, на стенах «страшные рожи», «драконов» и т.д. После осмотра ротовой полости челюстно-лицевым хирургом стало казаться, что последний установил во рту какие-то устройства, «антенку», чувствовал ее, пытался вынуть руками. Решил, что врач является одним из членов банды, которая за ним следит, чтобы убить. Стало казаться, что за ним наблюдают другие больные, слышал, как они переговариваются, решают, чем его убить. В страхе убежал из больницы без верхней одежды. По дороге домой казалось, что за ним следят люди в машинах, везде видел преследователей. Дома сохранялось чувство, что во рту между зубов находятся передающие устройства, с помощью которых преследователи узнают местонахождение больного. Стал извлекать их долотом, при этом сломал практически все передние зубы, однако, восприятие инородных предметов во рту сохранялось и, по мере усиления болевой импульсации от поврежденных зубов, даже увеличивалось. Мать вызвала специализированную скорую психиатрическую помощь. После осмотра врача скорой помощи, больной доставлен в приемный покой психиатрической больницы. В приемном покое: дезориентирован в месте и времени (считает, что находится в милиции, куда его привезли для дачи показаний, дату путает в пределах нескольких дней), в собственной личности ориентирован верно. Тревожен, беспокоен, двигательно возбужден, на месте удерживается с трудом, повышенно отвлекаем. Оживленно рассказывает врачу, которого принимает за следователя, о том, что происходило с ним за последние сутки, уверен в том, что за ним следили злоумышленники. В доказательство показывает мнимые устройства у себя во рту, просит пригласить хирурга, чтобы их достать, реальные повреждения зубов игнорирует. На чистом листе видит нарисованных животных. Без критики к состоянию. Выражены сомато-неврологические проявления алкогольного абстинентного синдрома. Диагноз: алкогольный делирий, зависимость от алкоголя 2 стадии.

Психогенные расстройства - неврозы, реактивные психозы.

Психогенное расстройство – это болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

Психотравма – это какое-либо жизненное событие (явление, ситуация), обладающее субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость), приводящее к травмирующим психику эмоционально (негативно) окрашенным переживаниям.

Классификация:

Психотравмы делятся на острые и хронические.

Острая психотравма возникает внезапно, однократно, длится в течение ограниченного времени, интенсивная. На основе острых психотравм возникают расстройства, связанные со стрессом (острые реакции на стресс, расстройства адаптации, ПТСР, реактивные психозы).

Хроническая психотравма меньшей интенсивности, действует длительно. На основе хронических психотравм возникают неврозы и соматоформные расстройства.

Кроме того психотравмы делятся на общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-личностной значимости (профессиональные, семейные, интимно-личностные).

Патогенез:

В формировании психотравм имеют значение:

•характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий)

•слабость механизмов совладания и психологической защиты

•личностные особенности

•эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий)

Критерии диагностики психогенных расстройств:

•Возникают вследствие психической травмы, связаны с личностью больного

•Клинические проявления по содержанию связаны с личностью больного

•С исчезновением психической травмы проходят

Неврозы (невротические расстройства)

Невроз — это психогенное психическое расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Этиология

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Распространенность

В структуре пограничной психической патологии невротические расстройства составляют от 12,9 до 69,9 %.

Диагностические критерии неврозов:

•Психогенная природа

•Функциональный характер расстройств – обратимость патологических нарушений независимо от длительности.

•Невротический уровень расстройств

•Внутриличностный невротический конфликт.

Внутриличностный конфликт возникает вследствие нарушения особенно значимых отношений личности.

Виды внутриличностного конфликта:

•истерический (между желаниями личности и возможностями окружающих, суммарно «хочу, но не дают»),

•психастенический (между желаниями и долгом, суммарно «хочу, но не должен), •неврастенический (между желаниями личности и ее возможностями, суммарно «хочу, но не могу»).

Виды неврозов:

•Неврастения

•Истерический невроз (диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство)

•Невроз навязчивых состояний

Неврастения

К этой группе расстройств относятся состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Классификация:

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

•Реактивную неврастению - объязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации.

•Невроз истощения, переутомления – следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном).

•Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения.

