Вызванные потенциалы мозга при аутизме и нарушениях развития внимания

Скворцов И.А.

Коммуникативные нарушения в виде феноменов игнорирования-отвержения, характерные для детского аутизма и аутистических синдромов у детей, сопровождаются задержкой и извращением развития внимания, необходимого для полноценного восприятия внешних и внутренних сигналов различной модальности и формирования не только различных видов перцепции, но также  интеллектуальных функций (памяти, мышления и др.) и речи. Можно предполагать, что дефицит и дефектность внимания при аутистических проявлениях у детей должны отразиться и на показателях нейрофизиологических исследованиях (ЭЭГ, зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы).     

По определению Солсо Р.Л. (2002), внимание, как высшая психическая функция, характеризуется концентрацией умственного усилия на сенсорных или мыслительных событиях и направлено на избирательное восприятие каких-либо предметов, явлений, а также на целенаправленное выполнение каких-либо действий. По активности включения сознания, вовлечению волевого компонента в психическую деятельность различают активное (произвольное) или пассивное (непроизвольное) внимание. Основными характеристиками внимания являются: объем, распределение и степень концентрации. Объем определяется количеством одновременно охваченных вниманием разнородных объектов или явлений.

Процесс концентрации внимания зависит от интереса к объекту и сопровождается увеличением уровня возбуждения в коре мозга и одновременным торможением активности других отделов коры. Автоматизация того или иного вида деятельности сопровождается совершенствованием распределения внимания, снижает напряженность сосредоточения и уменьшает как силу очага возбуждения в коре головного мозга, так и его тормозящее воздействие на другие зоны коры. При слабости распределения внимания и недостаточной автоматизации объем его сужается. В процессе онтогенеза и обучения процессы концентрации и распределения внимания с возрастом определенным образом автоматизируются, уменьшаются «затраты» мозга на фиксацию конкретного объекта или явления, генерализованное «диффузное» внимание становится более конкретным, осознанным и произвольным, при этом существенно возрастает его объем и адекватность распределения.

В филогенезе функции восприятия и внимания прошли путь от относительной недифференцированной и неспецифичной регистрации к все более осознанной и произвольной регуляции. В результате в организме человека системы, обеспечивающие внимание, несут в себе элементы, заложенные на разных стадиях эволюции, и поэтому многосложны. Наиболее примитивное пространственное (амбьентное) внимание впервые возникло у древнейших рептилий, динозавров, связано с локализацией движущихся объектов в пространстве. На более поздних этапах развития возникло фокальное (предметное) внимание, связанное с идентификацией отдельных предметов, требующее использования памяти и постепенного вовлечения более сложных форм социального познания. амбьентное внимание – более примитивное, но функционирует значительно быстрее, чем фокальное. Регуляция амбьентного внимания связана с подкорковыми структурами и корой заднетеменного отдела мозга, а фокального – с нижневисочными и лобными областями коры (Величковский Б.М., 1982, 2006).

В дальнейшем филогенезе происходит формирование высшей формы внимания, чувствительной к вниманию другого человека, обеспечивающей межличностную коммуникацию. Медиобазальные отделы височной области полушарий важны для поддержания декларативной памяти и обеспечения процессов избирательного внимания. В височных долях мозга находятся нейроны, воспринимающие направление взгляда другого человека, которые начинают работать уже в конце первого – начале второго месяцев жизни: младенца начинают привлекать в окружающих лицах, прежде всего, глаза.

высшие корковые механизмы внимания, контрольно-координа­ционные функции, как отмечает Б.М.Величковский (2006), осуществляются преимущественно в передних отделах поясной извилины вблизи от медианных отделов префронтальной коры. Передняя поясная извилина примыкает к орбитофронтальным и вентромедианным отделам префронтальной коры, которые участвуют в процессах саморегуляции и мотивационного обеспечения деятельности, что подтверждает предположение о филогенетическом родстве внимания и мотивации. Эти отделы весьма чувствительны к отклонениям в порядке протекания действий, к ошибкам, причем, как в собственной деятельности, так и в действиях другого человека.

Функция внимания тесно взаимосвязана с работой структур зеркальных систем нейронов, расположенных также в префронтальной зоне (вблизи центра Брока). Очевидна зависимость зеркальной системы нейронов от фиксации и концентрации внимания. Для функционирования «зеркальных нейронов» требуется, прежде всего, «регистрация» пришедшего вызванного афферентного сигнала, концентрация внимания на нем, без чего невозможно в последующем формирование общей эмпатии, модального сопереживания  и перцептивно-эмоциональной имитации (зрительной, слуховой, соматосенсорной и др.), а затем и возникновение феноменов имитации действий и обучения.

Чтобы возник контакт с внешней средой и стало возможным ее отражение и реагирование, необходимы инструменты регистрации внешнего воздействия, обращения (фиксации) внимания на него, внутренней переработки (интерпретации) сигнала, планирования и реализации адекватного ответа, направленного на адаптацию или отвержение. Игнорирование (невосприятие), отсутствие фиксации внимания на внешнем воздействии, препятствуют возникновению ответной реакции.

Болезнь, функциональные нарушения, равно как и другие патологические реакции, являются своеобразным ответом на воздействие среды; они подразумевают наличие приема информации, «фиксации внимания» на воздействии и, в конечном счете, являются своеобразной формой адаптации к среде, в определенном смысле защищающей организм, орган или клетку от полома, разрушения. С другой стороны, и собственные ответные реакции нередко могут быть чрезмерными, саморазрушающими, от чего организм «огражден» и, в определенном смысле, «защищен» при игнорировании.

По-видимому, функция внимания универсальна, как важнейший компонент реагирования живого на внешние воздействия. Наряду с характеристиками внимания, как высшей корковой функции, функции сознания, очевидно, существуют аналоги (эквиваленты) функции внимания и на других, более «низких» уровнях интеграции ЦНС. Иными словами, существуют вертикальные функциональные системы, обеспечивающие внимание, и горизонтальные системы на разных уровнях интеграции. Вероятно, какой-то эквивалент внимания может иметься и на клеточном уровне.

