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IFOMPT Conference Glasgow 4.-8- Juli 2016: Kongressbericht Teil 3

Kongressbericht Ingrid Brauchart


PT Jeremy Lewis (www.LondonShoulder Clinic.com)

Das Schultergelenk ist die mobilste Region des Körpers und kann sich schneller als alle anderen Gelenke im Körper bewegen. Um ihre vorhin erwähnten Eigenschaften einsetzen zu können benötigt sie allerdings Unterstützung aus der unteren Extremität, dem Rumpf und der an der Bewegung mitbeteiligten Gelenke.

Ein Beispiel:

Der Energietransfer beim Tennisaufschlag:

Beine/ Rumpf: 54%

Schultergelenk: 21%

Ellbogengelenk: 15%

Handgelenk: 10%

Oder der Energietransfer beim Pitching im Baseballlsport, wo das Verhältnis zwischen der Beteiligung des Hüftgelenkes mit 24 % einer Beteiligung der Schulter mit 34% gegenübersteht.

Fakt ist, dass es in dieser Region häufig zu Verletzungen oder Störungen wie einem Impingement Syndrom kommt, möglicherweise da diese exakten, ergonomisch günstigen Bewegungsabläufe nicht in der Praxis angewandt werden oder auch Kraftdefizite in diesen wichtigen, unterstützenden und für die Schulter entlastenden Regionen vorhanden sind.

Der Referent bezeichnete seinen Vortrag als das „Klinische Bewertungsrätsel“ da es erforderlich ist, bei der Bewertung von Problemen im Schulterbereich, komplexe Entscheidungen  in mehrdeutigen Beschwerdepräsentationen zu treffen. Dazu wurden zwei Studien angeführt:

·       Shoulder Pain: To operate or not to operate? ( M.Jones & D.Rivett(Eds))

·       Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice (2nd ed.) Edinburgh: Curchill Livingstone/ Elsevier

Zu Beginn des Vortrages beschäftigte  sich der Referent mit der Frage: woher kommen die Symptome? - einem uns allen vertrauten und bekannten Procedere:

·       Liegt eine periphere oder zentrale Sensibilisierung vor?

·       Liegt ein „referred pain“ vor d.h.: kommen die Schmerzen aus dem Bereich der HWS/ BWS/Rippen/Abdomen etc.?

·       Hat die Haltung einen Einfluss auf das Schmerzgeschehen?

·       Findet man eine Hypermobilität/ Instabilität?

·       Gibt es einen Zusammenhang zwischen Symptomen und Bewegung, Haltung oder Aktivität?

·       Findet man eine „Stiff shoulder“ bedingt durch Krankheitsbilder wie Frozen Shoulder, Osteoarthritis, Osteosarcoma etc.?

·       Findet man Veränderungen/Störungen im Bereich der Weichteile etc.?

Er merkte in seinem Vortragallerdings  kritisch an, dass die in der Praxis verwendeten, speziellen orthopädischen Tests zwar helfen die Symptome zu reproduzieren, aber dennoch  nur in ganz seltenen Fällen wirklich  weiterhelfen, um die irritierte Struktur herauszufiltern. Dazu präsentierte er eine Studie für den „Empty Can“ und „Full Can“ M.supraspinatus Test, die belegte, dass diese Tests nicht die Basiskriterien erfüllen, um als valide Diagnostiktools für eine Pathologie der Supraspinatussehne zu gelten (Boettcher CE, Ginn KA, Cathers I. – J Sci Med Sport.2009 12(4):435-439).  Es wurde während der Ausführung der beiden erwähnten Testverfahrens an asymptomatischen Personen eine EMG Ableitung an 13 Muskeln gemacht. Beim Empty Can Test wurden 9 andere Muskeln im gleichen Ausmaß wie der M.supraspinatus aktiviert und beim Full Can Test ebenfalls 8 andere Muskeln.