Распространенность неврастении составляет 1,2—5 %. К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % пациентов. Число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами составляет от 64,1 до 70 %.

Клиническая картина

Клинические проявления неврастении определяется нарушениями чувствительности, сомато-вегетативными нарушениями, нарушениями сна, нарушениями высших психических функций, сексуальными расстройствами. К расстройствам ощущений относятся: гиперестезия, гипестезия, гиперакузия (акоазмы, шумы в голове), гиперосмия, гипервизия, гиперальгезия (цефалгии и миалгии).

Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.

Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).

Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением.

Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла «сон — бодрствование» относится к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.

К сомато-вегетативным расстройствам при неврастении относятся: сосудистая лабильность, диспепсия, гипергидроз, вегетативные кризы. Среди сексуальных расстройств возможно развитие снижения либидо, ослабления эрекции, преждевременной эякуляции, (у мужчин), неполное ощущение оргазма либо аноргазмия (у женщин).

Примеры:

Пациент на приеме у стоматолога жалуется на интенсивные боли при терапевтических манипуляциях. Анальгезия малоэффективна. В результате пациент недоволен, раздражителен, говорит, что устал, жалуется на чрезмерно болезненный характер процедур. В беседе выяснилось, что в течение 3 лет без отпусков работает менеджером в крупной компании, в последние 2 месяца нагрузка на работе сильно возросла, работает до 14 часов в день без выходных. Отмечает сильную усталость, постоянное напряжение, невозможность расслабиться, нарушения засыпаний и сонливость в течение дня, постоянную головную боль.

Студент 5 курса стоматологического факультета в начале семестра уехал на 3 месяца по семейным обстоятельствам в другой город. Вернувшись, стал интенсивно «догонять» одногруппников по всему пройденной за время отсутствия учебной программе. В течение 2 месяцев старался отработать все накопившиеся долги, спал по 3-4 часа ночью, готовился к отработкам, зачетам, экзаменам. В результате через 2 месяца стал отмечать постоянную сильную усталость, постоянную тревогу в связи с долгами и перспективой академического отпуска по неуспеваемости, невозможность усвоить информацию в связи с трудностями концентрации внимания, раздражительность, постоянные головные боли и диспептические расстройства.

Диссоциативное расстройство (конверсионное расстройство, истерический невроз)

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают у лиц и истероидной акцентуацией характера. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов», обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность.

Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств. Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов.

Для больных истерическим неврозом характерно:

•Стремление привлечь к себе внимание

•Состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома

•Внушаемость и самовнушаемость

•Яркость эмоциональных проявления

•Демонстративность, театральность

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, обострение — при неудовлетворении эмоциональных потребностей). Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить основные группы симптомов:

•эмоциональные расстройства

•двигательные расстройства

•расстройства чувствительности

•расстройства сенсорной сферы

•расстройства вегетативной сферы (гладкомышечной мускулатуры)

К эмоциональным расстройствам при истерии относятся разнообразные фобии, астенические расстройства, ипохондрические проявления.

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: спазм в области височно-нижнечелюстного сустава, тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений.

Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.

Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника.

Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии, парестезий) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток. Парестезии часто наблюдаются в лицевой области.

Расстройства зрения - концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы. слепота и пр. Расстройства слуха - глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм, нарушения запаха и вкуса.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров): спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода – истерический комок (спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр., боль во внутренних органах , оболочках, слизистых.

На фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

Примеры:

Пациентка жалуется на постоянные парестезии в области нижней челюсти и зубную боль. При стоматологическом и неврологическом обследовании патологии не выявляется. На приеме у психиатра выяснилось, что указанные явления появляются в основном, когда приходит на нелюбимую работу. После увольнения с работы парестезии и боли исчезли.

У пациентки 18 лет, пришедшей к врачу-стоматологу, во время обследования внезапно начались генерализованные клонические судороги в течение 30 минут. Реакция зрачков на свет сохранена. Непроизвольное мочеиспускание и прикус языка отсутствовали. На задаваемые вопросы во время припадка реагировала кивком головы. После приступа наблюдалась астения. При опросе выяснилось, что пациентка с детства боится стоматологов и подобная реакция, как правило, возникает у нее на приеме. ЭЭГ без патологии.

