volledig artikel Maes, Twisk, Arnoldus

Artikel : ME/CVS, de psychotherapeut en de (on)macht van het evidencebeest
 
Frank N.M. Twisk, Rob J.W. Arnoldus en Michael Maes*
Tijdschrift voor Psychotherapie jaargang 37, nummer 4 (2011) p. 233-258
 
 
Cognitieve gedragstherapie (CGT) / progressieve inspanningstherapie (GET) is volgens opiniemakers de enige bewezen effectieve behandeling voor myalgische encephalomyelitis (ME) / chronischevermoeidheidssyndroom (CVS). Onderzoek toont echter aan dat de psychosociale verklaringsmodellen van Vercoulen en anderen, de rechtvaardiging voor CGT/GET, niet houdbaar zijn. CGT/GET is niet alleen ineffectief, maar zelfs potentieel schadelijk voor een grote groep ME/CVS-patiënten. Karakteristieke symptomen, zoals pijn, vermoeidheid en cognitieve klachten, maar bovenal verergering van klachten na een minimale inspanning (post-exertional malaise) kunnen op plausibele wijze medisch verklaard worden uit intracellulaire inflammatie, oxidatieve / nitrosatieve stress en gevolgschade daarvan, metabole dysfunctie, gastro-intestinale abnormaliteiten enzovoort.
De dominantie van het psychosociale verklaringsmodel heeft grote gevolgen voor patiënten: medisch, juridisch, psychisch en sociaal. Psychotherapeuten en psychologen zouden vraagtekens moeten zetten bij een rol als behandelaar van ME/CVS. Doen zij dat niet, dan zullen ME/CVS-patiënten geneigd zijn om psychologische begeleiding te mijden terwijl die wel helpend kan zijn bij het
omgaan met de ziekte.

Inhoud

· Inleiding
· ME, CVS, chronische vermoeidheid: What’s in a name?
· Psychosociale verklaringsmodellen voor ‘CVS’
· De 70% evidence-based effectiviteitsclaim voor CGT/GET
· Biologische afwijkingen en potentieel schadelijke gevolgen van CGT/GET
· De ervaringen met CGT/GET in de praktijk
· De situatie in Nederland
· De rol van de psycholoog
· Conclusies
· Literatuur

Inleiding

Bij ME/CVS staan de twee dominante verklaringsmodellen (of scholen), het biomedische en de psychosociale verklaringsmodel, vrijwel haaks op elkaar (Working group on CFS/ME, 2002). In de visie van de biomedische school is ME/CVS een ziekte gelijk elke andere: het gevolg van een pathofysiologisch defect in het organisch functioneren (Working group on CFS/ME, 2002). Maes en Twisk (2010a) beschrijven een biologisch verklaringsmodel waarin
organische abnormaliteiten die herhaaldelijk in de wetenschappelijke literatuur gerapporteerd zijn, zoals immunologische afwijkingen, infecties en oxidatieve/nitrosatieve stress een
hoofdrol spelen. Het verklaringsmodel van de psychosociale school is gebaseerd op de aanname dat irrationele overtuigingen, gedachten en gedrag de ziekte in stand houden (Working group on CFS/ME, 2002). Psychosociale verklaringsmodellen zijn uitgewerkt door Vercoulen en anderen (1998), Harvey en Wessely (2009) en Kempke en anderen (2010). Omdat biologische abnormaliteiten nauwelijks of geen rol spelen in de genoemde biopsychosociale verklaringsmodellen duiden wij deze in het vervolg aan als psychosociale verklaringsmodellen.

De therapeutische aanpak van de ‘vermoeidheidsaandoening ME/CVS’ wordt in Nederland (Gezondheidsraad, 2005) gedomineerd door de psychosociale zienswijze. De beeldvorming en het daaruit voortvloeiende beleid voor ME/CVS worden sterk beïnvloed door:

• persoonlijke voorkeuren van de onderzoekers (researcher’s allegiance: Luborsky en anderen, 1999; Ioannidis, 2005);
• een economisch gedreven tendens naar een protocol-gestuurde, evidence-based aanpak van ziekten en psychische problemen (Puliyel, 2001);
• het uitgangspunt dat wetenschap socially controlled zou moeten zijn, zodat politieke keuzen de wetenschappelijke agenda bepalen (Wessely, 2003): policy-based evidence in plaats van evidence-based policy (Boden & Epstein, 2006);
• conditionering en propaganda: herhaalde uitingen van feitelijk onjuiste, maar
populaire standpunten door veronderstelde autoriteiten in wetenschappelijke / populaire media.

Dit artikel heeft tot doel om de heersende opvatting dat ME/CVS een psycho/sociogene oorsprong heeft en dat cognitieve gedragstherapie (CGT) / progressieve inspanningstherapie (GET) een effectieve en ongevaarlijke behandelwijze is, ter discussie te stellen.

ME, CVS, chronische vermoeidheid: What’s in a name?

ME is, vooral in epidemische vorm, vanaf 1934 in de literatuur beschreven (Gilliam, 1938; Crowley, Nelson & Stovin, 1957; Ramsay, 1978). ME, sinds 1969 door de WHO als neurologische ziekte erkend (WHO, 1967), wordt gekarakteriseerd door spierzwakte / vermoeidheid, pijn, neurologische ontregeling, vooral van cognitieve, autonome en zintuiglijke systemen, en circulatiestoornissen, maar bovenal door een toename van de klachten na een minimale inspanning (post-exertional malaise). ME, zoals gedefinieerd door Ramsay (1988), is eind jaren ’80 (Holmes en anderen, 1988) begin jaren ’90 (Fukuda en anderen, 1994) opgerekt tot de vergaarbakdiagnose chronischevermoeidheids(syndroom), gedefinieerd op basis van het subjectieve criterium (invaliderende) ‘chronische vermoeidheid’. Wetenschappelijk onderzoek van de heterogene groep ‘chronisch vermoeiden’
levert logischerwijs niet altijd eenduidige uitkomsten op.
Sommige afwijkingen worden alleen of vaker gevonden in een specifieke subgroep, bijvoorbeeld mensen met immunologische afwijkingen of ME/CVS-patiënten met een postviraal syndroom (vaak ontstaat ME/CVS na een infectie; zie bijvoorbeeld De Becker, McGregor & De Meirleir, 2002). Zo zijn de neurocognitieve problemen van ME/CVS-patiënten met (sterk) verlaagde werkzaamheid van Natural killer-oftewel NK-cellen beduidend groter dan die van ME/CVS-patiënten met normaal functionerende NK-cellen (Siegel en anderen, 2006). Ondanks het heterogene karakter van de patiëntenpopulatie is een aantal kenmerkende organische afwijkingen herhaaldelijk aangetoond voor de CVS-patiëntengroep als geheel.


Waar vooral (bio)medische wetenschappers aandringen op verscherping van de diagnosecriteria (Carruthers en anderen, 2003), teneinde terug te keren naar de basis (Ramsay, 1988), pleiten anderen voor verdere verruiming van de criteria (Reeves en anderen, 2005).
Hoewel ME, postviraal syndroom en CVS voor de World Health Organisation (WHO, 1992) uitwisselbaar zijn, zijn de denotaties in de praktijk totaal verschillend (zie figuur 1). Het verschil tussen ME en CVS is essentieel, omdat het waarschijnlijk in belangrijke mate verklaart waarom CGT/GET negatief uitpakt bij circa 50% van de CVS-patiënten (Twisk & Maes, 2009). Post-exertional malaise, karakteristiek voor ME, is niet verplicht voor de
diagnose CVS.

Wij gebruiken in dit artikel de aanduiding ME/CVS als het ME en/of CVS betreft. Daarbij moet worden bedacht dat slechts een deel van de CVS-patiënten aan de ME-criteria (Ramsay, 1988) voldoet. Met CVS wordt in dit artikel bedoeld het ziektebeeld gedefinieerd door Fukuda en anderen (1994): ‘onverklaarde chronische vermoeidheid’ die langer dan 6 maanden aanhoudt (hoofdcriterium), die gepaard gaat met minstens vier (van de acht) nevencriteria, waaronder pijn, opgezette klieren, concentratiestoornissen, post-exertional malaise en nietverkwikkende slaap. De criteria vereisen voorafgaande uitsluiting van andere medische en psychiatrische aandoeningen (Fukuda en anderen, 1994). Wanneer onderzoekers een geheel
eigen invulling hebben gegeven aan de diagnose CVS op basis van het nietszeggende begrip ‘chronische vermoeidheid’ duiden we dit in het vervolg aan als ‘CVS’.

Figuur 1. Diagnosecriteria voor ME, CVS en chronische vermoeidheid: hun overlap en verschillen (Ramsay, 1988; Holmes en anderen, 1988; Fukuda en anderen, 1994; Reeves en anderen, 2005; Carruthers en anderen, 2003; Sharpe en anderen, 1991).  (ontbreekt)

Psychosociale verklaringsmodellen voor ‘CVS’

Het psychosociale verklaringsmodel van Vercoulen en anderen (zie figuur 2) is gefundeerd op de hypothese dat vooral psychogene en sociale factoren de ziekte in stand houden. Tot die psychogene en sociale factoren behoren persoonlijkheidskenmerken, ‘causale attributies’, inactiviteit, bewegingsangst en somatisatie (Vercoulen en anderen, 1998; Bleijenberg, Bazelmans & Prins, 2001; Song & Jason, 2005).
Volgens Vercoulen moeten bij ME/CVS en andere ‘medische onverklaarbare aandoeningen’, zoals fibromyalgie en prikkelbaredarmsyndroom, worden onderscheiden:
· voorbeschikkende factoren: karakterstructuur, genetische aanleg enzovoort;
· uitlokkende factoren: infecties, vaccinaties, zwangerschap enzovoort;
· instandhoudende factoren: dysfunctionele gedachten, stress, inactiviteit enzovoort
 
Biologische factoren, zoals infecties, zijn in deze opvatting geen instandhoudende factoren en van ondergeschikt of geen belang voor het ziektebeloop.

