Расстройства личности (В.В. Дунаевский)
Психопатии. Общие сведения
В отличие от психических заболеваний психопатии являются врожденными болезненными состояниями, конституциональными аномалиями, своеобразными характерологическими уродствами, которые проявляются прежде всего поведенческими расстройствами. Поскольку поведение человека в первую очередь обусловлено состоянием эмоционально-волевой сферы, отклонение в функционировании именно этой личностной составляющей определяет клиническое содержание психопатий.
При всем многообразии наблюдающихся в популяции характерологических аномалий их общей чертой является нарушение адаптации к условиям социальной жизни. В отличие от подобных (поведенческих) расстройств при психических заболеваниях эмоционально-волевая дисгармония особенно в легких случаях в целом существенно не нарушает ценностных направленностей личности и лишь формально трансформирует стиль поведения.
В отличие от состояния эталонной нормы, которое хотя и является абстрактным, остается достаточно однозначным, многообразие форм психопатий определяется как качественными особенностями эмоционально-волевой дезорганизации, так и степенью ее выраженности. У одних пациентов бесконтрольность эмоциональных реакций может характеризоваться эксплозивностью, бурными вспышками гнева, агрессивным поведением, у других – подавленностью, переживанием чувства неполноценности, тревогой, необоснованными страхами. Одни, погруженные в мир собственных переживаний, иногда весьма интересный и причудливый, избегают общения с окружающими, страдают от неспособности устанавливать с ними гармоничные отношения, другие – напротив ищут способ любой ценой обратить на себя внимание, оказаться в центре событий, проявляют повышенную социальную активность. Возникающие в связи с этими личностными отклонениями особенности поведения и их оттенки весьма многообразны. Общей чертой является их дисгармоничность, а иногда социально-деструктивный характер. При этом внешняя конфликтность отражает внутреннюю.
В отличие от настоящих психических заболеваний психопатические личности как правило способны это осознавать, иметь к себе критическое отношение. К. Шнайдер определял их как лиц, которые по этой причине «страдают сами и заставляют страдать других».
Другое отличие от тех, кто подвержен разрушительному действию какого-либо прогредиентного болезненного процесса, состоит в том, что психопатия, как и любая другая аномалия, является статической данностью и в своей динамике не ведет к развитию выраженной личностной деструкции. Эти пациенты, несмотря на кризисный характер отношений с окружающими, способны сохранять профессиональную, творческую, интеллектуальную продуктивность, обладают различными талантами, дарованиями. По этой причине среди людей незаурядных психопатические личности встречаются даже чаще, чем среди обычных.
Значительно меньшая выраженность психопатологических нарушений при психопатиях также касается и продуктивной симптоматики. Здесь отсутствуют грубые нарушения сознания, памяти, восприятия, стойкие галлюцинаторно-бредовые расстройства. Доминируют связанные с нарушением аффективной координации мышления сверхценные идеи, определяющие главным образом поведенческие особенности. В редких случаях они могут достигать степени «сверхценного бреда» (А.Б. Смулевич). Иначе говоря, клиническая симптоматика психопатий редко выходит за рамки невротического уровня.
Психопатии относятся к так называемым пограничным состояниям, поскольку в своих клинических проявлениях отличаются не только от психических заболеваний, но и от состояний нормы. В плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что последнее включает понятие «акцентуированной личности» (Леонгард К., 1964; Личко А.Е., 1977). При акцентуации может гиперболизироваться и приобретать диссонансное звучание какая-либо одна личностная черта, особенность, существенно не меняющая проявлений характерологического склада, стиля поведения, что обычно не имеет своим следствием стойкой социальной дезадаптации. В некоторых случаях указанные индивидуальные особенности (например, граничащая с односторонностью, фанатизмом целеустремленность в занятиях спортом, музыкой и т.д.) при достижении эффективной самореализации могут даже повышать адаптацию человека. Акцентуация личности таким образом рассматривается как крайний вариант нормы.
Наличие при психопатиях симптоматики невротического уровня также ставит перед необходимостью дифференциации их с неврозами. При этих пограничных заболеваниях психогенного происхождения могут наблюдаться, хотя как правило и менее выраженные, но похожие эмоциональные и поведенческие нарушения. Отличие состоит в том, что они возникают у в целом гармоничных (иногда акцентуированных) личностей под влиянием психотравмирующих переживаний и являются реакцией на внешний конфликт. Упрощая, можно сказать, что больной неврозом становится объектом внешних психотравмирующих обстоятельств. Психопатические личности также выявляют свою аномальность в ситуации конфликта, однако либо по причине своей дисгармоничности инициируют его сами, либо оказываются в окружении людей, не способных проявить компромиссную толерантность. Подобное может произойти, если, например, воспитанные в тепличных условиях вседозволенности сын или дочка оказываются в ситуации обычной или повышенной требовательности: поступают в школу, институт, устраиваются на работу, призывается в армию, выходит замуж и т.п. Эти обстоятельства играют роль декомпенсирующих факторов и обнажают существовавшую до того за фасадом внешней терпимости близких неспособность к социальной адаптации.