Невроз навязчивых состояний

По МКБ-10 к рубрикам тревожных расстройств относятся тревожно-фобические расстройства (агарофобия, социальная фобия, изолированные фобии, паническое расстройство), обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства

Это одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность.

Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %.

Общие критерии диагностики:

•Психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли

•Тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающими страх или при мыслях о них.

•Избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком

•Осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию.

Типы фобических расстройств:

Социальная фобия - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных ситуаций.

Специфическая (изолированная) фобия – группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии.

Пример: К врачу-стоматологу обратилась пациентка пожилого возраста с жалобами на выбухание в области выходного протока слюнной железы. Пациентка тревожна, просит о помощи, рассказывает о том, что ее мать и старшая сестра страдали онкологическими заболеваниями, опасается заболеть раком. При осмотре серьезной патологии не обнаружено, после беседы с врачом пациентка успокоилась. В дальнейшем посещала стоматолога еще раз «…на всякий случай…»

Агорафобия - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (или закрытых) пространствах и в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно – домой) или доступа к медицинской помощи. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

Пример: У пациента, который вынужден постоянно наблюдаться у врача-стоматолога в связи с хроническим тяжелым заболеванием, во время поездки в метро на прием к врачу развился приступ стенокардии. На следующий день во время очередной поездки в метро у пациента на высоте тревоги за свое здоровье развился панический приступ. В дальнейшем пациент стал избегать ситуации поездки в метро, стал пользоваться наземными видами транспорта, однако приступы паники стали повторяться ежедневно не только во время поездок, но и дома при мысли о возможной поездке. Пациент перестал выходить из дома. Развилась агарофобия и вторичная депрессия. Пациент перестал посещать стоматолога.

Обсессивно-компульсивные расстройства.

Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—3 %. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах.

Клиническая картина. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Пример: На приеме у врача-стоматолога у пациента обнаружились множественные травматические повреждения слизистой языка вследствие прикуса. Выяснилось, что пациент страдает обсессивно-компульсивным расстройством и многократно прикусывал себе язык в качестве ритуала.

Паническое расстройство

Клиническая картина

Характеризуется наличием панических атак — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. В дальнейшем присоединяются вторичные проявления в виде постоянного страха возникновения новой атаки, страха оставаться одному, страха появляться в людных местах, избегания специфических ситуаций, вторичной ипохондрии, депрессивных проявлений.

Генерализованное тревожное расстройство

Клиническая картина

Характеризуется разнообразные опасениями, симптомами напряжения, вегетативной гиперактивностью, другими неспецифическими симптомами. Тревога постоянна. К симптомам напряжения относят суетливость, мышечное напряжение или боли, неспособность к релаксации, чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, ощущение комка в горле или затруднения при глотании. К другим неспецифическим симптомам относят усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства. В рамках данного расстройства может выявиться бруксомания.

Реактивные психозы (расстройства, связанные со стрессом)

Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Психогенным психозам свойственны большая по сравнению с неврозами острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения (по большей части с. тлениями расстроенного сознания). Манифестация психогенного психоз; влечет за собой утрату способности критической оценки собственного состояния, контроля над поступками, адаптации к сложившейся ситуации.

С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов:

•Аффективно-шоковая реакция;

•Истерические психозы;

•Психогенные депрессии;

•Психогенные мании;

•Психогенные параноиды.

Клиническая картина

Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.

При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин.

Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма. Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 нед.

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия») но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.

Реактивные депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов. Развиваеются, как правило, в результате не восполнимых утрат (смерть близкого, потеря работы, престижа, жилья). Клинически может проявляться всеми основными признаками депрессивного синдрома.

В МКБ10 выделяют следующие рубрики:

Острая реакция на стресс, которая развивается в момент стрессового события. Характеризуется растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

Расстройство адаптации - продолжительность не более 3 месяцев. Характеризуется неглубокими тревожными и/или неглубокими депрессивными переживаниями.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Типичные признаки ПТСР включают:

•Эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров

•Хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности

•Отчуждение от других людей

•Отсутствие реакции на окружающее

•Ангедонию (не способность переживать радость)

•Уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.

•Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии

•Состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики.

Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных, еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, к обычным репрессивным или авторитарным методам.

Посещение стоматолога.

Посещение стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах.

Страх и чувство вины ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.

Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем, усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.

Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, кусание, физическое сопротивление, ступор, нерасслабляющимся напряжением мышц (m.masseter).

Работа в полости рта.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств.

Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать в нем чувство, переживаемое маленьким ребенком, которого отругали. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста и далее напряженности и, даже, конфликтность.

Потеря зубов.

Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем, между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.

Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания.

Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям.

Протезирование.

В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь – привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться их полная непереносимость. Причем, все эти проявления чаще не связаны с техническими ошибками и аллергическими реакциями.

Очень важное значение в профилактике психосоматических постпротезных осложнений играет психический статус пациента в момент установки протеза.

Дисфункциональные заболевания соматогнатического органа такие как жевательные нарушения при височно-нижнечелюстной артикуляции и полиморфные болевые феномены в области лица и головы нередко встречаются в дентофациальной ортопедии, протезной реконструкции и хирургической коррекции аномалий челюсти и являются проявлением депрессий и неврозов.

Расстройства личности

Расстройства личности (психопатии, аномалии личности) – это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество.

Критерии диагностики:

Психопатии диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П.Б.Ганнушкиным:

•Нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств;

•Тотальность психопатических особенностей;

•Относительная стабильность и малая обратимость.

Общая характеристика.

Психопатии возникают на основе взаимодействия врожденной или рано приобретенной биологической неполноценности нервной системы и влияния внешней среды. Патологические черты характера определяют весь психический облик. Психопатиям не свойственна прогредиентность с развитием слабоумия и дефекта личности. Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикационных поражений ЦНС, эндокринопатий и др. Основным дифференциально-диагностическим критерием должно служить то, что до появления психопатоподобных изменений при тех или иных заболеваниях развитие личности было нормальным.

Следует отличать расстройства личности и акцентуации характера. Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Этиология и патогенез.

Причины возникновения психопатий различны. Дисгармония личности может возникнуть под влиянием наследственных факторов, внутриутробного воздействия вредностей, родовых травм, патологии раннего постнатального периода. Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям, фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной лабильности у возбудимых; в слабости воли у неустойчивых; в незрелом мышлении у параноических личностей. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние среды (неправильное воспитание, психические травмы и др.). В одних случаях ведущим фактором в развитии психопатии становится конституциональный («ядерные психопатии»), в других — воздействие окружающей среды («краевые», «нажитые психопатии»).

Патогенез психопатии раскрывается с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности: различные формы психопатии связывают с конкретными нарушениями в соотношении нервных процессов, сигнальных систем, коры и подкорки.

Клиническая картина расстройств личности

Параноидное расстройство личности

Главная особенность данной психопатии — склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на поведение личности. Это люди с узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, с повышенным самомнением и эгоцентризмом, упорные в защите своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом человеке видеть недоброжелателя. Подобные свойства, а также узость кругозора и односторонность мышления, малая пластичность психики, обусловливающая застревание на одних и тех же мыслях и аффектах, настойчивость, перерастающая в упрямство, побуждают таких субъектов к непрерывным конфликтам, домогательствам, борьбе с мнимыми врагами. Мышление их с одной стороны незрелое, детское, со склонностью к фантазиям, а с другой — со склонностью к резонерству. Соответственно бедному идеями и одностороннему мышлению аффективная жизнь определяется односторонними и сильными аффектами. Это люди действия, напора, бескомпромиссности, без чувства юмора, прямолинейные в суждениях, высокомерные и крайне самоуверенные. Содержание сверхценных идей может касаться переоценки своей личности со стремлением к изобретательству, реформаторству. Непризнание достоинств и заслуг психопатической личности приводит к столкновению с окружающими. Убеждениям, угрозам, просьбам он не поддается. Неудачи не останавливают, а лишь прибавляют сил для дальнейшей борьбы. Поведение такого человека может определяться сутяжничеством (кверулянтство). Содержание сверхценных идей, приводящих к сутяжному поведению, черпается из реальных бытовых или служебных конфликтов и благодаря эмоциональной охваченности дополняется интерпретацией все новых событий из окружающей жизни. Активность, стеничность и настойчивость «в борьбе за справедливость» проявляются в бесконечных письмах, жалобах, тяжбах и судебных разбирательствах. Сверхценное значение для паранойяльных психопатических личностей могут приобрести также идеи ревности, отношения, ипохондрические идеи. В последних случаях экспансивность и инертность психических процессов сочетаются с отдельными астеническими чертами, повышенной чувствительностью, сенситивностью, ипохондричностью. К психопатии параноического типа относятся и фанатики — люди, с исключительной страстью посвящающие себя одному делу. В отличие от крайне эгоцентричных параноических личностей, преследующих лишь собственные цели, фанатики преимущественно альтруисты, борющиеся за общие интересы. И тем, и другим свойственны очень большая аффективная напряженность и в то же время отсутствие душевной теплоты.