Figuur 2. Het psychosociale verklaringsmodel van Vercoulen en anderen (1988): instandhoudende factoren en hun onderlinge samenhang (oorzaak-en-gevolgrelaties). (ontbreekt)


Vercoulens model en varianten daarop vormen de wetenschappelijke rechtvaardiging voor de psychosociale revalidatietherapie: de combinatie van CGT en GET. Met CGT ‘worden onbehulpzame, angst veroorzakende gedachten vastgesteld en worden die negatieve, nietbewuste gedachten en onderliggende dysfunctionele aannamen uitgedaagd’ en ‘CGT combineert rehabilitatie via gradueel uitgebreide inspanning (GET) met een psychologische aanpak die zich richt op gedachten en overtuigingen (…) die herstel kunnen belemmeren.’
(Price, Mitchell, Tidy & Hunot, 2008, p. 3)

Samengevat: door onderhoudende factoren te doorbreken kan de ME/CVS-patiënt herstellen. Veronderstelde dysfunctionele gedachten worden aangepakt met cognitieve gedragstherapie (CGT), terwijl gradueel uitgebreide bewegingsactivatie (GET) zich richt op (fysieke) deconditionering.

Een kernelement uit dit verklaringsmodel van Vercoulen is de hypothese dat de slechte fysieke conditie (‘deconditionering’) het gevolg is van bewegingsangst. Maar volgens Nijs, Vanherberghen, Duquet en De Meirleir (2004) is er geen aantoonbare correlatie tussen kinesiofobia, inspanningscapaciteit en fysieke beperkingen, in ieder geval bij patiënten met verspreide spier- en/of gewrichtspijn. Volgens Gallagher, Coldrick, Hedge, Weir en White (2005) hebben ME/CVS-patiënten zonder comorbide psychiatrische problemen geen bewegingsangst. Bazelmans, Bleijenberg, Van der Meer en Folgering (2001) concluderen dat
deconditionering geen onderhoudende factor is. Hun conclusie is opmerkelijk omdat de auteurs uitgesproken pleitbezorgers van het psychosociale verklaringsmodel zijn. Volgens Wiborg, Knoop, Stulemeijer, Prins en Bleijenberg (2010) wordt vermoeidheid (‘CVS’) niet verklaard door het activiteitenniveau.

Een andere relevante misvatting is de centrale rol die aan specifieke persoonlijkheidskenmerken toebedacht wordt. Wood en Wessely (1999, p. 385) stelden
bijvoorbeeld vast dat hun onderzoek ‘het stereotype van ME/CVS-patiënten als perfectionisten met een negatieve houding tegenover de psychiatrie’ weerspreekt. Volgens Courjaret, Schotte, Wijnants, Moorkens en Cosyns (2009) verschillen patiënten niet van de gehele Vlaamse bevolking in persoonlijkheidsafwijkingen volgens DSM IV. Vollmer-Conna en anderen (2008) tonen aan dat psychosociale en omgevingsfactoren (persoonlijkheid, psychiatrische voorgeschiedenis enzovoort) geen significant effect hebben op de langetermijngevolgen van een Epstein-Barr-, Coxiella burnetii- of Ross River-virusinfectie (postvirale ME/CVS). Volgens Meeus, Nijs, Huybrechts en Truijen (2010) kan hyperalgesia (verhoogde pijngevoeligheid), een belangrijk kenmerk van ME/CVS, niet verklaard worden
door catastrofering (verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties, zoals pijn, waardoor deze als teken van onheil worden ervaren; definitie gebaseerd op Gezondheidsraad, 2005, p. 59 en Gezondheidsraad, 2007, p. 29) of depressie. Song en Jason (2005) onderzochten de invloed van de verklarende variabelen (psychosociale factoren) uit het Vercoulen-model op de te verklaren variabele (‘vermoeidheid’) en komen tot de conclusie dat het model van toepassing is op ‘chronische vermoeidheid als gevolg van psychiatrische problemen’, niet op CVS. Onlangs toonden ook Kempke en anderen (2010) aan dat ‘vermoeidheid’ niet bepaald wordt door de door Vercoulen en anderen (1998) aangedragen psychogene variabelen. Uit de aangehaalde modelvalidatiestudies én uit onderzoeken die kernelementen uit het model weerspreken, mogen we de conclusie trekken dat het Vercoulen-model voor CVS niet valide is. Het is dan ook niet vreemd dat de therapieën die voortbouwen op het Vercoulen-model en soortgelijke psychosociale verklaringsmodellen niet effectief en zelfs potentieel schadelijk
zijn (Núñez en anderen, 2011).


In het door Kempke en anderen (2010) aangedragen alternatieve model is depressie de enige verklarende variabele van ME/CVS. Hoewel vaak gepaard gaand met depressieve gevoelens, wordt ME/CVS niet veroorzaakt door (klinische) depressie. Deze vaststelling is gebaseerd op diverse observaties. Comorbide psychiatrische aandoeningen hebben volgens Matsuda en anderen (2009) geen significante invloed op de symptomen van ME/CVS. Een factoranalyse van Fowler, Rice, Thapar en Farmer (2006) toonde aan dat depressie en ‘vermoeidheid’ (grotendeels) een andere etiologie hebben. Lloyd, Hickie, Hickie, Dwyer en Wakefield (1992)
stelden vast dat de immunologische afwijkingen bij ME/CVS in aard en omvang sterk verschillen van die bij depressie en dat er een direct verband lijkt te bestaan tussen abnormale cellulaire immuniteit en de etiologie van ME/CVS. Volgens Vercoulen en anderen (1996) suggereert het uitblijven van een positief effect van het antidepressivum fluoxetine (20 mg/dag) op de karakteristieke symptomen van ME/CVS dat ME/CVS en depressie een verschillende herkomst hebben. Ook biologisch verschillen ME/CVS-patiënten sterk van mensen met depressie. De genexpressie (eiwitsynthese) van depressieve patiënten toont bijvoorbeeld sterke gelijkenis met die van gezonde mensen, terwijl die bij ME/CVS sterk afwijkt (Zhang en anderen, 2010). Depressie en ME/CVS kunnen op basis van biologische
abnormaliteiten (zie bijvoorbeeld Suhadolnik en anderen, 2004) én op grond van symptomologie (zie bijvoorbeeld Hawk, Jason & Torres-Harding, 2006) zeer precies (betrouwbaar) van elkaar onderscheiden worden.

Concluderend: de depressie-veroorzaakt-ME/CVS-hypothese blijkt eveneens niet houdbaar.
 

De 70% evidence-based effectiviteitsclaim voor CGT/GET


Aanhangers van het psychosociale model claimen dat CGT/GET de enige evidence-based behandeling voor ME/CVS is, met successcores tot 69% herstel (Knoop, Bleijenberg, Gielissen, Van der Meer & White, 2007), 50-70% verbetering (Whiting en anderen, 2001; Stulemeijer, De Jong, Fiselier, Hoogveld & Bleijenberg, 2005) en 70% substantiële verbetering (Deale, Chalder, Marks & Wessely, 1997). Die claim wordt echter weersproken door resultaten van systematische reviews (Bagnall, Hempel, Chambers, Orton & Forbes, 2007; Price, Mitchell, Tidy & Hunot, 2008) en recent Engels onderzoek (White en anderen, 2011). In dit grootschalige onderzoek onder ‘chronisch vermoeiden’ kwam slechts 28% respectievelijk 30% tot ‘herstel’ met CGT/GET of CGT op basis van een zeer ruime bovengrens voor vermoeidheid. In objectieve termen (aantal meters gelopen in 6 minuten) was er een minimale verbetering, die volstrekt ontoereikend was om te spreken van herstel of een substantiële respons. Volgens de York-review (Bagnall en anderen, 2007) voldoen slechts tien RCT’s aan de kwaliteitscriteria: vijf RCT’s voor CGT/GET en vijf RCT’s voor GET.
Slechts één kleinschalige CGT/GET-RCT baseerde zich op de CVS-criteria (Fukuda en anderen, 1994): drie hanteerden de Oxford-criteria (Sharpe en anderen, 1991), die – in strijd met de Fukuda-criteria – mensen met psychiatrische aandoeningen (depressiviteit, enzovoort) niet uitsluiten; één paste eigen  vermoeidheidscriteria’ toe. Ook de evidence-base van GET voor CVS was minimaal (twee kleine RCT’s). De enige RCT die het langetermijneffect onderzocht, toonde aan dat het positieve effect na vijf jaar geheel verdwenen was. Op basis van deze CGT/GET-review kunnen we concluderen dat de veronderstelde evidence-base  bijkans non-existent is. Ook de 70%-effectiviteitclaim is onhoudbaar. De onderzoekers van de Cochrane-review (Price en anderen, 2008) concludeerden dat de klinische respons van CGT, in subjectieve termen, 40% is, tegenover 26% bij standaard-medische zorg. Bij die marginale effectiviteit van CGT moet nog worden aangetekend dat de geanalyseerde onderzoeken meestal chronische vermoeidheid en niet ME/CVS betroffen, dat een afname van vermoeidheid niet correleert met verbeteringen in objectieve maatstaven voor vermoeidheid
(DeLuca, Genova, Capili & Wylie, 2009; Weinstein en anderen, 2009) en dat er daarnaast ook
nog een placebo-effect optreedt (14% voor psychiatrische of psychologische interventies: Cho, Hotopf & Wessely, 2005). Uit het bovenstaande mogen we concluderen dat op basis van de bestaande evidentie uit de internationale literatuur moeilijk vol te houden is dat CGT of CGT/GET effectief is voor ME/CVS.