Таким образом, психопатия как врожденная аномалия личности существует как врожденная данность, но ее клинические проявления становятся очевидными в результате изменения условий существования. Последние, определяя динамику психопатии, могут оказывать как компенсирующее, так и декомпенсирующее воздействие. В принципе то же самое может происходить и с нормальными личностями, находящимися постоянно в ситуации хронического конфликта (невротического развития). В этих случаях также могут развиваться достаточно стойкие личностные девиации, что делает дифференциальную диагностику этих состояний достаточно проблематичной. Однако патологическое развитие психопатической личности под влиянием неблагоприятных жизненных обстоятельств, как правило, приводит к более тяжелым личностным трансформациям, достигающим подчас по выраженности клинических проявлений психотического уровня. При подобной неблагоприятной динамике течение психопатии может приобретать характер бредового психоза (паранойя), осложняться алкоголизмом, токсикоманиями, различными психогенными, в том числе и психотическими, реакциями.
Первые описания пациентов с патологическим характером относятся к первой половине Х1Х столетия (Причард Ж., 1835, Герцог Ф.И., 1846). В практике судебно-психиатрической работы попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Гегеттом (дело Семеновой, 1884 г.). При этом речь шла о лицах, не имевших признаков какого-либо психического заболевания, но отличавшихся неуравновешенностью, тяжелым характером и неправильным поведением. Красочные описания подобной личностной типологии встречаются у Н.В. Гоголя, Н.С. Лескова. Один из рассказов А.П. Чехова (1885г.) так и называется – «Психопаты».
В качестве одной из болезненных форм описания психопатий были представлены в руководстве Э. Крепелина и с тех пор эта рубрика заняла свое место в систематике психических заболеваний.
Э. Крепелин (1915г.) выделял следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). В классификации К. Шнайдера эти типы были дополнены описаниями гипертимных, депрессивных, неуверенных в себе, фанатичных, эмоционально лабильных, безвольных, бездушных, астенических психопатов. Попытку связать особенности характера с общесоматическими, конституциональными особенностями предпринял Э. Кречмер (1930г.). Пикническую конституцию (циклоидный характер) он описывал как эмоционально гармоничную, с чертами общительности, приветливости, синтонной уравновешенности. Шизоиды, напротив, при астеническом телосложении отличаются малообщительностью, замкнутостью. Эмоциональные реакции у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивность) до эмоциональной холодности.
Многочисленные представители школы классического психоанализа пытались установить связь формирования патологических черт характера с особенностями (задержками) сексуального развития. Причины девиантного поведения они видели в избыточном использовании механизмов психологической защиты, направленных на преодоление патологической «фиксации». Эта избыточность, по их мнению, является причиной и клиническим содержанием личностной дезадаптации. Один из учеников З.Фрейда К.Г. Юнг в этом смысле выделил понятия «экстравертированности» (направленную вовне активность, с поиском контактов, повышенной общительностью) и «интравертированности» (погруженность в мир собственных переживаний, обособленность, склонность к самоанализу, внутренней рефлексии).
В отечественной литературе классические описания статики и динамики психопатий даны П.Б. Ганнушкиным (1933). Им были сформулированы основные диагностические критерии этого понятия (триада П.Б. Ганнушкина):
Тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада (в отличие от акцентуантов, имеющих отдельные патологическое черты).
Относительная стабильность. Наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всего длинника жизни, отсутствие прогредиентности.
Нарушение по этим причинам социальной, семейной, профессиональной адаптации.
Принципиальным отличием динамики психопатий от процессуальных форм (психических заболеваний) является ее «эволютивный» характер, связанный не с каким-то болезненным процессом, а с общим развитием (эволюцией) человеческой психики в реальных условиях жизни. Факторами этой эволюции по П.Б. Ганнушкину могут быть как «патологические реакции» (спровоцированные ситуацией эпизоды декомпенсаций), так и «фазы» - спонтанно-аутохтонно возникающие периоды ухудшения состояния.
Исходя из представлений И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности другой отечественный ученый О.В. Кербиков описал типы «возбудимой» и «тормозимой» психопатии. Первый тип характеризуется повышенной возбудимостью, склонностью к экзистенциальной экспансии, эмоциональной и поведенческой гиперактивности, патологической стеничности. Он включает эксплозивный, истерический, паранойяльный, экспансивно-шизоидный варианты. Для тормозимых психопатий характерно снижение жизненной активности, вялость, осторожность, поведенческая депремированность. Этот тип представлен психастеническим, сенситивно-шизоидным, астеническим и дистимическим вариантами.
