Perguntas do Dia

Resumo: Drenagem Anômala de Veias Pulmonares

postado em 9 de mai. de 2011 19:40 por Liga Acadêmica Cardiovascular

Autor: Ignacio Adolfo Leutenneger

        A drenagem anômala das veias pulmonares resulta da persistência embrionária da comunicação da parte pulmonar do plexo do intestino anterior com o sistema venoso cardinal ou umbílico-vitelino, resultando na conexão das veias pulmonares diretamente ao átrio direito ou ao sistema venoso sistêmico (ou suas tributárias). Esta condição é freqüentemente associada a hipoplasia do pulmão direito, dextrocardia, alterações pulmonares parenquimatosas e suprimento arterial anômalo do lobo inferior do pulmão direito (Síndrome de Scimitar).
        A drenagem anômala pode ser total ou parcial, dependendo de quantas veias pulmonares drenam para o sistema venoso sistêmico. Na drenagem total, todo o retorno venoso pulmonar é drenado para o átrio direito, de forma que a comunicação interatrial é parte integrante desta má-formação. Na drenagem parcial, um CIA tipo seio venoso está presente e a conexão freqüentemente envolve as veias pulmonares do lobo médio ou superior direito e a veia cava superior.
        As conseqüências fisiológicas e a clínica do paciente vão depender do tamanho da CIA e da magnitude da resistência vascular pulmonar. Se há presença de obstrução severa de veias pulmonares, a criança pode apresentar início precoce de dispnéia, edema pulmonar, cianose, insuficiência de ventrículo direito. Se não houver obstrução ao exame físico, poder-se-á observar hiperatividade de VD e cianose mínima. Os exames complementares evidenciam sobrecarga/hipertrofia do ventrículo e átrio direito e hiperfluxo pulmonar.
       



        A maioria dos doentes com drenagem anômala total de veias pulmonares tem sintomas de insuficiência cardíaca e/ou cianose no primeiro ano de vida e 80% falecem antes do primeiro ano se não tratados. Os que permanecem assintomáticos têm melhor prognóstico e a cirurgia deve ser postergada para mais tarde na infância. 
        A cirurgia corretiva deve ser o mais precoce possível. Consiste na anastomose do tronco venoso pulmonar ao átrio esquerdo, através do redirecionamento do fluxo, com a utilização de um retalho de enxerto e correção do CIA. 



Fonte 
  • Colafranchesi AS. Drenagem Anômala de Veias Pulmonares. Medscape Medcenter.

Semiologia Cardiovascular

postado em 9 de mai. de 2011 19:15 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 9 de mai. de 2011 19:21 atualizado‎(s)‎ ]

Perguntas: Lucas Figueredo Cardoso
Respostas: Ignacio Adolfo Leutenegger

1.    Descreva um pulso anacrótico e o que significa parvus et tardus.

        Pulso anacrótico é aquele constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil, típico da estenose aórtica. Um pulso parvus apresenta amplitude diminuída, e tardus possui a duração de cada pulsação aumentada, sendo estas também características da estenose aórtica.

2.    Qual a característica do pulso em martelo d'agua?

        O pulso em martelo d’água aparece e desaparece com rapidez  ou seja, alta amplitude e curta duração , devido ao aumento da pressão diferencial, sendo observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, nas anemias graves e no hipotireoidismo.










3.    Classifique o sopro da insuficiência aórtica quanto à fase do ciclo, localização, irradiação e tonalidade. 

        O sopro da insuficiência cardíaca é resultado do refluxo de sangue através da valva aórtica que não se fecha completamente. Portanto, inicia-se imediatamente após a segunda bulha, na diástole. É um sopro de alta freqüência, de tonalidade aguda, em decrescendo – portanto, de caráter aspirativo. Localiza-se no foco aórtico e/ou aórtico acessório com irradiação ao ápice do coração. 