Uitgesproken aanhangers van het psychosociale verklaringsmodel in Nederland beweren bij regelmaat in zowel wetenschappelijke publicaties (Gezondheidsraad, 2007; Knoop en anderen, 2007) als in de populaire media (Jongbloed, 2009; Dooper, 2009) dat CGT/GET bij 70% van de patiënten tot herstel leidt. Die stellingname wordt niet alleen ontleend aan bovenstaande reviews maar ook aan eigen onderzoeksresultaten. Onze kritiek richt zich op vaak geciteerde Nederlandse  onderzoeken die tot wel zeer positieve conclusies over het effect van CGT/GET komen (bijvoorbeeld 69% herstel en 50-70% substantiële verbetering) en betreft in het bijzonder:

• De patiëntenselectie
    o Circa 50% van de ME/CVS-patiënten wordt uitgesloten, zoals ‘zware gevallen’ (Prins en anderen, 2001; Bazelmans, Prins, Lulofs, Van der Meer & Bleijenberg, 2005) omdat die niet in staat zijn regelmatig te reizen, ‘patiënten die niet bereid zijn de verantwoordelijkheid te nemen voor de situatie waarin zij verkeren’ (Torenbeek en anderen, 2006) en patiënten die geneesmiddelen gebruiken en/of te veel klachten hebben (Bazelmans en anderen, 2005). 
    o Alle ‘chronisch vermoeide mensen’ worden geïncludeerd door toepassing van een eigen definitie van ‘CVS’. De diagnose op basis van kenmerkende en verplichte symptomen voor CVS (Fukuda en anderen, 1994) wordt vervangen door vragenlijsten over ‘vermoeidheid’ (Vercoulen en anderen, 1994) en impact van die vermoeidheid (Van der Werf, De Vree, Van der Meer & Bleijenberg, 2002).
• De berekeningswijze van succes:
cut-off-scores op bovenvermelde vragenlijsten, die ver boven de door de auteurs zelf aangeduide normaalwaarden liggen, worden gelijkgesteld aan de diagnose CVS, succes wordt telkens anders berekend en zelfs als scores nauwelijks veranderen, is CGT/GET ‘succesvol’ (Scheeres, Wensing, Knoop & Bleijenberg, 2008). Terwijl Knoop en anderen (2007) poneren dat 69% na afloop hersteld is, blijkt dit, als men de normaalwaarden van de auteurs zelf toepast, slechts 31% te zijn.
• Het gebruik van subjectieve in plaats van objectieve maatstaven: een afname van de subjectieve ‘chronisch vermoeidheid’ wordt niet weerspiegeld in een objectieve verbetering, bijvoorbeeld in activiteitenniveau (Wiborg en anderen, 2010) of in fysiologische inspanningscapaciteit (Akkoordraad Referentiecentra Chronisch vermoeidheidssyndroom, 2006) of gaat zelfs gepaard met een objectieve verslechtering, zoals afname van de arbeidsparticipatie (Akkoordraad Referentiecentra Chronisch vermoeidheidssyndroom, 2006).
• Uitvallers worden niet meegerekend en het aantal patiënten bij wie verslechtering optreedt, blijft onvermeld, evenals de redenen voor de grote uitval onder
psychotherapeuten (Bazelmans en anderen, 2005; Prins en anderen, 2001; Knoop en anderen, 2007; Scheeres en anderen, 2008).

Als men de Nederlandse onderzoeken kritisch analyseert, moet de conclusie luiden dat de 70%-succesclaim ontleend aan het eigen onderzoek onterecht is:  CGT/GET is niet significant effectiever dan standaard-medische behandeling (20-35%). Volgens Van Houdenhove (2006)
moet CGT/GET dan ook niet gericht zijn op herstel, maar op aanvaarding van de ziekte, voorkomen van terugval door inspanning te doseren en ontlasten van het stresssysteem.

Biologische afwijkingen en potentieel schadelijke gevolgen van CGT/GET

De impliciete gedachtegang van de voorstanders van CGT/GET is dat ME/CVS een medisch onverklaarde aandoening is. Talloze onderzoeken laten uiteenlopende organische afwijkingen zien in vergelijking met gezonde mensen, mensen met psychiatrische aandoeningen en mensen met verwante ziekten, zoals fibromyalgie. De relevantste afwijkingen zijn weergegeven in tabel 1. Die afwijkingen en de hoofdrol die infecties en het immuunsysteem
spelen in de pathofysiologie zijn bevestigd in genexpressieonderzoek (Kaushik en anderen, 2005; Gow en anderen, 2009).
 
Tabel 1. Biologische abnormaliteiten bij ME/CVS-patiënten.  
 

afwijking

Onderzoek (voorbeelden)

Immunologisch: een (over)actief, verzwakt én dysfunctioneel afweersysteem

Klimas, Salvato, Morgan & Fletcher (1990)                            

Immuunactivatie (inflammatie) 

Maes, Mihaylova, Kubera & Bosmans Spence, Kennedy, Belch, Hill & Khan (2008)

Immuunsuppressie: verminderde werking NK- cellen, IgG subklasse-tekorten enzovoort

Lorusso en anderen (2009)


Immuundysfunctie: Th1-Th2-shift, RNase-L- fragmentatie enzovoort

Nijs & De Meirleir (2005)

Afweersysteem-gerelateerde genetische variaties (SNPs)

Vollmer-Conna en anderen (2008) (Carlo-Stella en anderen (2009)

Persisterende en/of reactiverende infecties, onder andere:

 

Diverse

Hilgers & Frank (1996)

HHV6

Nicolson, Gan & Haier (2003)

Epstein-Barr

Lerner en anderen (2004)

Mycoplasma

Nijs, Nicolson, De Becker, Coomans & De Meirleir (2002)

XMRV/MLV

(een nieuw retrovirus?)

Lombardi en anderen (2009)

Lo en anderen (2010)

Gastro-intestinale afwijkingen

 

Darmdysbiose

Sheedy en anderen (2009)

Verhoogde darmpermeabiliteit en translocatie van enterobacteriën

Maes, Mihaylova & Leunis (2007)

Cardiovasculaire afwijkingen

 

Structurele abnormaliteiten

Lerner, Lawrie & Dworkin (1993)

Miwa & Fujita (2009)

Hartfunctie-afwijkingen

Peckerman en anderen (2003)
LaManca en anderen (2001)

Hypovolemia (laag bloedvolume)

Streeten & Bell (1998)

Hypoperfusie (slechte doorbloeding), bijvoorbeeld van de hersenen en spieren

Costa, Tannock & Brostoff (1995) McCully & Natelson (1999)
Patrick Neary en anderen (2008)

Orthostatische intolerantie

Hoad, Spickett, Elliott & Newton
(2008)

Wyller, Barbieri, Thaulow & Saul
(2008)

Verhoogde oxidatieve en nitrosatieve stress en gevolgen daarvan, zoals schade aan DNA, eiwitten, enz.

Gow en anderen (2009)

Fulle en anderen (2000)

Mitochondriale afwijkingen(verlaagde energieproductie)

 

Schade aan mitochondria

Zhang, Baumer, Mackay, Linnane &
Nagley (1995)

Dysfunctionele mitochondria (energiecentrales)

Myhill, Booth & McLaren-Howard
(2009

Afname van de verzuringsdrempel en zuurstofopname door inspanning

VanNess, Snell, Stevens, Bateman & Keller (2006)  

Vermeulen, Kurk, Visser, Sluiter &
Scholte (2010)

Toename van neurocognitieve klachten door inspanning

LaManca en anderen (1998)

 VanNess, Snell, Stevens & Stiles (2007)

Verstoorde stressresponse

 

Hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as hypoactiviteit

Van den Eede, Moorkens, Van Houdenhove, Cosyns & Claes (2007) Gaab en anderen, (2002)  

Verstoorde stressmechanismen

Thambirajah, Sleigh, Stiver & Chow
(2008)
Jammes, Steinberg, Delliaux en
Brégeon (2009)

Neurologische afwijkingen, onder andere:

 

Diverse

Lange en anderen (1999)
Schwartz en anderen (1994)

Afname van de grijze hersenmassa

De Lange en anderen (2005)

Ontsteking van het zenuwstelsel

Schutzer en anderen, (2011)
Natelson, Weaver, Tseng & Ottenweller
(2005)

Verstoorde signaalwerking

Siemionow, Fang, Calabrese, Sahgal &
Yue (2004)

Neurocognitieve afwijkingen

Thomas & Smith (2009)
Cockshell & Mathias (2010)

 

Ionenkanaal-dysfunctie

Whistler, Jones, Unger & Vernon
(2005)
Jones, Hollingsworth, Taylor, Blamire
& Newton (2010)

Toename pijn(receptoren) bij inspanning

Light, White, Hughen & Light (2009)
Whiteside, Hansen & Chaudhuri (2004)
Van Oosterwijck en anderen (2010)

Karakteristieke klachten, zoals verlaagde fysieke inspanningscapaciteit, (spier)pijn, spierzwakte, neurocognitieve klachten, zijn plausibel te verklaren op basis van pathofysiologische abnormaliteiten, zoals inflammatie en immuundysfunctie, oxidatieve en nitrosatieve stress, metabole dysfunctie, enzovoort (zie bijvoorbeeld Gow en anderen, 2009; Twisk, Arnoldus & Maes, 2010). Samengevat is de stelling dat ME/CVS en post-exertional malaise medisch onverklaarbaar zijn, niet houdbaar.

Onderzoek heeft herhaaldelijk aangetoond dat kenmerkende klachten, zoals pijn (Núñez en anderen, 2011; Van Oosterwijck en anderen, 2010), neurocognitieve klachten (VanNess en anderen, 2007; Lamanca en anderen, 1998) en verminderde fysiologische inspanningscapaciteit/conditie (VanNess en anderen, 2006; Vermeulen en anderen, 2010) toenemen door inspanning. Voor meer voorbeelden van de effecten van inspanning op de
symptomatologie verwijzen wij naar Twisk en Maes (2009).

Fysieke en neurocognitieve inspanning (Twisk & Maes, 2009; zie figuur 3) en psychologische stress (Black & Garbutt, 2002) zullen bestaande immunologische abnormaliteiten, zoals inflammatie, immuunsuppressie en oxidatieve en nitrosatieve stress intensiveren. Dit verklaart waarom patiënten vaak zeer slecht op inspanning, en dus zeker op gradueel uitgebreide inspanning (GET), reageren. Het is dan ook evident dat GET, bij ME/CVS onlosmakelijk verbonden met CGT, potentieel schadelijk is voor patiënten, op zijn minst bij een substantiële subgroep (de ME-patiënten?). Er is voldoende grond om te kunnen stellen dat CGT/GET iatrogene schade kan toebrengen aan ME/CVS-patiënten (zie Twisk & Maes, 2009; deze
review vermeldt een kleine tweehonderd bronnen).

