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Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review

Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review

Chad Cook et al;  Physiotherapy 98(2012)93–100

 

Zusammenfassung, Paul Horvath

 

Hintergrund: Für die Diagnose des Femoropatellaren Schmerzsyndroms PFPS (patellofemoral pain syndrome) wird eine Vielzahl klinischer Tests und bildgebende Verfahren herangezogen.

Ziel der vorliegenden systematischen Literaturarbeit (aus 2012) ist es, den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Aussagekraft von klinischen Tests und Befunden zusammenzufassen und die Qualität der diagnostischen Studien (RCTs), die diese Tests untersuchen, zu bewerten.

Schlussfolgerung: Derzeit bleibt es offen, welche klinischen Tests sich für die Diagnose von PFPS am besten eignen. Der Großteil der in die Literaturstudie eingeschlossenen klinischen Studien weist beträchtliche Mängel im Studiendesign auf.

Beim PFPS handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen und die zugrundeliegende Pathologie scheint nicht restlos geklärt zu sein. Die fehlende einheitliche Definition erschwert eine eindeutige Diagnose. Es können derzeit keine ausreichend sensitiven klinischen Testverfahren ausgemacht werden. Die Autoren der Literaturstudie empfehlen, erst andere Diagnosen als Ursache von Knieschmerzen auszuschließen.

 

Studiendesign: Die Literatursuche , die Studienauswahl und die Bewertung der  eingeschlossenen RCTs wurde anhand der PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Richtlinien durchgeführt. [1,2, 3]


Datenquellen: Die systematische Literatursuche schloss die Datenbanken MEDLINE, CINAHL, PEDro, ProQuest Nursing and Allied Health und Cochrane Trials ein. Weiters wurde  Google Scholar nach grauer Literatur und mittels Handsuche die Literaturlisten der eingeschlossenen Studien sowie eines Lehrbuches[4] durchsucht.


Die Literatursuche ergab nach Ausschluss der Duplikate 704 Treffer. Nach Durchsicht der Titel, Abstracts und Volltexte unter Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien verblieben 9 Randomisierte Klinische Studien zur Analyse.

Die Bewertung der Qualität des Designs und der Methodik der eingeschlossenen RCTs wurde mittels QUADAS Tool ( Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies ) vorgenommen [ 5] . Bei 14 möglichen Punkten zur Beurteilung der internen und externen Validität wurde ein Score von 10 und mehr Punkten als qualitativ hochwertig angenommen. Die diagnostische Präzision und die Wahrscheinlichkeit, spezifische Messergebnisse zu beschreiben, wurde von den Autoren dieses Review bei geringerer Punkteanzahl als fraglich bewertet.

Je eine Studie erreichte 10/14 beziehungsweise 9/14Punkte. Fünf RCTs wurden mit 8/14 bewertet. Die verbleibenden Studien erreichten 7/14 beziehungsweise 5/14 Punkte laut QUADAS-Score.

Die neun eingeschlossenen Studien untersuchten insgesamt 22 verschiedene klinischen Tests und diagnostische Kriterien. Diese wurden in die zwei Gruppen eingeteilt:

                      Patella-Beweglichkeit und Palpation (12 Tests)

                 Schmerz provozierende Bewegungen (10 Kriterien)

 

Die diagnostische Genauigkeit  (Sensivität, Spezivität, positive und negative Likehood Ratio ) wurde, wo angegeben, direkt den Studien entnommen oder berechnet.

 

Die besten Ergebnisse erbrachten:

die zwei Tests

                    Clarke´s Test; (manueller Druck auf den superioren Patellapol während isometrischer Quadrizepsspannung) in 4 RCTs untersucht

                     Patella inferior pole tilt ; in 2 RCTs untersucht

und die vier provozierenden Bewegungen/Positionen

                - Active Instability Test; in 1 RCT untersucht

            -  Schmerz beim Stufensteigen; in 3 RCTs untersucht

            - Schmerz während längerem Sitzen; in 2 RCTs untersucht

            - Schmerz bei Kniebeugen (Pain during squatting) in 3 RCTs untersucht

  

In der Diskussion zeigen die Autoren des Review einige Kritikpunkte auf:

         -  Niedrige/unterschiedliche methodische Qualität der Einzelstudien

Mit der Ausnahme von Schmerz bei Kniebeugen (Pain during squatting) treten die höheren Werte der diagnostischen Genauigkeit bei RCTs mit niedrigem QUADAS-Score auf, was auf große Fehleranfälligkeit hinweist. Nur eine eingeschlossene Studie hat einen QUADAS-Score von 10/14, was als Mindestmaß für eine ausreichende Studienqualität festgelegt wurde. Generell  weist ein niedriger QUADAS-Score auf Fehleranfälligkeit hin, wodurch man von überhöhten Werten der Diagnosegenauigkeit ausgehen muss.

         Fehleranfälligkeit (Bias)

Schwächen bei der Vergleichbarkeit der Gruppen (Interventions-und Kontrollgruppe) können die Diagnosegenauigkeit um bis zum Vierfachen verfälschen. In sechs der Studien besteht das Problem, dass ein zu prüfender Test (index Test) für die Bildung des Referenzstandards herangezogen wird (Incorporation Bias). Mängel bei der (Beschreibung der) Verblindung kann als Ursache einer Vielzahl von Abweichungen angesehen werden und wird als Grund einer Abweichung von über 30% bei den Sensitivitätswerten angegeben [5 ].

         -  Fehlender Goldstandard

Abgesehen von arthroskopischer Diagnose, welche in vier RCTs als Referenzstandard dient, werden viele verschiedene klinische Tests und Befunde als Referenzstandard in den einzelnen Studien herangezogen. Werden Messergebnise eines Tests mit verschiedenen Referenzwerten verglichen, erschwert dies die Vergleichbarkeit der Messungen.

