20.05.11 "Invest in ME" London conference

Verslag "6e Invest in ME" Conference (London - 20 mei 2011)

 

Dr. Rosamund Vallings van de Associated New Zealand ME Society schreef een uitgebreid verslag van de 6e Internationale Invest In ME Conferentie die plaatsvond op 20 mei te Londen. Dit verslag in het Engels) kan u HIER lezen. 

Een vertaling van dit verslag volgt hieronder.


Dr. David Bell (Lyndonville, New York, VS)

 
Hij presenteerde zijn werk gebaseerd op de 25 jaar durende follow-up van jonge mensen uit de allereerste uitbraak van de ziekte in 1985, welke zijn onderzoek activeerde, in een kleine landelijke gemeente, net ten zuiden van Toronto. 210 mensen bleven ziek na een op een griepgelijkende ziekte. Veel meer mensen hadden de ziekte, maar waren hersteld binnen 6 maanden. De overige zieken werden uiteindelijk gediagnosticeerd als lijdend aan ME/CVS. 60 daarvan waren kinderen en adolescenten. De 13 jaar follow-up werden neergeschreven in de Journal of Pediatrics. 80% beschreef zichzelf als “ik doe het goed”. De helft hiervan hadden nog steeds symptomen, maar leiden een redelijk normaal leven, de andere helft leek OK. 20% was voortdurend ziek en werden "invalide".
Toen vroeg hij: "Hoe moet herstel worden gedefinieerd?" - "Is het afwezigheid van symptomen of aanpassing" Als het antwoord aanpassing is, leidt dit tot verwarring en een verkeerde perceptie van de gezondheid. Factoren die hier een rol spelen zijn: de patiënt ziet er goed uit, testen zijn normaal, specialisten komen niet tot een diagnose en er is een gebrek aan evolutie naar een ziekte, zoals bv. MS. Deze verwarring is schadelijk voor jongeren.
 
De huidige studie omvatte een follow-up van 28 personen en maakt gebruik van een breed scala aan evaluatieinstrumenten. 3 hadden maligniteiten, schildklierkanker, baarmoederhalskanker en leukemie, ontwikkeld en werden uitgesloten.
De overblijvenden (25) werden verdeeld in drie groepen.
Groep 1: 2/25 (8%) voelden zich goed.
Groep 2: 8/25 (72%) kwijtgescholden ziekte - ze voelden zichzelf goed, maar scores gaven aan dat dit niet zo was.
Groep 3: 5/25 (20%) hadden hardnekkige ME/CVS. Zij beschouwden zichzelf als invalide met ernstige symptomen en verminderde activiteit. Deze mensen werden op pensioen gezet wegens ziekte of invaliditeit, maar ME/CVS kwam niet in aanmerking als valabele diagnose, en de ziekte kreeg dikwijls andere namen zodat mensen gebruik konden maken van de verzekering.

Hij wees erop hoe mensen zich leren aanpassen aan deze ziekte. Velen lijken te herstellen, maar dan weer naar beneden glijden. De ergste symptomen lijken geassocieerd te zijn met slaap en pijn. Hij ging verder met het beschrijven van zijn invaliditeitsschaal van 0-100 met 100 zijnde helemaal goed. Veel van deze patiënten scoorden rond de 30. Hij vond dat één van de meest belangrijke vragen voor de arts is om te vragen hoeveel uren van rechtopstaande activiteit haalbaar zijn elke dag. In zijn huidige studie scoorden :
controles: 15 uur
de kwijtscheldingsgroep: 13 uur
de aanhoudende ernstige groep: 1-5 uur

Conclusie:
Samengevat concludeerde hij dat bij de follow-up 72% de milde tot matige ziekte hadden, hoewel ze zichzelf “OK” vonden. Er was verwarring in de gezondheidsidentiteit, door zich te herinneren hoe veel slechter ze zelf waren geweest en zichzelf nu overwegend "goed" voelen. De tijd zal het leren op de lange termijn. Hij voelde zich sterk dat hij naar de natuurlijke geschiedenis en het verloop van de ziekte had gekeken i.p.v. medicatie of vitamines die het herstel zouden moeten bevorderen. 
 