Пример:

Пациентка 52 лет всегда отличалась недоверчивостью, подозрительностью, завышенной самооценкой. Обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на неправильный прикус. В результате осмотра патологии не выявлено. Пациентка была недовольна осмотром, считала, что врач ошибся, врач «некомпетентен и небрежен». Обратилась к главному врачу с жалобами на врача, осматривающего ее, требовала уволить врача.

Шизоидное расстройство личности

Психопатические личности шизоидного типа отличаются патологической замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, аутизмом. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения, отсутствие синтонности. Эмоциональная дисгармония у этих лиц характеризуется так называемой психэстетической пропорцией, т. е. сочетанием повышенной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия) с одновременной отчужденностью от людей («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, склонен к символике, сложным теоретическим построениям. Его воля раз вита чрезвычайно односторонне, а эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны и неадекватны. Вследствие замкнутости и нарушения контакта с реальной действительностью она воспринимается весьма субъективно и неточно, как «в кривом зеркале». У этих лиц нет эмоционального резонанса с чужими переживаниями, им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость их интеллектуальной деятельности проявляется в особом обобщении фактов, образовании понятий и их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике. Их суждения о людях обычно категоричны и склонны к крайностям. Это люди пристрастные, недоверчивые, подозрительные. В работе они то неуправляемы, так как часто трудятся, исходя из собственных представлений, то монотонно активны. Однако в ряде областей, где требуются оригинальность мышления, художественная одаренность, особый вкус, они могут при соответствующих условиях достичь многого. Эмоциональная жизнь шизоидных личностей также малопонятна и необычна. Они способны тонко чувствовать и эмоционально реагировать на воображаемые образы. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с невозможностью понять эмоции близких и других людей реального окружения и откликнуться на них. Внимание избирательно направлено только на интересующие их вопросы, за пределами которых они проявляют рассеянность и отсутствие интереса. Внушаемость и легковерие у них уживаются с выраженным упрямством и негативизмом. Пассивность, бездеятельность в решении насущных житейских задач сочетаются с предприимчивостью в достижении особо значимых для них целей. Их движения своеобразны, угловаты, лишены гармоничности и пластичности. Нарушения моторики могут проявляться в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурности почерка, речи и интонации.

Пример:

Андрей А., 32 года. Всегда был замкнутым, необщительным, пассивным. После окончания средней школы нигде не смог устроиться на работу, потому что это требовало контактов с другими людьми. В основном проводит время дома, коллекционирует марки, читает книги. Общается только с родителями. Примерно 2 недели назад возникла острая зубная боль, однако не мог обратиться к врачу, потому что боялся социальных контактов и боялся боли. Лечился дома анальгетиками. Ранее никогда к врачам не обращался. В результате боли настолько усилились, что стал кричать от боли. Мать вызвала скорую помощь, был госпитализирован.

Диссоциальное расстройство личности

Это личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся бессердечным равнодушием к чувствам других; грубой и стойкой позиция безответственности и пренебрежением социальными правилами и обязанностями; неспособностью поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении. Характерны крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие; неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Это расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.

