Perguntas do Dia‎ > ‎

Tratamento das Síndromes Coronarianas

postado em 21 de abr. de 2011 14:15 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 9 de mai. de 2011 19:14 atualizado‎(s)‎ ]
Perguntas: Davi Freitas Tenório
Respostas: Bruno de Melo Veloso Couto

1.    Na síndrome coronariana em quais casos é indicado o tratamento cirúrgico, a angioplastia e a trombólise medicamentosa?

        Estudos amplamente renomados como o Coronary Artery Surgery Study (CASS), Veteran Admninistration Cooperative Study Group (VA) e o European Coronary Surgery Study (ECSS), conduzidos entre 1972 e 1984, forneceram fundamentos essenciais comparando os resultados da terapia cirúrgica e da medicamentosa. A mensagem principal deixada por esses estudos foi de que os benefícios relativos proporcionados pelo tratamento cirúrgico em relação ao medicamentoso são maiores quando o paciente apresenta altos riscos, que por sua vez são definidos pela severidade da angina ou da isquemia, o número de vasos comprometidos e a presença de disfunção ventricular esquerda.



        O gráfico acima demonstra que em paciente com risco menor, como os que apresentam angina estável crônica, o tratamento cirúrgico tem um prognóstico melhor que o medicamentoso.

2.    Que enxertos são usados na Revascularização do Miocárdio? Em que coronárias eles normalmente são utilizados? Qual a duração média desses enxertos?

        Uma das chaves para o sucesso em longo prazo da cirurgia de revascularização do miocárdio é a escolha do conduto ideal. São dois os tipos de condutos: os arteriais e os venosos. Dentre eles os mais utilizados são:
  • Artéria torácica interna esquerda;
  • Artéria torácica interna direita;
  • Artéria radial;
  • Artéria ulnar;
  • Artéria gastroepiploica;
  • Artéria epigástrica inferior;
  • Veia safena magna.
        A escolha do conduto deve ser feita levando-se em consideração:
  • O comprimento necessário para atingir a artéria desejada;
  • Um diâmetro em torno de 2-3 mm;
  • Uma boa relação entre o diâmetro da artéria nativa e o conduto utilizado (1:1)
  • Espessura da parede do conduto (menor que 1mm e livre de placas de ateroma)
        As coronárias operadas para implantação do enxerto influenciam a escolha do conduto a ser utilizado. Por exemplo, muitos preferem usar a artéria torácica interna esquerda para a descendente anterior e a veia safena magna para as demais coronárias.
        Com relação à patência dos condutos, é certo que após 10 anos somente cerca de 50% dos condutos venosos estão patentes. Já os condutos artérias têm durabilidade muito maior. A artéria torácica interna, por exemplo, quando enxertada na descendente anterior apresenta resultados de 90% de patência.



3.    Se a artéria torácica interna tem melhores resultados porque não usar ambas as artérias em todos os pacientes? Que complicação deve ser temida?

        O uso da artéria torácica interna esquerda está relativamente contra-indicado em paciente com radiação torácica e estenose de subclávia. 
        Com relação ao uso das mamarias esquerda e direita, existem diverso estudos que defendem que a dupla mamaria representa uma melhora em comparação à mamaria simples, embora isto não tenha sido completamente comprovado.
        Uma das complicações da utilização da dupla mamaria é a infecção esternal, devido à desvitalização do esterno causado pela dissecação das duas mamárias. Outros riscos como sangramento no pós-operatório e o infarto intra-operatório também podem ser considerados.

4.    Em que pacientes é realizada a revascularização com CEC e em quais a CEC não é utilizada? Quais são os prós e os contras de cada técnica?

        Em princípio, todos os pacientes podem ser operados sem CEC, especialmente aqueles em que o não uso da CEC pode trazer grande benefício (doença vascular cerebral, história de acidente vascular cerebral prévio, pacientes idosos, doentes com insuficiência renal, com distúrbios hematológicos, baixa fração de ejeção, reoperações, aterosclerose acentuada de aorta e artéria femoral e portadores de doenças malignas).
        As contra-indicações para o uso da CEC são classificadas em:
  • Absolutas: presença de outras doenças que requerem tratamento simultâneo (valva mitral, aórtica, CIV, aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência cardíaca.
  • Relativas: artérias intramiocardicas, artérias com calcificação importante, cardiomegalia importante e artérias que suportam manipulação mínima. 


Fontes
  1. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult. 3th ed. McGraw-Hill Companies; 2008.
  2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da revascularização do miocardio. Arq Bras Cardiol 2004; 82(suppl.5).
  3. Barlem AB, Saadi EK, Gib MC, Manfroi WC. Enxertos arteriais na cirurgia de revascularização do miocárdio: papel da artéria radial. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(1): 53-7.
  4. Pêgo-Fernandes PM, Gaiotto FA, Guimarães-Fernandes F. Estado atual da cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Med (São Paulo) 2008; 87(2):92-8.
  5. Jatene MB, Puig LB, Jatene FB, Ramires AF, Oliveira SA, Dallan LA, et al. Revascularização direta do miocárdio com as duas artérias mamárias internas: análise de 442 casos. Rev Bras Cir  Cardiovasc 1990; 5(2) : 71-78.
Comments