Dr. Andreas Kogelnik (Stanford University, VS)

Stelde zichzelf voor als directeur van het Open Geneeskundig Instituut (OMI), een communitybased onderzoekunit in samenwerkingsverband. Hij heeft een achtergrond in infectieziekten en heeft 7 jaar met ME/CVS gewerkt. Zijn eenheid maakt gebruik van een interactieve aanpak tussen biotechnologie, informatica, sociale netwerken en bio-sampling. Waarbij allen focussen op de klinische geneeskunde en onderzoek.
Hij vindt dat we ziekten zoals ME/CVS met behulp van onderzoek en netwerktools moeten herdefiniëren. Hij gaf een uitstekend overzicht van de geneeskunde in de aanloop naar de hele genoom sequencing.

Kruispunt

Hij beschreef ME/CVS als een syndroom met veel symptomen die overlappen met andere ziekten, onvolwassen definitie en een schaarste aan biomarkers. Behandelingen zijn niet gestandaardiseerd en de resulterende gegevens zijn beperkt. Hij vindt dat geneeskunde zich op een kruispunt bevindt van op richtlijnen gebaseerde geneeskunde, een niet zo goed systeem, maar een meer gepersonaliseerde geneeskundige aanpak zou veel meer kosten. Hij besprak de interactie tussen genomica, biotechnologie, informatica, klinische geneeskunde richtlijnen en geïndividualiseerde klinische geneeskunde. Hij liet zien hoe, met gebruik van ROC-curves en rangschikking met meerdere niveaus, groepen patiënten kunnen worden gevolgd in de tijd.

Oude en nieuwe technieken

Hij ging toen door de nosologie van de ziekte te bespreken. Dit is een zeer oud classificatiesysteem en is niet veel veranderd. Dit systeem past niet met genen, biomarkers enz. We kunnen nu ziekten definiëren vanuit een moleculair perspectief. Een focus op differentiaal diagnosen kan helpen, maar kan leiden tot een groot aantal testen. In plaats van de vele tests is situationele genomische profilering misschien meer bruikbaar. Unieke uitdrukking van host handtekeningen kunnen worden gebruikt om de ziekte te definiëren. Handtekeningen kunnen voorspellen hoe ontvankelijk ze zijn en in hoeverre ze zullen reageren op therapie. 
  
Op het OMI worden clinici voorzien van de mogelijkheid om deel te nemen, is er een geïntegreerd informatica register en een bio-bank. Samenwerking staat voorop. Artsen en patiënten kunnen deel nemen op elk niveau. Voor de clinicus zorgt dit alles voor een betere kennis, elektronische toepassing, betrokkenheid bij klinische proeven en kracht in cijfers. Voor patiënten kunnen er antwoorden zijn op vervelende vragen, de mogelijkheid om deel te nemen aan onderzoek en luisterende oren voor het betreffende. Voor de onderzoekers zijn er meer en betere gegevens, toegang tot hulpbronnen, enz. Ze willen grootschalige proeven doen en zich richten op chronische en syndromale aandoeningen. Hij benadrukte het belang van de voortzetting van het werk zoals dat gestart door Jonathan Kerr.
 

John Chia (Torrance CA, VS) 

Dr. John Chia besprak zijn klinische onderzoekservaring van de enterovirale betrokkenheid bij ME/CVS. Hij begon zijn toespraak met een case-presentatie, deze patiënt had aanhoudende darmproblemen en bijbehorende ernstige ME/CVS. Enteroviraal RNA werd gedetecteerd in de biopten uit de maag twee jaar later.
De patiënt werd behandeld met Chinese kruiden en herwon zo 70% van de normale gezondheid.

