НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ И ДЕТСКОГО АУТИЗМА

С.Ю. Бенилова, Т.С. Резниченко  
Центр патологии речи и нейрореабилитации (Москва). 
Опубликовано в ВОПРОСЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. - 2010 (10), № 1. 
 
В последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубежом отчетливо прослеживается тенденция к увеличению выявления числа детей с детским аутизмом  (ДА)  и  системными  нарушениями  развития  экспрессивно-рецептивной  речи.  Все  существующие  основные  диагностические  системы (DSM-III-R, DSMIV  и  Международная  классификации  болезней МКБ-10) сходятся  в  том,  что  для  постановки  диагноза  ДА  должны  присутствовать  3 основные  нарушения:  недостаток  социального  взаимодействия,  недостаток  взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения. Согласно принятой в России МКБ-10 [24], ДА (F84.0)-это общее расстройство психического развития, при котором отмечаются качественные нарушения коммуникации  и  социального  взаимодействия,  ограниченные,  повторяющиеся  и стереотипные формы поведения, деятельности, интересов, игр и активности. 
Выражены также нарушения эмоционального развития, когнитивных процессов  и  речевого  развития.  По  современным  международным  клиническим  классификациям,  аутизм  включен  в  группу  первазивных  расстройств  (от англ. рervasive -проникающий, распространяющийся повсюду), т. е. охватывающих все области психики. В связи с неоднозначными подходами к диагностической  оценке  аутистических  расстройств  показатели  их  распространенности у детей в разных странах колеблются от 4 до 26 случаев на 10 000 детского населения [27, 35]. 

Начиная с 2005 г., уже на 250-300 новорожденных в среднем приходился  один  случай  ДА.  По  данным  Центра  по  контролю  заболеваемости  (США),  частота встречаемости расстройств аутистического спектра составляет 1 случай на 161 новорожденного, что аналогично данным Всемирной Организации 
Аутизма: в 2008 г. 1 случай аутизма приходился на 150 детей. Согласно данным Американского Общества Аутизма, приблизительно 1 из 500 детей рождается  больным ДА. Т.  о., за последние 10  лет  количество диагностированных детей с ДА выросло в 10 раз. В нашей стране статистика показывает, что за последнее время количество страдающих ДА детей увеличилось более чем 
в 3 раза. Считается, что тенденция к росту сохранится и в будущем [5]. 

У большинства детей, имеющих диагноз классического аутизма, выражено  значительное  снижение  интеллектуального  развития  и  отмечается  диссоциированная задержка интеллектуального развития в широком диапазоне – на 1-5 возрастных порядков и более. Из них около 80% имеют уровень IQ менее 70. Только у 15% детей с ДА интеллект не нарушен. Имеются существенные межполовые  различия  в  распространенности  детского  аутизма.  Большинство исследователей указывает, что аутизм в 2,5–4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, тогда как нарушения у девочек носят более деструктивный характер [2, 33]. Многие исследователи в клинической картине ДА выделяют  наиболее  характерные  и  постоянно  присутствующие  симптомы,  но  считают, что не все из них нозологически специфичны [1, 2, 34, 37, 39, 40, 41]. 

Согласно МКБ-10, выделяются следующие диагностические критерии ДА: 
1.  Качественные  нарушения  реципрокного  взаимодействия,  проявляющиеся минимум в одной из следующих областей: 
▪  неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию; 
▪  неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками; 
▪  отсутствие  социоэмоциональной  зависимости,  что  проявляется  нарушенной  реакцией  на  других  людей,  отсутствием  модуляции  поведения  в соответствии с социальной ситуацией; 
▪  отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми. 

2.  Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей: 
▪  задержка или полное отсутствие спонтанной речи без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления); 
▪  относительная  неспособность  начинать  или  поддерживать  беседу (при любом уровне речевого развития); 
▪  повторяющаяся и стереотипная речь; 
▪  отсутствие  разнообразных  спонтанных  ролевых  игр  или  (в  более младшем возрасте) подражательных игр. 

3.  Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность,что проявляется минимум в одной из следующих областей: 
▪  поглощенность стереотипными и ограниченными интересами; 
▪  внешне  навязчивая  привязанность  к  специфическим,  нефункциональным поступкам или ритуалам; 
▪  стереотипные и повторяющиеся моторные манеризмы; 
▪  повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам  игрушек  (к  их  запаху,  осязанию  поверхности,  издаваемому  ими шуму или вибрации). 