Внимание к пришедшим сигналам необходимо для запуска ответной осознанной реакции. При игнорировании пришедших в кору сигналов, невосприятии, «невнимании» к ним осознанная реакция отсутствует. Неожиданные «острые» сигналы, запускающие вздрагивание и другие старт-рефлексы – проявление диссолюции, экстремального сбоя процесса сознательного коркового внимания и перехода на более примитивные «субсознательные» тревожные способы реагирования. Такие сигналы не успевают стать предметом сознания и коркового внимания и замыкаются в виде эквивалентов «внимания» на нижележащих уровнях интеграции ЦНС.

Поступление афферентных сигналов в сенсорную анализаторную систему определенной модальности не сразу и не всегда становится предметом внимания. Внимание – запуск, включение перманентного обратного самоконтроля поступления сенсорных афферентных сигналов на всех этажах интеграции ЦНС с непрерывной циркуляцией импульсов по «этажным» афферентно-эффекторным кольцам. афферентные сигналы, пришедшие на любой уровень интеграции, могут считаться «принятыми» на данном «этаже» лишь в случае запуска циркуляции импульсов по кольцевым системам, объединяющим данный уровень с нижележащими уровнями обработки афферентной информации снизу вверх, начиная с рецепторного аппарата. В противном случае пришедшая информация оказывается проигнорированной на данном «этаже». Таким образом, выбор между принятием или игнорированием информации осуществляется с участием функции внимания.

На уровне высших корковых функций внимание тесно связано с осознанием перцептивной информации (некоторые авторы отождествляют внимание с сознанием). Однако осознание – не результат, а процесс, характеризующийся перманентным перцептивным самоконтролем, осмыслением хода информационного афферентного потока. В этом случае свершается акт внимания к конкретным сигналам. Не реализовавшийся акт внимания сопровождается игнорированием поступившей информации, по крайней мере, на данном (корковом) интеграционном этаже, хотя на нижележащих уровнях она может оказаться «принятой». На нижележащих горизонтальных уровнях протекают аналогичные «субсознательные» эквиваленты «коркового, сознательного» внимания, также разграничивающие принимаемые сигналы на игнорируемые или отвергаемые.

Внимание разграничивает все поступающие сигналы на те, которые подлежат ответной реакции, и те, которые должны проигнорироваться и остаться неотвеченными. В определенном смысле функция внимания служит распознаванию и различению «своих», подлежащих ответу сигналов, и «чужих», которые игнорируются. Однако игнорирование – это не всегда выбор организма; оно может быть обусловлено неспособностью «заметить», зафиксировать вниманием определенные сигналы. в происхождении феномена игнорирования существенную роль играет недостаточность зеркальных нейронов, а также топически близких к ним зон, имеющих отношение к функции внимания.

Очевидно, функции внимания тесно взаимосвязаны с развитием коммуникации у ребенка. Описанные у детей с аутизмом недостаточность зеркальных нейронов, отсутствие внутреннего сопереживания и имитации, игнорирование поступающей информации, очевидно, находятся в тесной патогенетической взаимосвязи с имеющимися у них нарушениями концентрации внимания. реакции игнорирования при аутизме носят, по-видимому, первичный характер по отношению к более активным реакциям негативного отвержения. Вторично возникающие реакции негативизма и отвержения связаны с восприятием поступивших, но проигнорированных сигналов как «чужих», и направлены на минимизацию влияния этих сигналов на организм в целом, ЦНС и ее отдельные структуры.

Дизонтогенетические аспекты детского аутизма, феномена экспансии функциональных систем на среду, происхождения неаутистических реакций игнорирования и отвержения рассмотрены нами ранее (Скворцов И.А., 2001, 2008). Очевидно, что при аутизме дефицит внимания может распространяться не только на внешние, «чужие» стимулы, но и на собственные вертикальные и горизонтальные афферентные потоки импульсов. Это нарушает не только интеграцию ЦНС в  целом, но и развитие мозга на основных этапах онтогенеза, задерживая и извращая формирование и перцептивных, и двигательных, и речевых, и общих коммуникативных  функций. Создается своеобразный «порочный круг».

Блок функции концентрации внимания может возникать на уровне коры, субкортикальных подкорковых структур и т.п. Угнетающее влияние на функцию внимания генерализованного состояния возбуждения, напряжения мозга (при аутизме, шизофрении, стрессе) в клинике характеризуется уплощенной (как бы подавленной, угнетенной) электроэнцефалограммой. При внутриутробном или перинатальном поражении нервной системы дефицит внутримозговых связей (за счет их нарушения или недоразвития) приводит к парадоксальной перегрузке «разрозненных, неинтегрированных» нейрональных сетей функциональных систем (что и регистрируется на ЭЭГ) и сопровождается дефицитом внимания (отсюда – эффект сочетанного синдрома беспорядочной немотивированной моторной гиперактивности и дефицита внимания).

Возможно, что этот механизм нарушения распределения внимания и «игнорирования» навязанных сигналов, характерный для аутизма, как наиболее яркой формы нарушения коммуникативных функций, отчасти объясняет изменения при аутизме вызванных зрительных, слуховых, соматосенсорных потенциалов (ВП). Нами нередко наблюдается отсутствие зрительных, слуховых, соматосенсорных ВП у детей с аутизмом, другими состояниями, сопровождающимися дефицитом внимания, при сохранности у них движений, экспрессивной речи (по крайней мере, эгоцентрической), формального зрения и слуха. Эта «аутистическая» диссоциация между сохранными функциональными возможностями и выраженным нарушением ВП требует детального изучения. Возможно это своеобразный эквивалент феномена «игнорирования-отвержения».