Fonte
  • Porto CC. Semiologia Médica. 6ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

Persistência do Canal Arterial (PCA)

postado em 9 de mai. de 2011 18:53 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 9 de mai. de 2011 19:14 atualizado‎(s)‎ ]

Perguntas: Lucas Figueredo Cardoso
Respostas: Ignacio Adolfo Leutenegger

1.    Em relação à Persistência do Canal Arterial (PCA), como é caracterizado o exame físico do paciente (especialmente, a ausculta cardíaca)?
        
        O sopro mais característico é contínuo, descrito como sopro em maquinaria, melhor audível na borda esternal esquerda alta e na região infra-clavicular esquerda.
        Após desenvolvimento de hipertensão pulmonar e conseqüente shunt da direita para a esquerda, evidencia-se cianose e baqueteamento digital. Também pode haver taquicardia, precórdio hiperdinâmico e aumento da amplitude de pulso.

2.    Qual a idade ideal para realizar a correção do PCA e quais os principais fatores que interferem na indicação cirúrgica (tanto para adiantar quanto para postergá-la)?

        O fechamento funcional do canal arterial no recém-nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida, e o permanente, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns casos, até o 21° dia. No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um período mais prolongado, e a frequência da persistência do canal arterial é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém-nascido. O canal arterial, mesmo sintomático, pode evoluir para fechamento espontâneo.
        Quanto maior o diâmetro do canal arterial, menor a chance do não fechamento. Com o não-fechamento, o canal arterial aumenta, de forma significativa, os diâmetros sistólico e diastólico do VE, o diâmetro do átrio esquerdo, do septo e parede interventricular, além do débito cardíaco aórtico – ou seja, ocorre dilatação das câmaras esquerdas do coração, provavelmente em decorrência de um hiperfluxo pulmonar e maior retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo.



        A indicação cirúrgica inclui insuficiência cardíaca de difícil controle no recém-nascido ou lactente, retardo no crescimento e sinais de grande shunt no lactente e patência mantida com qualquer grau de shunt após 6 meses de vida. 
        A idade recomendada para ligadura cirúrgica eletiva do canal é entre um e dois anos. A tendência é que a intervenção no prematuro seja mais precoce para evitar danos na vasculatura pulmonar.

3. Qual a técnica cirúrgica comumente utilizada para a correção do PCA? Descreva resumidamente. 

        O acesso é feito por toracotomia esquerda no terceiro ou quarto espaço intercostal. Os pulmões são afastados medialmente e a pleura posterior é incisada para permitir a dissecção e o isolamento do canal. O cuidado com o nervo laringeo recorrente é de fundamental importância para se evitar complicações pós-operatórias. Entre as técnicas, têm-se: a ligadura simples, em que três fios são usados para ocluir totalmente a luz do canal; a ligadura com dois fios e uma sutura transfixante; e a secção e sutura do canal. Ao final do procedimento, a cavidade pleural deve ser drenada. 



Fontes
  1. Afiune JY, Singer JM, Leone CR. Evolução ecocardiográfica de recém-nascidos com persistência do canal arterial. J Pediatr 2005; 81: 454-60. 
  2. Miyague NI. Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros. J Pediatr. 2005; 81: 429-30.
  3. Colafranceschi AS. Persistência do Canal Arterial. Medscape Medcenter.

Comunicação Inter-atrial (CIA)

postado em 7 de mai. de 2011 07:05 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 7 de mai. de 2011 07:20 atualizado‎(s)‎ ]

Perguntas: Rafaela da Hora Sales
Respostas: Lucas Alexandre Vanderlei

1.    Explique a fisiopatologia da comunicação inter-atrial (CIA).

        CIA é uma cardiopatia congênita caracterizada por um defeito no processo de septação dos átrios, resultando em uma comunicação entre essas câmaras. Tais comunicações podem ocorrer no local do ostium secundum (OS), ostium primum (OP), seio venoso e seio coronário e, devido à diferença de pressão entre os dois átrios, ocorre um shunt esquerdo-direito, sendo assim uma cardiopatia acianogênica. A repercussão hemodinâmica dependerá da complacência das câmaras direitas e do tamanho do defeito, e quando o shunt for significativo, o resultado será uma dilatação do átrio direito e ventrículo direito e hiperfluxo pulmonar. Geralmente, é assintomática na infância, e os sintomas começam a manifestar-se por volta da terceira década de vida.