Нарушения речи при ДА нередко являются первым проявлением заболевания и  носят  очень  стойкий  характер.  Особенно  это  проявляется  в  раннем дошкольном возрасте, когда речевая деятельность у этих детей не формируется и отсутствует вербальное общение.  
Для детей с аутистическими проявлениями характерны следующие особенности развития речи в раннем периоде: недифференцированный плач, вызывающий  трудности  в  интерпретации,  малоактивное  или  необычное  гуление, напоминающее визг или крик, отсутствие звуковой имитации, выраженное  нарушение  понимания  обращенной  к  ребенку  устной  речи  и  осознания 
смысла сказанного [4,  15]. Речевые расстройства весьма разнообразны, наиболее отчетливо заметны после 3 лет [38, 42]. Современные авторы [5] выделяют следующий спектр речевых расстройств при ДА: 
▪  первичный мутизм (с самого начала развития речь отсутствует); 
▪  формально  «правильное»  развитие  речи  до  2-2,5  лет  с  последующим глубоким (до мутизма) распадом; 
▪  формально  «правильное»  развитие  речи  до  2-2,5  лет  с  последующим регрессом (в 2,5–6 лет) и регредиентноискаженной динамикой после 5-7 лет; 
▪  нарушение слухового внимания; 
▪  задержка (или недоразвитие) речи в сочетании с искажением ее развития; 
▪  нарушение понимания обращенной речи; 
▪  искаженное развитие речи; 
▪  разрыв между импрессивной и экспрессивной сторонами речи: при бытовом  понимании  обиходных  фраз  ребенок  почти  не  владеет  самостоятельной речью.  
Типичным также является присутствие эхолалий [4].  

Системные нарушения развития речи (СНРР) по типу афазии развития  (моторные  и  сенсомоторные  алалии),  классифицируемые  в  МКБ-10  в рубриках  нарушения  психологического  развития  F80.1  и,  соответственно, F80.2,  отличаются  значительной  распространенностью  у  детей  –  от  15%  до 83%, [7, 8 10, 14, 23, 25, 26, 29, 31, 36]. Различия по частоте встречаемости в 
зависимости от пола такие же, как и при ДА: у мальчиков в 2,5–3 раза чаще. 
Для клинической картины СНРР, как отмечают многие исследователи [7, 8, 18, 19 и др.], характерно: 
▪  снижение внимания, памяти и интеллектуальной деятельности; 
▪  инертность психических процессов, особенно интеллектуальных; 
▪  повышенная  утомляемость  и  истощаемость  при  незначительных физических и психических нагрузках; 
▪  трудность переключения активного внимания и его узость; 
▪  разнообразные  аффективные  нарушения:  лабильность,  раздражительность, возбудимость в одних случаях, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями, – в других, апатия и безразличие – в третьих;  
▪  расстройства  волевой  сферы:  слабость  побуждений,  вялость  или, наоборот, расторможенность поведения, болтливость, усиление примитивных  влечений, повышенная психическая истощаемость; 
▪  социальная дизадаптация. 

Отличительной особенностью СНРР, особенно рецептивной речи, является отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения и рудиментарность предречевых этапов [20]. На фоне измененного развития речевых навыков в первые два года жизни  могут  наблюдаться  эхолалии,  речевые  стереотипии.  Эти  проявления отличаются частотой, не имеют игровой окраски, не направлены на общение, однообразны,вне связи с окружающим повторяются одни и те же слова. 
Основные клинические характеристики речевых расстройств при СНРР по типу экспрессивно-рецептиной афазии развития [7, 28]: 
▪  отсутствие и слабо выраженный лепет; 
▪  запаздывание речевых реакций в раннем детском возрасте; 
▪  появление первых слов с 2–3 лет, а иногда и позднее; 
▪  формирование фразовой речи не возникает самостоятельно или появляется к 5-6 годам и состоит из  упрощенных предложений, включающих 2–3 слова; 
▪  грубые расстройства всех сторон речи: фонематические, фонетические, лексические, грамматические; 
▪  затруднение понимания обращенной речи при сохранности слуха; 
▪  нарушение слухового внимания; 
▪  выраженный разрыв между импрессивной и экспрессивной сторонами речи: при бытовом понимании обиходных фраз ребенок почти не владеет самостоятельной речью 
▪  дети часто называют, но не понимают на слух слова, обозначающие любимые или знакомые ребенком предметы. 