О.В. Кербиков в зависимости от тяжести клинических проявлений также выделял «ядерные» и «краевые» психопатии. Первые, по-видимому, в большей степени обусловлены биологическими факторами: наследственность, внутриутробные, натальные и постнатальные вредности, влияющие на ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте в виде спонтанных декомпенсаций с развитием более тяжелых поведенческих нарушений, грубой и стойкой социальной дезадаптацией.
Краевые психопатии (патологические развития личности) чаще возникают как следствие неблагоприятных жизненных обстоятельств – неполная семья, конфликты в отношениях между родителями, порочная воспитательная стратегия, физические дефекты, уродства, соматические заболевания и т.п. Краевые психопатии более пластичны и при изменении жизненной ситуации имеют лучший прогноз.
Далеко не все психопаты попадают в поле зрения психиатров. Чаще это происходит при декомпенсациях их состояния или в случаях нарушения закона. По этим причинам оценка распространенности психопатий весьма затруднительна. Средние обобщенные показатели колеблются от 5 до 10 человек на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства выявляются чаще, хотя, по-видимому, у женщин встречаются нисколько не реже.
Клинические типы психопатий
Количество вариантов личностных аномалий так же велико, как велико многообразие человеческих индивидуальностей. Чаще всего патологические характеры представляют собой набор различных аномальных черт (мозаичная, амальгамная психопатия). Тем не менее представляется возможным дать схематическое описание типологии психопатий, к вариантам которой конкретные пациенты могут иметь большее или меньшее тяготение.
Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности – F60.0 в МКБ-10)
Эти лица характеризуются с одной стороны ригидностью, односторонностью, снижением критических способностей мышления, ведущих к неправильному толкованию реально существующих фактов, а с другой – нарушением эмоциональной координации мышления и поведения. Вследствие этого чаще в ситуации конфликта у них легко возникают сверхценные идеи различного содержания (преследования, ревности, отношения, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические и др.).
Эмоциональная фиксированность на своих переживаниях, бескомпромиссный эгоцентризм определяют тенденцию к игнорированию всего того, что противоречит представлениям больных. И наоборот – побуждают их к систематизации, патологической оценке особой значимости часто реально существующих фактов, приобретающей в конце концов вид некой жизненной концепции. Она определяет патологическую деятельность больных, характеризующуюся реформаторской, сутяжнической, кверулянтской стигматизированностью. Этим пациентам свойственна переоценка собственной личности, отсутствие критического отношения к своим мнениям и поступкам. Попытки окружающих корригировать их ошибки в еще большей степени провоцируют стеничную напряженность, часто вызывают агрессивное негодование, обвинения в предвзятом отношении, злом умысле или предательстве. По этим признакам мотивы поведения больных в состоянии декомпенсации могут квалифицироваться как паранойяльный бред. Паранойяльные развития личности имеют тенденцию к хроническому течению с дальнейшим расширением, систематизацией бредовых идей. Наряду с этим как правило наблюдается нарастание личностных изменений с окончательной потерей пластичности, компромиссности, эмоциональным оскудением, грубой неадекватностью поведения, а иногда жестокостью. В этих случаях дифференциальная диагностика с шизотипическим расстройством или даже с шизофренией бывает крайне затруднительна.
Дело осложняется еще и тем, что даже при наличии эмоционально-волевой дисгармонии признаки нарушения адаптации можно обнаружить не иначе, как в ситуации актуального конфликта, при котором ни одна из сторон не идет на уступки. Весьма часто лица ближайшего окружения по разным причинам готовы проявить щадящую терпимость к неадекватному поведению маргинала, и таким образом конфликт, хотя и инспирируемый им, находит благополучное разрешение за счет окружающих, создавая иллюзию статуса нормы. В не таких уже редких случаях их болезненные притязания могут приобретать более масштабную поддержку, в определенных социально-исторических условиях оформляясь в различные общественные или политические движения. Находя при этих обстоятельствах исключительные возможности для эгоцентрической самореализации, их инициаторы часто предстают перед нами в роли кумиров, вождей, лидеров субкультуральных движений. Нет ничего удивительного в том, что, пребывая и в этом качестве, они почти что никогда не изменяют свою экзистенциальную модальность, в случае жизненного краха трагически становясь жертвами своей роковой бескомпромиссности, а в случае триумфа – кровавыми тиранами. Преобладающим механизмом психологической защиты у паранойяльных психопатов является проекция.
Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности [F60.1]).