2.    Quais os achados no exame físico e na radiografia do torax?

        Ao exame físico, pode-se encontrar sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar, ruflar diastólico no foco tricúspide - em caso de CIA grande - e desdobramento fixo da segunda bulha. A radiografia poderá mostrar dilatação das câmaras direitas, abaulamento da artéria pulmonar e rede vascular pulmonar aumentada.




3.    Quando é indicada a cirurgia e quais achados aumentam o risco do ato operatório?

        A cirurgia é indicada para pacientes:
  • Menores de um ano que sejam muito sintomáticos;
  • Entre um e dois anos com CIA (exceto do tipo OS), assintomáticos, com Qp/Qs (relação da magnitude do fluxo pulmonar)  > 1,5;
  • Entre dois e quatro anos com CIA OS, assintomáticos e com Qp/Qs > 1,5
  •  Ventrículo direito com dimensões aumentadas, acima de dois desvios padrão para idade/superfície corpórea.
        Alguns achados como deficiência da coagulação, hipertensão pulmonar grave e não responsiva, podem aumentar os riscos do ato cirúrgico e até contra indicá-lo.

4.    Quais as complicações pós-operatórias mais frequentes?

        As complicações pós-operatórias mais frequentes na cirurgia de correção de CIA são bloqueio cardíaco, arritmias, atelectasias e recidivas.

Tratamento das Síndromes Coronarianas

postado em 21 de abr. de 2011 14:15 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 9 de mai. de 2011 19:14 atualizado‎(s)‎ ]

Perguntas: Davi Freitas Tenório
Respostas: Bruno de Melo Veloso Couto

1.    Na síndrome coronariana em quais casos é indicado o tratamento cirúrgico, a angioplastia e a trombólise medicamentosa?

        Estudos amplamente renomados como o Coronary Artery Surgery Study (CASS), Veteran Admninistration Cooperative Study Group (VA) e o European Coronary Surgery Study (ECSS), conduzidos entre 1972 e 1984, forneceram fundamentos essenciais comparando os resultados da terapia cirúrgica e da medicamentosa. A mensagem principal deixada por esses estudos foi de que os benefícios relativos proporcionados pelo tratamento cirúrgico em relação ao medicamentoso são maiores quando o paciente apresenta altos riscos, que por sua vez são definidos pela severidade da angina ou da isquemia, o número de vasos comprometidos e a presença de disfunção ventricular esquerda.



        O gráfico acima demonstra que em paciente com risco menor, como os que apresentam angina estável crônica, o tratamento cirúrgico tem um prognóstico melhor que o medicamentoso.

2.    Que enxertos são usados na Revascularização do Miocárdio? Em que coronárias eles normalmente são utilizados? Qual a duração média desses enxertos?

        Uma das chaves para o sucesso em longo prazo da cirurgia de revascularização do miocárdio é a escolha do conduto ideal. São dois os tipos de condutos: os arteriais e os venosos. Dentre eles os mais utilizados são:
  • Artéria torácica interna esquerda;
  • Artéria torácica interna direita;
  • Artéria radial;
  • Artéria ulnar;
  • Artéria gastroepiploica;
  • Artéria epigástrica inferior;
  • Veia safena magna.
        A escolha do conduto deve ser feita levando-se em consideração:
  • O comprimento necessário para atingir a artéria desejada;
  • Um diâmetro em torno de 2-3 mm;
  • Uma boa relação entre o diâmetro da artéria nativa e o conduto utilizado (1:1)
  • Espessura da parede do conduto (menor que 1mm e livre de placas de ateroma)
        As coronárias operadas para implantação do enxerto influenciam a escolha do conduto a ser utilizado. Por exemplo, muitos preferem usar a artéria torácica interna esquerda para a descendente anterior e a veia safena magna para as demais coronárias.
        Com relação à patência dos condutos, é certo que após 10 anos somente cerca de 50% dos condutos venosos estão patentes. Já os condutos artérias têm durabilidade muito maior. A artéria torácica interna, por exemplo, quando enxertada na descendente anterior apresenta resultados de 90% de patência.