Из выше сказанного со всей очевидностью мы можем говорить о вероятной гипердиагностике  ДА,  связанной  с  тем,  что  имеется  ряд  общих  клинических проявлений при ДА и СНРР с выраженным сенсорным компонентом [12, 13]. 
Общие клинические проявления
▪  широкий спектр расстройств аутистического круга – 
эхолалии,  
стереотипии:  «манежное поведение» (бесцельное бегание по кругу); 
однообразные действия: моторные (раскачивание, прыжки, постукивания и т.д.), речевые (произнесение одних и тех же звуков, слов или фраз), бесконечные манипуляции каким либо предметом,  однообразные монотонные игры. 
▪  специфические нарушения формирования речи – 
  • отсутствие вербальной речи, 
  • полное или недостаточное понимание обращенной речи, 
  • отсутствие или непостоянство отклика на обращение, на собственное имя, 
  • заметная реакция на слабые звуки и ее отсутствие в ответ на звуки более громкие 
  • неинтонированные вокализации 
  • факты однократного произнесения некоторых слов без дальнейшего их употребления; 
▪  нарушения коммуникативной сферы – 
  • отсутствие потребности в общении, 
  • избирательные контакты, 
  • интровертные реакции; 
▪  нарушения эмоционально-поведенческой сферы – 
  • эмоциональная неустойчивость,  
  • раздражительность, 
  • неустойчивость эмоциональных реакций от аффективных до безучастных, 
  • психомоторное возбуждение, 
  • слабость побуждений,  
  • вялость или, наоборот, расторможенность поведения,  
  • усиление примитивных влечений; 

▪  нарушение формирования высших психических функций (ВПФ) и интеллектуальной деятельности – 
  • снижение уровня активного внимания и его ограниченность,  
  • низкий уровень объема краткосрочной памяти, 
  • повышенная инертность психических процессов, 
  • повышенная  утомляемость и истощаемость,  особенно при психических нагрузках; 

▪  проблемы социальной адаптации. 

Такое  положение  приводит  к  тому,  что  нередко  нарушения  развития в нервно-психической сфере у детей раннего и дошкольного возраста расценивают как ДА. Как следствие, неправильный диагноз; сложности дифференциальной  диагностики,  особенно  ранней;  отсутствие  рекомендаций  по  оптимальному  сочетанию  психофармакотерепии,  психологической,  педагогической, логопедической коррекции и работы с родителями - в дальнейшем приводят к снижению социального статуса ребенка, ухудшению качества жизни, а иногда к инвалидности. В связи с этим встала задача выявления специфических методов, которые могут помочь дифференцировать эти заболевания. 

Поэтому в детском  отделении Центра патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы (далее - Центр) осуществляется разработка системы фиксации диагностически значимых показателей у детей с отсутствием вербально-
го общения.  

Необходимость такой разработки обусловлена, в первую очередь, увеличением  количества  не  говорящих,  детей  поступающих  на  первичную  консультацию  в  Центр  с  диагнозом  «умственная  отсталость»  (УО),  поставленным в итоге весьма кратковременного обследования по месту жительства. В  последние  годы,  когда  возрос  интерес  к  проблеме  ДА,  в  Центр  стали  в  ог-
ромном количестве обращаться родители, напуганные этим тяжелым диагнозом,поставленным без углубленного анализа состояния ребенка.  

На сегодняшний день имеется достаточное количество диагностического  материала, разработанного как  отечественными, так и зарубежными авторами.  Предложены  схемы  для  обследования  ВПФ  детей  и  перечни  нормативных показателей развития [17, 21, 22, 30, 32 и др.] 

Принимая во внимание материал этих исследований, мы предлагаем собственную систему фиксации диагностически значимых показателей. 
Диагностически значимые показатели на первичном приеме. 

Если у детей отсутствует экспрессивная речь, но при этом они: 
▪  широко используют невербальные средства коммуникации; 
▪  способны к осмысленной игре; 
▪  участвуют в эмоциональном общении в специально созданных ситуациях; 
▪  проявляют познавательный интерес, то им ставится диагноз «афазия развития» и они сразу поступают на основной курс, цель которого – подготовка к обучению по общеобразовательным программам. 

Дети,  в  отношении  которых  на  первичном  приеме  трудно  однозначно решить  вопрос,  обусловлено  отсутствие  вербального  общения  патологическим формированием языковой системы, или УО, или ДА, направляются на ориентировочно-диагностический курс (ОДК). 

Цель  ОДК  –  проведение  дифференциальной  диагностики  УО,  ДА  и СНРР. Продолжительность ОДК варьирует от 6 месяцев до двух лет, т. к. мы  категорически  отвергаем  возможность  диагностики  без  продолжительных наблюдений за характером формирования ВПФ [11]. 
Если на основном курсе характер происходящих с ребенком изменений отмечается каждые 10 занятий, то на ОДК диагностически значимые показатели фиксируются после каждого занятия. 