Die Frage tritt nun auf, warum diese Untersuchungsinstrumente keine strukturelle Diagnose bringen können? Man erklärt es mit der Morphologie, die beweist, dass die einzelnen Insertionen der Muskeln der Rotatorenmanschette eine gemeinsame Insertion in Form einer Aponeurose zeigen, dadurch eine Muskel/Sehneneinheit bilden und nicht wie in den Anatomiebüchern abgebildet, jede Sehne eine eigene, isolierte Ansatzstelle besitzt.

Auch die in der Praxis verwendeten Bursa Tests wurden in Frage gestellt, denn rund um das Schultergelenk befinden sich 6 – 12 Schleimbeutel, in denen bei Bewegung Reibung auftritt d.h.: jeder klinische Test erzeugt Dehnung und/oder Kompression in  diesem Gewebe und nicht isoliert in einer einzelnen Bursa. Allerdings konnte nachgewiesen werden, dass das Vorhandensein von verschiedenen Substanzen in der subacromialen Bursa, die SAB Nozizeptoren stimulieren und Schmerz initiieren. Diese Substanzen wären: Substanz P, Zytokine, MMPs, Zyklo oxygenase Enzyme – vor allem konnte man ganz deutlich einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Konzentration von Substanz P und einem höheren Schmerzlevel herstellen.

Etwas, dass das „Diagnoserätsel“ noch spannender  macht, ist die Tatsache dass es nur einen sehr  geringen, vernachlässigbaren Zusammenhang zwischen auf bildgebenden Verfahren nachgewiesenen Veränderungen und Symptomen, die die Patienten angeben, gibt ( LBP imaging research, Lewis et al 2009, 2011, 2014, 2015,2016).

Zu diesem Thema wurde auch eine Ultraschall Studie präsentiert (Girish et al (2011) Ultrasound oft he shoulder: Asymptomatic findings in men.AJR).

Bei dieser Studie wurden 51 Männer im Alter zwischen 40 und 70 Jahren, die keine Symptome zeigten, untersucht. Dabei wurden 25 rechte und 26 linke Schultergelenke untersucht. Bei 96 % fand man Abnormitäten, die jedoch wie vorhin erwähnt, symptomlos verlaufen

78 % Verdickungen der subacromialen Bursa

65 % degenerative Veränderungen im ACG

39% Supraspinatustendinose

22 % partielle Verdickungen des Ansatzareals der Supraspinatus Sehne

14% Abnormitäten im posterioren labrum glenoidale

Dazu wurden noch zwei weitere Studien angeführt. Die Conclusio der ersten Studie besagt, dass bei 22 % der Bevölkerung eine Verdickung der Aponeurose der Rotatorenmanschette nachweisbar ist, wovon nur ein Drittel dazu passende Symptome zeigt. Zwei Drittel sind symptomlos (Yamamoto et al 2010,2011, Minagawa et al 2013).

In der zweiten Studie wurde bei einer Gruppe Tennisspieler mit einem Durchschnittsalter von 31 Jahren, Wettkampftätigkeit mit einer Durchschnittszeit von 22 Jahren, sowie Pitchers mit einem Durchschnittsalter von 22 Jahren und Wettkampftätigkeit für 14 Jahre eine MRI Untersuchung durchgeführt. Alle an der Studie teilnehmenden Sportler/innen waren symptomfrei, aber am MRI konnte bei 90 % ein Gelenkserguss, sowie bei 48 % eine Flüssigkeitsansammlung im subacromialen Raum nachgewiesen werden.

Zusammenfassend kann damit gesagt werden, dass bildgebende Verfahren uns in der Frage, woher bzw. von welcher Struktur der Schmerz kommt, nicht wirklich effektiv weiterhelfen können.

