В Правление

Российской Ассоциации учителей астрономии

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в члены Российской Ассоциации учителей астрономии.

                          Я,____________________________________ (Фамилия)

                            ____________________________________ (Имя)

                            ____________________________________ (Отчество)

сообщаю о себе следующие сведения:

1.     Дата рождения ____________________________________________________

2.     Образование (если высшее, указать ВУЗ и год выпуска) _________________

____________________________________________________________________

3.     Учёная степень (если есть), год защиты _______________________________

4.     Место работы (полное название учреждения) и занимаемая должность ____

____________________________________________________________________

5.     Педагогический стаж ______________________________________________

6.     Индекс, домашний адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________

7.     Награды, звания ___________________________________________________

8.     Телефон _________________________________________________________

9.     E-mail ___________________________________________________________

10.         Страница в Интернете ______________________________________________

11.         Работа по преподаванию астрономии (подчеркнуть):  1. Учитель в школе. 
          2. Преподаватель в системе дополнительного образования.  3. Лектор плане­тария.  4. Руководитель кружка.  5. Подготовка к  Олимпиадам/Турнирам. 
          6. Подготовка к конференциям.  7. Организация экспедиций.  8. Иное _____
_________________________________________________________________

«____»____________20     г.              __________/___________________

                                                                                         (Фамилия И. О.)