Содержание  курсового  лечения:  
логопедические  занятия;  
психологические занятия по развитию коммуникативной сферы, игровой деятельности и  бытовых  навыков;  укрепление  адаптационных  механизмов;  фармакотерапия  по  системе  курсовой  патогенетической  медикаментозной  терапии (КПТМ), основанной на одновременном воздействии на все звенья патогенеза  и направленной на купирование психопатологических проявлений, неврологических  нарушений  и  стимулирование  когнитивных  функций  [7,  10,  11]; 
психотерапевтическая поддержка родителей по системе «Особые дети – особое общение» [6, 9, 11, 12]; согласованность действий специалистов; реализация взаимодействия специалистов и родителей. 

Роль  фармакотерапии  в  коррекционном  процессе  заключалась  в  следующем: содействие оптимальному развитию и созреванию ЦНС, устранение имеющихся на пути развития ребенка препятствий, мешающих адаптивному развитию, повышение чувствительности отклоняющегося в развитии ребенка к  другим  формам  коррекционного  воздействия. 
Содержание  фармакотерапии
КПТМ; 
информированное согласие родителей; 
принцип дифференцированного  и  строго  индивидуального  подхода  для  ребенка.  
Направления  фармакотерапии: 
восстановление нейрометаболизма, устранение нарушений ликворо- и гемодинамики, нормализация вегетативных функций, снятие речедвигательных  нарушений,  стимуляция  психоэмоциональной  сферы,  устранение психопатологических проявлений. 
Этапы  психотерапевтической  поддержки  проводились:  
в  процессе  обследования;  
в  процессе  динамического  наблюдения;  
в  процессе  непосредственного комплексного коррекционного и опосредованного воздействия; 
на основе  когнитивно-ориентированного  подхода.  
Необходимым  условием  комплексного медико-психолого-педагогического реабилитационного воздействия была коррекция детско-родительских отношений. Это способствовало налажи-
ванию позитивного эмоционального контакта между родителями и ребенком, подчеркиванию достоинств ребенка, формированию адекватного отношения к трудностям ребенка, созданию позитивной комфортной атмосферы для ребенка и родителей, созданию ситуации успешности для пациента [6, 9, 12]. 

Вовлечение родителей в оценку состояния детей с отсутствием вербального  общения  не  случайно  многими  специалистами  считается  чрезвычайно важным условием. Специалисты принимают во внимание наблюдения родителей  над  ребенком  в  разных  ситуациях,  и  т.  о.  получают  представление  о том, что происходит с ребенком в тех условиях, которые невозможно создать 
на приеме. 

Материал  и  методы.  
Исследование  проводилось  в  течение  2004-2009  гг. в  детском  отделении  Центра. Наблюдение  проводилось  за  47  не  говорящими детьми, обратившихся в Центр с предположительным диагнозом – детский аутизм (36 – мальчиков, 11 – девочек, возраст от 3 до 6 лет). Период наблюдения составлял 6–12 месяцев. 
Исследование было открытое и сравнительное. Диагностика нарушений проводилась  в  рубриках  МКБ-10  (F80.1,  F80.2,  F84.0):  специфические  расстройства  развития  экспрессивно-рецептивной  речи  –  экспрессивно-рецептивная афазия развития (сенсомоторная алалия); детский аутизм.  

Включение детей в данное исследование проводилось после проведения обследования с участием педиатра, психиатра, невролога, логопеда, нейропсихолога, психолога,  специалиста по  функциональной  диагностике. При проведении  данного исследования использовались методы:  клиническое наблюдение, психологические, нейропсихологические, электрофизиологические, стати-
стические. Клиническое наблюдение включало: общее клинические, психопатологические, неврологические, логопедические методики обследования.  

Критерии отбора детей в исследование:  
▪  возраст от 3 до 7 лет, 
▪  информированное согласие родителей, 
▪  отсутствие эндогенного заболевания, 
▪  коррекционные комплексные мероприятия не проводилась последние два месяца. 
В  детском  отделении  Центра  при  постановке  клинического  диагноза  с 2006 г. учитываются данные, получаемые с помощью опросников, верифици-рованных  на  кафедре  детской  речи  в  РГПУ  им.  А.И.  Герцена  г.  Санкт-Петербурга [16]. 