In diesem Vortrag beschäftigte man sich auch noch mit der Rolle der Körperhaltung in Zusammenhang mit Problemen im Schulterbereich. Es wurde erhoben, dass die Aussage: „ ..dieses  Probleme ist  haltungsbedingt...“ bei drei Patienten/innen von zehn getroffen wird d.h.: weltweit werden im Monat 34 200 000 und im Jahr 410 400 000  Betroffene mit dieser Aussage konfrontiert. Als Untermauerung, dass dies vielleicht nicht die Ursache ist, wurden einige Studien angeführt. Eine davon war: Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? Ratcliffe L, Pickering S, McLean S, Lewis J (2015). Conclusio:es gibt keinen Beweis für den Zusammenhang zwischen Scapulahaltung und Auftreten eines Impingement Syndrom

Nach all diesen Studien, die eher dahingehend die Aussage trafen, dass die Haltung der scapula bzw. zu starker Muskelzug des M.trapezius, Verkürzung des M.pectoralis minor etc. nicht unbedingt ein Impingement verursachen müssen, wurden allerdings auch Studien präsentiert, die belegten, dass bei einem subacromialen Impingement Syndrom Übungsprogramme gleich effektiv sind wie chirurgische Eingriffe. Diese Ergebnisse wurden auch nach einem, zwei, vier und fünf Jahren kontrolliert und blieben in ihrer Aussage unverändert. (Haahr et al 2005, Haahr & Anderson 2006, Ketola et al 2009, Ketola et al 2013) .

Eine andere dazu passende Studie wurde von Kukkonene et al (2014) gemacht. Er untersuchte  die Behandlung von nicht traumatisch bedingten Rotatorenmanschettenirridationen. Die 180 Testpersonen wurden in drei Gruppen geteilt. Gruppe 1 erhielt Physiotherapie mit 10 Behandlungen. Bei den Teilnehmer/innen von Gruppe 2 wurde eine Acromioplastik durchgeführt und mit Physiotherapie begleitet und in die Gruppe drei kamen Patienten/innen bei denen die Problemstelle im Bereich der Rotatorenmanschette repariert wurde, zusätzlich eine Acromioplastik durchgeführt und mit Physiotherapie begleitet wurde. Das Ergebnis war, dass durch ein physiotherapeutisches, ganzheitliches Übungsprogramm die Notwendigkeit einer Operation um 75 % reduziert werden kann.

Beim Management einer bestehten Schulterproblematik sollte der Spruch Sir Bradley Wiggins , der 2012 die Tour de France gewann berücksichtigt werden: „Use the aggregation of marginal gains – the 1% margin for improvement in everything you do“. Das bedeutet, dass neben einem gezielten Übungsprogramm, das folgende Punkte beinhalten sollte wie Veränderung der thorakalen Kyphose, , Scapulafazilitation, zentrale Positionierung des Humeruskopfes, Einsatz von kinematischen Übungen, Training der schulterunterstützenden Muskulatur z.B.: Rumpf etc., Berücksichtigung von ergonomischen Gegebenheiten (Schultergelenkswinkel während der Bewegungsausführung) auch alle möglichen, positiv beeinflussenden Faktoren genützt werden sollen.  Einige davon wurden genannt und mit Studien belegt:

Positive Auswirkung von ausreichendem Schlaf auf die Regeneration der Strukturen

Dean E, Söderlund A, Lifestyle factors und MSK Pain. Jull et al. Grieve´s Modern MSK Physiotherapy (2015)

·       Positive Auswirkung von Bewegung auf die Regeneration der Strukturen (eine Woche Bettruhe bei gesunden Männern bewirkt bereits einen Verlust der totalen Muskelmasse um 1.4 kg)

Dirks et al (2015)

·       Aufklärung über die negative Auswirkung von Rauchen, da sich der Stoff Nikotin stellt ein negativ auf die Heilung von Sehnen und die Produktion des Collagengewebes Typ I auswirkt

Galatz et al (2006), Baumgarten et al (2010), Carbone et al (2012), Kukkonen et al (2014) Lundgreen et al (2014)

·       Positive Auswirkung von Fischöl im Management von Tendopathien

Dr.Fiona Sandford PhD

 

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