Шизоидная психопатия в первую очередь характеризуется интравертированностью, аутистичностью жизненных установок. Все то, что происходит за пределами их внутреннего мира, больных интересует мало или не интересует вообще. Они стремятся к уединенности, ограничению контактов с окружающими, что касается и отношений с близкими людьми. Эта отгороженность, безучастность часто производит впечатление эмоциональной холодности, волевой пассивности, которые наблюдаются при шизофрении. Вместе с тем их внутренний мир может быть достаточно сложным и содержательно интересным. Они склонны к интроспективным переживаниям, фантазированию, повышенной саморефлексии, необычным увлечениям. При высоком интеллекте способны к достаточно продуктивной творческой деятельности и при соответствующем выборе профессии могут достигать значительных результатов. Чаще же как и при шизофрении их внимание занято оторванными от жизни умозрительными вопросами, отвлеченными теориями, абстрактными построениями («философская интоксикация»). Рассуждения на эти темы часто обнаруживают логическую несостоятельность, парадоксальность, внутреннюю противоречивость, также напоминающие формальные расстройства мышления при шизофрении. Будучи малопонятны окружающим, они могут производить впечатление глубокомысленных, фанатически увлеченных своими идеями энтузиастов, занимать лидирующее положение в различных субкультуральных движениях, сообществах.
В личной жизни они, как правило, обречены на одиночество, проявляя полную беспомощность в бытовых вопросах. Рудименты утраты внутренней цельности (расщепления личности) проявляются в свойственной им амбивалентности. В структуре их характера эмоциональная холодность может сосуществовать с повышенной ранимостью, чувствительностью, сентиментальностью (психэстетическая пропорция по типу «стекла и дерева»).
В других же случаях эти полярные тенденции эмоциональной жизни могут быть представлены по отдельности. У одних пациентов (сенситивных шизоидов) преобладают ранимость, ущемленное самолюбие, неспособность противостоять конфликтным ситуациям. Другие в аналогичных обстоятельствах обнаруживают решительность, непоколебимую беспристрастность, холодную сдержанность, неспособность к сопереживанию (экспансивные шизоиды).
Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности (F60.2))
Пациенты с психопатией неустойчивого типа в специальной литературе описывались под названием «безудержные» (Э. Крепелин, 1915) и «безвольные» (К. Шнайдер, 1959). Для них характерно непостоянство в побуждениях и устремлениях в сочетании с неспособностью к целенаправленной деятельности. С детского возраста они игнорируют общепринятые правила поведения, требования дисциплины, педагогические запреты. Все, что требует напряжения воли, целеустремленности усилий, оставляет их равнодушными или вызывает негативную реакцию. По этой причине они малоспособны к приобретению прочных знаний, навыков общежития, предпочитая полезной деятельности праздность и развлечения. Им редко удается завершить даже среднее образование. Находясь в постоянном конфликте с окружающими, они с трудом удерживаются в коллективе, не испытывают привязанности не только к тем, с кем вместе учатся или работают, но и к близким родственникам. Часто такие подростки совершают побеги из дома, живут или бродяжничают в компании себе подобных. Не имея морально-этических установок, определенных жизненных планов, они живут одним днем, «плывут по течению». Весьма часто по причине безволия и повышенной внушаемости эти личности становятся членами антисоциальных групп, совершают правонарушения, злоупотребляют спиртными напитками, принимают наркотики. Подобное поведение не является результатом каких-либо мировоззренческих установок и чаще оправдывается наивно-лживыми упреками окружающим или вообще остается без объяснений.
В редких случаях при постоянном принуждении и строгом внешнем контроле им удается частично компенсироваться, с трудом приспосабливаясь к требованиям соответствующей социальной роли.
Возбудимая психопатия (эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3))
Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присутствующая склонность к неадекватным, неконтролируемым вспышкам безудержного гнева, ярости. Они возникают по самым незначительным поводам и характеризуются агрессивным (часто делинквентным) поведением. Как и при других психопатиях, состояния декомпенсации чаще возникают в конфликтных, фрустрирующих ситуациях. Агрессивное поведение в рамках физиологического и даже патологического аффекта может быть отчасти спровоцировано окружающими, однако в некоторых случаях дисфорические состояния с импульсивной разрядкой могут возникать спонтанно.
С раннего возраста подобные лица характеризуются эмоциональной несдержанностью, бескомпромиссностью, низким порогом раздражения, имеют репутацию «трудных детей». Они склонны к агрессивному поведению, необузданности, стремятся к лидерству. Их эмоциональная жизнь не контролируется ни мышлением, ни волей. Конфликтность, иногда брутальная, является единственным способом разрешения проблемных ситуаций. При этом, однако, часто достигается прямо противоположный результат – эскалация конфликта. Эксплозивные психопаты неуживчивы, склонны к жестоким поступкам, угрозам, легко наживают себе врагов. Напряженность отношений с окружающими даже при наличии критики к своему поведению делает их семейную и профессиональную жизнь проблематичной, а стойкие декомпенсации нередко приводят на скамью подсудимых.