Важным  информативным  показателем  для  дифференциальной  диагностики оказалась способность к обучению чтению [28] Стимулирование появления  речи  с  помощью  обучения  чтению  является  обязательным  компонентом логопедических занятий как на основном  курсе, так и на ОДК. Это направление в дефектологии, использование которого дает многократно более 
эффективную  активизацию  речи,  включено  в  нейрореабилитационную  программу Центра в дополнение к традиционным методам с 1993 г. 

Основные направления динамических наблюдений, положительные  изменения 
Эмоционально-поведенческие реакции, в том числе коммуникативные
▪  привлекает к себе внимание в адекватной форме; 
▪  выражает понятным образом свои намерения, желания; 
▪  прекращает действия по инструкции (например, перестает шуметь); 
▪  адекватно выражает радость, огорчение; 
▪  проявляет симпатию к посторонним; 
▪  способен контактировать со сверстниками, членами семьи, другими взрослыми; 
▪  реагирует на обращение по имени (поворачивает голову в сторону зовущего, подходит и т. д.), 
▪  начинает откликаться на имя; 
▪  способен поздороваться, попрощаться; 
▪  реагирует на протянутую руку. 

Понимание:  
При выполнении так называемых базовых команд: 
▪  берет вещи по инструкции;  
▪  подает по просьбе знакомые предметы; 
▪  выполняет требования, просьбы, поручения: возьми, садись, закрой глаза, убери, положи на место. 

Команды на занятиях по логоритмике: начали, стоп, закройте глаза, постройтесь по росту, встаньте парами, все идут по кругу. 
В настольных играх: Кто начинает? Чей ход? Кто теперь ходит? Ты выиграл. Твоя очередь. 
Соотносит названия предметов с самими предметами. 
Способен не только идентифицировать одинаковые изображения при игре в лото, но и успешно выполняет задания на установление соответствий (например, малышу – соска, зайцу – морковка; космонавту – ракета, пожарному – шланг). 

Формируется совместная игровая деятельность, в том числе  усваивает правила дидактических игр.  
Появление коммуникативных жестов: 
▪  владеет указательным жестом; 
▪  пользуется жестом «Дай»; 
▪  умеет адекватно выражать отказ с помощью жеста; 
▪  использует жест прощания; 
▪  использует жест приветствия. 

Экспрессивная речь: 
▪  осмысленно повторяет услышанное; 
▪  активно повторяет за взрослым слова и словосочетания, звукоподражания; 
▪  имитирует звуки, слоги, слова, цепочки слов; 
▪  называет себя по имени; 
▪  освоены наименования некоторых предметов и действий; 
▪  осуществляет речевое общение на основе минимального количества необходимых языковых операций. 

Способность  к  произвольной  невербальной  деятельности.  
Для  ее оценки мы используем музыкальные сценки (авторы фонограмм Е. Железнова и С. Железнов), где много заданий, развивающих как общую и мелкую моторику,  так  умение  выполнять  инструкции.  Например,  загляни  под  стол  (в поисках зайца); пошевели пальцами рук (как краб клешнями). 

Чувство  юмора:  
способен  лукавить,  улыбаться  или начинает  смеяться  над тем, что может вызывать смех; нелепости вызывают улыбку. 
Мы  фиксируем  также:  насколько  проявляет  интерес  к  занятиям;  какие задания вызывают наибольшие трудности; усидчивость и работоспособность; 
насколько быстро переключается с одного вида деятельности на другой; способность к переносу полученных навыков. 

Уровень  необходимой  помощи:  пассивное  выполнение;  с  частичной поддержкой; согласно пошаговой инструкции; полностью самостоятельно. 

На групповых занятиях отмечается следующая положительная динамика
ориентируется в ситуации занятия; реагирует действием или репликой; способен вовлекаться в игры; ждет, пока настанет его очередь. 
Отмечаем  также,  не  нарушается  ли  понимание  при  убыстрении  темпа речи.  Записываются и анализируются факты речи, позволяющие судить о характере и степени выраженности СНРР. 

Проводится  анализ,  позволяющий  судить  об  эффективности  тех  или иных методических приемов, оцениваются дидактические пособия и стимульные материалы. 

Качественный  анализ  выполнения  заданий  при  обучении  чтению  -  основной  критерий  оценки  познавательного  развития  детей.  Именно  при  наблюдении  за  процессом  усвоения  дидактических  материалов  (запоминание карточек,  выполнение  бланковых  заданий)  можно  было  видеть,  насколько быстро ребенок понимает инструкцию, включается в задания, насколько ус-
тойчиво у него внимание, легко ли переключается с одного на другое, способен ли к переносу полученных знаний, каков оптимальный уровень требующейся  ему  помощи.  Мы  также  отмечаем  адекватность  поведения,  умение контролировать  себя,  замечать  и  исправлять  ошибки,  особенности  мотивации. Способность к обучению чтению оказывается одним из самых весомым 
аргументом  для  дифференциации  УО  от  других  нарушений  психического развития. 

