К ВОПРОСУ О СМЕНЕ ДИАГНОЗА АУТИЗМ ПО ДОСТИЖЕНИИ 18 ЛЕТ

Бородина Л.Г., к.м.н.

Несмотря на то, что взгляд на предполагаемую природу РАС у отечественной и американской психиатрических школ различен и данный вопрос на сегодняшний день далек от однозначного решения, в отношении детей и подростков до 18 лет оказалось возможным достигнуть определенного компромисса. Диагноз РАС детям ставится в тех случаях, когда психическое расстройство имеет настолько раннее и тяжелое начало, что приводит к нарушению развития. 
Однако, в нашей стране принято в 18 лет менять детский диагноз на один из двух: шизофрению или умственную отсталость. Такая практика вызывает непонимание у многих родителей. Одна мама возмущенно говорила: "Это все равно, что сначала говорить "бронхиальная астма", а потом - "диабет"!"
Боль той мамы понятна, но пример не вполне корректен. Скорее, это все равно, что до 18 лет говорить "повышенный уровень глюкозы", а после 18 лет уже окончательно определиться с диагнозом "сахарный диабет".
В США такой практики нет. Диагноз РАС правомочен и во взрослом возрасте.
Расхождения в диагностических трактовках частично обусловлены исторически. В США за основу диагноза шизофрении были в свое время взяты критерии немецкого классика К. Шнайдера. Говоря простым языком, они включали такие симптомы, как галлюцинации и бред. Так как эти яркие симптомы практически не встречаются у детей до 5 лет (или мы не можем достоверно доказать их наличие), то выводом последователей школы Шнайдера является тезис, что шизофрении до 5 лет не бывает.
В противовес такому подходу, российская школа базируется на учении другого немецкого классика психиатрии - Е. Блейлера, взявшего за основу диагностики шизофрении так называемые негативные симптомы, или симптомы дефицита функционирования определенных психических сфер. К ним Блейлер относил аутизм как симптом, снижение эмоциональной откликаемости и специфические расстройства мышления. Наличие или отсутствие галлюцинаций и бреда - таких пугающих симптомов того, что зовется "сумасшествием" у непрофессионалов, - не имеет при этом значения. Блейлеровские симптомы обнаруживаются и ведут в клинике ранних аутистических расстройств. Поэтому возрастного ограничения для шизофрении у последователей Е. Блейлера нет.
Под пугающим родителей термином "ранняя детская шизофрения" подразумевается как раз то, что болезненный процесс имел место в раннем возрасте (обычно в виде регресса, остановки или нарушения контакта и поведения), а более поздние проявления своеобразного дефекта развития есть лишь его последствия. При этом состояние в более старшем возрасте часто отличается относительной стабильностью и не препятствует проведению специальных методов обучения и социализации.Более того, в большинстве случаев, развитие ребенка идет вперед, хоть и искаженно и не всегда желаемыми темпами. 
Таким образом, диагноз "аутизм" в отечественной психиатрии являлся в какой-то мере оправданной этической уступкой для уменьшения психологической травматизации родителей. Во взрослом возрасте многие симптомы аутизма сходят на нет, оставляя на первом плане или особый интеллектуальный, или/и - эмоционально-волевой дефект, оба обычно - с остаточной кататонической (психомоторной) симптоматикой. Этим, видимо, и объяснялась практика смены диагноза на два возможных: умственную отсталость или шизофрению (речь в большинстве случаев идет о стабильных эмоционально-волевых шизофренических изменениях личности, а не о прогрессирующем шизофреническом процессе).
И, конечно, необходимо признать, что границы между всеми большими психиатрическими нозологиями весьма условны. Скорее, психопатология представляет собой единый спектр, а название этого спектра: аутистический или шизофренический (или еще какой-нибудь) - вопрос терминологии. Недаром американские родители, приводя ребенка на обследование с подозрением на аутизм, нередко слышат от врачей: "Вы сами тоже на спектре".
Диагноз РАС - это сигнал врачу о возможной тяжести и необходимости бдительного сопровождения, а не "облегчение" ярлыка, как может показаться непрофессионалу. Не надо забывать, что люди, страдающие шизофренией или легкой умственной отсталостью, часто успешны, социализированы и трудоспособны, а шизофрения, начавшаяся в более старшем возрасте, протекает легче, чем состояния, объединяемые в группу РАС. Если дети с диагнозом РАС страдают от недостатков системы помощи, реабилитации и образования, то и дети с диагнозами "шизофрения", "умственная отсталость" страдают от того же! Все люди с любыми психическими расстройствами остро нуждаются в принятии, любви и толерантности к ним.

В то же время, представляется, что оставление диагноза РАС у взрослых может содержать больше информации для врача, чем диагноз шизофрении или олигофрении: по сравнению с первым он содержит указание на раннее начало процесса и, следовательно, наличие совершенно специфического стабильного дефекта как результата нарушения развития, по сравнению со вторым - на наличие более сложной и неравномерной, чем при олигофрении, картины недоразвития, и возможности волнообразной динамики в дальнейшем (сюда же входит и вопрос об обеспечении льготными лекарственными препаратами, так отвергаемыми некоторыми родителями, но, увы, необходимыми при ухудшении состояния у взрослого пациента). 
Учитывая выше изложенное, на мой взгляд, вопрос о возможности его оставления и после 18 лет вполне может быть решен положительно.

Comments