نتناول موضوع من المشكلات والامراض التى تصيب الفم واللثه والاثنان وهى التهاب قاع الفم او ما يسمى ذبحة لودفيغ من حيث التشخيص والاعراض لذبحة لوفيغ والاعراض المؤديه اليه ومدى خطورة المرض  ومتى بدأ  والعلاجات المختلفه لذبحة لودفيغ من خلال هذا المقال للدكتور محمد عبدالفتاح ابو حسن 

التهابات الفك السفلي.. التشخيص والعلاج

د. محمد عبدالفتاح أبو حسن

● لقد عرف هذا المرض منذ زمن هبيوقراط وهو التهاب خلوي غنفريني، خمج ساحق لمنطقة تحت الفك السفلي، ينشأ في المسافة تحت الفكية وينتشر بسرعة نحو قاع الفم، ينجم عن امتداد إنتان سني المنشأ بخاصة من إنتان الأرحاء السفلية الذي يمتد إلى قاع الفم عندما تمتد جذور الأرحاء الثانية والثالثة السفلية حتى أسفل ارتكاز العضلة الضرسية اللامية على الحافة الضرسية اللامية (الخط المنحرف الباطن).

الأسباب: إن الإنتان الذروي للأرحاء الثانية والثالثة السفلية، يمكن أن ينتشر مباشرة إلى المسافة تحت الفكية، ومن هناك ينتشر إلى المسافات المجاورة أو أنه كثيرا ما يعقب الأرحاء الآنفة الذكر. يعزى هذا الإنتان إلى المكورات العقدية كما يمكن أن تتواجد المكورات العنقودية وعضويات فنسان وبالرغم من أن العامل الجرثومي المسبب لخناق لودفيغ هو المكورات العقدية الحالة للدم فقد تشترك في هذا الإنتان أيضا الجراثيم الهوائية، والجراثيم اللاهوائية وذلك لوجود غاز في النسج.

إن المريض الذي يعاني من خناق لودفيغ غالبا ما يتظاهر بأعراض خطرة يمكن أن تؤدي إلى نتائج وخيمة، يكمن الخطر الرئيسي في الاختناق بسبب إعاقة التنفس الناجمة عن انغلاق مجرى الهواء. الذي ينشأ عن انتباج قاع الفم ووذمته التي تسبب ارتفاع اللسان وإندفاعه نحو الأعلى والخلف بالإضافة إلى الوذمة التي تصيب اللهاة ينتشر الإنتان بسرعة يتناول الإنتباج بالإضافة إلى المسافة تحت الفكين، يتناول المسافة تحت اللسانية أو المسافة تحت الذقنية أو غالبا يتناول كلتيهما معا. تصاب المسافة تحت الفكية بانتباج حساس متصلب غير متموج، يكون التموج معدوما في المراحل البدائية المبكرة للإصابة، ولا يوجد قيح كذلك، لأن الإنتباج الحاصل يكون عادة نتيجة الوذمة المرافقة للإلتهاب الخلوي، وفي حالة تشكل القيح في هذه المرحلة المبكرة، فإنه يتشكل عمقا بين العضلات الضرسية اللامية والعضلة الذقنية اللسانية، إذن بعد إصابة الانتان للمسافات تحت الفكية وتحت اللسانية وتحت الذقنية ينتقل منها عبر المستويات الصفاقية إلى المنصف ليسبب التهاب المنصف، يمكن أن تكون الأعراض لطيفة أو عاصفة، فيمكن إذا كانت لطيفة أن تتحول فجأة وبسرعة إلى أعراض خطرة. وهناك مايسمى بأعراض إنذار لهذا الإنتان وهي: قشعريرة، حمى، زيادة افراز اللعاب، إعاقة في حركات اللسان، وأخيرا عدم قابلية فتح الفم، تزداد هذه الأعراض وخامة وبسرعة فيصعب البلع أو يتوقف، ويصعب الكلام، ويسيل اللعاب من ا لفم لعدم إمكانية بلعه، ونتيجة للألم المرافق لعملية البلغ، تنتشر الوذمة بسرعة فيصعب التنفس وقد يسد مجرى الهواء تماما إذا امتدت الوذمة إليه مما قد ينجم عنه الموت المبكر إلا إذا جرى بسرعة خزع الرخامى وتزداد درجة حرارة الجسم ارتفاعا وتثحن نسج قاع الفم، قد يرتفع اللسان وتظهر على المريض علامات الإنسمام الدموي كما تتورم الحنجرة فيزداد التنفس صعوبة.

التشخيص: لخناق لودفيغ معايير تشخيصية متفق عليها من قبل جميع الباحثين وهي:

1 ـ يجب أن يوجد لدى المريض انتباج عميق حساس يتناول المنطقة تحت الفكين والمنطقة تحت اللسانية.

2 ـ يجب أن يكون هناك انتباج في قاع الفم.

3 ـ يجب أن يكون اللسان مندفعا للأعلى.

تكون هذه الأعراض واضحة بشكل جلي عند المريض المصاب بخناق لودفيغ.

إذن خناق لودفيغ التهاب حاد متقيح يصيب قعر الفم بسرعة وبعنف إلى النسيج الخلوي للعنق ومن أسباب انتشار الإنتان الأسنان المهملة والغدد اللعابية. وهو يصيب الشباب بينما يتأثر فيه الأشخاص في أي عمر كان. ترتفع درجة حرارة المريض ارتفاعا شديدا وتنتبج الرقبة انتباجا قاسيا وتحدث حرارة شديدة ويرتفع اللسان حتى ينطبق على قبة الحنك مما يسبب صعوبة في التنفس ويزداد الألم مع تطور الإنتان الذي يمكن أن يكون مميتا.

