Perguntas do Dia
Resumo: Drenagem Anômala de Veias Pulmonares
Autor: Ignacio Adolfo Leutenneger A drenagem anômala das veias pulmonares resulta da persistência embrionária da comunicação da parte pulmonar do plexo do intestino anterior com o sistema venoso cardinal ou umbílico-vitelino, resultando na conexão das veias pulmonares diretamente ao átrio direito ou ao sistema venoso sistêmico (ou suas tributárias). Esta condição é freqüentemente associada a hipoplasia do pulmão direito, dextrocardia, alterações pulmonares parenquimatosas e suprimento arterial anômalo do lobo inferior do pulmão direito (Síndrome de Scimitar). A drenagem anômala pode ser total ou parcial, dependendo de quantas veias pulmonares drenam para o sistema venoso sistêmico. Na drenagem total, todo o retorno venoso pulmonar é drenado para o átrio direito, de forma que a comunicação interatrial é parte integrante desta má-formação. Na drenagem parcial, um CIA tipo seio venoso está presente e a conexão freqüentemente envolve as veias pulmonares do lobo médio ou superior direito e a veia cava superior. As conseqüências fisiológicas e a clínica do paciente vão depender do tamanho da CIA e da magnitude da resistência vascular pulmonar. Se há presença de obstrução severa de veias pulmonares, a criança pode apresentar início precoce de dispnéia, edema pulmonar, cianose, insuficiência de ventrículo direito. Se não houver obstrução ao exame físico, poder-se-á observar hiperatividade de VD e cianose mínima. Os exames complementares evidenciam sobrecarga/hipertrofia do ventrículo e átrio direito e hiperfluxo pulmonar. | A cirurgia corretiva deve ser o mais precoce possível. Consiste na anastomose do tronco venoso pulmonar ao átrio esquerdo, através do redirecionamento do fluxo, com a utilização de um retalho de enxerto e correção do CIA. Fonte
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Semiologia Cardiovascular
Perguntas: Lucas Figueredo Cardoso Respostas: Ignacio Adolfo Leutenegger Pulso anacrótico é aquele constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil, típico da estenose aórtica. Um pulso parvus apresenta amplitude diminuída, e tardus possui a duração de cada pulsação aumentada, sendo estas também características da estenose aórtica. 2. Qual a característica do pulso em martelo d'agua? O pulso em martelo d’água aparece e desaparece com rapidez – ou seja, alta amplitude e curta duração –, devido ao aumento da pressão diferencial, sendo observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, nas anemias graves e no hipotireoidismo. | 3. Classifique o sopro da insuficiência aórtica quanto à fase do ciclo, localização, irradiação e tonalidade. O sopro da insuficiência cardíaca é resultado do refluxo de sangue através da valva aórtica que não se fecha completamente. Portanto, inicia-se imediatamente após a segunda bulha, na diástole. É um sopro de alta freqüência, de tonalidade aguda, em decrescendo – portanto, de caráter aspirativo. Localiza-se no foco aórtico e/ou aórtico acessório com irradiação ao ápice do coração. Fonte
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Persistência do Canal Arterial (PCA)
Perguntas: Lucas Figueredo Cardoso Respostas: Ignacio Adolfo Leutenegger 1. Em relação à Persistência do Canal Arterial (PCA), como é caracterizado o exame físico do paciente (especialmente, a ausculta cardíaca)? O sopro mais característico é contínuo, descrito como sopro em maquinaria, melhor audível na borda esternal esquerda alta e na região infra-clavicular esquerda. Após desenvolvimento de hipertensão pulmonar e conseqüente shunt da direita para a esquerda, evidencia-se cianose e baqueteamento digital. Também pode haver taquicardia, precórdio hiperdinâmico e aumento da amplitude de pulso. 2. Qual a idade ideal para realizar a correção do PCA e quais os principais fatores que interferem na indicação cirúrgica (tanto para adiantar quanto para postergá-la)? O fechamento funcional do canal arterial no recém-nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida, e o permanente, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns casos, até o 21° dia. No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um período mais prolongado, e a frequência da persistência do canal arterial é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém-nascido. O canal arterial, mesmo sintomático, pode evoluir para fechamento espontâneo. Quanto maior o diâmetro do canal arterial, menor a chance do não fechamento. Com o não-fechamento, o canal arterial aumenta, de forma significativa, os diâmetros sistólico e diastólico do VE, o diâmetro do átrio esquerdo, do septo e parede interventricular, além do débito cardíaco aórtico – ou seja, ocorre dilatação das câmaras esquerdas do coração, provavelmente em decorrência de um hiperfluxo pulmonar e maior retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo. | A indicação cirúrgica inclui insuficiência cardíaca de difícil controle no recém-nascido ou lactente, retardo no crescimento e sinais de grande shunt no lactente e patência mantida com qualquer grau de shunt após 6 meses de vida. A idade recomendada para ligadura cirúrgica eletiva do canal é entre um e dois anos. A tendência é que a intervenção no prematuro seja mais precoce para evitar danos na vasculatura pulmonar. 