3.    Se a artéria torácica interna tem melhores resultados porque não usar ambas as artérias em todos os pacientes? Que complicação deve ser temida?

        O uso da artéria torácica interna esquerda está relativamente contra-indicado em paciente com radiação torácica e estenose de subclávia. 
        Com relação ao uso das mamarias esquerda e direita, existem diverso estudos que defendem que a dupla mamaria representa uma melhora em comparação à mamaria simples, embora isto não tenha sido completamente comprovado.
        Uma das complicações da utilização da dupla mamaria é a infecção esternal, devido à desvitalização do esterno causado pela dissecação das duas mamárias. Outros riscos como sangramento no pós-operatório e o infarto intra-operatório também podem ser considerados.

4.    Em que pacientes é realizada a revascularização com CEC e em quais a CEC não é utilizada? Quais são os prós e os contras de cada técnica?

        Em princípio, todos os pacientes podem ser operados sem CEC, especialmente aqueles em que o não uso da CEC pode trazer grande benefício (doença vascular cerebral, história de acidente vascular cerebral prévio, pacientes idosos, doentes com insuficiência renal, com distúrbios hematológicos, baixa fração de ejeção, reoperações, aterosclerose acentuada de aorta e artéria femoral e portadores de doenças malignas).
        As contra-indicações para o uso da CEC são classificadas em:
  • Absolutas: presença de outras doenças que requerem tratamento simultâneo (valva mitral, aórtica, CIV, aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência cardíaca.
  • Relativas: artérias intramiocardicas, artérias com calcificação importante, cardiomegalia importante e artérias que suportam manipulação mínima. 


Fontes
  1. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult. 3th ed. McGraw-Hill Companies; 2008.
  2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da revascularização do miocardio. Arq Bras Cardiol 2004; 82(suppl.5).
  3. Barlem AB, Saadi EK, Gib MC, Manfroi WC. Enxertos arteriais na cirurgia de revascularização do miocárdio: papel da artéria radial. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(1): 53-7.
  4. Pêgo-Fernandes PM, Gaiotto FA, Guimarães-Fernandes F. Estado atual da cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Med (São Paulo) 2008; 87(2):92-8.
  5. Jatene MB, Puig LB, Jatene FB, Ramires AF, Oliveira SA, Dallan LA, et al. Revascularização direta do miocárdio com as duas artérias mamárias internas: análise de 442 casos. Rev Bras Cir  Cardiovasc 1990; 5(2) : 71-78.

Coarctação da Aorta

postado em 21 de abr. de 2011 13:56 por Liga Acadêmica Cardiovascular   [ 9 de mai. de 2011 19:15 atualizado‎(s)‎ ]

Perguntas: Davi Freitas Tenório
Respostas: Bruno de Melo Veloso Couto

1.    Quais os principais sinais e sintomas da Coarctação da Aorta?

        As manifestações clinicas dependem do local e da extensão da obstrução, bem como da presença de anomalias cardíacas associadas. A maioria das crianças e neonatos com coarctação da aorta isolada são assintomáticas. No entanto, elas apresentam hipertensão arterial nos membros superiores e pulsos diminuídos ou ausentes nos membros inferiores.
        Outros sintomas como cefaléia, extremidades frias e claudicação com realização de exercícios podem aparecer principalmente em crianças e adolescentes mais velhos.
        Dentre os sinais que podem ser observados, estão:
  • Presença de vasos colaterais aumentados e pulsáteis;
  • Extremidades superiores e o tórax mais desenvolvido que as extremidades inferiores;
  • Radiografia de tórax com erosões bilaterais a nível do bordo inferior dos arcos intercostais, na sua porção posterior;
  • ECG demonstra sinais de hipertrofia ventricular esquerda;
  • Sopro sistólico audível em todo nível da região precordial e interescapular esquerda.
2.    Quais são os tipos de Coarctação da Aorta?
        
