13.01.12 - coeliakie (artsenkrant)

Glutenallergie is een oud probleem, dat echter weer meer in de belangstelling komt. De pathogenese is nu beter bekend en dat heeft geleid tot nieuwebehandelingen. En dat is belangrijk, omdat coeliakie niet alleen kinderen treft.

 

 

In Noord-Europa lijdt één op de 300 tot één op de 500 mensen aan coeliakie. Er zijn sterke geografische variaties. In Engeland zou de prevalentie één op de 100 bedragen. Coeliakie is een ziekte die wordt gemedieerd door T-lymfocyten en die gekenmerkt wordt door auto-immuniteit tegen prolamines. Prolamines zijn eiwitten die in bepaalde planten zitten, zoals gliadine in tarwe en secalines in rogge. Die eiwitten produceren een residu: gluten. Formeel is gluten alleen afkomstig van tarwe, maar de agro-alimentaire industrie heeft de term gluten uitgebreid tot andere graangewassen. ‘Maisgluten’ houdt echter geen gevaar in voor mensen.

 

Geklasseerd

 

Het is al lang bekend dat genetische factoren een rol spelen bij coeliakie. Zo is er een duidelijke link met bepaalde HLA-haplotypes. Ongeveer 95% van de patiënten is drager van HLA-DQ2 tegen 30% van de algemene bevolking. Homozygoten lopen vijfmaal meer kans om coeliakie te krijgen dan andere mensen. In een genoomwijde associatiestudie van 2007 werd aangetoond dat ook IL2/IL21 geassocieerd is met coeliakie en werden 12 risicozones ontdekt. Daarna werden nog 13 nieuwe loci ontdekt.

Dankzij een beter inzicht in de pathogenese kon ook veel vooruitgang worden geboekt op klinisch vlak. Op het afgelopen UEGW-congres werden verschillende sessies gewijd aan coeliakie. Vroeger bestond de behandeling van coeliakie in een glutenvrij dieet. Er is zeker vooruitgang geboekt, maar er zijn ook nieuwe vragen gerezen, onder andere vragen over eventuele complicaties.

Volgens Dr. Jonas Ludvigsson (Stockholm) veroorzaakt coeliakie ongetwijfeld een aantal problemen. En dat is gemakkelijk te begrijpen. Kijk maar naar de fysiologische rol die de dunne darm speelt bij de absorptie van voedingsstoffen.

 

Dominospel

 

Coeliakie wordt gekenmerkt door een atrofie van de darmvlokken, die leidt tot malabsorptie en malnutritie. De verminderde absorptie van calcium en vitamine D kan leiden tot osteoporose en een daling van de ijzerabsorptie kan leiden tot asthenie. In een studie werd aangetoond dat coeliakie het risico op heupfractuur verdubbelde. Vreemd is dat het risico

verhoogd bleef, ook met een glutenvrij dieet en na correctie van de vitamine D-spiegel. Ook kinderen lopen een hoger risico op fracturen. Ludvigsson heeft recentelijk een studie gepubliceerd waarin hij aantoont dat vitamine D-deficiëntie geassocieerd kan zijn met astma en tuberculose. Patiënten met coeliakie vertonen chronische ontstekingsverschijnselen, ook als ze een glutenvrij dieet volgen, wat kan bijdragen tot de ontwikkeling van hart- en vaataandoeningen en cerebrovasculair accident. Coeliakie wordt vaak ontdekt tegelijk met een type 1-diabetes, soms pas later op volwassen leeftijd. Ook andere vitamines zoals foliumzuur worden minder goed geabsorbeerd, wat vrij ernstige tekorten kan veroorzaken. Vaak zijn dan ook supplementen vereist. Patiënten met coeliakie zijn ook vatbaarder voor bepaalde infecties zoals pneumokokkeninfecties en griep en zouden dus zeker moeten worden gevaccineerd. Er is echter ook goed nieuws: coeliakie heeft geen effect op de vruchtbaarheid en patiënten met coeliakie krijgen minder vaak borstkanker.

 

Binnenkort een behandeling?

 

“Coeliakie wordt vaak beschouwd als een kinderziekte, maar in feite ordt momentweel de helft van de gevallen gediagnosticeerd op volwassen leeftijd. 30% van de patiënten is zelfs ouder dan 50 jaar op het ogenblik dat de diagnose wordt gesteld. Dat is toe te schrijven aan de atypische presentatie van de ziekte: anemie, herpetiforme dermatitis”, zei Prof. Chris  Mulder (Amsterdam, Nederland). De darmsymptomen kunnen overigens uiterst beperkt zijn en sommige patiënten vertonen helemaal geen darmsymptomen.

Net zoals patiënten met een typische coeliakie moeten ook die patiënten een glutenvrij dieet volgen, maar dat is niet zo eenvoudig en wordt ook niet altijd met succes bekroond. Het gaat immers nog om nicheproducten en ook laat de therapietrouw van de patiënten te wensen over. Dat is zo bij ons, maar in het Midden-Oosten, waar de voeding voor 80% bestaat uit graangewassen, zijn de problemen nog groter.

 

Daarom moesten nieuwe behandelingen worden ontwikkeld, wat mogelijk werd dankzij een betere kennis van de pathogenese. Volgens Prof. Riccardo Troncone (Napels, Italië) kan de behandeling bijvoorbeeld bestaan in toediening van enzymen, gluteasen, die gluten sneller afbreken. Die producten zijn nog in ontwikkeling. We weten nog altijd niet welke oeveelheid enzymen precies vereist is om het gluten in een normale maaltijd te neutraliseren. Een andere mogelijkheid is vorming van een barrière ter hoogte van het darmepitheel waar gluten niet door kan, bijvoorbeeld door toediening van stoffen die gericht zijn tegen transglutaminase-2. Dat enzym zorgt voor de deamidatie van gluten, een proces dat nodig is om de antigenen te presenteren. Er zijn meerdere transglutaminase-2-remmers in ontwikkeling.

Een andere mogelijkheid is inductie van glutentolerantie. De eerste resultaten die werden behaald met een therapeutisch vaccin (NexVax2), blijken veelbelovend te zijn.

 Tot slot is er nog immunotherapie. Interleukine 15 speelt een essentiële rol bij coeliakie. Momenteel zijn verschillende monoklonale antistoffen gericht tegen IL15 in ontwikkeling.

Dankzij een betere kennis van coeliakie zouden we ook een beter inzicht kunnen krijgen in de pathogenese van andere spijsverteringsaandoeningen waarvoor er nog geen goede verklaring bestaat, zoals het intestinale inflammatoire syndroom.

P.D.

 

Bron : http://www.online.artsenkrant.com/2210/index.html, artsenkrant, vrijdag 13 jan. 2012
 
 
 CheckStat