3. Qual a técnica cirúrgica comumente utilizada para a correção do PCA? Descreva resumidamente. O acesso é feito por toracotomia esquerda no terceiro ou quarto espaço intercostal. Os pulmões são afastados medialmente e a pleura posterior é incisada para permitir a dissecção e o isolamento do canal. O cuidado com o nervo laringeo recorrente é de fundamental importância para se evitar complicações pós-operatórias. Entre as técnicas, têm-se: a ligadura simples, em que três fios são usados para ocluir totalmente a luz do canal; a ligadura com dois fios e uma sutura transfixante; e a secção e sutura do canal. Ao final do procedimento, a cavidade pleural deve ser drenada. Fontes
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Comunicação Inter-atrial (CIA)
Perguntas: Rafaela da Hora Sales Respostas: Lucas Alexandre Vanderlei 1. Explique a fisiopatologia da comunicação inter-atrial (CIA). CIA é uma cardiopatia congênita caracterizada por um defeito no processo de septação dos átrios, resultando em uma comunicação entre essas câmaras. Tais comunicações podem ocorrer no local do ostium secundum (OS), ostium primum (OP), seio venoso e seio coronário e, devido à diferença de pressão entre os dois átrios, ocorre um shunt esquerdo-direito, sendo assim uma cardiopatia acianogênica. A repercussão hemodinâmica dependerá da complacência das câmaras direitas e do tamanho do defeito, e quando o shunt for significativo, o resultado será uma dilatação do átrio direito e ventrículo direito e hiperfluxo pulmonar. Geralmente, é assintomática na infância, e os sintomas começam a manifestar-se por volta da terceira década de vida. 2. Quais os achados no exame físico e na radiografia do torax? Ao exame físico, pode-se encontrar sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar, ruflar diastólico no foco tricúspide - em caso de CIA grande - e desdobramento fixo da segunda bulha. A radiografia poderá mostrar dilatação das câmaras direitas, abaulamento da artéria pulmonar e rede vascular pulmonar aumentada. | 3. Quando é indicada a cirurgia e quais achados aumentam o risco do ato operatório? A cirurgia é indicada para pacientes:
Alguns achados como deficiência da coagulação, hipertensão pulmonar grave e não responsiva, podem aumentar os riscos do ato cirúrgico e até contra indicá-lo. 4. Quais as complicações pós-operatórias mais frequentes? As complicações pós-operatórias mais frequentes na cirurgia de correção de CIA são bloqueio cardíaco, arritmias, atelectasias e recidivas. |
Tratamento das Síndromes Coronarianas
Perguntas: Davi Freitas Tenório Respostas: Bruno de Melo Veloso Couto 1. Na síndrome coronariana em quais casos é indicado o tratamento cirúrgico, a angioplastia e a trombólise medicamentosa? Estudos amplamente renomados como o Coronary Artery Surgery Study (CASS), Veteran Admninistration Cooperative Study Group (VA) e o European Coronary Surgery Study (ECSS), conduzidos entre 1972 e 1984, forneceram fundamentos essenciais comparando os resultados da terapia cirúrgica e da medicamentosa. A mensagem principal deixada por esses estudos foi de que os benefícios relativos proporcionados pelo tratamento cirúrgico em relação ao medicamentoso são maiores quando o paciente apresenta altos riscos, que por sua vez são definidos pela severidade da angina ou da isquemia, o número de vasos comprometidos e a presença de disfunção ventricular esquerda.  O gráfico acima demonstra que em paciente com risco menor, como os que apresentam angina estável crônica, o tratamento cirúrgico tem um prognóstico melhor que o medicamentoso. 2. Que enxertos são usados na Revascularização do Miocárdio? Em que coronárias eles normalmente são utilizados? Qual a duração média desses enxertos? Uma das chaves para o sucesso em longo prazo da cirurgia de revascularização do miocárdio é a escolha do conduto ideal. São dois os tipos de condutos: os arteriais e os venosos. Dentre eles os mais utilizados são:
A escolha do conduto deve ser feita levando-se em consideração:
As coronárias operadas para implantação do enxerto influenciam a escolha do conduto a ser utilizado. Por exemplo, muitos preferem usar a artéria torácica interna esquerda para a descendente anterior e a veia safena magna para as demais coronárias. Com relação à patência dos condutos, é certo que após 10 anos somente cerca de 50% dos condutos venosos estão patentes. Já os condutos artérias têm durabilidade muito maior. A artéria torácica interna, por exemplo, quando enxertada na descendente anterior apresenta resultados de 90% de patência. | 3. Se a artéria torácica interna tem melhores resultados porque não usar ambas as artérias em todos os pacientes? Que complicação deve ser temida? O uso da artéria torácica interna esquerda está relativamente contra-indicado em paciente com radiação torácica e estenose de subclávia. Com relação ao uso das mamarias esquerda e direita, existem diverso estudos que defendem que a dupla mamaria representa uma melhora em comparação à mamaria simples, embora isto não tenha sido completamente comprovado. Uma das complicações da utilização da dupla mamaria é a infecção esternal, devido à desvitalização do esterno causado pela dissecação das duas mamárias. Outros riscos como sangramento no pós-operatório e o infarto intra-operatório também podem ser considerados. 4. Em que pacientes é realizada a revascularização com CEC e em quais a CEC não é utilizada? Quais são os prós e os contras de cada técnica? Em princípio, todos os pacientes podem ser operados sem CEC, especialmente aqueles em que o não uso da CEC pode trazer grande benefício (doença vascular cerebral, história de acidente vascular cerebral prévio, pacientes idosos, doentes com insuficiência renal, com distúrbios hematológicos, baixa fração de ejeção, reoperações, aterosclerose acentuada de aorta e artéria femoral e portadores de doenças malignas). As contra-indicações para o uso da CEC são classificadas em:
Fontes
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Coarctação da Aorta
Perguntas: Davi Freitas Tenório Respostas: Bruno de Melo Veloso Couto 1. Quais os principais sinais e sintomas da Coarctação da Aorta? As manifestações clinicas dependem do local e da extensão da obstrução, bem como da presença de anomalias cardíacas associadas. A maioria das crianças e neonatos com coarctação da aorta isolada são assintomáticas. No entanto, elas apresentam hipertensão arterial nos membros superiores e pulsos diminuídos ou ausentes nos membros inferiores. Outros sintomas como cefaléia, extremidades frias e claudicação com realização de exercícios podem aparecer principalmente em crianças e adolescentes mais velhos. Dentre os sinais que podem ser observados, estão:
2. Quais são os tipos de Coarctação da Aorta? Duas lesões anatômicas causam limitação ao fluxo aórtico: coarctação ístmica e a hipoplasia tubular, e ambas são rotuladas como coarctação de aorta. A primeira é representada por lesão obstrutiva da parede do arco aórtico na porção distal do istmo (fim do arco e começo da aorta descendente). Já a segunda representa a configuração fetal do istmo aórtico. Bonnet em 1903 foi o primeiro a tentar classificar a coarctação de aorta, dividindo-a em dois tipos:
*circulação colateral: artérias para-escapulares desenvolvem artérias intercostais posteriores que auxiliam na circulação visceral, e através das epigástricas, o sistema da mamária interna vai nutrir os membros inferiores. 3. Quando realizar o tratamento cirúrgico e o tratamento endovascular? O tratamento da coarctação da aorta ainda vem apresentando diversas controvérsias e não está ainda totalmente estabelecido. Isso porque as taxas de morbidades e mortalidades ainda não alcançaram níveis de excelência:
| 4. Há necessidade de CEC do tratamento cirúrgico? Por quê? Pelo fato de ser um procedimento relativamente simples e rápido, a intervenção cirúrgica da coarctação da aorta não requer necessariamente o uso de CEC. No entanto, ela pode ser utilizada para diminuir o risco de interrupção de fluxo sanguíneo para medula espinhal, naqueles em que a circulação colateral é considerada pobre. Além disso, a CEC ajuda evitar alterações hemodinâmicas acentuadas na abordagem por esternotomia mediana. 5. Existe idade ideal para tratar o paciente com coarctação da aorta? A idade do paciente com coarctação de aorta é considerado um importante fator de risco para recoarctação, hipertensão tardia ou morte prematura. Estudos recentes afirmam que pacientes operados com menos de 6 meses de idade apresentam maior taxa de reincidência da patologia, e aos 15 anos a taxa de recoarctação é de 3%. Já relacionando não mais a reincidência, mas sim a hipertensão tardia, pacientes operados entre 3 a 4 anos de idade são os de melhor prognostico. Fontes:
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