реагирование (или нереагирование) коры на пришедшие «вызванные» («чужие») афферентные сигналы, должно отличаться от характера приема собственного эндогенного потока афферентной информации, и обусловлено игнорированием или неприятием «чужих» сигналов, вызванных стимуляцией. Отсутствие корковых ответов может быть связано не столько с нарушением проводимости по центральным волокнам ЦНС и с неприходом вызванных сигналов в кору, сколько с дефицитом функции распределения внимания и нерегистрацией или игнорированием пришедших к коре сигналов. Вероятно, имеется определенный «временной и функциональный промежуток» между приходом вызванного афферентного импульса в кору и формированием коркового ВП, причем, его продолжительность зависит от концентрации, объема и распределения внимания.

Установлено, что «когнитивные» компоненты ВП на значимый раздражитель характеризуются позитивным сдвигом, в то время как в ответ на игнорируемый сигнал регистрируется негативный сдвиг потенциала, то есть сдвиг, обратный по полярности тому, который возникает при запоминании, что свидетельствует об активном торможении процессов памяти.Однако ненужная или проигнорированная информация все же воспринимается (сохранены компоненты ВП), хотя и не запоминается – передача сведений в структуры гиппокампа блокируется (Иваницкий А.М., 2005). Характерно, что как внимание, так и память имеют непосредственное отношение к развитию у ребенка коммуникативных функций.

По данным А.М.Иваницкого, в регуляции внимания участвуют медиаторы ацетилхолин и глутамат, а памяти – дофамин. Сопоставляя взаимодействие внимания и памяти, можно предположить, что мнестические нарушения при болезни Альцгеймера и церебральном атеросклерозе, особенно на ранних этапах болезни, связаны не столько с ослаблением самой памяти, сколько с нарушением способности сосредоточивать внимание на нужной информации.

***

С целью изучения роли нарушений функции внимания при аномалиях развития коммуникации нами проведено сопоставление состояния двигательных и речевых функций с показателями вызванных (зрительных, коротколатентных слуховых и соматосенсорных) потенциалов мозга и данными ЭЭГ у 137 детей с детским аутизмом, атипичным аутизмом, аутистическим и аутистикоподобным синдромами и у них (таблицы 1 и 2).

Как видно из представленных таблиц, при аутизме и аутистических синдромах у большинства больныхсохранены мануальные и педальные движения, несмотря на несформированность или отсутствие вызванных потенциалов (ВП), в частности, корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Частота сохранности мануальных и педальных движений несколько выше при детском аутизме (ДА) и атипичном аутизме (АА) – от 78,9% до 100%, чем при аутистическом синдроме (А.С.) и аутистикоподобном синдроме (А.-П.С.) – частота сохранности движений соответственно от 55,2% до 89,6%.

Таблица 1. Двигательные и речевые функции при нарушениях зрительных, коротколатентных слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов у детей с аутистическими синдромами.

 

Синдром,заболевание

Число больныхНарушения, отсутствие вызванных потенциаловСохранность движений (I – мануальных, II – ходьбы)Сохранность речи или эгоцентрическая речь«Плоская» ЭЭГ % к числу; % к отсут. ССВП
ЗВПКСВПССВП
Детский аутизм (ДА)3818 (35) (51,4%)25 (35)
(71,4%)
10 (19)
(52,6%)
I – 33; II – 30
(86,8%;  78,9%)
20
(54,0%)
15
(48,4%; 60%)
Атипичный аутизм (АА)2010 (17)
(58,8%)
12 (17)
(70,6%)
8 (19)
(42,1%)
I – 20; II – 16
(100%; 80,0%)
11
(57,9%)
9
(47,4%; 62,5%)
Аутистический синдром (А.С.)2912 (27)
(44,4%)
18 (27)
(66,7%)
9 (25)
(36,0%)
I – 26; II – 16
(89,6%; 55,2%)
9
(31,0%)
11
(42,3%; 44,4%)
Аутистико-подобный синдром (А.-П.С.)5025 (44)
(56,8%)
19 (42)
(45,2%)
17 (42)
(40,5%)
I – 42; II – 29
(84,0%;  58,0%)
5
(10,4%)
23
(53,5%; 64,7%)
Итого13765 (123)
(52,8%)
74 (121)
(61,2%)
44 (105)
(41,9%)
I– 121; II– 91
(88,3%;  66,4%)
45
(33,8%)
58
(48,7%; 59,1%)

Таблица 2. Сохранность двигательных функций  рук и ног, эгоцентрической экспрессивной  речи при нарушениях зрительных, коротколатентных слуховых и соматосенсорных ВП.

 

 

Диагноз

NСОХРАНЕНЫ ДВИЖЕНИЯПРИ ИЗМЕНЕНИИ РАЗНЫХ ВПСОХРАНЕНЫ ДВИЖЕНИЯПРИ ИЗМЕНЕНИИ ССВПЭГОЦЕНТРИЧЕСКАЯ РЕЧЬ
ПРИ ИЗМЕНЕНИИ РАЗНЫХ ВППРИ ИЗМЕНЕНИИ КСВП
МАНУАЛЬНЫЕПЕДАЛЬНЫЕМАНУАЛЬНЫЕПЕДАЛЬНЫЕ
N%N%N%N%N%N%
ДА382776,9%2769,2%1070%1060%2748,1%2250%
АА2017100%1776,5%8100%862,5%1752,9%1258,3%
А.с.292090%2060%988,9%922,2%2025%1414,3%
А-п.с.503688,9%3650%1794,1%1741,2%3611,1%2714,8%
ИТОГО137100 100 44 44 100 75 

При других формах нарушения развития психоневрологических функций, в частности, при ДЦП, «созревание» корковых ССВП обычно опережает формирование мануальных и педальных двигательных навыков. При аутистических нарушениях наблюдается обратная закономерность – корковые ССВП отсутствуют или недостаточно сформированы у детей с сохранностью двигательных функций рук и ног. При изменениях ССВП сохранность мануальных движений достигает во всех группах 88,9% – 100%, лишь в группе детского аутизма она ниже – 70%, в тоже время показатель сохранности педальных движений значительно ниже, особенно в группах А.С. и А-П.С. – соответственно 22,2% и 41,2%.