Figuur 3. Inspanning (en stress) intensiveren reeds bestaande biologische afwijkingen in ME/CVS, in het bijzonder: immunologische abnormaliteiten en verhoogde oxidatieve en nitrosatieve stress (Twisk & Maes, 2009).  (ontbreekt)

De ervaringen met CGT/GET in de praktijk

Als we kijken naar objectieve maatstaven voor het effect van CGT/GET in de klinische praktijk, kunnen we concluderen dat CGT/GET contraproductief werkt. De stellingname dat CGT/GET negatief uitpakt bij een grote groep patiënten wordt bevestigd door een evaluatie van de resultaten van de Belgische CVS-referentiecentra en grootschalige enquêtes onder patiënten. Die evaluatie over de periode 2002-2004 (Akkoordraad Referentiecentra Chronisch vermoeidheidssyndroom, 2006), die zwaar leunt op de CGT/GET-benadering, is duidelijk: de conditie/inspanningscapaciteit (maximale zuurstofopname, verzuringsdrempel) verbetert gemiddeld niet (en verslechtert zelfs bij 43% van de patiënten) en de arbeidsparticipatie neemt
af. Ook als men subjectieve maatstaven als uitgangspunt neemt, meldt een grote groep patiënten een verslechtering, zoals toename van pijn (31-33%) en verslechtering van de concentratie (32-48%) en het fysieke functioneren (29-50%). Dat CGT/GET negatieve consequenties heeft voor veel patiënten blijkt ook uit drie grootschalige enquêtes onder patiënten in Groot-Brittannië en Noorwegen en twee kleinere enquêtes onder Schotse en Nederlandse patiënten en een rapport van het NIVEL (zie tabel 2). De patiëntenervaringen stroken qua tendens en ordegrootte niet met een recent onderzoek van het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (Heins en anderen, 2010) onder ‘chronisch vermoeiden’. Deze onderzoekers concluderen dat CGT/GET slechts bij 2 tot 12% van de patiënten tot verslechtering leidt. Onderzoek naar praktijkervaringen van patiënten –  samengevat in tabel 2 – laat echter zien dat CGT/GET neutraal is voor circa 30% en nadelig voor 40% van de patiënten. CGT is neutraal voor ongeveer 50% en nadelig voor ongeveer 20% van de patiënten.

De gegevens in tabel 2, de evaluatie van de Belgische referentiecentra en een recente RCT (Núñez en anderen, 2011) onderstrepen dat CGT/GET nadelig uitpakt bij circa 40-50% van de patiënten. Volgens Jason en anderen (2008) en Jason en anderen (2007) geldt dit in het bijzonder voor de grote subgroep met immunologische afwijkingen (immuunactivatie).

Tabel 2. Overzicht van onderzoek naar ervaringen met CGT/GET onder ME/CVSpatiënten.  

Organisatie

Land

N

Interventie

verbetering

neutraal

verslechtering

Action for M.E./AfME
(2001)

Groot- Brittannië

1214

CGT/GET

34%

16%

50%

 

 

285

CGT

7%

67%

26%

ME Association (2010)

Groot-
Brittannië

906

CGT/GET

22%

21%

57%

 

 

997

CGT

26%

54%

20%

 

 

862

Fysiotherapie

30%

37%

33%

Action for M.E./AfME
(2007)

Schotland

172

CGT/GET

12%

14%

74%

 

 

223

GA*

32%

14%

54%

 

 

160

CGT

39%

44%

18%

Bjørkum, Wang &
Waterloo (2009)

Noorwegen

620

CGT/GET

13%

8%

79%

 

 

311

CGT

57%

36%

7%

Koolhaas, De Boorder &
Van Hoof (2008)**

Nederland

100

CGT/GET

32%

30%

38%

De Veer & Francke
(2008)

Nederland

102

Oefentherapie (GET)

21%

42%

37%

 

 

142

GA*

43%

24%

33%

 

 

115

CGT

30%

43%

27%

* GA (Graded Activity) is vergelijkbaar met GET, doch minder strikt.

** Gemeten naar objectieve maatstaven, de mogelijkheden tot het verrichten van betaald werk of het volgen van een studie, werd een negatief effect gevonden. Voor betaald werk was dit negatieve effect statistisch significant.

 
De situatie in Nederland

De tegenstelling tussen de medische en de psychosociale school, toegespitst op de situatie in Nederland (Working group on CFS/ME, 2002;  Vandenbergen & Vanheule, 2005), is in tabel 3 kort samengevat.

Tabel 3. De situatie in Nederland: (bio)medische school versus de psychosociale school, onder meer gebaseerd op Gezondheidsraad (2005), Gezondheidsraad (2007) en Twisk & Maes (2009)
.

 

(Bio)medische school

Psychosociale school

Ziekte/ Aandoening

Karakteristieke fysieke symptomen

• Post-exertional malaise
• Neurocognitieve afwijkingen
• Cardiovasculaire ontregeling

 
Neurologische ziekte: G93.3

 

 

 

CVS of nog ruimer: ‘chronische vermoeidheid’ (vermoeidheid-plus symptoomdefinities)
Medisch onverklaarbare aandoening of functioneel (somatisch) syndroom (samen met fibromyalgie, whiplash, enzovoort)

Somatoforme stoornis: F45.0, of neurastenie: F48.0

 

 

 

Diagnose

Klinische diagnosecriteria,
bijvoorbeeld: Canadese criteria:
hard – objectief – medicus (criteria
stringenter/subgroepen)

Symptoomcriteria, bijvoorbeeld: CDC
1994/2005-criteria: zacht – subjectief –
patiënt (criteria steeds ruimer)

 

Onderzoek

Wetenschappelijke criteria
Biologische parameters
hard – objectief – wetenschapper
(criteria stringenter/subgroepen)

Symptoomcriteria
(vragenlijsten/zelfrapportage)

 

Afwijkingen

Talloze (gemiddeld, voor
subgroepen)
meer dan 3500 studies

Nauwelijks, met name ‘stressgebonden’
(andere afwijkingen ontkend/genegeerd)

 

Oorzaak/ verklaring

Grote lijn op basis van onderzoek: hyperactief én verzwakt afweersysteem ß à(chronische en reactiverende) infecties
met grote consequenties voor:

• het autonome zenuwstelsel en
• het endocriene stelsel (HPAas),
• het cardiovasculaire systeem en
• het energiesysteem etc.

--> inspanningscapaciteit ↓ en hersteltijd ↑

 

 

 

Dysfunctionele gedachten:
denken dat je ziek bent
doorzetten: rust roest!

Persoonlijkheidskenmerken
Bewegingsangst . deconditionering
Of Verminderde stressresponse:
Inflammatie et cetera zijn gevolg, géén
oorzaak

Therapie

Herstel bevorderend
(lange termijn, oorzaak):

• Infecties bestrijden
• Afweersysteem (doen) herstellen
• Darmflora herstellen
• Oxidatieve stress reduceren
Symptomatisch
(korte termijn):
Bijvoorbeeld: pijn of
slaapstoornissen

 

Gedragstherapie (CGT): gericht op
dysfunctionele gedachten.
Graduele inspanningstherapie (GET):
Stapsgewijze uitbreiding van activiteiten.
Medisch(e) diagnose/therapie is zinloos,
want de aandoening is medisch
onverklaarbaar of wordt afgeraden, want
zij zou patiënt in zijn ‘somatische
attributie’ kunnen bevestigen.

 

ß en à. willen zeggen ‘leidt tot’; ↓ betekent ‘(sterk) afgenomen’ en ↑ ‘(sterk) toegenomen’.

In Nederland en de ons omringende landen is het psychosociale verklaringsmodel dominant. Dit blijkt onder meer uit de samenstelling van de Gezondheidsraadcommissie CVS die in 2005 haar advies aan de minister uitbracht (Gezondheidsraad, 2005) en het Verzekeringsgeneeskundig protocol voor verzekeringsartsen in 2007 (Gezondheidsraad, 2007) publiceerde. Die samenstelling met veel pleitbezorgers van het psychosociale model en geen enkele pleitbezorger van de biomedische verklaring bepaalt in belangrijke mate de inhoud van de adviezen. Beleidsbepalende documenten, zoals het adviesrapport en het verzekeringsgeneeskundig protocol, worden gedomineerd door het psychosociale gedachtegoed. De Gezondheidsraad (2005) beveelt, in strijd met internationale verdragen (WHO, 1992) aan de naam ME af te schaffen, omdat die naam misleidend zou zijn. Nog afgezien van de vraag of deze stellingname juist is – uit onderzoek, onder meer van Natelson en anderen (2005) en Baraniuk en anderen (2005) blijkt dat een substantieel deel van de ME/CVS-patiënten wel degelijk een ontsteking van het centraal zenuwstelsel (encephelalomyelitis) heeft – werd met het afschaffen van de naam ook de kenmerkende definitie van ME (Ramsay, 1988) overboord gezet. Eveneens in strijd met de ICD-classificatie (WHO, 2001; WHO, 2004) stelt de Gezondheidsraad dat CVS als somatoforme stoornis (F45.0) of als neurasthenie (F48.0) opgevat kan worden. Tevens adviseert de Gezondheidsraad (2005) om CVS niet als aparte aandoening te beschouwen, maar als een verschijningsvorm van een nog algemenere aandoening: het functioneel (somatisch) syndroom, hier gedefinieerd als een samenstel van lichamelijke klachten zonder fysiologische
oorzaak (Nimnuan, Rabe-Hesketh, Wessely & Hotopf, 2001; Barsky & Borus, 1999).

In tegenspraak met veel onderzoeksresultaten (voor voorbeelden zie tabel 1) stelt de Gezondheidsraad (2005) dat chronische infecties enzovoort géén onderhoudende factor zijn, dat de infectiegevoeligheid niet stijgt en dat immuundysfunctie en een abnormale immuunrespons een ondergeschikte rol spelen in de pathofysiologische verklaring van ME/CVS. Ook onderzoek dat andere afwijkingen aantoont, zoals mitochondriale dysfunctie, verhoogde oxidatieve en nitrosatieve stress, neurologische afwijkingen, post-exertional malaise enzovoort (zie tabel 1; Twisk & Maes, 2009; Maes &Twisk, 2010a) wordt genegeerd of zonder tegenargumenten terzijde geschoven. De Gezondheidsraad stelt voor de zoektocht naar één specifieke oorzaak of meerdere specifieke oorzaken van CVS te staken. Ten slotte wordt zonder onderbouwing gesteld dat het effect van CGT/GET duurzaam is gebleken en dat verslechtering door CGT/GET niet is aangetoond (Gezondheidsraad, 2005; Gezondheidsraad, 2007).