В тех случаях, когда дисфорические реакции возникают в контексте других личностных особенностей – педантичности, обстоятельности, ригидности, злопамятности, обидчивости, – говорят о т.н. эпилептоидной психопатии.
Истерическая психопатия (истерическое расстройство личности (F60.4))
Главным признаком истерической психопатии П.Б. Ганнушкин (1933) считал стремление обратить на себя внимание окружающих любой ценой. Эта черта проявляется в неестественности поведения, театральности, позерстве, демонстративности, ретушированности экспрессивных, речевых реакций, телесной пластики. Имея завышенный уровень притязаний и будучи высокого мнения о себе, эти личности требуют соответствующего отношения со стороны окружающих. Интеллектуальная ограниченность, несоответствие, как правило, заурядных способностей и внешних данных избранной роли компенсируется хвастовством, лживостью, патологическим фантазированием. В отличие от обычных лгунов эти пациенты убеждены в реальности своих фантазий, живут в выдуманном ими, воображаемом мире, где им отводится особая, исключительная роль. Довольно часто эти построенные на экзальтированных чувствах «воздушные замки» лишены элементарных реальных рациональных оснований. В связи с доминацией у этих субъектов первой сигнальной системы («художественный тип» по И.П. Павлову) ментальная составляющая личности развита у них недостаточно и все жизненные интересы и ценности концентрируются в сфере инстинктов, витальных ощущений, эмоционально насыщенных телесных переживаний. Но и в этом отношении пациенты также характеризуются ущербностью. Общий психический инфантилизм обычно сочетается с физиологическим. При ядерных формах личностная патология нередко сочетается с задержками полового развития, дисменореей, бесплодием, вагинизмом, аноргазмией у женщин, импотенцией, гомосексуализмом у мужчин.
Конфликты, связанные с невозможностью удовлетворить завышенные эгоистические потребности за счет окружающих, разрешаются, как правило, на основе шантажного принципа или посредством бурных протестных реакций. В зависимости от степени выраженности конфликта они располагаются в диапазоне от легких поведенческих нарушений до клинически оформленных стигм. Истерические реакции могут включать аффективные расстройства, аггравационное, симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность. В тяжелых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдаются суицидные поступки, судорожные припадки, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний, в связи с чем истерия получила название «grand simulatris». Среди прочих наблюдаются истерические слепота, глухота, парезы, параличи, заикание, неукротимая рвота, аналгезия, астазия, абазия и т.д.
Истерические проявления могут временно компенсироваться, если окружающие по каким-либо причинам принимают правила навязываемых им отношений. Однако при отсутствии внешних проявлений в этих случаях происходит дальнейшее углубление психопатических черт и завышенных экзистенциальных притязаний, что становится предпосылкой еще более тяжелых конфликтов в будущем при изменении жизненной ситуации. Так, например, воспитание по типу «кумира семьи», компенсирующее поначалу истерические проявления, в дальнейшем становится причиной невозможности адаптироваться в условиях самостоятельной жизни (при поступлении в вуз, на работу, военную службу или замужестве), что чаще всего сопровождается клиническими проявлениями.
В зрелом возрасте чаще у женщин видимость компенсации возможна при благоприятно складывающейся семейной ситуации – отсутствии материальных проблем при наличии мужа, покровителя, любовника, готового (по разным причинам) исполнить любой каприз своей избранницы. Период мнимого благополучия и бесконфликтного существования в этих случаях обычно завершается с началом климакса, меняющего экзистенциальную роль и лишающего соответствующих привилегий.
Попытки психотерапевтической или педагогической коррекции установок психопатической личности могут быть эффективны только в отношении отдельных жизненных ситуаций и не в состоянии изменить характерологических девиаций пациента в целом (критерий «стабильности» П.Б. Ганнушкина). Тем более к этому неспособны сами больные с их эгоизмом, интеллектуальной ограниченностью, эгоцентрической направленностью эмоционально-волевой активности. По этим причинам они лишены возможности длительно и серьезно стремиться к позитивной внутренней трансформации (перфекционизму), и без того считая себя безупречными. Все усилия направляются исключительно на то, чтобы убедить в этом других.
Декомпенсации в зависимости от тяжести психопатических отклонений проявляются в виде ярких аффективных или протестно-поведенческих реакций, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами.
Механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.
