Fracture du plancher de l'orbite

Les fractures du plancher de l'orbite sont fréquentes.
Elles peuvent survenir de manière isolée ou en association avec une fracture du zygoma.
Hormis certains cas exceptionnels, si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle pourra être programmée en "urgence différée" dans les 10 jours suivant le traumatisme.

Pourquoi opérer ?:
    Le plancher de l'orbite sépare la cavité orbitaire de la cavité sinusienne. Lors de la fracture du plancher de l'orbite, on peut observer une perte de substance qui va laisser échapper une partie de la graisse orbitaire vers le sinus maxillaire. Ceci peut aller jusqu'à entrainer une énophtalmie, c'est à dire un recul du globe oculaire qui laissera une séquelle esthétique, voire, fonctionnelle.
    Lors du traumatisme, le déplacement des fragments fracturés peut aussi entrainer une compression d'une branche nerveuse sensitive occasionnant une hypoesthésie de l'aile du nez et de la lèvre supérieure (2ème branche du nerf Trijumeau). L'intervention peut alors permettre sa décompression.
    Enfin, et surtout, la fracture du plancher de l'orbite peut se traduire par une limitation de mobilité du globe oculaire situé au dessus de lui. Les enveloppes du globe peuvent être coincée dans le trait de fracture ou venir s'y coincer lorsqu'elles suivent le globe dans ses mouvements. L'oeil du côté fracturé perd alors sa capacité à "suivre le mouvement" et les deux caméras que sont les yeux ne visent plus le même point dans l'espace. Notre cerveau réalise habituellement la fusion des images arrivant des yeux droit et gauche, en une seule image que nous percevons. Si les deux yeux ne pointent plus dans la même direction, il y a dédoublement de la vision, appelée diplopie.

Le bilan pré opératoire comportera donc une consultation ophtalmologique et un scanner du massif facial.
La décision d'intervention dépendra de ce bilan et des signes cliniques observés.

Comment ?:
    L'opération, si elle est indiquée se déroule sous anesthésie générale. Elle comporte une incision cutanée, dans le pli naturel entre la paupière inférieure et la joue. Celle ci laissera une cicatrice visible pendant 3 mois, mais qui est en général très discrète par la suite.
incision fracture plancher de l'orbite

    Au travers de cette voie d'abord, le plancher d'orbite est dégagé et exploré. Le chirurgien fait le bilan des lésion et choisis alors le meilleur mode de réparation. 
    Pour les petites pertes de substance, on peut utiliser une feuille de matériau résorbable, taillée sur mesure et mise en place pour ponter le trou observé dans le plancher orbitaire. Ce matériau disparaitra dans les mois qui suivent l'opération. Il n'est pas nécessaire d'aller le retirer.
    Dans certains cas, ce matériau sera insuffisant pour ponter une trop grosse perte de substance. Dans ce cas, il existe deux alternatives possibles:
                                                        - L'os autologue: c'est à dire prélevé sur vous même.
                                                        - Le plancher d'orbite artificiel en Titane.
Le Dr BARRIERE utilise habituellement la greffe osseuse iliaque autologue, et il vous en expliquera les raisons lors de la consultation.

Une fois le plancher d'orbite réparé, on referme la voie d'abord plan par plan par sutures et la peau est refermée avec un surjet intra-dermique qui sera ôté en consultation de contrôle une semaine après.

Les suites habituelles:
    La sortie peut souvent être prononcée le lendemain. La première nuit a pour but de vérifier l'absence de saignement post opératoire.
    Un traitement antibiotique et antalgique sera prescrit pour quelques jours.
    Il faudra éviter la pratique sportive et privilégier un repos dont la durée dépendra de votre activité habituelle.
    L'oedème est fréquent, et une légère diplopie est possible les jours suivant le geste. Une ecchymose pourra être présente et dans ce cas durera environ une dizaine de jours.
    Les fils de suture cutanées seront enlevés au 7ème jour.

    Dans les jours qui suivent l'opération (15 premiers jours) évitez de vous moucher. L'air pourrait passer du sinus vers la cavité orbitaire en faisant brutalement gonfler la paupière inférieure. Ce phénomène est sans gravité mais augmente la gêne post opératoire. Si le nez se bouche (relativement fréquent), nettoyez le en mettant un peu d'eau dans la narine, que vous laissez agir 30 secondes. Laissez l'eau couler vers la gorge et crachez la dans le lavabo. Vous pourrez ainsi dégager votre nez sans effort de mouchage.

Complications:
    Elles sont heureusement rares. La plus sérieuse est la constitution d'un hématome orbitaire post opératoire. Celui-ci peut menacer la vue en comprimant le nerf optique. Dans ce cas, si le diagnostic est posé, une reprise chirurgicale s'impose pour évacuation de l'hématome. Cette complication rare, mais non sans conséquence, motive votre séjour post opératoire à la clinique.
    Une hypoesthésie dans le territoire du nerf sensitif décrit plus haut peut perdurer. Une diplopie est possible, qui pourra motiver un traitement fonctionnel par orthoptie, mais est exceptionnelle.
    Une énophtalmie résiduelle est possible malgré le soin apporté à reconstruire le volume orbitaire normal.
    La complication la plus redoutée est bien sur la perte de la vision, mais celle ci est rarissime.



Fiche modifiée le 21/03/2015