De dominantie van het psychosociale gedachtegoed heeft grote gevolgen voor het leven van en de zorg aan patiënten (Steungroep ME en arbeidsongeschiktheid, 2005):

    • Medisch: de diagnose wordt vertraagd gesteld, waardoor de herstelkansen sterk afnemen (Vercoulen en anderen, 1996; Clark en anderen, 1995). Relevant medisch onderzoek, zoals inspanningstests en neuropsychologisch onderzoek, dienen volgens de Gezondheidsraad (2005, 2007) tot het minimum beperkt te worden, omdat deze de somatische attributie zouden kunnen versterken (Gezondheidsraad, 2007, p. 35) of omdat deze ‘niet zinvol’ (Gezondheidsraad, 2007, p. 35) respectievelijk ‘van weinig waarde’ (Gezondheidsraad, 2007, p. 34), zouden zijn. Medische expertise is in
Nederland nagenoeg niet aanwezig; medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt nauwelijks gedaan. 
    • Financieel-juridisch: inkomens- en ziektekostenverzekeraars gebruiken de argumenten van de Gezondheidsraad om patiënten uitkeringen,
hulpmiddelen/voorzieningen, zoals rolstoelen en huishoudelijke hulp en medische behandeling (bijvoorbeeld antibiotica) te onthouden. 
    • Psycho-emotioneel: het bovenstaande leidt ertoe dat veel patiënten in het nauw geraken, op zichzelf aangewezen zijn, met schuld- en schaamtegevoelens rondlopen, een secundaire depressie ontwikkelen (30-60%) of hun partner kwijtraken. 
    • Sociaal: door de beeldvorming dat bij velen door de dominantie van de psychosociale zienswijze is ontstaan, is er in de maatschappij en in de omgeving vaak weinig begrip voor de ernst van de ziekte en geraken veel patiënten in een sociaal isolement.

De rol van de psycholoog

De psycholoog/psychotherapeut speelt, gewild of ongewild, een hoofdrol bij ME/CVS. Volgens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) zijn de noodzakelijke vakinhoudelijke competenties van de (gezondheidszorg)psycholoog onder te verdelen in drie rollen: psychodiagnostiek (diagnosticus), indicatiestelling (expert) en psychologische behandeling. We nemen die driedeling als uitgangspunt voor de rollen die de psycholoog voor de ME/CVS-patiënt kan spelen. Als diagnosticus dient de psycholoog te bepalen in hoeverre de klachten een gevolg zijn van een psychische aandoening (bijvoorbeeld primaire depressie), omdat dit de diagnose CVS (Fukuda en anderen, 1994) en ME/CVS (Carruthers en anderen, 2003) uitsluit. Niettegenstaande het gangbare beeld van CVS als een vorm van chronische vermoeidheid die niet medisch te verklaren zou zijn, is gedegen kennis van de diagnostische criteria en een objectieve beoordeling van de patiënt een voorwaarde. Voor een juiste diagnose is het essentieel onderscheid te maken tussen een primaire en secundaire depressie of angststoornis (Stein, 2005). In dat kader beschrijft de psychiater Stein op basis van relevante bevindingen klinische richtlijnen voor het stellen van de diagnose ME/CVS en de kenmerkende verschillen met een aantal psychische aandoeningen. Als expert zou de psycholoog naar onze mening moeten beschikken over kennis van indicaties en contraindicaties voor diverse behandelingsmethoden en van de evidentie over effectiviteit en doelmatigheid ervan. Zo vormt inspanningsintolerantie, bijvoorbeeld te objectiveren met een dubbele fietstest, een contra-indicatie voor CGT/GET. In het geval van ME/CVS zou de psycholoog vanuit ethische en professionele overwegingen vraagtekens moeten plaatsen bij zijn rol als CGT/GET-therapeut die claimt herstel van de ziekte te kunnen bewerkstelligen. Er bestaat bij veel patiënten een grote aarzeling om een beroep te doen op een psycholoog voor gewenste psychologische begeleiding bij het omgaan met de ziekte. Beide partijen lijken gevangen door de situatie (Stein, 2005).

Conclusies

Met dit artikel sluiten wij aan bij een discussie over de trend om het argument van evidencebased medicine aan te wenden om wetenschappelijk onderzoek naar bepaalde behandelmethoden, in dit geval CGT en GET, rooskleuriger voor te stellen dan de feiten rechtvaardigen. Volgens Lauteslager (2006) verhullen RCT’s en empirically supported therapies (EST’s) soms meer dan zij onthullen. Net als Lauteslager zijn wij geen tegenstanders van evidence-based medicine, maar wij pleiten wel voor een kritische analyse van hetgeen onder deze noemer wordt gepropageerd. Daartoe is het noodzakelijk de onderliggende paradigma’s te analyseren. Deze zijn leidend voor de keuzes die onderzoekers maken, die daarmee vooringenomen standpunten (biases) kunnen maskeren.

Wij hebben in dit artikel argumenten aangedragen die pleiten voor een organische verklaring van ME/CVS en we plaatsen kritische kanttekeningen bij het psychosociale paradigma en de daarop gebaseerde interventies (CGT/GET).

ME/CVS is een ernstige ziekte en géén vermoeidheidsaandoening, laat staan ‘ziektegedrag’ (Gezondheidsraad, 2005, pp. 59 en 65). Het psychosociale verklaringsmodel voor ME/CVS is onjuist en de evidence-based (70%) effectiviteitsclaim voor de combinatie psychotherapie (CGT)/oefentherapie (GET) is onterecht. Sterker nog: CGT/GET is potentieel schadelijk voor een grote groep CVS-patiënten (per definitie alle ME-patiënten). Niet alleen karakteristieke klachten, maar ook de onderliggende pathofysiologische abnormaliteiten nemen toe door inspanning, dus zeker door herhaalde en uitgebreide inspanning (GET). Hoewel sommige patiënten CGT als zinvol ervaren, is de twee-eenheid CGT/GET, zeker zonder objectieve medische criteria zoals inspanningscapaciteit en zuurstofopname, medisch-ethisch onaanvaardbaar (Maes & Twisk, 2010b).

De psychotherapeut is, al dan niet bewust, een speler in het krachtenveld rond ME/CVS. Zijn rol als behandelaar weerhoudt veel patiënten ervan psychologische steun te zoeken teneinde om te kunnen gaan met de verstrekkende gevolgen van de ziekte. Huisartsen kiezen doorgaans voor het psychosociale verklaringsmodel (Horton-Salway, 2002) en het is aannemelijk dat dit ook voor psychotherapeuten geldt. Die keuze van het model heeft grote invloed op de patiënt-therapeutrelatie (Vandenbergen & Vanheule, 2005). De feiten geven aanleiding tot een heroverweging van door opiniemakers in wetenschappelijke en populaire media uitgedragen standpunten. Een paradigmaverschuiving (Kuhn, 1962) rond ME/CVS is
onontkoombaar. Het psychosociale verklaringsmodel en de daarop gebaseerde aanpak (CGT/GET) zijn als de kleren van de keizer. Welke psycholoog heeft de moed zijn vinger op te steken? Het verleden (de geschiedenis van multiple sclerose, tuberculose, maagzweer enzovoort) leert ons wat de medische, psychische en sociale schade kan zijn als men hardnekkig vasthoudt aan onjuiste psychosociale verklaringsmodellen.

ME/CFS, the psychotherapist and the power(lessness) of the evidence beast

Cognitive Behavioral Therapy (CBT)/Graded Exercise Therapy (GET) is often proclaimed to be the only evidence-based therapy for Myalgic Encephalomyelitis (ME)/Chronic Fatigue Syndrome (CFS). However, medical research has proven that the psychosocial explanatory models of Vercoulen and others – being the justification for CBT/GET – are invalid, and that CBT/GET is not only ineffective, but also potentially harmful for patients. Characteristic symptoms, like pain, cognitive impairment, fatigue and post-exertional malaise, can plausibly be explained by physical abnormalities, especially inflammation, oxidative/nitrosative stress, metabolic dysfunction, cardiovascular disturbances, gastro-intestinal aberrations and ion
channel dysfunction. The dominance of the psychosocial explanatory model and CBT/GET has profound medical, juridical, financial/social and psycho/emotional consequences for patients. Based upon these observations the psychologist/psychotherapist should question his role as CBT/GET therapist, also because, as a result of psychologizing ME/CFS, many patients are reluctant to seek essential psychological counselling aimed at coping with the disease.
 
 
* FRANK TWISK MBA BED BEC, is onderzoeker, spreker en publicist op het gebied van ME/CVS en andere ‘medisch onverklaarbare aandoeningen’.
 
* DRS ROB ARNOLDUS, maatschappijhistoricus, is werkzaam als docent voor het Instituut voor Sociale Opleidingen van de Hogeschool Rotterdam.

* DR MICHAEL MAES, neuropsychiater en onderzoeker, is werkzaam in het Piyavate Hospital in Bangkok.

Correspondentieadres: F.N.M. Twisk, Zonnedauw 15, 1906 HB Limmen.

 
 