Психастеническая психопатия
Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными характерологическими чертами этих пациентов являются тревожность, мнительность, неуверенность в себе, заниженная самооценка. В этом отношении их установки и стиль поведения диаметрально противоположны истерическому. Если истерическое поведение по большей части представляет собой бессознательное воплощение эмоциональных порывов, чувственных желаний, витальных побуждений, то психастеники руководствуются главным образом рационализированными установками. Они склонны к тщательному планированию своего поведения. Боясь потерпеть поражение, испытывая страх перед возможной неудачей, они подолгу продумывают свои решения, проявляя педантизм, скрупулезность, излишнюю добросовестность и осторожность. Однако и при этом они редко остаются удовлетворены достигнутым результатом, оставаясь в нерешительности и избегая необходимости действовать. По этой причине они нуждаются в постоянной поддержке, ищут советов, одобрения и испытывают чувство привязанности к тем, кто готов удовлетворить эту их потребность.
В целом же, испытывая чувство несостоятельности, неуверенности в себе, они стараются избегать контактов с окружающими, стремятся остаться в тени, на вторых ролях, занимая соответствующие социально-профессиональные ниши. Если эти намерения осуществляются, возможна длительная компенсация. Они способны упорно и плодотворно трудиться в рамках поставленных перед ними конкретных задач. В коллективе сотрудников их ценят за добросовестность, трудолюбие, пунктуальность. Если эти качества перестают быть средствами достижения общезначимой цели, превращаясь в способ самоутверждения, то педантизм, мелочная принципиальность, упрямство, холодный формализм превращаются в источник конфликтов и ведут к декомпенсациям. Их клиническое содержание может включать различные навязчивости, ритуалы, ипохондрические и депрессивные расстройства. У некоторых больных тревожно-депрессивные переживания становятся причиной токсикоманий, алкоголизма. Механизмами психологической защиты при психастении являются рационализация, гиперкомпенсация, подавление.
В МКБ-10 выделяется три варианта тревожных личностей:
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5) характеризуется склонностью к формированию навязчивых мыслей и влечений, повышенной педантичностью, приверженностью к социальным условностям, стремлением к совершенству (перфекционизмом) в ущерб удовольствию и здравому смыслу.
Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) – постоянная озабоченность своей социальной несостоятельностью, физической непривлекательностью с ограничением жизненных целей ввиду потребности в безопасности, уклонением от социально-ролевой и профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов из-за страха неодобрения или отвержения.
Зависимое расстройство личности (F60.7) – с потребностью патронажа со стороны окружающих, повышенной подчиняемостью, постоянной зависимостью от партнеров в межличностных отношениях, отсутствием самостоятельности, беспомощностью.
Астеническая психопатия (F60.8)
Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются низкая толерантность к повседневным физическим и психическим нагрузкам, повышенная истощаемость, утомляемость. Эти пациенты страдают от неуверенности в своих силах, неспособны к преодолению жизненных трудностей. Они тревожны, застенчивы, обидчивы, ранимы, имеют заниженную самооценку, склонны к ипохондрическим реакциям, формированию сверхценных идей отношения, самоуничижения. На этом фоне у них часто наблюдаются явления вегетативной дистонии, повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, что иногда на долгие годы делает их пациентами интернистов или побуждает к лечению у народных целителей, шарлатанов. Декомпенсации астенической психопатии наблюдаются при изменении привычного уклада жизни, повышении уровня требований со стороны ближайшего окружения, партнеров по профессиональной деятельности.
Помимо вышеописанных вариантов психопатий, включенных в номенклатуру МКБ-10, в клинической практике встречаются и некоторые другие.
Аффективные типы психопатий
Ведущим расстройством при этом типе психопатий является нарушение эмоционального фона, что может проявляться в виде его нестабильности либо в стойком преобладании одного из его вариантов: повышенного настроения (гипертимия) или пониженного (дистимия).
У пациентов с аффективными психопатиями изменение эмоционального фона может происходить как неадекватная реакция на внешние обстоятельства, так и спонтанно – по типу сезонных обострений. В этом отношении динамика психопатических фаз при циклотимии напоминает течение МДП, однако характеризуется меньшей (субпсихотической) выраженностью.
Лицам с дистимическим вариантом свойственны пессимистический взгляд на жизнь, оценку своего настоящего и будущего. С детства они отличаются замкнутостью, капризностью, плаксивостью. Они редко испытывают положительные эмоции, тяжело переживают свои неудачи, легко впадают в отчаяние, склонны возлагать ответственность за подобное мировосприятие как на окружающих, так и на себя. Им свойственны скептицизм, мучительное чувство вины.
Гипертимики постоянно пребывают в повышенном настроении. Они деятельны, активны вплоть до назойливости, легко увлекаются авантюрными планами, проектами, переоценивают свои силы, способности. Профессиональная или общественная деятельность, к которой они активно стремятся, редко оказывается продуктивной и редко ведет к конкретным результатам. Гораздо чаще она становится причиной конфликтов, жизненных кризисов и клинических декомпенсаций.