Таким образом, наиболее ярко выраженные аутистические проявления у детей с ДА и АА в значительной части случаев не сопровождаются мануальными и педальными двигательными нарушениями, несмотря на отсутствие или изменения зрительных, слуховых и\или соматосенсорных ВП (у детей с ДА – мануальные движения сохранены в 76,9%, педальные – в 69,2%, у детей с АА – соответственно в 100% и 76,5%). В других группах (А.С. и А-П.С.) отмечаются заметно более низкие показатели сохранности педальных движений (соответственно – 60% и 50%), тогда как мануальные сохранены у подавляющего большинства пациентов (соответственно – 90% и 88,9%).

Нарушения ССВП (как показателя недостаточности соматосенсорного обеспечения двигательных функций) у детей с аутизмом и аутистическими синдромами регистрировались, как правило, при сохранности мануальных движений; сохранность педальных движений заметно ниже, особенно при аутистических синдромах. Определенным показателем функционального развития слухового и речевого анализатора являются параметры коротколатентных слуховых потенциалов (КСВП). экспрессивная речь, как эфферентная функция, при аутизме была сохранена (часто в виде эгоцентрических суррогатов) в более чем половине случаев, несмотря на нарушения КСВП; при аутистических синдромах – реже (в 14%-15%). Рассмотрим показатели клиники и ВП при отдельных формах аутистических проявлений у обследованных детей:

  • При детском аутизме у 76,9% детей с нарушениями ВП были сохранены двигательные функции рук, у 69,2% – ног, с нарушенными ССВП – соответственно у 70,0% и 60%, эгоцентрическая речь наблюдалась у 48,1% детей с общими нарушениями ВП, и у 50,0% с нарушениями КСВП.
  • При атипичном аутизме у 100% детей с нарушениями ВП сохранены мануальные функции, у 76,5% – педальные, у 52,9% – эгоцентрическая речь, мануальные движения сохранены у 100% детей с нарушенными ССВП, педальные – у 62,5%, эгоцентрическая речь выявлена у 58,3% детей с нарушенными КСВП.
  • При аутистическом синдроме мануальные движения сохранены у 90,0% больных с нарушениями ВП, педальные – у 60,0%, с нарушениями ССВП – соответственно у 88,9% и 22,2%, эгоцентрическая речь отмечена у 25% детей с нарушением ВП и у 14,3% с нарушениями КСВП.
  • При аутистикоподобном синдроме мануальные движения сохранены в 88,9% больных с нарушениями ВП, педальные – у 50%, эгоцентрическая речь – у 11,1%, у детей с нарушениями ССВП мануальные и педальные движения сохранены соответственно в 94,1% и 41,2% случаев, эгоцентрическая речь отмечена у 14,8% с нарушениями КСВП.

примерно у половины детей во всех группах регистрировалась «уплощенная» ЭЭГ (от 42,3% до 54,8%),  по-видимому, отражающая напряженное состояние коры мозга, что, возможно, препятствует нормальной регистрации ВП. У детей с отсутствием ССВП «плоская» ЭЭГ наблюдалась в среднем в 60-64,7%. Наиболее часто «плоская» ЭЭГ наблюдалась при А-П.С. – у 23 из 42 детей (54,8%), причем, лишь у одного регистрировались все ВП, у остальных 22 детей слуховые, зрительные и\или соматосенсорные ВП отсутствовали или были недостаточно сформированы (95,7%). При А.С. «плоская» ЭЭГ отмечена у 11 из 26 детей (42,3%), лишь у 2-х при сохранности всех ВП, у остальных 9 – ВП были изменены или отсутствовали (81,8%). При ДА «плоская» ЭЭГ наблюдалась у 15 из 31 ребенка (48,4%), у 14 ВП не регистрировались или были недостаточно сформированы (93,3%). При АА «плоская» ЭЭГ отмечена у 9 из 19 детей (47, 4%), причем, у всех 100% ВП отсутствовали или были недостаточно сформированы. Таким образом, у подавляющего большинства детей с «плоской» ЭЭГ  соматосенсорные, слуховые и\или зрительные ВП были нарушены (в 81,8-100% случаев).

эгоцентрические движения – стереотипии и манеризмы – преобладали у детей с ДА (10 больных – 26,3%), причем, лишь у одного ребенка отсутствовали ССВП, а «плоская» ЭЭГ отмечена у 2-х. при атипичном аутизме эгоцентрические движения отмечены у 2 (10%) больных с сохранными ССВП и при отсутствии «плоской» ЭЭГ. при аутистикоподобном синдроме стереотипии и манеризмы выявлены у 4-х больных – 8% (у одного – отсутствовали ССВП, у 2-х регистрировалась «плоская» ЭЭГ), при аутистическом синдроме – лишь у одного (3,4%). Таким образом, не выявлено зависимости наличия эгоцентрических манеризмов и стереотипий с нарушениями ССВП и с «плоской» ЭЭГ. По-видимому, эгоцентрические движения менее связаны с сознанием и высшими корковыми функциями (по сравнению с эгоцентрической речью), и механизмы их реализации лежат на более низком интегративном уровне.

эгоцентрическая речь, как определенный суррогатный вариант экспрессивной речи, отмечена при ДА и атипичном аутизме – соответственно в 54,0% и 57,9% случаев, при аутистическом и аутистикоподобном синдромах – соответственно в 31,0% и 10,4%. При нарушении всех ВП эгоцентрическая речь отмечалась у 48,1% детей с ДА, в 52,9% с АА, в 25% с А.С., в 11,1% с А-П.С., при нарушении КСВП – соответственно в 50%, 58,3%, 14,3%, 14,8%. частота наличия эгоцентрической речи была значительно выше при ДА и АА, по сравнению с А.С. и А-П.С. Эгоцентрическая речь наблюдалась у детей с ДА и АА, несмотря на нарушение в половине случаев всех ВП и в более, чем половине случаев, несмотря на нарушение КСВП. При аутистическом и аутистическиподобном синдромах, напротив, в большей части случаев эгоцентрическая речь отсутствовала при нарушениях ВП и выявлена соответственно лишь у 14,3% и 14,8% больных.