        Duas lesões anatômicas causam limitação ao fluxo aórtico: coarctação ístmica e a hipoplasia tubular, e ambas são rotuladas como coarctação de aorta.  A primeira é representada por lesão obstrutiva da parede do arco aórtico na porção distal do istmo (fim do arco e começo da aorta descendente).  Já a segunda representa a configuração fetal do istmo aórtico.
        Bonnet em 1903 foi o primeiro a tentar classificar a coarctação de aorta, dividindo-a em dois tipos:
  • Tipo infantil: associado à persistência do ducto arterioso, com estreitamento longo e difuso do istmo aórtico, e pacientes com mortalidade precoce.
  • Tipo adulto: constrição abrupta, ducto arterioso fechado e grande rede de circulação colateral* proporcionando ao paciente maior sobrevida.
*circulação colateral: artérias para-escapulares desenvolvem artérias intercostais posteriores que auxiliam
na circulação visceral, e através das epigástricas, o sistema da mamária interna vai nutrir os membros inferiores.

3.    Quando realizar o tratamento cirúrgico e o tratamento endovascular?

        O tratamento da coarctação da aorta ainda vem apresentando diversas controvérsias e não está ainda totalmente estabelecido.  Isso porque as taxas de morbidades e mortalidades ainda não alcançaram níveis de excelência:
  • Tratamento cirúrgico: consiste na ressecção do segmento da aorta que contém a coarctação, e na utilização da técnica termino-terminal da artéria referida.
  • Angioplastia com balão: essa dilatação tem tido uso crescente na terapêutica da coarctação e recoarctação da aorta. Porém com preocupações que respeitam a incidência de aneurismas.
  • Stent: Tem sido utilizado particularmente no tratamento da recoarctação com bons resultados imediatos. No entanto, é necessário a vigilância periódica para evitar complicações e alterações a longo prazo na pressão arterial.



4.    Há necessidade de CEC do tratamento cirúrgico? Por quê?

        Pelo fato de ser um procedimento relativamente simples e rápido, a intervenção cirúrgica da coarctação da aorta não requer necessariamente o uso de CEC. No entanto, ela pode ser utilizada para diminuir o risco de interrupção de fluxo sanguíneo para medula espinhal, naqueles em que a circulação colateral é considerada pobre. Além disso, a CEC ajuda evitar alterações hemodinâmicas acentuadas na abordagem por esternotomia mediana.

5.     Existe idade ideal para tratar o paciente com coarctação da aorta?

        A idade do paciente com coarctação de aorta é considerado um importante fator de risco para recoarctação, hipertensão tardia ou morte prematura.
        Estudos recentes afirmam que pacientes operados com menos de 6 meses de idade apresentam maior taxa de reincidência da patologia, e aos 15 anos a taxa de recoarctação é de 3%.
        Já relacionando não mais a reincidência, mas sim a hipertensão tardia, pacientes operados entre 3 a 4 anos de idade são os de melhor prognostico. 



Fontes:
  1. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Saunders, 2007.
  2. Carvalho MVH, Pereira WL, Grandra SMA, Rivetti LA. Coarctação de aorta no adulto: a respeito de um caso e sobre desvios extra-anatômicos. Rev Bras Cir Cardiovasc 2007; 22(4): 501-504.
  3. Santos MA, Azevedo VMP. Coarctação da Aorta. Anomalia Congênita com Novas Perspectivas de Tratamento. Arq Bras Cardiol 2003; 80(3): 340-46.
  4. Sousa G, Carvalho T, Alfaiate T, Veiga e Moura A, Cruz L, Ferreira MR, et al. Coarctação da aorta: uma causa rara de hipertensão arterial. Medicina Interna 2001; 8(1):7-9.

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