Эмоционально тупые
Психопатия этого типа характеризуется ущербностью высших эмоций, нравственных чувств (чувства долга, стыдливости, совестливости, сочувствия, чести). Эта нравственная дефицитарность проявляется в эгоистичности, жестокости, черствости, безразличии или сознательном пренебрежении нормами морали. Уже в детстве у этих пациентов наблюдаются выраженные поведенческие расстройства. Они издеваются над слабыми и беззащитными, мучают животных, проявляют безосновательную враждебность к окружающим, близким. Формы удовлетворения извращенных влечений часто поражают своей бессмысленной жестокостью, садизмом. Они склонны к асоциальному поведению, агрессивности, воровству, часто убегают из дома, бродяжничают, совершают правонарушения. Состояния алкогольного или наркотического опьянения часто протекают у них в измененных формах и сопровождаются делинквентным поведением. К критической оценке своих поступков они, как правило, не способны. Компенсации этой разновидности психопатий наблюдаются редко. Клиническое освидетельствование или судебно-психиатрическая экспертиза в этих случаях обычно вызывает вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с ядерными формами шизофрении.
Завершая раздел описания клиники психопатий, следует отметить, что в чистом виде представленные варианты встречаются нечасто. Различные типы личностных расстройств под влиянием внешних обстоятельств могут приобретать сходные черты. С другой стороны, генетические предпосылки характерологических аномалий в конкретных условиях реальной жизненной ситуации могут приобретать различное воплощение. Иногда отдельная человеческая индивидуальность может сочетать в себе целый ряд разнородных (в некоторых случаях взаимоисключающих) аномальных проявлений. Этот вариант расстройства личности называется мозаичной психопатией. Вопросы дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями в этих случаях приобретают особую актуальность.
Этиология и патогенез психопатий
Изучение этиопатогенеза психопатий традиционно развивалось в двух направлениях: конституционально-генетическом и социально-психологическом.
В рамках первого направления формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощенности, недостаточностью нервно-психических функций, приобретаемой во внутриутробном периоде или в раннем детском возрасте. С точки зрения этих подходов причиной психопатий является неполноценность центральной нервной системы, проявляющаяся в органической или функциональной церебральной недостаточности.
Клиническими исследованиями было доказано, что среди лиц, перенесших родовые травмы, а также имевших различные вредности, сопровождавшиеся поражением ЦНС в раннем детстве, число пациентов с личностными аномалиями было существенно выше, чем в популяции в среднем.
В пользу конституционально-генетической теории свидетельствуют работы Э. Кречмера, установившего корреляции между типом телосложения человека и его характерологическими особенностями. Эта точка зрения также подтверждается изучением монозиготных (однояйцевых) и дизиготных (разнояйцевых) близнецов. Совпадение (конкордантность) характерологических особенностей у первых наблюдается гораздо чаще. Это правило оставалось в силе даже тогда, когда монозиготные близнецы по каким-либо причинам воспитывались в разных семьях.
Большое значение для понимания особенностей психического функционирования в зависимости от конституциональных характеристик церебральных процессов имели работы И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности и функциональном взаимодействии первой и второй сигнальных систем. Предложенные И.П. Павловым физиологические модели деятельности центральной нервной системы позволяют понять биологические предпосылки формирования характера человека как в норме, так и в патологии и сохраняют свою актуальность на сегодняшний день.
Большинство отечественных авторов традиционно придерживаются точки зрения наиболее авторитетного исследователя проблемы психопатической личности – П.Б. Ганнушкина, который рассматривал происхождение по крайней мере истинных («ядерных») психопатий в рамках конституциональной теории.
Вместе с тем практически все исследователи независимо от занимаемой позиции соглашаются с тем, что эта проблема нуждается в многоплановом подходе. Поэтому социально-психологические теории не столько утверждают альтернативную теорию, сколько дополняют общую картину.
Так было установлено, что расстройства личности с высокой частотой отмечаются у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (без одного из родителей) или при наличии тяжелой конфликтной ситуации в семье. Родительская авторитарность, подавляющая активность, самостоятельность, часто формирует психастенический характер, воспитание по типу «кумира семьи» ведет к развитию истерических черт, по типу «золушки» с эмоциональной и физической дискриминацией может сформировать шизоидные, аффективные, астенические аномалии характера и т.п.
В контексте социально-психологического направления, особенно в англоязычных странах, центральное место занимает психодинамическая концепция. В соответствии с фундаментальными положениями психоаналитической теории З. Фрейда психопатические расстройства объясняются нарушением межличностных отношений в периоде формирования у ребенка поведенческих стереотипов. Это имеет своим следствием остановку нормального развития («фиксацию на ранних стадиях») ребенка и формирует в дальнейшем различные патологические комплексы («эдипов, кастрации, неполноценности» и др.). Последние представляют собой (по мнению сторонников психоаналитической доктрины) набор извращенных психологических защитных механизмов, которые, обусловливая неадекватное, иногда криминальное, поведение, и представляют собой клиническое содержание психопатической аномалии.