Таким образом, при аутизме и аутистических синдромах у детей выявляется:

  • высокая частота «плоской» ЭЭГ, особенно при изменениях или отсутствии корковых соматосенсорных ВП;
  • нарушение формирования или отсутствие корковых соматосенсорных Вп при сохранности произвольных мануальных и педальных движений, или при наличии эгоцентрических манеризмов и стереотипий;
  • нарушение формирования или отсутствие коротколатентных слуховых ВП при сохранности экспрессивной эгоцентрической речи.

Выявленная при аутизме и аутистических синдромах диссоциация клинических данных с показателями зрительных, коротколатентных слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов, по-видимому, тесно связана с нарушением коммуникативных функций у этих детей, дефицитом внимания, отвержением и игнорированием взаимодействия с окружающей средой. На фоне реабилитационной терапии, по мере нивелирования реакций игнорирования-отвержения и восстановления внимания к происходящему в окружении ребенка, как правило, наблюдается постепенное восстановление показателей ВП: появляется ранее отсутствовавший  корковый соматосенсорный потенциал, дифференцируются зрительные и слуховые ВП, нормализуются их латентность и амплитуда.

Приводим краткие выписки из историй болезни детей с аутистическими синдромами и выраженным нарушением функций внимания, проходившими повторные курсы лечения в НТЦ ПНИ (подготовлены при участии О.В.Степанянц и А.Г.Блистанова). В динамике лечения детям проводилось психологическое исследование, а также исследование зрительных, коротколатентных слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов.

Софья Г. прошла 7 курсов лечения с сентября 2006 года по май 2009 года. Поступила в возрасте 1 года с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. Перивентрикулярная энцефалопатия с дисмиелинизацией,  асимметричным расширением желудочковой системы, дистопией мозгового вещества в просвет желудочков, гипоплазией ствола мозга, мозолистого тела и коры головного мозга. Микроцефалия. Нарушение двигательного, психоречевого, коммуникативного развития. ДЦП, дистоническая форма. Микросомия? Status displasticus. Задержка психоречевого развития. Аутистикоподобный синдром.

Из анамнеза: Ребенок от 3-й беременности (2-е детей – здоровы), протекавшей без особенностей. От 3-х родов в 40 нед. в тазовом предлежании путем кесарева сечения, с обвитием пуповиной, в асфиксии. Оценка по Апгар – 7\8 баллов. Вес при рождении – 2840г. Раннее развитие с задержкой: голову держит с 2,5 мес, переворачивается с 9-10 мес, не сидит, не ходит.

В неврологическом статусе: В сознании, активная, аутистикоподобные особенности поведения (реакции игнорирования различных раздражений, контакт затруднен, не эмоциональна). Психомоторное развитие: Голову удерживает, переворачивается, самостоятельно не садится,  не стоит, не ходит. Множественные стигмы дисэмбриогенеза. Менингеальных знаков и судорог нет. Микроцефалия (ОГ=42 см). ЧМН: гипотрофия жевательных мышц, повышение глоточного рефлекса. Мышечный тонус дистоничен, незначительно повышен в проксимальных отделах верхних конечностей, S>D. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Кожные рефлексы сохранены. Видимых координаторных нарушений нет. Чувствительность болевая, температурная сохранены. Тазовые функции не нарушены.

Психологическое  обследование выявило задержку в развитии всех нервно-психических функций. Ребенок самостоятельно не сидит, не ползает, не стоит, не ходит. Захват в руках слабый, большие пальцы рук приведены, для захвата их использует не всегда, слабая манипуляция предметами. Элементы реакций игнорирования-отвержения. Отмечаются стереотипные движения руками. Активного контакта с окружающими, интереса к игрушкам не проявляет, выявляется лишь кратковременное сосредоточение взора на игрушке, недолгое зрительное прослеживание. Обращенную речь понимает плохо, слабо реагирует на интонацию и на голос мамы, на имя отзывается не всегда. В экспрессивной речи – гуление, звуки. Эмоции недостаточно дифференцированы, мимика бедна. Навыки самообслуживания (жует вяло, бутылочку не придерживает) и игровая деятельность не сформированы.

Нейрофизиологические исследования при поступлении. Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями в виде десинхронизации биопотенциалов мозга, признаками обеднения корковой ритмики,  сглаженностью зональных различий. Эпилептоидная активность не выявлена.

При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются только периферические компоненты ответа, латентность коркового пика значительно увеличена с двух сторон, симметрично. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции каждого уха выделяются все основные компоненты ответа. Однако, латентности всех компонентов  (кроме 1 пика) увеличены с двух сторон, также как и время центрального сенсорного проведения.  Снижена амплитуда 3 и 5 пика с двух сторон. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции левого срединного нерва выделяются только периферический и шейно-стволовый компоненты, при стимуляции правого – все компоненты ответа. Латентность коркового пика, время центрального соматосенсорного проведения увеличены, форма пика изменена, амплитуда низкая. Т.о, нарушено проведение соматосенсорной афферентации на участке от каудальных отделов ствола до коры с двух сторон.

После проведенного первого курса отмечается динамика в развитии моторных, перцептивных функций. У ребенка улучшилась вертикализация, стала самостоятельно садиться и сидеть, может стоять на четвереньках, крепче стоит у опоры. Увеличилась мышечная сила в руках, захват стал более крепкий, продолжительнее удерживает предметы, начала перекладывать игрушки из руки в руку, иногда использует щипковый захват. Появился эмоциональный интерес к игрушкам, стала лучше следить за перемещением игрушек, ориентироваться на звук, на голос.

В динамике за все время лечения в НТЦ ПНИ: девочка стала сидеть и ходить  самостоятельно, значительно улучшился контакт, уменьшился негативизм, появился глазной контакт, стала более активной, эмоциональной, с удовольствием играет с детьми, расширилось понимание обращенной речи, выполнение простых инструкций, расширились навыки самообслуживания. В речи появились отдельные слова, активизировались звуки. 