Humane enterovirussen (HEV) 
 
Er zijn 7 serotypen en 100 genotypen van de humane enterovirussen (HEV), veel systemen kunnen betrokken zijn en leiden tot veel klachten. In het bijzonder bv. leukopenie geassocieerd met koorts. Veel griepachtige aandoeningen zijn betrokken bij de aanloop. In een studie testten 38% van 131 ME/CVS -patiënten twee keer positief voor HEV in vergelijking met slechts 4% van de controles. Hoe ernstiger de klachten, des te groter was de positiviteit. Bij een overleden patiënt werd HEV aangetroffen in het hart, de spieren en de hersenen. Positieve biopsieën worden het meest waarschijnlijk gevonden in de keel of maag, maar de keel biopsies zijn erg pijnlijk. Klinisch zijn de meest voorkomende symptomen pijn in de bovenbuik en pijn aan beide kanten in de liesstreek. Van de patiënten die waren positief, heeft 84% een ernstige handicap.

Diagnostische benadering

De diagnostische benadering moet beginnen met een zeer zorgvuldige anamnese, die onder meer informatie bevat over de infectie bij het begin, het verleden van eerdere infecties (in het bijzonder bovenste luchtweginfecties en astma), vaccinaties, het gebruik van steroïden, blootstelling aan besmet water, teken etc. Een overzicht van de medische gegevens en laboratoriumtests nodig is. Er zijn meestal weinig lichamelijke signalen, hoewel de keel ontstoken kan zijn en de buik gevoelig. Testen voor HEV moeten neutraliserende antilichamen en immunoperoxidase-kleuring bevatten op biopten. De vondst van dsRNA in het maagweefsel ondersteunt het mechanisme van virale persistentie. Symptomen dienen te worden gecorreleerd met de resultaten.

Behandeling 
 
Behandeling kan bestaan uit antivirale middelen, zoals bv. Pleconaril, Acyclovir, Ganciclovir, Cidofavir en immuunmodulatie zoals het gebruik van Ampligen, IV Immunoglobuline, Interferon en kruiden immuun boosters. Hij presenteerde een nader onderzoek i.v.m. het kruidenproduct, Oxymatrine. 52% had een positieve respons, en deze waren die met de positieve biopten. Er waren sommige bijwerkingen met toename van de CVS-achtige symptomen in eerste instantie. De dosis moet heel langzaam worden verhoogd. Het kruid is nu verfijnd en op de markt gebracht als Equilibrant, hetgeen beter wordt verdragen, hoewel patiënten nog steeds eerst een toename van klachten ondervinden. Dosering moet langzaam worden opgebouwd over een periode van 2-4 weken.

Prof. Geoffrey Burnstock (University College, Londen, GB) 
 
Hij had oorspronkelijk ontdekt dat ATP een zender is in de niet-adrenerge, niet-cholinerge zenuwen, en de ontdekking en de definitie van P2 purinerge receptoren. Zijn werk heeft een enorme impact op het begrijpen van de pijnmechanismen. Hij besprak purinerge signalering en CZS-stoornissen en is hoopvol dat dit kan worden vertaald naar inzicht in het mechanismen rond ME/CVS. Hij beschreef de purine nucleotide ATP als een extracellulaire signaalmolecule, die relevant is in pijn en CZS-inflammatoire aandoeningen.
Hij gaf een historisch overzicht van zijn vroege werk te beginnen in de jaren 1960, wanneer de adenosine/isonine verbinding werd geïdentificeerd.
Ze keken dan naar de vraag of sommige zenuwcellen meer dan een zender maken, en vonden dat de ATP een co-zender was in alle zenuwen, perifere en centrale. Het is een signaalmolecuul. In 1982 werden twee soorten purinerge receptoren geïdentificeerd: AD en ATP. In 1985 bleek dat, twee subtypes van P2 purine receptoren en 4 subtypes van P1 purinereceptoren betrokken zijn bij een aantal ziekten. In 1993 werden de eerste klonen van P2-receptoren geïdentificeerd, nl. P2X en P2Y. En zeven subtypen van P2X toonden hun invloed op vele systemen. P2X7 leidt tot apoptotische cellen in het immuunsysteem, de alvleesklier, huid etc. en is betrokken bij ontstekingen en kanker. P2Y heeft tot 14 subtypen en is opnieuw betrokken bij veel systemen.