Истерическое расстройство личности

Из множества признаков, присущих истерической психопатии, наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Внешне указанные тенденции проявляются в стремлении к оригинальности, демонстрациям превосходства, страстном поиске и жажде признания у окружающих, гиперболизации и расцвечивании своих переживаний, театральности и рисовке в поведении. Истерическим личностям свойственны позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, поступки, рассчитанные на внешний эффект. Их эмоции ярки, бурны во внешних проявлениях, но крайне неустойчивы и поверхностны, их восторги и огорчения выражаются в театральных формах (заламывание рук, громкие рыдания, восторженные объятия и т. п.), но эмоции непостоянны и неглубоки. Характерная черта истерических личностей — эгоцентризм. Тех из них, у которых преобладает не жажда признания, а фантазирование и лживость, называют патологическими лгунами, псевдологами, мифоманами. Чтобы привлечь к себе внимание, они рассказывают необыкновенные истории, в которых отводят себе роль главных действующих лиц, говорят о перенесенных ими нечеловеческих страданиях, могут поразить окружающих необычными проявлениями какой-либо болезни с демонстрацией припадков, обмороков, не останавливаются перед ложными обвинениями или самооговорами (например, приписывают себе преступления, которых не совершали) и т. д. На истерических субъектов значительно больше влияют непосредственные впечатления, чем те, которые воспринимаются через вторую сигнальную систему, т. е. логически осмысленные. Психика таких лиц крайне незрела, носит черты инфантилизма.

Пример: Пациентка 18 лет на приеме у врача-стоматолога жаловалась на затруднения при проглатывании жидкой пищи в течение полугода, постоянное ощущение комка в горле, затрудняющее глотание. Внешне демонстративна, эмоциональна, театрально жестикулирует, красочно рассказывает о своих переживаниях. Кроме того, рассказывает о «жутких болях» в позвоночнике, из-за которых «отнимаются руки». Органической патологии при осмотре стоматологом и неврологом не выявляется.

Ананкастное расстройство личности

Расстройство личности, которое характеризуют чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач; чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; повышенная педантичность и приверженность социальным условностям; ригидность и упрямство; необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

Относится к тормозимым психопатиям. Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Тревожные личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни. Примечательная особенность данной психопатии — симптом пониженной активности, т. е. снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни, отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений. Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение, но если оно принято, то возникает новое беспокойство — нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации. Это благоприятная почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный синдром). Для страдающих тревожным расстройством личности трудны перемены и нарушения привычного уклада, при этом сильнее проявляются неуверенность в себе, сомнения и тревожные опасения. Тревожность настолько свойственна этим лицам, что психастенический характер называют также тревожно-мнительным. Однако они же нередко педантичны, назойливы, пристают к окружающим с бесконечными сомнениями или требуют точного выполнения всех формальностей.

Пример:

Пациент 15 лет. Из хорошей, дружной семьи Мать склонна к чрезмерной опеке сына. С детства отличался пугливостью. В возрасте полутора лет, после того, как испугался включенного пылесоса, появилось заикание. Посещал специализированный детский сад для детей с нарушениями речи — к 6 годам заикание полностью исчезло. Был застенчив, играть любил с девочками В 7 лет — легкая черепно-мозговая травма без последствий В школе учился хорошо, старательно, но был робок, нерешителен. Постоянно тревожился за мать, отца, старшую сестру — как бы с ними чего-нибудь не случилось плохого. Если мать опаздывала с работы — бежал из дому ее встречать. С 12 лет появились первые навязчивости. После того как тайком от старших прочитал брошюру о венерических болезнях, стал бояться заразиться ими — начал часто мыть руки. С 14 лет перед окончанием восьмилетней школы появилась масса других навязчивостей. Перед уходом в школу выполнял ряд ритуалов — чтобы не получить неудовлетворительной отметки, чтобы не случилось ничего плохого. Одевался в строго определенной последовательности, несколько раз дотрагивался до выключателя, шел в школу по строго определенному маршруту. Считал «счастливой» цифру три — символ удовлетворительной отметки, а также символ троих самых дорогих ему людей — матери, отца и старшей сестры. Появилась страсть к самоанализу — подолгу раздумывал о мотивах своих поступков, желаний и т. п. Обратился к врачу-стоматологу с просьбой подобрать ему зубную пасту и зубную щетку в связи со страхом заражения инфекционным заболеванием ЖКТ, потому что до 30 раз в течение дня подолгу чистил зубы. Тяготился придуманными им ритуалами, но избавиться от них не мог — их исполнение, по его словам, давало «разрядку внутреннего напряжения». Никогда не выполнял ритуалов при посторонних или старался замаскировать их под необходимые или случайные действия.