Literatuur

 1.Action for M.E./AfME. (2001). Severely neglected. http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Severely%20Neglected.pdf (opgehaald 14 april 2011)
 2. Action for M.E./AfME. (2007). Scotland M.E./CFS scoping exercise report..
http://www.afme.org.uk/res/img/resources/Scotland%20M.E.%20Scoping%20Exercise%20Report.PDF (opgehaald 14 april 2011)
3. Akkoordraad Referentiecentra Chronisch vermoeidheidssyndroom. (2006). Evaluatierapport (2002-2004) over de uitvoering van de revalidatieovereenkomsten tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging (ingesteld bij het RIZIV) en de referentiecentra voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.
 4. Bagnall, A., Hempel, S., Chambers, D., Orton, V. & Forbes, C. (2007). The treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis in adults and
children. Centre for Reviews and Dissemination (CRD), University of York, CRD Report 35, 161.
 5. Baraniuk, J.N., Casado, B., Maibach, H., Clauw, D.J., Pannell, L.K. & Hess, S. (2005). A
chronic fatigue syndrome - related proteome in human cerebrospinal fluid. BMC Neurology, 5, 22.
6. Barsky, A.J. & Borus, J.F. (1999). Functional somatic syndromes. Annals of Internal Medicine, 130, 910-921.
7. Bazelmans, E., Bleijenberg, G., Meer, J.W. van der & Folgering, H. (2001). Is physical reconditioning a perpetuating factor in chronic fatigue syndrome? A controlled study on 
maximal exercise performance and relations with fatigue, impairment and physical activity. Psychological Medicine, 31, 107-114.
8. Bazelmans, E., Prins, J.B., Lulofs, R., Meer, J.W. van der & Bleijenberg, G. (2005). 
Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: a non-randomised waiting list controlled study. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, 218-224.
9. Bjørkum, T., Wang, C.E. & Waterloo, K. (2009). Pasienterfaringer med ulike tiltak ved kronisk utmattelsessyndrom. Tidsskrift for Den norske legeforening, 129, 1214-1216.
10. Black, P.H. & Garbutt, L.D. (2002). Stress, inflammation and cardiovascular disease. Journal of Psychosomatic Research, 52, 1-23.
11. Bleijenberg, G., Bazelmans, E. & Prins, J. (2001). Het chronisch vermoeidheidssyndroom. Pratijkgids gedragstherapie, deel 13. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
12. Boden, R. & Epstein, D. (2006). Managing the research imagination? Globalisation and Research in higher education. Globalisation, Societies and Education, 4, 223-236.
13. Cader, S., O’Donovan, D.G., Shepherd, C. & Chaudhuri, A. (2009). Neuropathology of  post-infectious chronic fatigue syndrome. Journal of the Neurological Sciences, 285, S60S61.
14. Carlo-Stella, N., Bozzini, S., De Silvestri, A., Sbarsi, I., Pizzochero, C., Lorusso, L., et al. (2009). Molecular study of receptor for advanced glycation endproduct gene promoter and identification of specific HLA haplotypes possibly involved in chronic fatigue syndrome. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 22, 745-754.
15. Carruthers, B. M., Jain, A.K., De Meirleir, K., Peterson, D. L., Klimas, N. G., Lerner, A.M., et al. (2003). Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working 
case definition, diagnostic and treatment protocols. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 11, 7-115.
16. Cho, H.J., Hotopf, M. & Wessely, S. (2005). The placebo response in the treatment of 
chronic fatigue syndrome: a systematic review and meta-analysis. Psychosomatics and Medicine, 67, 301-313.
17. Clark, M.R., Katon, W., Russo, J., Kith, P., Sintay, M. & Buchwald, D. (1995). Chronic  fatigue: risk factors for symptom persistence in a 2 1/2-year follow-up study. American Journal of Medicine, 98, 187-195.
18. Cockshell, S. J. & Mathias, J.L. (2010). Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychological Medicine, 40, 1253-1267.
doi:10.1017/S0033291709992054.
19. Costa, D.C., Tannock, C. & Brostoff, J. (1995). Brainstem perfusion is impaired in chronic fatigue syndrome. Quarterly Journal of Medicine, 88, 767-773.
20. Courjaret, J., Schotte, C., Wijnants, H., Moorkens, G. & Cosyns, P. (2009). Chronic fatigue syndrome and DSM-IV personality disorders. Journal of Psychosomatic Research, 66, 13-20.
21. Crowley, N., Nelson, M. & Stovin, S. (1957). Epidemiological aspects of an outbreak of 
encephalomyelitis at the Royal Free Hospital, London, in the summer of 1955. Journal of Hygiene, 55, 102-122.
22. De Becker, P., McGregor, N. & De Meirleir, K. (2002). Possible triggers and mode of onset of chronic fatigue syndrome. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 10, 3-18.
23. Deale, A., Chalder, T., Marks, I. & Wessely, S. (1997). Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 154, 408-414.
24. DeLuca, J., Genova, H.M., Capili, E.J. & Wylie, G.R. (2009). Functional neuroimaging of fatigue. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 20, 325-337.
25. Dooper, M. (2009). Volledig herstel van chronische vermoeidheid is mogelijk. Radbode (informatieblad van Universitair Medisch Centrum Sint Radboud), 34, 11.
26. Fowler, T.A., Rice, F., Thapar, A. & Farmer, A. (2006). Relationship between disabling fatigue and depression in children: genetic study. British Journal of Psychiatry, 189, 247253.
27. Fukuda, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M., Dobbins, J.G. & Komaroff, A.L. (1994) The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.
28. Fulle, S., Mecocci, P., Fanó, G., Vecchiet, I., Vecchini, A., Racciotti, D., et al. (2000).  Specific oxidative alterations in vastus lateralis muscle of patients with the diagnosis of chronic fatigue syndrome. Free Radical Biology and Medicine, 29, 1252-1259.
29. Gaab, J., Hüster, D., Peisen, R., Engert, V., Heitz, V., Schad, T., et al. (2002). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis reactivity in chronic fatigue syndrome and health under psychological, physiological, and pharmacological stimulation. Psychosomatic Medicine, 64, 951-962.
Gallagher, A.M., Coldrick, A.R., Hedge, B., Weir, W.R. & White, P.D. (2005). Is the 
chronic fatigue syndrome an exercise phobia? A case control study. Journal of
Psychosomatic Research, 58, 367-373.
31. Gezondheidsraad. (2005). Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Publicatie nr. 2005/02, Den Haag.
32. Gezondheidsraad. (2007). Verzekeringsgeneeskundige protocollen: chronische vermoeidheidssyndroom, lumbosacraal radiculair syndroom. Publicatie nr. 2007/12, Den Haag.
33. Gilliam, A.G. (1938). Epidemiological study on an epidemic, diagnosed as poliomyelitis, occurring among the personnel of Los Angeles County General Hospital during the summer of 1934. United States Treasury Department Public Health Service Public Health Bulletin, 240, 1-90.
34. Gow, J.W., Hagan, S., Herzyk, P., Cannon, C., Behan, P.O. & Chaudhuri, A. (2009). A 
gene signature for post-infectious chronic fatigue syndrome. BMC Medical Genomics, 2, 38. doi:10.1186/1755-8794-2-38.
35. Hart, W.D. (1996). Dualism. In S. Guttenplan (red.), Companion to the Philosophy of Mind (pp. 265-269). Oxford: Blackwell.
36. Harvey, S.B. & Wessely, S. (2009). Chronic fatigue syndrome: identifying zebras amongst the horses. BMC Medicine, 7, 58.
37. Hawk, C., Jason, L.A. & Torres-Harding, S. (2006). Differential diagnosis of chronic fatigue syndrome and major depressive disorder. International Journal of Behavioral Medicine, 13, 244-251.
38. Heins, M.J., Knoop, H., Prins, J.B., Stulemeijer, M., Meer, J. W.M. van der & Bleijenberg, 
G. (2010). Possible detrimental effects of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome. Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 249-256. doi: 10.1159/000315130.
39. Hilgers, A. & Frank, J. (1996). Chronic fatigue syndrome: evaluation of a 30-criteria score and correlation with immune activation. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 2, 35-47.
40. Hoad, A., Spickett, G., Elliott, J. & Newton, J. (2008). Postural orthostatic tachycardia 40. syndrome is an under-recognized condition in chronic fatigue syndrome. Quarterly Journal of Medicine, 101, 961-965.
41. Holmes, G.P., Kaplan, J.E., Gantz, N.M., Komaroff, A.L., Schonberger, L.B., Straus, S.E., et al. (1988). Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Annals of Internal Medicine, 108, 387-389.
42. Horton-Salway, M. (2002). Bio-psycho-social reasoning in GPs’ case narratives: the discursive construction of ME patients’ identities. Health, 6, 401-421.
43. Ioannidis, J.P. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2, e124.
44. Jammes, Y., Steinberg, J. G., Delliaux, S. & Brégeon, F. (2009). Chronic fatigue  syndrome combines increased exercise-induced oxidative stress and reduced cytokine and Hsp responses. Journal of Internal Medicine, 266, 196-206.
45. Jason, L.A., Torres-Harding, S., Brown, M., Sorenson, M., Donalek, J., Corradi, K., et al.  (2008). Predictors of change following participation in non-pharmacologic interventions for CFS. Tropical Medicine and Health, 36, 23-32.