Purinergica

Bijna alle cellen in het lichaam zijn betrokken bij purinergica. Het is mogelijk dat de P2X7 betrokken is bij het immuunsysteem wat belangrijk kan zijn bij ME/CVS. Het is nu bekend dat veel cellen ATP vrijlaten, en niet alleen beschadigde of stervende cellen zoals eerder gedacht. Er zijn 2 soorten van purinerge signalering: op korte termijn bv. neurotransmissie en op lange termijn, zoals i.v.m. ontwikkeling, proliferatie, celdood enz. De ontwikkeling van de hersenen is geassocieerd met purinergica, in het bijzonder de zenuwcellen zijn belangrijk. Er is interesse in purinerge signalering bij het leren en CZS-stoornissen. Hij vindt dan ook dat dit gebied het ontdekken waard is rond ME/CVS.

ATP en pijn 
 
Er is ook de betrokkenheid met pijn. ATP kan pijn activeren. Bij migraine, ATP stort uit in de hyperaemische fase. Het is daarom belangrijk om antagonisten te overwegen. Een studie in Japan (Xiang et al) toonde aan dat antagonisten effectief kunnen zijn. Er kan ook wel enige relevantie in Ziekte van Alzheimer, stemmingsstoornissen en epilepsie zijn. Drugs worden ontwikkeld, zoals ATP-remmers, de controle van expressie van P2 receptoren en antagonisten van P2Xs. Er is nu een “Journal of purinerge signalering” die een kans bied dit onderzoek te volgen.
 
 
Dr. Øystein Fluge en Prof. Olav Mella (Bergen, Noorwegen) 

Zij presenteerden hun fascinerende onderzoek en spannende resultaten met veel detail, maar hun paper is in afwachting van publicatie waardoor er geen data mag worden prijsgegeven.

Op moment van publicatie wordt deze tekst vervolledigd.  
 
Prof. Dr. Kenny De Meirleir

Kenny De Meirleir (Brussel, België) gaf een uitstekend overzicht van zijn werk tot op heden, voornamelijk in verband met zijn klinische behandeling. Hij gaf een overzicht van de vele testen die hij uitvoert bij zijn patiënten om een diagnose te stellen en zo een behandelplan op te stellen.
De testen en voorspelde mogelijke afwijkingen worden hieronder weergegeven:
• bloedtesten
• analyse stoelgang
• speekselanalyse
• urineonderzoek

Bloed 
 
Bloed 1 – Basis testen:
• Lage bezinkingssnelheid (BSE), CRP normaal
• Normale of verhoogde hematocriet
• Trombocytose
• Verlaagd urinezuur (geassocieerd met Th2 shift)
• Cu/ceruloplasmine verhoogd
• AST/ALT verhoogd (verhoogde Kupffer celactiviteit)
• gammaGT abnormaal (lever steatose) alcohol intolerantie
• vit D3(OH)/vit D 1.25(OH)D ratio laag
• Alkalische fosfatase laag
• Ferritine kan laag of hoog zijn – wees alert op hemochromatose
• IgG1/IgG3 deficiënties
• Abnormale eiwit elektroforese
 
 Bloed 2 – immunofenotypering
• Laag aantal lymfocyten
• Veranderde CD4/CD8 ratio
• Variabele CD4 en CD8 T-cel markers
• Abnormale NK-cel ratio
• B-cellen kunnen hoog of laag zijn

Bloed 3
• CD14 verhoogd bij 90%
• CD57+ lymfocyten verlaagd
• Leukocyt elastase activiteit verhoogd in een subgroep
• C4a verhoogd bij 80%
• Perforine expressie

Bloed 4
• IgM en IgG – controleer op borrelia, coxiella, rickettsia – al deze kunnen verhoogd zijn
• IgG voor mycoses, schimmels, aspergillus en candida etc.