При последующих курсах, отмечается положительная динамика в развитии всех нервно-психических функций. В двигательном развитии: активизировались движения (самостоятельно ходит, бегает, садится), движения более плавны, активнее манипулирует предметами, выстраивает кубики в ряды (по показу), перелистывает страницы книги. Рисунок не сформирован (каракули). Выявлены существенные сдвиги в развитии перцептивных, интеллектуальных, эмоционально-коммуникативных и речевых функций.

При обследовании объектов используют все органы чувств, подносит предметы близко к лицу, пробует на вкус, нюхает, ощупывает и, в меньшей степени, разглядывает. Увеличилась познавательная активность, стала с интересом наблюдать за чужими людьми, прислушиваться к разговору, проявляет интерес к книгам (рассматривает и по просьбе показывает знакомые изображения на простых картинках, применяя указательный жест), появилась дифференциация по цвету и форме. Выполняет задания на соответствие, развиваются навыки подражательной деятельности. При обращении использует визуальный контакт, увеличилась концентрация внимания, меньше отвлекается при выполнении задания, стала более усидчивой, основной эмоциональный фон – позитивный. В психоречевом развитии: увеличился пассивный и активный словарь, улучшилось понимание и выполнение простых инструкций. В речи присутствуют простые слова, имитирует звуки животных. Однако навыки самообслуживания и игры пока недостаточно сформированы.

Рис. 1. Софья Г. Детский аутизм. зрительные, коротколатентные слуховые и соматосенсорные ВП: вверху – до начала лечения, внизу – через 2,5 года. ЗВП: наросла амплитуда, уменьшилась латентность P3, нивелировались асимметрия и дезорганизованность. ССВП: увеличилась амплитуда коркового ответа.

Нейрофизиологические исследования после 7-го курса лечения. Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными генерализованными изменениями  в виде дезорганизации биопотенциалов  мозга, доминированием медленно волновой активности, нарушением структурной и пространственной организации. Эпилептоидная активность не зарегистрирована. По сравнению с предыдущими исследованиями улучшилась структурная организация биоэлектрической активности мозга.

При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа. Латентности корковых пиков Р3 выше нормы с двух сторон, симметричны. Межполушарной и межокулярной асимметрии не выявлено. По сравнению с предыдущими исследованиями отмечается положительная динамика в виде улучшения формы ответа. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции каждого уха выделяются все основные компоненты ответа. Снижена амплитуда 1,3 и 5 пиков справа 1, 3 пиков слева. Латентность увеличена с двух сторон. Регистрируются признаки нарушения проведения слуховой афферентации на понто-мезэнцефальном уровне слева а так же по периферическому отделу слухового анализатора. По сравнению с предыдущими исследованиями улучшилась форма ответа,  улучшилось проведение слуховой афферентации на уровне среднего мозга. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции каждого срединного нерва выделяются все  компоненты ответа. Латентности корковых пиков и время центрального соматосенсорного проведения остаются несколько увеличенными с двух сторон симметрично. Амплитуды коркового пика снижены.  По сравнению с предыдущим исследованием улучшилась форма ответа,  наросли амплитуды периферического ответа с двух сторон. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции правого и левого большеберцового нерва  по-прежнему регистрируются только периферические компоненты ответа, корковые не дифференцируются

Лариса К. прошла 6 курсов лечения с июля 2007  по март 2009 года. Поступила в возрасте 4 лет 8 месяцев с диагнозом: Последствия внутриутробного и перинатального поражения ЦНС. Перивентрикулярная энцефалопатия с дисплазией мозолистого тела, легкой гипоплазией ствола мозга, расширением желудочковой системы. Нарушение психоречевого, коммуникативного развития. УМО. Аутистический синдром. Детский аутизм? Судорожный синдром.

Из анамнеза: Ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне тиреопатии у матери, хронической фетоплацентарной недостаточности (на УЗИ в 25 недель – единственная артерия пуповины), на 10-й неделе мать перенесла ОРВИ, является носителем вируса простого герпеса. Роды срочные путем кесарева сечения, мекониальные воды. Обвитие пуповиной вокруг шеи. Асфиксия. Вес при рождении – 2750 г, длина – 49 см. Оценка по Апгар – 7\9 баллов. Находилась в палате интенсивной терапии с диагнозом: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Синдром пирамидной недостаточности. Задержка внутриутробного развития, гипотрофический вариант. На ЭХО-КГ: открытое овальное окно 3,5 мм. Сосательный рефлекс с рождения снижен, с 3-х месяцев – кормление с ложки. В течение 1-го года жизни отмечалась вялость, плохо сосала, малая прибавка веса. Наблюдалась у невролога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. В возрасте 1 год 1 месяц на фоне ОРВИ отмечались фебрильные судороги, повторные фебрильные судороги в 1 год 5 месяцев, назначена противосудорожная терапия.

В неврологическом статусе: В сознании, моторно расторможена, поведение полевое, выраженный негативизм, стереотипии движений. В речи – звуки. Менингеальных знаков нет. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Кожные рефлексы вызываются. Видимых координаторных нарушений нет. Чувствительность болевая, температурная сохранены. Тазовые функции не нарушены. Обращают на себя внимание признаки преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу (выраженный гирсутизм, оволосение на половых губах). Психомоторное развитие: Самостоятельно сидит, ходит. Манипулирует предметами, тонкая моторика кистей рук отстает.

Психологическое обследование выявляло грубую задержку в развитии коммуникативной и психоречевой сферы, задержку развития мелкой моторики. Преобладает полевое поведение, девочка бродит по кабинету, захватывает игрушки, разбрасывает, берет их в рот. Не выполняет просьбы, отсутствует интерес к общению с другими детьми. Совместная игра затруднена из-за неспособности к формированию общения. Отмечаются элементы агрессии (бьет, кусает маму), негативизм, отвержение. Глазной контакт непродолжительный, демонстрирует отказные реакции – убирает книги, картинки, которые были предложены.