Положительная динамика в познавательном развитии ребенка позволяет исключить диагноз «УО». 
Диагноз «ДА» снимается, если: 
I. Появляются: 
▪  взгляд в глаза собеседника; 
▪  осмысленность деятельности; 
▪  любопытство; 
▪  элементы исследовательского поведения; 
▪  жесты; 
▪  интонационное оформление лепета; 
▪  коммуникативная окрашенность интонаций; 
▪  сопереживание; 
▪  чувство юмора. 

Обобщая приведенные характеристики, можно сказать, что если в какой-то степени ребенок делается собеседником (несмотря на минимальное количество языковых средств), то это  объективно свидетельствует  о его  способности к социальному взаимодействию.
  
II. Начинают формироваться: 
▪  адекватное эмоциональное реагирование; 
▪  элементы мотивации к познавательной деятельности; 
▪  бытовые навыки; 
▪  концентрация совместного внимания – до 15-20 минут. 

III. Дети принимают ситуацию выбора. 
IV. Исчезают стереотипии

Отдельно остановимся на явлении эхолалии. Хотя к концу первого года лечения этот симптом исчезает практически у всех детей, его возврат достаточно часто наблюдается в случаях постинфекционной или сезонной астенизации  или  переутомления.  Эхолалии  окончательно  пропадают  лишь  через три-четыре года курсового лечения. 

В ходе занятий по обучению чтению детей с СНРР мы могли наглядно видеть зарождение речи, процесс ее активизации. Наблюдая, как логопед артикулирует,  произнося  написанные  слова  и  слоги,  дети  начинают  шевелить губами в процессе чтения, пытаются проговорить читаемое. Приблизительно через полмесяца после появления первых слов все дети начинают использовать новоприобретенные навыки и в других ситуациях речевого  общения, а не только во время обучения чтению. 

В  случаях  подтвержденного диагноза  «ДА» в процессе  обучения чтению  дети  проявляли  сверхувлеченность  дидактическими  материалами,  стереотипный интерес к буквам. Даже научившись глобально прочитывать несколько  слов,  они  никогда  не  использовали  их  для  коммуникации.  В  то  же время надо  отметить, что  у некоторых  детей на занятиях по  обучению чте-
нию начали  появляться элементы  эмоционально-окрашенных  реакций  (жесты, возгласы) на иллюстративный материал в нашем букваре, положительное 
отношение к занятиям. 
У  отдельных  детей  наблюдалась  некоторая  положительная  динамика. 
Это дети, которые находились в более благоприятной микросоциальной среде  и  родители  которых  стали  активными  равноправными  партнерами  в  общем комплексном коррекционном воздействии. 

Результаты. 
1.  Статистически  достоверные  результаты  дифференциальной  диагностики  детей,  поступивших  на  ориентировочно-диагностический  курс  в связи с отсутствием вербального общения: в результате прохождения ОДК у  97% обратившихся детей предварительный диагноз «УО» был снят [11]. Результаты  дифференциальной  диагностики  на  ОДК  были  подтверждены  катамнестическими  данными.  Длительность  катамнестического  наблюдения  составила от 1 года до 5 лет после окончания нейрореабилитации. 
2.  Верифицированные  данные  ОДК  по  проведению  дифференциальной диагностики: диагноз «ДА» был снят в 90% случаев. 
Экспрессивно-рецептивная  афазия  развития  диагностирована:  у  32  детей (68,1%) через 6 месяцев; у 10 (21,3%) через 12 мес. 
Подтвержден предварительный диагноз ДА у 5 чел. (10,6%). 
Результаты динамики появления новообразований и купирования общих клинических проявлений представлены в табл. 1. 
Таблица 1. 
Динамика появления новообразований и  купирования общих клинических проявлений 
Общие  
клинические  
СНРР
проявления
 (%) 
ДА (абсол. числа) 
 
60 
120 
180 
360 
60 
120 
180 
360 
дней  дней  дней  дней  дней  дней  дней  дней 
появление речевых форм   31,9  17  19,2  21,3  0 
1* 
появление  коммуника-
тивных реакций
25,6  55,3  6,4 
2,1 
1** 
1*** 
 
купирование 
психомо-
торного возбуждения 
27,7  48,6  19,1 
 
купирование  «манежного 
поведения»
17 
57,9  21,3 
1****  1***** 
 
купирование 
стереоти-
пий 
6,4 
34 
29,8  19,2 
 
купирование эхолалий 
4,3 
8,5  55,3  21,3 
* – до 10  слов; ** – формальные и кратковременные реакции; *** – ре-
акция на обращение; **** – проявления стали значительно реже; ***** – сни-
зилась интенсивность. 
Представленные наблюдения достоверно показали необходимость предложенной  системы  фиксации  диагностически  значимых  показателей  для дифференциальной диагностики УО, ДА и СНРР у детей с отсутствием вербального  общения;  обязательного  отражения в предложенной системе адекватной оценки изменений, происходящих с ребенком в условиях длительного 
динамического наблюдения. 