Bloed 5 - Cytokines
• Interleukines 8, 6, 10, 12
• MCP1, MIP-1beta
• TGF beta 1
• TNF alfa

Bloed 6 – Voedselintolerantie panel
• Caseïne
• Gluten
• Weefsel transaminases en gliadine antilichamen
• Lactase gen deficiëntie

Bloed 7 – XMRV
• Envelope (XMRV)
• Gag (MLV)
• XMRV serologie

Bloed 8 – XMRV in relatie tot bloeddonatie
• 50 niet-CVS donoren: 14% XMRV positief
• 84 CVS-patiënten: 57% XMRV positief – van deze:
        o Deze die transfusie hadden gekregen – 61% positief
        o Deze die hebben gedoneerd – 43% positief 
            i.e. het bloed was niet “clean”

Hij heeft 61 patiënten getest in Europa op XMRV, MLV én XMRVc (serologie) en allen waren positief op een na. XMRV repliceert bij voorkeur in slijmvliezen en is daarom misschien relevant voor overdraagbaarheid.
 

Stoelgang 
   
Faecale analyse: veel afwijkingen gevonden. Volgende werd nagekeken:

Schimmels, parasieten en pathogenen 
    • Giardia antistoffen
    • Cryptosporidium antistoffen
    • Stoelgang IgA (vaak laag bij CVS)
    • Stoelgang antichymotrypsine (verhoogd bij colitis)
    • Stoelgang chymotrypsine (test exocriene pancreas functie)
    • Occult bloed 
    • Microbiologie: Enterococcus, staphylococcus verhoogd 
       Overmatige groei van Prevotella 
       H2S lactaat producerende bacteriën
 

Speeksel analyse:

• Cortisol
• H pylori
• Giardia
 

Urineonderzoek 
 
Urine analyse
• Th1/Th2 balans – gecontroleerd door redox status
Hij heeft een test ontwikkeld om de Th1/Th2 shift te controleren – kleurverandering is afhankelijk van de graad van verandering. 80% van de stalen bij CVS waren positief (cf. 4% in controles)

Vervolgens ging hij verder met de therapie voor ME/CVS-patiënten.
 
Een diëtist wordt aanbevolen i.v.m. fructose malabsorptie, intolerantie voor gluten, lactose en caseïne, histamine-overgevoeligheid. 
  
Intestinale dysbiose behoeft behandeling en hij gebruikt hiervoor afwisselend gerichte antiobiotica en probiotica, prebiotica; spijsverteringsenzymen, biofilm verwijdering, en als elastase verhoogd is beta lactamase antibiotica.

Voor een anti-inflammatoire werking gebruikt hij geen orale NSAID’s, maar kan hij artesunate, curcumine en hydroxoco- methylcobalamine voorschrijven.

Hij gebruikt ook DMSO, isoprinosine en nexavir bij sommige patiënten.

Hij gebruikt ook GcMAF (vitamine D bindend proteïne) voor sommige patiënten die XMRV of MLV positief zijn (20-100 nanogram per week gedurende 5 tot 40 weken). 68% vertoonde merkbare verbetering in het bijzonder in de symptomen van orthostatische intolerantie.

Antiviralen zoals Valcyte, Zelitrex en Zovirax en zoönoses (volgend het ILADS protocol) worden ook gebruikt bij specifieke patiënten.

Judy Mikovits (Reno, Nevada, USA) 
 
Judy Mikovits wees er in eerste instantie op dat XMRV geen endogeen retrovirus is in muizen of mensen. Het is een eenvoudig retrovirus en het is niet zeker hoe het in de mens terecht gekomen is.
Het wordt gestimuleerd door androgenen en inflammatie, en reageert op cortisol, androgenen en inflammatie. MLV (muizen leukemie virus) is een verwant virusgen en werd ontdekt door Lo & Alter in 86.5% van de CVS-patiënten. (vs 6.8% van de controles). Dezelfde sequenties werden teruggevonden in patiënten 15 jaar na de initiële onderzoeken waarbij hun bewaard bloed getest werd.
De reden waarom sommige studies er niet in slagen om het virus terug te vinden kan zijn omwille van variaties in XMRV sequenties of lage aantallen van replicerende virussen. Het Reno team heeft daarom gekeken naar ongemanipuleerd plasma. Analyses werden uitgevoerd om anti-XMRV antilichamen op te sporen. Banden werden gezien op Western Blot. Plasma van XMRV/MLV geïnfecteerde ME/CVS-patiënten is reactief op meerdere XMRV-eiwitten. Andere analyses bestaan uit geactiveerde perifere bloed mononucleaire cellen van heparine buisjes en infectueuze cel analyses.
In een Britse patiëntengroep was 65% positief op XMRV.