التشخيص التفريقي كيف يتم تشخيص مرض ذبحة لودفيغ :

يختلف هذا الإنتان عن بقية الإنتانات التي تعقب القلع عادة بالنواحي التالية:

1 ـ يتصف الإنتباج المرافق لخناق لودفيغ بقساوة شديدة، ولا تنطبع على النسج المنتبجة ضغط الأصبع.

2 ـ لا يوجد تموج قيحي، ويمكن أن تصاب النسج بالغنغرينا، فيلاحظ عند الشق أن هناك حدا واضحا بين النسج المصابة والنسج السليمة المحيطة بها حيث تبدو النسج المصابة وكأنها فاقدة للحياة.

3 ـ يشمل خناق لودفيغ ثلاث مسافات رئيسية مزدوجة أي أنه يتناول الجهتين معا ليشمل المسافات تحت الفكية وتحت الذقنية وتحت اللسانية، أما إذا اقتصر الإنتان على جهة واحدة فقط أي كان وحيد الجانب فالأنتان والحالة هذه لا يعد خناق لودفيغ.

4 ـ يكون للمريض مظهر نموذجي من الفم المفتوح ويتجلى ذلك بارتفاع قاع الفم، وارتفاع اللسان وارتداده إلى الخلف مما يجعل التنفس صعبا.

وكما مر آنفا يدل الخناق لودفيغ على إنتان سريع غير متقيح. عندما لا تسبب الوذمة إغلاق مجرى الهواء ويكون الوقت كافيا لحصول الإنتان الثانوي المرافق مع الجراثيم المقيحة، يتشكل في هذه الحالة ما يسمى انتان الوجه العام عبر انتشار هذا الإنتان بواسطة الأوعية اللمفية.

المعالجة: تبلغ نسبة الوفيات بسبب خناق لودفيغ نحو 54% فإذا نجا المريض من الموت اختناقا، فإنه يبقى معرضا لخطر الموت من التسمم الدموي أو غير ذلك من الاختلاطات.

تعد معالجة خناق لودفيغ من المعالجات الدقيقة وتتم باعطاء المضادات الحيوية وبالرغم من الاعتقاد القائل إن كمية القيح المتشكلة تكون صغيرة ومدفونة في عمق الأنسجة وتفجيرها يكون من الصعوبة بمكان إلا أن البضع والتفجير لابد منهما في معظم الحالات.

تقسم المعالجة إلى :

معالجة دوائية                           ومعالجة جراحية

فالمعالجة الدوائية                   تشمل المعالجة بالمرديات التي يجب أن تتم بعد أن يوضح الزرع الجرثومي نوع المضاد الحيوي الأكثر فاعلية إن استعمال مركبات السولفاميد البنسلين يمكن أن يلجأ بسبب تأثيرها المضاد في المكورات العقدية. ان إنذار خناق لودفيغ قد تحسن في الوقت الحاضر تحسنا كبيرا بسبب وجود المضادات الحيوية التي أعطت المعالجة بها بكميات كبيرة نتائج جيدة.

أما المعالجة الجراحية فيجب أن يؤخذ في حسبانها التدخل المبكر لتأمين مجرى الهواء حرا. وذلك بخزع الرغامي قبل إجراء العمل الجراحي تحت التخدير العام، هذه الخطوة يلجأ إليها الطبيب المسعف كعملية انقاذ للمريض من خطر الموت اختناقا. تتم المعالجة الجراحية بالشق والتفجير. وطالما أن هذا الغلغمون يشمل أكثر من مسافة كما ورد سابقا.

فإن الشق والتفجير يجب أن يكون شاملا حتى أن بعضهم قد أوصى بادخال ملقط مفجر من المسافة تحت الذقنية حتى المسافة تحت الفكية، وأوصى آخرون بإجراء شق متوسط من أسفل الذقنية حتى العظم اللامي ومن تلك النقطة حتى زاوية الفك الأسفل.

يجب أن يجرى الشق عميقا مع الانتباه إلى الشريان والوريد الوجهي اللذين من المفروض أن يبعدا، هذه الشقوق تعطي استرخاء للنسج، وبالتالي لقاع الفم فينخفض الضغط على اللسان وتؤمن بدورها تفجيرا جيدا للقيح وبالرغم من ذلك ينصح بإدخال المفجرات الآلية في المناطق العميقة لتفجير قيح أي مجمع قيحي عميق.

توضع مفجرات عميقة وتترك الشقوق دون خياطتها في أول الأمر ثم تخاط بعد ذلك.

إذن فالتدخل الجراحي يحرر النسج المتوترة، مما يؤدي إلى استرخائها كما أنه يؤدي إلى تفجير القيح، وبالرغم من أن معظم الحالات لا تترافق إلا مع القليل من القيح أو الكثير منه بحالات أخرى، فإن الطبيب لا يشعر بالتموح القيحي من خلال قساوة النسج، والجيب أو المجمع القيحي لا يكون في الوسط، بل يتوضع قرب الجزء المتوسط من الفك الأسفل أي من حيث نشأ الإنتان.

يمكن أن يجرى الشق على نحو آخر، وذلك باجراء بضع للمنطقة المتوسطة بمحاذاة الحافة السفلية للفك السفلي التي يصعب تحديدها في هذه الحالة ثم يمدد الشق نحو الأعلى باتجاه قاعدة اللسان في المسافة تحت الفكية يتناول الشق المسافة تحت الذقنية العضلة الضرسية اللامية، تُسبر النسج لتفجير المجمع القيحي ولا يخاط الشق لتحقيق أكبر تحرير ممكن للتوتر النسجي.