При всей внешней эффектности психоаналитических моделей они носят в основном декларативно-априорный характер и не могут быть проверены опытным путем.
Среди многих других можно было бы упомянуть этологическую концепцию. Опираясь на исследования австрийского ученого Н. Лоренца, доказавшего роль механизма «импринтинга» (впечатывания) в формировании базисных поведенческих стереотипов у животных, эта теория особую роль отводит «ключевой фигуре» воспитателя, поведение которого клиширует, а в дальнейшем лишь стереотипно воспроизводит ребенок. Отсутствие позитивной «ключевой фигуры», таким образом, может вести к развитию характерологических аномалий.
Заключая, следует еще раз указать на то, что ни одна из приведенных теорий не может в полной мере осветить все возникающие вопросы. Каждая из них может быть полезной для понимания конкретного клинического случая. Поэтому, несмотря на отсутствие единой общепризнанной концепции этиопатогенеза психопатий, приведенный обзор мнений должен быть принят к сведению.
Лечение и профилактика психопатий
Основным направлением специфической профилактики должны быть мероприятия, направленные на создание нормальных условий развития на ранних стадиях онтогенеза (в пренатальном и раннем постнатальном периодах). Они включают предупреждение, выявление и лечение различных заболеваний матери и ребенка, создание благоприятных условий жизни, обеспечивающих его нормальное развитие и воспитание.
Помимо медицинского и педагогического аспекта существуют и другие. Когда речь идет о благополучии семьи, следует иметь в виду все то, что определяет уровень и качество жизни, относится к вопросам неспецифической профилактики и лежит в сфере ответственности государства перед своими гражданами.
Что касается лечения, то помощь больным психопатиями врачам приходится оказывать в редких случаях, (относительно количества нуждающихся) поскольку в состояниях компенсации лишь очень немногие пациенты в нашей стране обращаются к психологу или психотерапевту. В состоянии декомпенсации психиатр имеет дело по сути с различными осложнениями – психогенными состояниями, заболеваниями, алкоголизмом, токсикоманиями, которые лечатся в соответствии с имеющимися стандартами.
Лечение психопатии само по себе должно преследовать цель позитивной перестройки всего годами формировавшегося «склада личности», формирование новых установок, системы ценностей, нового отношения к себе и окружающему миру и т.д. и т.п.
Речь в этих случаях идет по существу о психопротезировании. Трудно представить себе реально мыслящего врача, готового поставить перед собой подобную задачу.
Поэтому чаще всего на практике речь идет о попытках воздействовать на отдельные проявления психопатий – тревогу, повышенную возбудимость, астенические нарушения и т.д. Являясь по сути симптоматической, подобная терапия, компенсировав то или иное парциальное нарушение, может способствовать улучшению адаптации пациента к негативному экзистенциальному фону в целом. Наличие тревоги является показанием для назначения транквилизаторов. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты. Повышенная возбудимость, ведущая к поведенческим нарушениям, купируется нейролептическими препаратами. Чаще всего применяются неулептил (который так и называется – «корректор поведения»), сонапакс, трифтазин, хлорпротиксен, эглонил. Для снятия аффективной напряженности, коррекции сверхценных идей при паранойяльной психопатии используются галоперидол, рисперидон, флюанксол, клопиксол. Также нейролептики эффективны для уменьшения выраженности обсессивных явлений, «умственной жвачки» у психастеников. Для устранения дисфорических расстройств при «органических психопатиях» назначают карбамазепин (финлепсин), депакин и другие вальпроаты. При астенической психопатии показано назначение нейрометаболиков (циннаризин, кавинтон, аминалон, витамины).
По мнению большинства специалистов биологическая терапия психопатий носит вспомогательный характер. Основная роль в коррекции установок личности, формировании оптимального стиля взаимоотношений пациента с окружающими принадлежит психотерапии. В зависимости от типа психопатии и конкретной жизненной ситуации используются как методы групповой, так и индивидуальной психотерапии. Применяются как ее патогенетический, так и суггестивный варианты (чаще при истерической психопатии).
В англоязычных странах особой популярностью пользуется психоанализ, позволяющий перевести на уровень сознания вытесненные патологические комплексы и отреагировать их. Индивидуальная психоаналитическая терапия продолжается месяцы, иногда годы. Из групповых методов психотерапии также часто применяется т.н. психодрама. В процессе тренингового взаимодействия с другими членами группы по соответствующему сценарию пациенту предоставляется возможность в искусственно созданной игровой ситуации осознать и отреагировать имеющиеся у него патологические комплексы. К сожалению, объективно оценить эффективность этих техник по сравнению с другими методами не представляется возможным.