Самостоятельно ходит, бегает, приседает; мелкая моторика носит угловатый характер, отмечаются неритмичные движения, тенденции к моторным стереотипиям. Манипуляция с мелкими предметами, простой рисунок не сформированы, в рисунке росчерки. Слушает обращенную и бытовую речь, выполняет некоторые просьбы, в экспрессивной речи преобладают отдельные интонированные звуки. Задержано интеллектуально-конструктивное развитие, сформировано наглядно-действенное мышление, развитие наглядно-образного – задержано. Из-за повышенной отвлекаемости отмечаются сложности в выполнении заданий, ребенок не доводит действия до конца, не слушает объяснений, отвлекается на побочные раздражители. Навыки самообслуживания и игровой деятельности недостаточно сформированы.

Нейрофизиологические исследования при поступлении. Электроэнцефалограмма с  выраженными генерализованными изменениями биоэлектрической активности мозга в виде дезорганизации биопотенциалов, с обеднением и задержкой формирования коровой ритмики. Эпилептоидная активность не зарегистрирована.

При исследовании зрительных ВП на вспышку света при стимуляции каждого глаза регистрируются все компоненты ответа. Латентности корковых пиков Р3 задержаны. При исследовании акустических стволовых ВП регистрируется увеличение латентности всех основных компонентов ответа, снижение их амплитуды. Снижены амплитуды III и V пика с двух сторон. Увеличены все межпиковые интервалы I-III с двух сторон. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции каждого срединного нерва регистрируются только периферические ответы. Корковые потенциалы не выделяются.

При проведении курсов терапии в центре, отмечается положительная динамика в моторном, эмоционально-коммуникативном и интеллектуальном развитии. Увеличилась концентрация внимания, меньше отвлекается при выполнении задания, идет на контакт, значительно нивелировались двигательные стереотипии, негативизм, уменьшились элементы «полевого поведения» и реакции негативизма.

Стала ориентироваться на похвалу, в поведении более упорядочена, корригируема. Может работать с наглядным материалом, появился интерес к рисованию (четче обводит линии по контурам, рисует красками), графическая деятельность недостаточно сформирована. С небольшой помощью выполняет задания на сравнение понятий с использованием категориальных обобщений. Исключает предметы с опорой на категориальные свойства предметов (по наводящим вопросам). Расширилось понимание и выполнение устных инструкций (одно- или двухступенчатых), содержательной речи. В экспрессивной речи: стала активно использовать звукоподражание, повторять первые слоги слов, жестами изображать действия, соотносит предметы с определенным звуком или слогом. Расширилось понимание окружающего мира (знает времена года). Улучшились навыки самообслуживания и игры с детьми, однако, испытывает трудности в овладении навыками, требующими тонких дифференцированных движений пальцев (шнуровка, застегивании пуговиц). Стала посещать специализированный детский сад.

Нейрофизиологические исследования на 6-ом курсе.  Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями в виде гиперсинхронизации биопотенциалов, задержкой формирования коровой ритмики и нарушением структурной и пространственной организации. По сравнению с предыдущими исследованиями улучшилась структурная и пространственная организация.

При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа.  Латентность корковых пиков Р3 с двух сторон увеличена. Амплитуда поздних компонент снижена. По сравнению с предыдущими исследованиями отмечается положительная динамика в виде улучшения формы ответа. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции каждого уха выделяются все основные компоненты ответа. Латентности всех компонентов остается увеличенной с двух сторон, так же как и время центрального сенсорного проведения.  Однако улучшились форма ответа и проведение по стволу с двух сторон.

Рис. 2. Лариса К. Детский аутизм. зрительные, коротколатентные слуховые и соматосенсорные ВП: вверху – до начала лечения, внизу – через 1,5 года. ЗВП: наросла амплитуда, уменьшилась латентность P3, нивелировались асимметрия и дезорганизованность. Улучшилась сформированность КСВП. ССВП: увеличилась амплитуда коркового ответа.

При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции каждого срединного нерва выделяются все основные компоненты ответа. Латентности корковых пиков и время центрального соматосенсорного проведения несколько увеличены с двух сторон симметрично. По сравнению с предыдущими исследованиями  наросли амплитуды корковых ответов с двух сторон. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции правого  и левого большеберцового нерва  регистрируются только периферические компоненты ответа, корковые не дифференцируются.

Женя С. прошел 10 курсов лечения с сентября 2005 года по май 2009 года. Поступил в возрасте 3 лет 11 месяцев с диагнозом: Перивентрикулярная энцефалопатия с гипоплазией лобных отделов коры, мозолистого тела, ствола мозга. Нарушение коммуникативного, интеллектуального и речевого развития.  Страбизм. Задержка психоречевого развития. Аутистический синдром. Энурез.

Из анамнеза: Ребенок от восьмой беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии. Роды четвертые, в срок, стремительные, вес при рождении 3850.              

В неврологическом статусе: В сознании, активный, двигательно расторможен, истощаем, аутистикоподобная форма поведения. Ходит самостоятельно, нарушений походки нет. Мелкая моторика кистей рук отстает.Страбизм. Мышечный тонус несколько снижен, больше в дистальных отделах, S=D. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Видимых координаторных нарушений нет. Чувствительность болевая, температурная сохранена. Нарушение функции тазовых органов (энурез).

Психологическое обследование выявило задержку в развитии моторных, интеллектуальных и коммуникативных функций. Выявляется двигательная неловкость, целенаправленная активность снижена, рисунке – каракули. Ребенок понимает бытовую речь, выполняет простые инструкции, но экспрессивная речь носит эгоцентрический, некоммуникативный характер, словарный запас снижен, говорит отдельные слова и двусловные фразы, наблюдаются эхолалии. Отмечается низкий уровень активного внимания, мышление наглядно-действенное с элементами наглядно-образного. Отмечаются поведенческие особенности: ребенок расторможенный, неусидчивый, быстро истощается, концентрация внимания слабая.