Расстройство типа зависимой личности

Неустойчивость психической жизни психопатических личностей данного типа обусловлена их повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабо вольные, внушаемые и податливые люди, легко попадающие под влияние среды, особенно дурной. Реализация побуждений, желаний и стремлений определяется не внутренними целевыми установками, а случайными внешними обстоятельствами. В одиночестве они скучают, ищут общества, в соответствии с внешними стимулами легко меняются их планы, формы поведения и род занятий. Внушаемые и безвольные, они нередко спиваются, употребляют наркотики, нарушают трудовую дисциплину, становятся расточителями, картежниками, мошенниками и т. д. В благоприятных социальных условиях они приобретают положительные трудовые установки. Однако неустойчивость их психики обусловливает быстрый переход от вдохновения к лени, неаккуратность и неорганизованность. Они постоянно нуждаются в контроле, подбадривании и коррекции поведения.

Динамика психопатий

Динамика психопатий обусловлена взаимодействием конституциональных особенностей личности и разнообразных внешних и внутренних факторов: психогенных, соматогенных, кризовых периодов жизни и др. Их различное соотношение определяет разные изменения. Выделяют кратковременные динамические сдвиги (декомпенсации, фазы, реакции) и длительные патологические развития. Общей чертой всех патологических состояний, составляющих динамику психопатий, является их непрогредиентность. Как правило, после декомпенсации психопатическая личность возвращается к исходному уровню. Изменения преимущественно количественные.

Клиническая картина декомпенсаций психопатии может быть самой различной. Чаще всего это выраженное усиление личностных свойств, характерных для данного типа психопатии. Так, например, бурные аффективные разряды, возбуждение легко возникают при эмоционально-неустойчивом типе психопатии; истерические психогенные психозы, истерические припадки — при истерическом; депрессии наиболее часто наблюдаются у эмоционально-неустойчивых психопатических лиц; сверхценное изобретательство, реформаторство и кверулянтские тенденции — паранойяльном типе психопатии; параноиды (острые бредовые синдромы) чаще возникают при параноическом, шизоидном, истерическом типах психопатии.

Большую роль в динамике психопатий играет социальный фактор. В благоприятной среде с течением времени поведение психопатической личности упорядочивается, и наоборот, в неблагоприятных условиях нарушения усугубляются. При распознавании психопатии следует также иметь в виду утяжеление психопатических проявлений в периоды возрастных кризов, а также при беременности, после родов и во время менструации.

Особенно опасны в плане декомпенсации пубертатный (подростковый и юношеский) и инволюционный периоды. В подростковом возрасте (11 — 15 лет) у психопатических личностей усиливаются упрямство, непослушание, вспыльчивость; отмечается эмоциональная лабильность с немотивированными переходами от подавленности и слез ливости к шумной и неадекватной веселости; возможны бурные аффективные вспышки по незначительному поводу с гневливостью, истерическим поведением, обмороками. В юношеском возрасте (16 — 20 лет), кроме указанных расстройств, бывают обостренная рефлексия увлечение сложными и неразрешимыми философскими проблемами (симптом метафизической интоксикации). К 25 годам все явления декомпенсации обычно сглаживаются, постепенно улучшается адаптация, характер становится более уравновешенным. В возрасте инволюции (45 — 60 лет) вновь усугубляются все психопатические особенности, нарушается психическое равновесие, усиливается раздражительность, появляются гневливость, эмоциональная неустойчивость, плаксивость. Особенно заметны эти нарушения и дезадаптация при изменении жизненного стереотипа (выход на пенсию, смена места жительства и др.). Состояния декомпенсации нередко проявляются в виде уныния, тревоги за будущее, неуверенности в себе, истерических и депрессивно-ипохондрических состояний с повышенным вниманием к своему соматическому здоровью. Иногда в этом периоде резко усиливаются конфликтность и сутяжничество.