Klinische implicaties

Daarna besprak ze de klinische implicaties van XMRV. Retrovirussen kunnen een diepgaande metabolische activiteit induceren. Dit kan veroorzaakt worden door het virus of viruspartikels of virale eiwitten. Er is opmerkelijke oxidatieve stress en glutathione depletie, en er is mogelijk afwijkende DNA methylatie. Deze verhogen allemaal de virale replicatie. Dit betekent dat er twee belangrijke lessen hieruit geleerd kunnen worden: leukemie en lymfoom kan ontwikkeld worden en een inflammatoire respons kan getriggerd worden. Aangezien de virale lading in het perifeer bloed laag is, kunnen B-cellen in weefsels zoals de milt en lymfeklieren mogelijke XMRV-reservoirs zijn. Bij chronische ziekten kommen virussen zelden alleen voor en bij ME/CVS kunnen veel virussen betrokken zijn. Ook betekent het hebben van XMRV niet per se ziekte.

Ze sprak over HTLV-1 (een retrovirus die leukemie en lymfoom veroorzaakt). De meerderheid van de dragers van dit virus vertonen geen symptomen, maar er bestaat 5-8% levenslang risico om leukemie of een inflammatoir syndroom (artropathie, myelopathie) te krijgen. Het komt hoofdzakelijk voor in Afrika, Japan en Zuid-Amerika.

XMRV en infectie.

Ze hebben een inflammatoire cytokine en chemokine signatuur geïdentificeerd die XMRV geïnfecteerde patiënten van gezonde controles onderscheidt met 94% sensitiviteit en specificiteit; een XMRV patiëntengroep met afwijkende methylatie profielen consistent met gammaretrovirale infectie, en een patiëntengroep met hoge nagalase activiteit. Nagalase is een enzym dat de tumoropruiming door macrofagen blokkeert. Patiënten reageerden op de behandeling met de immunomodulator GcMAF. Non-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en antiviralen kunnen geschikt zijn. Ze is voorstander van metabolische en nutritionele ondersteuning. Er is bewijs dat  immunomodulatie met een geneesmiddel zoals Ampligen sommige patiënten kunnen helpen.

Het monitoren van XMRV virale lading, co-infectie en immuundisfunctie helpen in het beter begrijpen van de klinische implicaties en leiden tot een betere behandeling van ME/CVS.

Prof. Wilfried Beiger (München, Duitsland) 
  
Deze prof. de laatste presentatie, hij vernoemde hun eerdere studies om XMRV te detecteren, die negatief waren. Zijn team werkte toen samen met Judy Mikovits en zetten een zeer gevoelig, specifiek en niet-verontreinigd protocol op voor virusdetectie, sequencing van viraal DNA en antilichaamtesten met Western blot.
Viraal DNA en RNA werden niet gedetecteerd in vers bloed, maar na de teelt van PBMC's gedurende 6 weken onder stimulatie en met gebruik van deels co-cultuur met virus permissieve LNCaP cellen, bleek de celcultuur in sommige patiënten positief.
De aanwezigheid van XMRV werd bevestigd door sequencing XMRV specifieke DNA.
Er zijn ongeveer 40% positieven tot nu toe.
Hij vermeldde dat EBV reactivatie vaak voorkomt bij ME/CVS. Antivirale herpes therapie heeft kans op succes.
 
Rosamund Vallings, MNZM, MB BS
Auckland NZ
 
 
 CheckStat