Очевидно,  что  эта  оценка  нужна  не  только  для  диагностики,  но  и  для разработки основных направлений коррекционно-развивающего воздействия для конкретного ребенка. 

Выводы. 
Т. о., сопоставление приведенных данных исследования достоверно показало статистически обоснованную аргументацию в пользу проведения предложенной медико-психолого-педагогической коррекционной программы  для  дифференциальной  диагностики  ДА,  УО  и  специфического СНРР по типу афазии развития. В дальнейшем, как показали катамнестические данные, 42  ребенка,  у которых не подтвердился диагноз ДА, были  успешно интегрированы в микро- и макросоциум. 

ЛИТЕРАТУРА 
1.  Башина  В.М.  //  Журн.  невропатол.  психиатр.,  1974;  74  (Вып.  10): 1538–42. 
2. Башина В. М. Аутизм в детстве. - М.: Медицина, 1999. - 236 с. 
3.  Башина  В.М.,  Красноперова  М.Г.  Детский  аутизм  процессуального генеза:  вопросы  патогенеза,  клиника  и  дифференциальная  диагностика  // Психиатрия и психотерапия, Т. 6, № 1, 2004.  
4. Башина В.М., Симашкова Н.В. Исцеление: Альманах. - М., 1993; вып. 1. – С. 154–60. 
5. Белоусова М.В., Прусаков В.Ф., Уткузова М.А. Расстройства аутистического спектра в практике детского врача / Сб. трудов «Практическая медицина. Неврология», № 6 (09), 2009. – Казань, 2009. 
6. Бенилова С.Ю. Самооценка и мотивация активной интеллектуальной деятельности у ребенка / Теория деятельности: фундаментальная деятельная наука и социальная практика (к 100-летию А.Н. Леонтьева). Материалы международной конференции 28–30 мая 2003 г. / Под. общ. ред. А.Н. Леонтьева. – М., 2003. – С. 27–29. 
7.  Бенилова С.Ю. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. – М., 2004. – 24 с. 
8. Бенилова С.Ю. Анализ клинико-анамнестических данных при дисфазии и афазии развития у дошкольников // Вопросы психического здоровья детей и подростков. –2008 (8), № 2. – С. 42 – 54. 
9.  Бенилова  С.Ю.,  Давидович  Л.Р.,  Руднева  О.В.  Эмоционально-поведенческие нарушения у детей с расстройствами развития речи // Логопедия сегодня. – М., 2009. 
10. Бенилова С.Ю., Кузьменко Л.Г. – Новый подход к лечению дисфазии и афазии развития у детей дошкольного возраста / Лечащий врач, № 8, 2006.  
11.  Бенилова  С.Ю.,  Резниченко  Т.С.  Ориентировочно-диагностический курс  медико-педагогического  воздействия  для  детей  с  тяжелыми  речевыми нарушениями // Дефектология. – 1999, № 6. – С. 3-8. 
12.  Бенилова  С.Ю.,  Резниченко  Т.С.  Дифференциальная  диагностика детского  аутизма  и  афазии  развития  /  Сб. Материалов  конференции  «Актуальные вопросы детской психиатрии». Киров, 2008.  
13. Вакула И.Н., Васянина Ю.Ш., Горбунова З.Х. и др.Место атипичных нейролептиков в реабилитации детей с аутизмом в рамках системного подхода // Психиатрия и психофармакотерапия, Том 9. – № 3, 2007. 
14. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М. Логопедия. – М.: Просвещение, Владос, 1995. – 384 с. 
15. Гилберг К., Питерс Т. Аутизм. Медицинские и педагогические аспекты. - СПб., 1998 (по материалам сайта http://www.autism.ru/read.asp?id=61&vol=36)
16. Елисеева М.Б. Родителям малышей о диагностике речевого развития /  Дошкольная педагогика, 2007, № 7 (40). – 2008, № 3 (44). – М., 2008. – С. 9-19. 
17. Забрамная С. Д. Психолого-диагностическая диагностика умственного развития детей: Учеб. для студентов дефектол. фак. педвузов и  ун-тов.  – 
М., 1995. – 112 с. 
18.  Кириченко  Е.И.  Недоразвитие  речи  у  детей  /  Вопросы  клиники  и дифференциальной диагностики алалии / Учебное пособие. – М., 1977. – 12 с. 
19. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995. – 560 с. 20. Козловская Г.В. Нарушения речи, специфические для раннего онтогенеза / Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового  возраста / Под ред. Циркина С.Ю. – СПб.: Питер, 1999. – С.3 50–351. 
21. Лубовский  В.И.  Основные проблемы  ранней  диагностики  и  ранней коррекции нарушений развития // Дефектология. – 1994, № 1. – С. 30-36. 
22. Маркова Е.М1., Лидерс А.Г., Яковлева Е.Л. Диагностика и коррекция умственного развития в школьном и  дошкольном возрасте. – Петрозаводск, 
1992. – 180 с. 
23.  Матвеева  Н.А.,  Леонов  А.В.  Гигиенические  вопросы  реабилитации детей  с  нарушениями  речи  /  Гигиена  специальных  учреждений  для  детей  с  отклонениями в состоянии / Сб. науч. тр. – Л., 1990. – С. 6–12. 
24.  Международная  классификация  болезней  (10й  пересмотр)  //  Классификация психических и поведенческих расстройств / Пер. на русс. яз. под ред.: Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – СПб.: Оверлайд, 1994. – 304 с. 
25. Ньокиктьен Ч. Детская дисфазия. Сообщение 1: концепция и клинические аспекты // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1993. – Т. 93. - № 4. – С. 88–92. 
26.  Ньокиктьен Ч. Детская дисфазия. Сообщение 2: современные представления о нейробиологических механизмах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1994. – Т. 94. – № 1. – С. 79–84. 
27.  Попов  Ю.В.,  Вид  В.Д.  Современная  клиническая  психиатрия.  - М.: Экспертное бюро, 1997. - 496 с. 
28.  Резниченко  Т.С.  Обучение  чтению  как  средство  коррекции  системных нарушений речи у дошкольников: Автореф. дисс. ... канд. пед. наук. – М., 2007. – 22 с. 
29. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте / Пер. с чешск. В.В. Язвикова. – М.: Медицина, 1986. – 255 с. 
30.  Семаго  М.М.,  Ахутина  Т.В.,  Семаго  Н.Я.  и  др.  Психолого-медикопедагогическое  обследование  ребенка.  Комплект  рабочих  материалов  /  Под общей редакцией М.М. Семаго. – М.: АРКТИ, 1999. – 138с. 
31. Сухотина Н.К. Состояние здоровья учащихся начальной школы / Охрана психического здоровья и подростков / Материалы IV съезда педиатров России, Москва, 17–18 нояб. 1998. – М., 1998. – С. 89. 
32.  Фотекова  Т.А.,  Ахутина  Т.В.  Диагностика  речевых  нарушений школьников с использованием нейропсихологических методов. Пособие для логопедов и психологов. – М.: АРКТИ, 2002. – 136 с. 
33. Campbell M, Schay J. Pervasive Developmental Disorders / Comprehensive Textbook of Psychiatry. – 6th ed. (Eds. H.I.Kaplan, B.J.Sadock. – Baltimore.-Williams and Wilkins, 1995; 2: 2277–93. 
34. Eisenmajer R, Prior M, Leekam S, Wing L et al. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1523–31. 
35. Gillberg C. Brain disfunction 1990; 3: P. 249–60. 
36. Gwerder F. Das Syndrom der leichten fruehkindlichen Hirnschaedigung. - Bern. – 1976. – P. 74–76. 
37. Krevelen van Arn D. // Acta Paedopsychiatrica, 1963; 30 (9–10): 303–23. 
38. Rutter M. The treatment of autistic children  //  J.Child Psycol. Psychiat 1985; Vol. 26. 
39. Schopler E, Reichler RJ. Individualized Assessment and Treatment for Autistic and Developmentally Disabled Children. Vol.1. Psychoeducational Profile, 1979. Univ. Park Press, Baltimore, 15–108. 
 40. Schopler E, Reichler RJ, Renner BR. The Children Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles, CA: Western Psychological Services. 1988; 1–6. 
41. Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R. Dev Med Child Neurology 1989; 31: 709–20. 
42. Trevarthen G., Aitken K., Papoudi D., Robarts J. Children with autism. London, 1996. 
Comments