46. Jason, L.A., Torres-Harding, S., Friedberg, F., Corradi, K., Njoku, M. G., Donalek, J., et  al. (2007). Non-pharmacologic interventions for CFS: a randomized trial. Journal of Clinical and Psychological Medicine, 14, 275-296.
47. Jones, D.E., Hollingsworth, K.G., Taylor, R., Blamire, A.M. & Newton, J.L. (2010). Abnormalities in pH handling by peripheral muscle and potential regulation by the autonomic nervous system in chronic fatigue syndrome. Journal of Internal Medicine, 267, 394-401. doi: 10.1111/j.1365-2796.2009.02160.x.
48. Jongbloed, R. (2009). Doorbraak in behandeling vermoeidheidssyndroom. De Telegraaf, 28 augustus.
49. Kaushik, N., Fear, D., Richards, S.C., McDermott, C.R., Nuwaysir, E.F., Kellam, P., et al. (2005). Gene expression in peripheral blood mononuclear cells from patients with chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Pathology, 58, 826-832.
50; Kempke, S., Goossens, L., Luyten, P., Bekaert, P., Van Houdenhove, B. & Van Wambeke, P. (2010). Predictors of outcome in a multi-component treatment program for chronic fatigue syndrome. Journal of Affective Disorders, 126, 174-179. doi:10.1016/j.jad.2010.01.073.
51. Kerr, J.R., Burke, B., Petty, R., Gough, J., Fear, D., Mattey, D.L., et al. (2008). Seven genomic subtypes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a detailed 
analysis of gene networks and clinical phenotypes. Journal of Clinical Pathology, 61, 730 - 739.
52. Klimas, N.G., Salvato, F.R., Morgan, R. & Fletcher, M.A. (1990). Immunologic  abnormalities in chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Microbiology, 28, 14031410.
53. Knoop, H., Bleijenberg, G., Gielissen, M.F., Meer, J.W.M. van der & White, P.D. (2007).  Is a full recovery possible after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome? Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 171-176.
54. Koolhaas, M.P., Boorder, H. de & Hoof, E van. (2008). Cognitieve gedragstherapie bij het 
chronische vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) vanuit het perspectief van de patiënt. Medisch Contact. ISBN: 978-90-812658-1-2.
55. Kuhn, T.S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.
56. LaManca, J.J., Peckerman, A., Sisto, S.A., DeLuca, J., Cook, S. & Natelson, B.H. (2001).  Cardiovascular responses of women with chronic fatigue syndrome to stressful cognitive testing before and after strenuous exercise. Psychosomatic Medicine, 63, 756-764.
57. LaManca, J.J., Sisto, S.A., DeLuca, J., Johnson, S., Lange, G., Pareja, J., et al. (1998).  Influence of exhaustive treadmill exercise on cognitive functioning in chronic fatigue syndrome. American Journal of Medicine, 105, 59S-65S.
58. Lange, F.P. de, Kalkman, J.S., Bleijenberg, G., Hagoort, P., Meer, J.W.M. van der & Toni,  I. (2005). Gray matter volume reduction in the chronic fatigue syndrome. Neuroimage, 26, 777-781.
59. Lange, G., DeLuca, J., Maldjian, J.A., Lee, H., Tiersky, L.A. & Natelson, B.H. (1999). Brain MRI abnormalities exist in a subset of patients with chronic fatigue syndrome. Journal of the Neurological Sciences, 171, 3-7.
60. Lauteslager, M. (2006). Het evidence-beest heeft kuren. Gebruik en misbruik van EBP,  RCT- en EST-methodologie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 347-366. doi:  10.1007/BF03062231.
61. Lerner, A.M., Dworkin, H.J., Sayyed, T., Chang, C.H., Fitzgerald, J.T., Beqaj, S., et al. (2004). Prevalence of abnormal cardiac wall motion in the cardiomyopathy associated with incomplete multiplication of Epstein-barr Virus and/or cytomegalovirus in patients with chronic fatigue syndrome. In Vivo, 18, 417-424.
62. Lerner, A.M., Lawrie, C. & Dworkin, H.S. (1993). Repetitively negative changing T 
waves at 24-h electrocardiographic monitors in patients with the chronic fatigue syndrome. Left ventricular dysfunction in a cohort. Chest, 104, 1417-1421.
63. Light, A.R., White, A.T., Hughen, R.W. & Light, K.C. (2009). Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic, and immune genes in chronic fatigue  syndrome patients but not in normal subjects. Journal of Pain, 10, 1099-1112. doi:10.1016/j.jpain.2009.06.003.
64. Lloyd, A., Hickie, I., Hickie, C., Dwyer, J. & Wakefield, D. (1992). Cell-mediated 
immunity in patients with chronic fatigue syndrome, healthy control subjects and patients with major depression. Clinical & Experimental Immunology, 87, 76-79.
65. Lo, S.C., Pripuzova, N., Li, B., Komaroff, A.L., Hung, G.C., Wang, R., et al. (2010). Detection of MLV-related virus gene sequences in blood of patients with chronic fatigue syndrome and healthy blood donors. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107, 15874-15879. doi: 10.1073/pnas.1006901107.
66. Lombardi, V.C., Ruscetti, F.W., Das Gupta, J., Pfost, M.A., Hagen, K.S., Peterson, D.L., 
et al. (2009). Detection of an infectious retrovirus, XMRV, in blood cells of patients with chronic fatigue syndrome. Science, 326, 585-589. doi: 10.1126/science.1179052.
67. Lorusso, L., Mikhaylova, S.V., Capelli, E., Ferrari, D., Ngonga, G.K. & Ricevuti, G. (2009). Immunological aspects of chronic fatigue syndrome. Autoimmunity Reviews, 8, 287-291.
68. Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D.A., Rosenthal, R., Krause, E.D., Johnson, S., et al.  (1999). The researcher’s own therapy allegiances: a ‘wild card’ in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology Science and Practice, 6, 95-106.
69. Maes, M. & Twisk, F.N.M. (2009). Why myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) may kill you: disorders in the inflammatory and oxidative and nitrosative stress (IOenNS) pathways may explain cardiovascular disorders in ME/CFS. Neuroendocrinology Letters, 30, 677-693.
70. Maes, M. & Twisk, F.N.M. (2010a). Chronic fatigue syndrome: Harvey and Wessely’s (bio)psychosocial model versus a bio(psychosocial) model based on inflammatory and 
oxidative and nitrosative stress pathways. BMC Medicine, 8, 35. doi:10.1186/1741-70158-35.
71. Maes, M. & Twisk, F.N.M. (2010b). Belgische CVS-referentiecentra: onwetenschappelijk, immoreel & onethisch. Artsenkrant, 2049, 22-23.
72. Maes, M., Mihaylova, I. & Leunis, J.C. (2007). Increased serum IgA and IgM against LPS of enterobacteria in chronic fatigue syndrome (CFS): indication for the involvement of gram-negative enterobacteria in the etiology of CFS and for the presence of an increased gut-intestinal permeability. Journal of Affective Disorders, 99, 237-240.
73. Maes, M., Mihaylova, I., Kubera, M. & Bosmans, E. (2007). Not in the mind but in the 
cell: increased production of cyclo-oxygenase-2 and inducible NO synthase in chronic fatigue syndrome. Neuroendocrinology Letters, 28, 463-469.
74. Matsuda, Y., Matsui, T., Kataoka, K., Fukada, R., Fukuda, S., Kuratsune, H., et al. (2009).  A two-year follow-up study of chronic fatigue syndrome co-morbid with psychiatric disorders. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 15, 46-53.
75. McCully, K.K. & Natelson, B.H. (1999). Impaired oxygen delivery to muscle in chronic fatigue syndrome. Clinical Science, 97, 603-608.
76. ME Association. (2010). Managing my ME.
http://www.meassociation.org.uk/wpcontent/uploads/2010/09/2010-survey-report-lo-res10.pdf (opgehaald 14 april 2011)
77. Meeus, M., Nijs, J., Huybrechts, S. & Truijen, S. (2010). Evidence for generalized hyperalgesia in chronic fatigue syndrome: a case control study. Clinical Rheumatology, 29, 393-398. doi: 10.1007/s10067-009-1339-0.
78. Miwa, K. & Fujita, M. (2009). Cardiac function fluctuates during exacerbation and  remission in young adults with chronic fatigue syndrome and ‘small heart’. Journal of Cardiology, 54, 29-35. doi:10.1016/j.jjcc.2009.02.008.
79. Myhill, S., Booth, N.E. & McLaren-Howard, J. (2009). Chronic fatigue syndrome and  mitochondrial dysfunction. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2, 1-16.
80. Natelson, B.H., Weaver, S.A., Tseng, C.L. & Ottenweller, J.E. (2005). Spinal fluid abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome. Clinical Diagnostic Labaratory immunology, 12, 52-55.
81. Nicolson, G.L., Gan, R. & Haier, J. (2003). Multiple co-infections (mycoplasma, chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patients: association with signs and symptoms. Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica, 111, 557-566.
82. Nijs, J. & De Meirleir, K. (2005). Impairments of the 2-5A synthetase / RNase L pathway in chronic fatigue syndrome. In Vivo, 19, 1013-1021.
83. Nijs, J., Nicolson, G.L., De Becker, P., Coomans, D. & De Meirleir, K. (2002). High prevalence of mycoplasma infections among european chronic fatigue syndrome patients.  Examination of four Mycoplasma species in blood of chronic fatigue syndrome patients. FEMS Immunology & Medical Microbiology, 34, 209-214.
84. Nijs, J., Vanherberghen, K., Duquet, W. & De Meirleir, K. (2004). Chronic fatigue
syndrome: lack of association between pain-related fear of movement and exercise capacity and disability. Physical Therapy, 84, 696-705.
85. Nimnuan, C., Rabe-Hesketh, S., Wessely, S. & Hotopf, M. (2001). How many functional somatic syndromes? Journal of Psychosomatic Research, 51, 549-557.
NIP. Kerncompetenties gezondheidspsycholoog.