Нейрофизизиологические исследования при поступлении. Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями в виде десинхронизации биопотенциалов мозга,  признаками задержки формирования  корковой ритмики и сглаженностью зональных различий. Эпилептоидная активность не зарегистрирована.

При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа. Латентности корковых пиков увеличены с двух сторон симметрично. Т.о., замедлено проведение неспецифической зрительной афферентации с двух сторон. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции каждого уха выделяются все основные компоненты ответа.

Рис. 3. Женя  С. Детский аутизм. зрительные, коротколатентные слуховые и соматосенсорные ВП: вверху – до начала лечения, внизу – через 4 года. ЗВП: наросла амплитуда, уменьшилась латентность P3, нивелировались асимметрия и дезорганизованность. Улучшилась сформированность КСВП. ССВП: увеличилась амплитуда коркового ответа.

Однако отмечены признаки нарушения проведения слуховой афферентации на мезэнцефальном уровне справа, понто-мезэнцефальном уровне слева: снижена амплитуда 5 пика справа, 3 пика слева, относительно увеличена латентность 5 пика слева, межпиковый интервал 3-5 и 1-5 слева. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции срединных нервов выделяются все основные компоненты ответа. Снижена амплитуда и увеличена латентность коркового пика, замедлено время центрального соматосенсорного проведения с двух сторон, что свидетельствует о замедлении проведение по соматосенсорным путям на участке от каудальных отделов продолговатого мозга до коры с двух сторон. Латентности корковых пиков и время центрального соматосенсорного проведения увеличено с двух сторон симметрично. Амплитуды коркового пика снижены. 

В динамике, за время лечения в НТЦ ПНИ, отмечается положительная динамика в моторном, эмоционально-коммуникативном и интеллектуальном развитии, значительно улучшился контакт, расширился интерес к окружающему. Улучшилась концентрация  внимания, уменьшилась отвлекаемость при выполнении заданий. Ребенок закончил первый класс коррекционной школы. Значительно увеличился объем коммуникативной импрессивной и экспрессивной речи. Однако отмечаются ошибки в употреблении грамматических конструкций (смешивает падежные формы, отсутствует согласование прилагательных с существительными). Расширились представления об окружающем мире, воспроизводит последовательность событий, приобрел навыки письма, чтения, простых счетных операций в пределах 10-ти. Овладел мыслительными операциями анализа и синтеза, сравнения и обобщения. Сформировалась графическая деятельность с использованием цветовой гаммы разных оттенков (появился рисунок с отображением всех элементов, однако, выявляется нарушение пространственного расположения). Ребенок овладел социальными нормами поведения – использует разные стили общения с детьми и взрослыми, способен оценить поступки (хорошо – плохо). Расширилась игровая деятельность и навыки самообслуживания. Вместе с тем, сохраняются элементы стереотипий в виде потряхиваний руками на эмоциональном пике и эхолалия. Стал лучше контролировать функции тазовых органов.

Нейрофизиологические исследования на 10-ом курсе. Электроэнцефалограмма с умеренно выраженными диффузными изменениями в виде  задержки формирования  корковой ритмики и сглаженностью зональных различий. Эпилептоидная активность не зарегистрирована. В динамике отмечается улучшение в виде формирования структурной и пространственной организации.

При исследовании зрительных ВП на вспышку регистрируются ранние и поздние компоненты ответа. По сравнению с предыдущими исследованиями  улучшилась форма ответа. При исследовании акустических стволовых ВП при стимуляции каждого уха выделяются все основные компоненты ответа. Улучшились проведение слуховой афферентации на уровне среднего мозга,  а также форма ответа. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции каждого срединного нерва выделяются все основные компоненты ответа, наросли амплитуды коркового ответа с двух сторон. При исследовании соматосенсорных ВП при стимуляции правого  и левого большеберцового нерва  регистрируются только периферические компоненты ответа, корковые не дифференцируются.

Таким образом, как видно из приведенных примеров, дефицит внимания у детей с аутистическими синдромами сопровождается нарушением и задержкой формирования зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП, что коррелирует с выраженностью клинических проявлений. На фоне повторных курсов терапии в НТЦ ПНИ параллельно с нивелированием коммуникативных нарушений, проявлений аутизма, уменьшением дефицита внимания отмечено улучшение показателей всех исследованных ВП.

Литература

  • Величковский Б.М. Когнитивная наука. Основы психологии познания. В 2-х т. 2006 – 880с.
  • Величковский Б.М. Современная когнитивная психология. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982.
  • Величковский Б.М. Успехи когнитивных наук: технологии, внимательные к вниманию человека // В мире науки. 2003. № 12.
  • Величковский Б.М. Функциональная структура перцептивных процессов // Основы психологии: ощущения и восприятия. М.: Педагогика, 1982. С. 219–246.
  • Иваницкий А.М. сознание и мозг. В мире науки.  2005. № 11.
  • Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. -544 с.
  • Скворцов И.А. Феномен экспансии функциональных систем в нейроонтогенезе. \\ Альманах «Исцеление». Вып. 5. М.: Тривола. 2001. С. 9-13.
  • Солсо Р.Л. Когнитивная психология. – Пер. с англ. – М.: Тривола, 2002. 640 с.
  • Neisser, U. Cognitive psychology. NY: Appleton-Century-Crofts. 1967.
  • Neisser, U. John Dean’s memory: A case study // Cognition, 1981, 9 (1), 1–22.
  • Rizzolatti, G., Craighero, L. Spatial attention: Mechanisms and theories // In: M. Sabourin, F. Craik & M. Robert (Eds.). Advances in psychological science. Vol. 2. Biological and cognitive aspects. Hove/NY: Psychology Press. 1998.
  • Rizzolatti, G. Understanding the action of others // In: N. Kanwisher & J. Duncan (Eds.). Functional neuroimaging of visual cognition: Attention and performance. Vol. XX. Oxford/NY: Oxford University Press. 2004.

http://www.ntc-pni.ru/1-3.html

Comments