 

Interpretation:

Die vorliegende Literaturstudie zeigt methodologische Schwächen der Einzelstudien auf und macht deutlich, wie sich die fehlende einheitliche Definition des Femoropatellaren Schmerzsyndroms (PFPS) auf die Qualität der wissenschaftlichen Arbeiten auswirkt. Die Autoren klinischer Studien sind gezwungen, eigene Standards für die Diagnose des klinischen Problems zu definieren. Wenn Diagnosestandards und Messverfahren in den unterschiedlichen RCTs variieren, sind die Ergebnisse in Reviews und Metaanalysen kaum vergleichbar und schwer zusammenzufassen.

Auch dieser methodisch hochwertig durchgeführte Review stößt durch die inhomogene Studienlage auf begrenzte Möglichkeiten der Interpretation und lässt kaum Empfehlungen für die Praxis zu.

Die  Autoren schlagen ein  Ausschlussverfahren vor. Dieses sollte alle Differentialdiagnosen umfassen.

Einmal mehr scheint auch bei der Beurteilung von femoropatellaren Schmerzen die Kunst des, oft komplexen, Clinical Reasoning-Prozesses gefragt zu sein.

 

 

 

Diagnostic accuracy of gross pain provocation measures.

Study

Reliability

Sensitivity

Specificity

LR+

LR

Patellar flexion test Niskanen et al. [31]

 

NT

 

35

 

85

 

2.3

 

0.8

Active instability test Haim et al. [29]

 

NT

 

25

 

100

 

249

 

0.8

Pain during resisted muscle contraction (quads)

Cook et al. [26]

Pain during squatting Cook et al. [26]

NT

 

NT

39

 

91

82

 

50

2.2

 

1.8

0.8

 

0.2

Elton et al. [28]

NT

26

80

1.3

0.9

Naslund et al. [12] Pain during stair climbing

Cook et al. [26]

NT

 

NT

94

 

75

46

 

43

1.7

 

1.3

0.1

 

0.6

Elton et al. [28]

NT

58

95

11.6

0.4

Naslund et al. [12] Pain during kneeling

Cook et al. [26]

NT

 

NT

94

 

84

45

 

50

1.7

 

1.7

0.1

 

0.3

Pain during prolonged sitting or flexion

Cook et al. [26]

NT

72

57

1.7

0.5

Elton et al. [28]

NT

74

90

7.4

0.3

Naslund et al. [12] Waldron test in supine

Nijs et al. [30]

NT

 

NT

82

 

45

57

 

68

1.9

 

1.4

0.3

 

0.8

Waldron test in standing

 

 

 

 

 

Nijs et al. [30]

Eccentric step test Nijs et al. [26]

NT

 

NT

18

 

42

83

 

82

1.0

 

2.3

1.0

 

0.7

 

Diagnostic accuracy of patellar mobility and palpatory measures.

Study

Reliability

Sensitivity

Specificity

LR+

LR

Patellar tracking Niskanen et al. [31]

 

NT

 

56

 

55

 

1.2

 

0.8

Nijs et al. [30]

Patellar apprehension test Niskanen et al. [31]

NT

 

NT

17

 

37

93

 

70

2.3

 

1.2

0.9

 

0.9

Nijs et al. [30]

NT

32

86

2.3

0.8

Haim et al. [29]

NT

7

92

0.9

1.0

Superior-inferior patellar mobility

 

 

 

 

 

Sweitzer et al. [33]

0.55

63

56

1.4

0.7

Medial-lateral patellar mobility

 

 

 

 

 

Sweitzer et al. [33]

0.59

54

69

1.8

0.7

Naslund et al. [12] Patellar tendon mobility Sweitzer et al. [33]

NT

 

0.45

53

 

49

73

 

83

1.9

 

2.8

0.6

 

0.6

Patellar inferior pole tilt Sweitzer et al. [33]

 

0.48

 

19

 

83

 

1.1

 

0.9

Haim et al. [29]

NT

43

92

5.3

0.6

Patellar alta test

 

 

 

 

 

Haim et al. [29]

Compression test Naslund et al. [12]

NT

 

NT

49

 

82

72

 

54

1.8

 

1.8

0.7

 

0.3

Cook et al. [26]

NT

68

54

1.5

0.6

Medial palpation

 

 

 

 

 

Naslund et al. [12]

NT

30

73

1.1

1.0

Elton et al. [28]

NT

21

95

4.2

0.8

Lateral palpation

 

 

 

 

 

Naslund et al. [23]

NT

30

76

1.3

0.9

Cook et al. [26]

NT

47

68

1.5

0.8

Elton et al. [28]  Clarke sign/patellar grind

Doberstein et al. [27]

NT

 

NT

16

 

39

100

 

67

31

 

1.2

0.8

 

0.9

Nijs et al. [30]

NT

49

75

1.9

0.7

Niskanen et al. [31]

NT

29

67

0.9

1.1

Elton et al. [28]

NT

37

95

7.4

0.7

Anterior knee pain and pain with movement of the patella

Pihlajamäki et al. [32]         NT         72         42         1.2         0.7

 

 

 

 

[1] Swartz MK. The PRISMA statement: a guideline for systematic reviews and meta-analyses. J Pediatr Health Care 2011;25(1):1–2.

 [2] http://www.prisma-statement.org/

[3] Moher D, et al. PRISMA groupPreferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines

[4] Cook CE, Hegedus EJ. Orthopedic physical examination tests: an evidence-based approach. Upper Saddle River, New Jersey, USA: Pearson Prentice Hall; 2008.

 [5] Whiting P, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25–38.

 

 

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