86. http://www.psynip.nl/upload5/sectorg/kerncompetenties%20gz%20def%20261006.doc (opgehaald 24 juni 2009). Inmiddels niet meer on-line beschikbaar, maar op te vragen bij Gerard Nijssen, secretaris van de sector Gezondheidszorg van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
87. Núñez, M., Fernández-Solà, J., Nuñez, E., Fernández-Huerta, J.M., Godás-Sieso, T. &  Gomez-Gil, E. (2011). Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up. Clinical Rheumatology, 30, 381-389. doi: 10.1007/s10067-010-1677-y.
88. Patrick Neary, J., Roberts, A.D., Leavins, N., Harrison, M.F., Croll, J.C. & Sexsmith, J.R. (2008). Prefrontal cortex oxygenation during incremental exercise in chronic fatigue syndrome. Clinical Physiology and Functional Imaginging, 28, 364-372.
89. Peckerman, A., LaManca, J.J., Dahl, K.A., Chemitiganti, R., Qureishi, B. & Natelson, B.H. (2003). Abnormal impedance cardiography predicts symptom severity in chronic fatigue syndrome. American Journal of the Medical Sciences, 326, 55-60.
90. Price, J.R., Mitchell, E., Tidy, E. & Hunot, V. (2008). Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3 (CD001027).
91. Prins, J.B., Bleijenberg, G., Bazelmans, E., Elving, L.D., Boo, T.M. de, Severens, J.L., et  al. (2001). Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 357, 841-847.
92. Puliyel, J.M. (2001). Evidence based medicine: making it better. Economic & Political Weekly, 46, 23-26.
93. Ramsay, A.M. (1978). ‘Epidemic neuromyasthenia’ 1955-1978. Postgraduate Medical Journal, 54, 718-721.
94. Ramsay, A.M. (1988). Myalgic encephalomyelitis and postviral fatigue states: the saga of Royal Free disease. London: Gower Medical Publishing.
95. Reeves, W.C., Wagner, D., Nisenbaum, R., Jones, J. F., Gurbaxani, B., Solomon, L., et al. (2005). Chronic fatigue syndrome: a clinically empirical approach to its definition and study. BMC Medicine, 3, 19.
96. Scheeres, K., Wensing, M., Knoop, H. & Bleijenberg, G. (2008). Implementing cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome in a mental health center: a benchmarking evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 163-171.
97. Schutzer, S.E., Angel, T. E., Liu, T., Schepmoes, A.A., Clauss, T.R., Adkins, J.N., et al. (2011). Distinct cerebrospinal fluid proteomes differentiate post-treatment lyme disease from chronic fatigue syndrome. PLoS ONE, 6, e17287. doi:10.1371/journal.pone.0017287.
98. Schwartz, R.B., Komaroff, A.L., Garada, B.M., Gleit, M., Doolittle, T.H., Bates, D.W., et al. (1994). SPECT imaging of the brain: comparison of findings in patients with chronic fatigue syndrome, AIDS dementia complex, and major unipolar depression. American Journal of Roentgenology, 162, 943-951.
99. Sharpe, M.C., Archard, L.C., Banatvala, J.E., Borysiewicz, L.K., Clare, A.W., David, A., 
et al. (1991). Chronic fatigue syndrome: guidelines for research. Journal of The Royal Society of Medicine, 84, 118-121.
100. Sheedy, J.R., Wettenhall, R.E., Scanlon, D., Gooley, P.R., Lewis, D.P., McGregor, N., et al. (2009). Increased d-lactic acid intestinal bacteria in patients with chronic fatigue syndrome. In Vivo, 23, 621-628.
101. Siegel, S.D., Antoni, M.H., Fletcher, M.A., Maher, K., Segota, M.C., Klimas, N. (2006). Impaired natural immunity, cognitive dysfunction, and physical symptoms in patients with chronic fatigue syndrome: preliminary evidence for a subgroup? J Psychosom Res, 60, 559-66.
102. Siemionow, V., Fang, Y., Calabrese, L., Sahgal, V. & Yue, G.H. (2004). Altered central 
nervous system signal during motor performance in chronic fatigue syndrome. Clinical Neurophysiology, 115, 2372-2381.
103. Song, S. & Jason, L.A. (2005). A population-based study of chronic fatigue syndrome 
(CFS) experienced in differing patient groups: an effort to replicate Vercoulen et al.’s model of CFS. Journal of Mental Health, 14, 277-289.
104. Spence, V.A., Kennedy, G., Belch, J.J., Hill, A. & Khan, F. (2008). Low-grade 
inflammation and arterial wave reflection in patients with chronic fatigue syndrome. Clinical Science, 114, 561-566.
105. Stein, E. (2005). Assessment and treatment of patients with ME/CFS: clinical guidelines 
for psychiatrists. http://www.ualberta.ca/BIOETHICS/Symposia20pdfs/Symposium2010/FM-CFSPsychiatry-overview.pdf (opgehaald 14 april 2011)
106. Steungroep ME & Arbeidsongeschiktheid (2005). Knelpunten bij ME/CVS. Groningen. 
Overhandigd aan de Tweede Kamer-commissie Volksgezondheid, Welzijn & Sport op 22 maart 2005.
107.  Streeten, D.H. & Bell, D.S. (1998). Circulating blood volume in chronic fatigue syndrome. 
Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 4, 3-11.
108. Stulemeijer, M., Jong, L.W. de, Fiselier, T.J., Hoogveld, S.W. & Bleijenberg, G. (2005). 
Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. British Medical Journal, 330, 14.
109. Suhadolnik, R.J., O’Brien, K., Peterson, D., Welsch, S., Reichenbach, N.L., Gabriel, J., et  al. (2004). Clinical and biochemical characteristics differentiating chronic fatigue 
syndrome from major depression and healthy control populations: relation to dysfunction
and RNase L pathway. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 12, 5-35.
110. Thambirajah, A.A., Sleigh, K., Stiver, H.G. & Chow, A.W. (2008). Differential heat shock 
protein responses to strenuous standardized exercise in chronic fatigue syndrome patients and matched healthy controls. Clinical & Investigative Medicine, 31, E319.
111.  Thomas, M. & Smith, A. (2009). An investigation into the cognitive deficits associated 
with chronic fatigue syndrome. The Open Neurology Journal, 3, 13-23.
112. Torenbeek, M., Mes, C. A., Liere, M. J. van, Schreurs, K. M., Meer, R. ter, Kortleven,  G.C., et al. (2006). Gunstige resultaten van een revalidatieprogramma met cognitieve
gedragstherapie & gedoseerde fysieke activiteit bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 150, 2088-2094.
113. Twisk, F.N.M. & Maes, M. (2009). A review on cognitive behavorial therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) in myalgic encephalomyelitis (ME) / chronic fatigue 
syndrome (CFS): CBT/GET is not only ineffective and not evidence-based, but also potentially harmful for many patients with ME/CFS. Neuroendocrinology Letters, 30, 284- 299.
114. Twisk, F.N.M., Arnoldus, R.J. & Maes, M. (2010). Plausible explanations for 
neurocognitive deficits in ME/CFS, aggravation of neurocognitive impairment induced by exertion. Psychological Medicine, 40, 1230-1231. doi:10.1017/S0033291710000504.
Van den Eede, F., Moorkens, G., Van Houdenhove, B., Cosyns, P. & Claes, S. J. (2007).
115. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology, 55, 112-120.
116.  Van Houdenhove, B. (2006). What is the aim of cognitive behaviour therapy in patients with chronic fatigue syndrome? Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 396-397.
117. Van Oosterwijck, J., Nijs, J., Meeus, M., Lefever, I., Huybrechts, L., Lambrecht, L., et al.  (2010). Pain inhibition and postexertional malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic 
fatigue syndrome: an experimental study. Journal of Internal Medicine, 268, 265-278. doi: 10.1111/j.1365-2796.2010.02228.x
118.  Vandenbergen, J. & Vanheule, S. (2005). Het chronische-vermoeidheidssyndroom en betekenisverlening door artsen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 359-367.
119. VanNess, J.M., Snell, C.R., Stevens, S.R. & Stiles, T.L. (2007). Metabolic and 
neurocognitive responses to an exercise challenge in chronic fatigue syndrome (CFS). 
Medicine & Science in Sports and Exercise, 39, S445.
120. VanNess, J.M., Snell, C.R., Stevens, S.R., Bateman, L. & Keller, B.A. (2006). Using serial 
cardiopulmonary exercise tests to support a diagnosis of chronic fatigue syndrome. Medicine & Science in Sports and Exercise, 38, S85. 
121. Veer, A J. de & Francke, A.L. (2008). Zorg voor ME/CVS-patiënten. Ervaringen van de 
achterban van patiëntenorganisaties met de Gezondheidszorg. Utrecht: NIVEL.
122. Vercoulen, J.H., Swanink, C.M., Fennis, J.F., Galama, J.M., Meer, J.W.M. van der & 
Bleijenberg, G. (1994). Dimensional assessment of chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 38, 383-392.
123. Vercoulen, J.H., Swanink, C.M., Fennis, J.F., Galama, J.M., Meer, J.W.M. van der & 
Bleijenberg, G. (1996). Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the natural course. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 60, 489-494.
124. Vercoulen, J.H., Swanink, C.M., Galama, J.M., Fennis, J.F., Jongen, P J., Hommes, O.R., 
et al. (1998). The persistence of fatigue in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis: development of a model. Journal of Psychosomatic Research, 45, 507-517.
125. Vercoulen, J.H., Swanink, C. M., Zitman, F.G., Vreden, S.G., Hoofs, M.P., Fennis, J.F., et 
al. (1996). Randomised, double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in chronic fatigue syndrome. Lancet, 347, 858-861.
126. Vermeulen, R.C., Kurk, R.M., Visser, F.C., Sluiter, W. & Scholte, H.R. (2010). Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated 
exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. Journal of Translational Medicine, 8, 93. doi:10.1186/1479-5876-8-93.
127. Vollmer-Conna, U., Piraino, B.F., Cameron, B., Davenport, T., Hickie, I., Wakefield, D., 
et al. (2008). Cytokine polymorphisms have a synergistic effect on severity of the acute sickness response to infection. Clinical Infectious Diseases, 47, 1418-1425.
128. Weinstein, A.A., Drinkard, B.M., Diao, G., Furst, G., Dale, J.K., Straus, S.E., et al. (2009).  Exploratory analysis of the relationships between aerobic capacity and self-reported 
fatigue in patients with rheumatoid arthritis, polymyositis, and chronic fatigue syndrome. Physical Medicine & Rehabilitation, 1, 620-628. doi:10.1016/j.pmrj.2009.04.007.
129. Werf, S.P. van der, Vree, B. de, Meer, J.W.M van der & Bleijenberg, G. (2002). Natural c
ourse and predicting self-reported improvement in patients with a relatively short illness duration. Journal of Psychosomatic Research, 53, 749-753.
130.
Wessely, S. (2003). Bombs and the balance sheet. The Guardian, 1 maart.
131. Whistler, T., Jones, J.F., Unger, E.R. & Vernon, S.D. (2005). Exercise responsive genes measured in peripheral blood of women with chronic fatigue syndrome and matched control subjects. BMC Physiology, 5, 5.
132. White, P.D., Goldsmith, K.A., Johnson, A.L., Potts, L., Walwyn, R., DeCesare, J.C., et al. 
(2011). Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded Exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. The Lancet, 377, 823-836. doi:10.1016/S0140-6736(11)60096-2.
133. Whiteside, A., Hansen, S. & Chaudhuri, A. (2004). Exercise lowers pain threshold in 
chronic fatigue syndrome. Pain, 109, 497-499.
134. Whiting, P., Bagnall, A.M., Sowden, A.J., Cornell, J.E., Mulrow, C.D. & Ramirez, G. (
2001). Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. Journal of The American Medical Association, 286, 1360-1368.
135.  WHO (1967). International Classification of Diseases, Eighth Revision (ICD-8). I (code
5. 323), 158. Geneve: World Health Organization.
136.  WHO (1992). International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10). G93.3.  Geneve: World Health Organization.
137.  WHO (2001). B. Saraceno (Director Department of Mental Health), 16 october 2001. B
rief in antwoord op vragen van een Britse patiëntenbelangenorganisatie. 
http://dsm5watch.wordpress.com/icd-11-me-cfs (opgehaald 14 april 2011).
138. WHO (2004). André l'Hours (WHO headquarters), 23 januari 2004. Brief in antwoord op formele vragen van een Britse patiëntenbelangenorganisatie. 
http://dsm5watch.wordpress.com/icd-11-me-cfs (opgehaald 14 april 2011).
139. Wiborg, J.F., Knoop, H., Stulemeijer, M., Prins, J.B. & Bleijenberg, G. (2010). How does  cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychological Medicine, 40, 1281-1287. doi: 10.1007/s10067009-1339-0.
140.  Wood, B. & Wessely, S. (1999). Personality and social attitudes in chronic fatigue 
syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 47, 385-397.
141. Working group on CFS/ME. (2002). A report of the CFS/ME working group. 
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4095249 (opgehaald op 14 maart 2011).
142. Wyller, V.B., Barbieri, R., Thaulow, E. & Saul, J.P. (2008). Enhanced vagal withdrawal during mild orthostatic stress in adolescents with chronic fatigue. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 13, 67-73.
143. Zhang, C., Baumer, A., Mackay, I.R., Linnane, A.W. & Nagley, P. (1995). Unusual pattern of mitochondrial DNA deletions in skeletal muscle of an adult human with chronic fatigue syndrome. Human Molecular Genetics, 4, 751-754.
144. Zhang, L., Gough, J., Christmas, D., Mattey, D. L., Richards, S.C., Main, J., et al. (2010). Microbial infections in eight genomic subtypes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Journal of Clinical Pathology, 63, 156-164.

Bron :  © 2011, Bohn Stafleu van Loghum, Houten


 
 
 CheckStat